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  • 1. पोस्टऑरिकुलर चीरा
  • 2. मास्टोइडेक्टॉमी
  • 3. एंडोलिम्फेटिक थैली: पहचान और Decompression
  • 4. Silastic स्टेंट
  • 5. बंद करना
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एंडोलिम्फेटिक थैली अपघटन

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Calhoun D. Cunningham III, MD, C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Transcription

अध्याय 1

तो यह रोगी एक 69 वर्षीय पुरुष है जो असभ्य बाएं तरफा मेनियर की बीमारी के साथ है। वह मूत्रवर्धक चिकित्सा, कम सोडियम आहार, साथ ही मौखिक और एंट्रोटेपेनिक स्टेरॉयड इंजेक्शन दोनों सहित कई चिकित्सा regimens में विफल रहा है। वह वर्टिगो के दुर्बल एपिसोड जारी रखा है. ये दो से तीन घंटे तक चलने वाले क्लासिक रोटरी वर्टिगो लक्षण हैं, और इसलिए उनके पास अभी भी इस बाएं कान में उपयोग करने योग्य सुनवाई है, जो उतार-चढ़ाव वाली है। और आज हम एक transmastoid endolymphatic शंट प्रक्रिया करने जा रहे हैं। क्या मुझे इंजेक्शन मिल सकता है? 1:100,000.

शंट सर्जरी के बारे में विभिन्न दर्शन हैं। कुछ सर्जन हैं जो शंट सर्जरी बिल्कुल भी नहीं करना पसंद करते हैं, क्योंकि उन्हें नहीं लगता कि यह फायदेमंद है, जबकि कुछ सर्जन एंडोलिम्फेटिक थैली और आसपास के ड्यूरा को डीकंप्रेस करना पसंद करते हैं। और फिर दूसरा विकल्प वास्तव में थैली के लुमेन में एक स्टेंट या शंट रखना है, जो कि आज हम क्या करने जा रहे हैं। मैं एक टी-आकार के स्टेंट का उपयोग करना पसंद करता हूं, जो .005 इंच सिलास्टिक से बना है, और यह कुछ ऐसा है जिसे हम इसे रखने से पहले ओआर में यहां गढ़ेंगे। हम इस सर्जरी को करने के लिए एक मानक पोस्टऑरिकुलर चीरा का उपयोग करते हैं। और 15 ब्लेड।

हम एक पोस्टऑरिकुलर चीरा को एक मानक पोस्टऑरिकुलर चीरा की तुलना में थोड़ा छोटा करेंगे। हमें काफी व्यापक जोखिम की आवश्यकता नहीं है क्योंकि हमें आवश्यकता होगी यदि हम कान नहर में जाने के लिए कान को आगे बढ़ाने की कोशिश कर रहे थे। ठीक। और हम इस चीरा को मांसपेशियों के पेरिओस्टेल परत तक सभी तरह से बेहतर तरीके से ले जाएंगे। मैं एक द्विध्रुवी कृपया मिल सकता है? ठीक है, मैं अब एक Bovie मिल सकता है? वास्तव में एक बड़ा आत्म-बनाए रखने वाला retractor पहले। और Bovie. उफ्फ, क्षमा करें। एमएम हम्म। ओह, क्षमा करें - मेरा मतलब यह नहीं था ... इसे इतना कठिन बना दें। तो हम सिर्फ एक मांसपेशी periosteal प्रालंब बनाने के लिए और mastoid प्रांतस्था बेनकाब करने के लिए एक 7 फैशन में मांसपेशी periosteal परत स्कोर करने के लिए जा रहे हैं। Lempert लिफ्ट, कृपया।

ठीक। और हम इस मांसपेशी periosteal प्रालंब सिर्फ बाहरी श्रवण नहर के पीछे के किनारे के लिए ले जाएगा. तो हम पूरे mastoid अब उजागर किया है. हेनले की रीढ़ को यहां पूर्वकाल में देखा जा सकता है और मास्टॉइड टिप। हम एक कॉर्टिकल मास्टोइडेक्टोमी करने के साथ शुरू करने जा रहे हैं, और हम करेंगे - हमारा प्राथमिक लक्ष्य पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर, और एंट्रम, और सिग्मोइड साइनस की पहचान करना है। एंडोलिम्फेटिक थैली अक्सर एक क्षेत्र में स्थित होती है - यदि आप पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के साथ स्पर्शरेखा रूप से एक रेखा खींचते हैं जहां यह सिग्मोइड साइनस से ठीक नीचे और उस रेखा के पूर्वकाल से मिलता है, तो आमतौर पर एंडोलिम्फेटिक थैली का क्षेत्र होता है। और इसे डोनाल्डसन की लाइन के रूप में जाना जाता है। क्या मुझे चूषण मिल सकता है? और फिर दो मुड़े हुए तौलिए और दो एलिस क्लैंप।

अध्याय 2

नंबर चार - बांसुरीदार बुर, लेकिन यह एक पाई है। क्या आपके पास एक नौटंकी है? यहाँ की तरह ध्यान केंद्रित करें। इस क्षेत्र में, यहीं। सभी तरह से पीछे की ओर वापस - हमें अवग्रह को खोजने के लिए मिला। अच्छा। ठीक है - चलते रहो। उस सब के माध्यम से जाओ - यह सब हवा की कोशिकाएं हैं। और यह सब होना चाहिए - आपके नीचे कोएर्नर का सेप्टम। अब आप वहां थोड़ा और नीचे खोल सकते हैं। एमएम हम्म। ठीक है, चलो antrum करने के लिए नीचे मिलता है। एक चीज जिसे आप बचने की कोशिश करना चाहते हैं वह यह कर रहा है - आप ऐसा करने से बचने की कोशिश करना चाहते हैं - जैसे कि आप अपने सक्शन को कहीं भी स्थापित करना चाहते हैं और फिर इसे कभी नहीं ले जाना चाहते हैं, और बस इस तरह के काम पर और बंद कर रहे हैं। एमएम हम्म। और पतली है कि पीछे नहर की दीवार. आपकी बाईं ओर वह सभी हड्डी - जो कि कोएर्नर के सेप्टम - सभी तरह से वापस - इसे सॉसराइज़ करें। एमएम हम्म। एमएम हम्म। अच्छा। नहीं, वह घर जा रहा है। बस चलते रहो। इसलिए हमें बहुत दूर पूर्वकाल प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि हम एंट्रम को बहुत अधिक नहीं खोलना चाहते हैं क्योंकि आपको वहां बहुत सारी हड्डी की धूल मिलती है, और कभी-कभी यह ओसिकुलर श्रृंखला को ठीक कर देगा। हाँ। एमएम हम्म। यह शायद मस्तूल है- मुझे एक सेकंड दे दो। एमएम हम्म। वहाँ थोड़ा और अधिक बेहतर ढंग से निर्देशित करें। हाँ, आओ - अपने बाईं ओर शिफ्ट, तो आप उच्च देख रहे हैं. ठीक है, और टेगमेन को पतला करें क्योंकि वास्तव में उसे एक उच्च टेगमेन की तरह मिला है, और हम थोड़ा कम हैं। तो मत करो ... बस इसे कम कर दिया, तो हमें यहां भी जगह लेनी होगी। एमएम हम्म, यह एंट्रम होने जा रहा है, ठीक है। एमएम हम्म। एमएम हम्म। ठीक है - अरे आप कैसे कर रहे हैं? अच्छा। ठीक है, तो वहाँ पार्श्व नहर है, सही वहाँ में गहरी. शायद - शायद हम इसे अभी तक नहीं देखते हैं। हाँ, मुझे नहीं लगता कि हम अभी तक करते हैं. बस उस का थोड़ा सा ले लो। बस इस पूर्वकाल कगार ले की तरह? हाँ। ठीक। सभी तरह से बाहर आओ laterally. हाँ, यह अच्छा है। एमएम हम्म, अब - रुको, देखो और पहले देखो - यह सही वहाँ होने जा रहा है। ठीक। मैं बस वापस आऊंगा और यह सब खोलने जा रहा हूं। हां, इसलिए अब, हमें करने की आवश्यकता है - हमें अवग्रह खोजने की आवश्यकता है, लेकिन हमें वापस आने की आवश्यकता है - बस उस क्षेत्र में ध्यान केंद्रित करें। ठीक है - क्या मुझे इसे सॉसराइज़ करना चाहिए? नहीं, मुझे नहीं लगता कि यह बहुत ज्यादा मायने रखता है क्योंकि हम जिस क्षेत्र में बनना चाहते हैं वह अंततः वहां सही होने जा रहा है। ठीक है, मैं वहाँ थोड़ा अवग्रह महसूस करना शुरू कर रहा हूं। ठीक इसके नीचे। बस सिग्मोइड खोजें। क्या हम एक सेकंड के लिए बोवी प्राप्त कर सकते हैं? ठीक। उह हह, और फिर वह सब वहाँ। बस थोड़ा और वापस बाहर चिकनी - की तरह - यहाँ वापस जाओ. आप जानते हैं, क्योंकि वह एक तरह का है - वह एक - एक फ्लैट सिग्मॉइड के अधिक होने जा रहा है। एमएम हम्म, ठीक है। और धीरे से यहाँ में इस सामान के कुछ और पतली करने की कोशिश करो. अपने के पक्ष का उपयोग करें - अपने हाथ को घुमाएं। हाँ। एमएम हम्म। की ओर सभी तरह से - हाँ, बस वहाँ में. एमएम हम्म, सभी तरह से अब पार्श्व से बाहर, उस पर चल रहा है। एमएम हम्म, हाँ। एमएम हम्म। एमएम हम्म। हाँ, बस अब अपने अवग्रह बेहतर वर्णन. एमएम हम्म। उसका सिग्मॉइड एक बड़े गुंबद की तरह सवारी नहीं करता है। यह एक, एक फ्लैट अवग्रह की तरह से अधिक है। एमएम हम्म। और वास्तव में हम शीर्ष आधे हिस्से को डीकंप्रेस करना चाहते हैं - इसका पूर्वकाल आधा। हमें पूरी बात को कम करने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन ... तो हां, कुछ हड्डी को सिनोड्यूरल कोण से बाहर निकालने की कोशिश करें। आप जानते हैं, जहां साइनस और टेगमेन एक-दूसरे से संपर्क करते हैं। ठीक है, नौटंकी? तो स्कॉट, अब आप प्राप्त करना चाहते हैं ... बीच में यह सब हड्डी? खैर नहीं, आप चाहते हैं, इस सामान को यहां से बाहर निकालें। ठीक। अब बहुत धीरे से वहाँ में आओ। एमएम हम्म। मुझे करने दो।।। हाँ। वहाँ किया है कि ले लो? नहीं, मैं पार्श्व नहर को बेहतर देखना चाहता हूं। हाँ, मैं सहमत हूँ. तो इस हड्डी का थोड़ा और अधिक यहाँ खोलें। ठीक। पीछे की नहर की दीवार को थोड़ा और पतला करें। बाहर निकालो - क्या तुमने देखा कि यह कितना मोटा है? यहां अधिक शीर्ष पर रखें, इसे ध्यान केंद्रित करें - हाँ, वहां सही। एमएम हम्म। हाँ। एमएम हम्म। एमएम हम्म। ठीक है - एक सेकंड पर पकड़ो। वह है। चलो आगे बढ़ते हैं और प्राप्त करते हैं ... अब वहाँ में एक छोटे से चूषण जाओ. यह अभी भी हड्डी के लिए ट्राबेक्यूलर की तरह दिखता है, शायद पार्श्व नहर बस उस के नीचे ... ठीक वहीं। ठीक है वहाँ पार्श्व नहर है. तो आप यहां इस सामान में से कुछ के माध्यम से आ सकते हैं और उनमें से कुछ को चिकनी कर सकते हैं। ठीक। एमएम हम्म। एमएम हम्म। मैं इसे इस छोटे से trabecula वहाँ के नीचे थोड़ा बेहतर देखने के लिए शुरू कर रहा हूँ. एमएम हम्म। अब बस इस के माध्यम से कटौती और ... एमएम हम्म। हाँ। तो वहाँ पार्श्व नहर है, तो - और फिर यहाँ है - यदि आप के माध्यम से देखो - शायद यह अभी भी पार्श्व है. मैंने सोचा कि शायद यह नीचे पीछे है। तो एक चीज जो हम चीजों को गति देने के लिए कर सकते हैं, वह है बस पतली की तरह यह सब असली जल्दी से नीचे है। और फिर मैं सोच रहा हूं कि - क्या यह अभी भी पार्श्व का हिस्सा है - या पीछे की नहर का सिर्फ एक हिस्सा है? ठीक वहीं। हाँ, तो देखो - मुझे एक नौटंकी है? पानी बंद कर दें। चलो एक 7 सक्शन सिंचाईकर्ता के पास जाते हैं। तो पार्श्व नहर इस तरह से आ रही है, और फिर यह पीछे की नहर है, जो इस तरह से चल रही है। और इसलिए मैं आपको क्या करना चाहता हूं, बस अपना हीरा ले लो - चलो एक पर चलते हैं - क्या आपके पास 4 हीरा है? और उस स्तर के बारे में, बस उस तरह के पतले होने की तरह शुरू करें। हम चेहरे की तंत्रिका की तलाश करेंगे। ठीक। ठीक है, हाँ। हाँ, नीचे सभी तरह से - पूरी लंबाई का उपयोग करें। एमएम हम्म। चलो बस चलते रहें। एमएम हम्म। हाँ, ठीक है कि स्तर में सही वहाँ. आप सफेद चार को निर्माण नहीं करने देते हैं। एमएम हम्म। जारी रखो। एमएम हम्म। मैं इसे वहां देखना शुरू कर रहा हूं। मैं इसे वहां देखना शुरू कर रहा हूं, मुझे लगता है - मेरे नीचे। जब तक यह सिर्फ mucosal है ... हाँ, हो सकता है। बस थोड़ा सा हल्के से पेंट करें - उस क्षेत्र पर बहुत हल्के से। हाँ, मुझे लगता है कि आप सही हो सकता है. हालांकि अभी तक नहीं बता सकता। मैं बस इसके चारों ओर की हड्डी को थोड़ा पतला करने की कोशिश कर रहा हूं। एमएम हम्म। यदि यह है, तो यह पार्श्व रूप से झूलने जा रहा है। तो यह उन अस्थायी हड्डियों में से एक है जहां हवा की कोशिकाएं तंत्रिका पर सही हैं। कभी-कभी आप एक वायु कोशिका के माध्यम से पॉप करते हैं और तंत्रिका होती है। हाँ, मुझे लगता है कि यह है, और फिर वहाँ chorda सही इसके ऊपर है. हाँ। मुझे लगता है कि आप सही हैं। ठीक। शायद? यह कम से कम ऐसा ही दिखता है। तो अब अवग्रह, सिग्मोइड के शीर्ष और इसके सामने के हिस्से के प्रकार को डीकंप्रेस करें। वह ठीक है। इसके बारे में चिंता मत करो। जिस क्षेत्र में आप वास्तव में ध्यान केंद्रित करना चाहते हैं वह अवग्रह पर अधिक बेहतर है। तो सही है कि जहां वह पार्श्व नहर और अवग्रह मिलते हैं, बस नीचे है जहां हमें हड्डी को हटाने की आवश्यकता होगी। हाँ, उस खून बह रहा है मिलता है. एमएम हम्म। यह खात नहीं है, है ना? नहीं। ठीक है, ऊपर आओ - इसे पार्श्व रूप से और अधिक लाओ। आप इसके ठीक नीचे हैं। थोड़ा और। पानी न डालें - पानी को बंद रखें। पानी बंद रखें। हाँ, पर पकड़ो, मैं नहीं है - हाँ, मैं नहीं है - ऐसा मत करो. वहाँ एक छोटे से हड्डी मोम या कुछ और मिलता है. ठीक। हालांकि मैं इसे यहां खोलना समाप्त कर सकता हूं। हाँ, बस खोलें कि थोड़ा और अधिक हीन है, जहां आप कर रहे हैं. पर पानी। हाँ, ठीक है, मैं वहाँ हूँ. बस उस के लिए हीन और औसत दर्जे का एक तरह. क्या ड्यूरा है? हाँ।

अध्याय 3

अच्छा। ओह हाँ। हाँ हाँ हाँ। मुझे लगता है कि शायद यह भी सही वहाँ थैली है. देखें कि यह वास्तविक संवहनी कैसे है? यह एक अच्छा है - पीछे नहर पर एक असली अच्छा देखो। हाँ। तो यहाँ पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर और फिर पीछे अर्धवृत्ताकार नहर है। और मुझे लगता है कि आप हो सकते हैं - चलो देखते हैं, यह कहां है? थोड़ा और पानी। मैं यह नहीं बता सकता कि क्या यह ... मुझे लगता है कि मैं इस बारे में सही हूँ ... हाँ, मुझे लगता है कि तुम हो सकता है. और वहाँ chorda यह से बाहर आ रहा है ... हालांकि यह थोड़ा अजीब लगता है। मुझे नहीं पता, मैं 100% नहीं हूं। हमें वास्तव में बहुत अधिक प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं है ... और यह वहां ड्यूरा है, और यह ड्यूरा में सिर्फ एक रक्त वाहिका है। और इसलिए मैं आगे बढ़ने जा रहा हूं और इस सिग्मॉइड को थोड़ा और डीकंप्रेस करने जा रहा हूं। और हम वास्तव में वहां उन छोटे जहाजों को द्विध्रुवी करेंगे। कुछ लोग कहते हैं कि सिर्फ डीकंप्रेसिंग भी अच्छा है। हाँ, वह एक अजीब है, वास्तव में फ्लैट, अवग्रह साइनस मिल गया है. ऐसा नहीं है कि यह किसी भी चीज का भविष्यवक्ता है। जिसके बारे में हम जानते हैं। यहां एक रेट्रोफेशियल एयर सेल है। एमएम हम्म। बहुत संवहनी. मुझे यकीन नहीं है कि यह चेहरे का है। अब, हम इस तरह से वापस आना चाहते हैं। चलो बस थोड़ा और अधिक decompress करते हैं। यह बहुत संवहनी है। ठीक है, अब पानी बंद करो, कृपया। क्या मुझे द्विध्रुवीय मिल सकता है? उह, हुह। अब मैं कर सकते हैं - क्या हम एक जे विच्छेदक की तरह हम उस पिछले मामले पर था? यह आपकी ट्रे पर सही है। वह क्या है? यह आपकी ट्रे पर है। अद्‍भुत। कृपया, क्या मैं इसे प्राप्त कर सकता हूं? मुझे इस हड्डी को वास्तव में पतला करना पसंद है, और फिर इसे ड्रिल करने के बजाय, बस ड्यूरा को अलग करने की तरह क्योंकि मैं चाहता हूं - यदि संभव हो, तो आप इस ड्यूरल सतह को वास्तव में साफ रखना चाहते हैं, और इसे बहुत अधिक नहीं मिला क्योंकि एक बार जब यह सभी रैटी और प्रकार के घर्षण हो जाता है, तो यह बताना मुश्किल हो जाता है कि थैली कहां है। और इसलिए हम बस इस हड्डी को झटका देंगे, और फिर ड्यूरा को हड्डी से दूर धकेल देंगे, और इस तरह से थैली नहीं होगी - इन सभी रक्त वाहिकाओं को देखें। हाँ, वे बहुत बड़े हैं। चलो द्विध्रुवी है। खैर, लोगों ने वास्कुलचर के बारे में बात की है, जैसे - द्विध्रुवी - सिग्मोइड, और थैली, और ड्यूरा के बीच ये रक्त वाहिकाएं, और शायद, आप जानते हैं, शायद इसके साथ कुछ करना है, लेकिन मैं नहीं करता - मुझे नहीं पता, कौन जानता है। एमएम हम्म। चलो भी। इसलिए मैं आमतौर पर उन सभी को द्विध्रुवी करता हूं। सब ठीक है अब, - जे विच्छेदक फिर से. यह एक शेड्यूलिंग मिक्सअप था। हाँ। आप बिल्कुल सही कह रहे हैं। यह वास्तव में कल मुझे चोट पहुंचाने वाला है। मेरे पास कल पूरे दिन क्लिनिक है - व्यस्त क्लिनिक भी। तो फिर हम उस बंद में से कुछ झटका की तरह कर सकते हैं, लेकिन हम भी यह सब दूर ड्रिल कर सकते हैं. एमएम हम्म। ठीक है, शायद। हाँ, कि सही वहाँ थैली का हिस्सा है. ठीक है, ड्रिल करें। या ड्रिल करें। मेरा मतलब है कि मैं पीछे की नहर को देख रहा हूं - यहां। हम इसे पीछे की नहर के बगल में ले जाएंगे, जो वहां सही है। हाँ, कि शायद थैली है. ये रेट्रोफेशियल वायु कोशिकाएं हैं जिन्हें हम देखते हैं। एक सेकंड के लिए पानी बंद करें। वह बहुत कुछ मिल गया है ... एमएम हम्म। बिलकुल ठीक। चलो नियंत्रण पेडल देखते हैं। पर पानी। पानी? आपको चेहरे की तंत्रिका के बारे में पता होना चाहिए जो वहां अवर रूप से आ रही है, है ना? हाँ, चेहरे की तंत्रिका? हाँ। चेहरे यहाँ ऊपर है. तो वहाँ पार्श्व नहर का स्तर है. चेहरे इस दिशा में चल रहा है, इसलिए अगर हम - अगर हम यहां आते हैं, तो हम कर सकते हैं - हम इसका पालन कर सकते हैं। और आप देखते हैं कि यह अब कैसे चल रहा है। आपको हमेशा चेहरे की तंत्रिका को खोजने की आवश्यकता नहीं है। मुझे लगता है कि चेहरे की तंत्रिका को ढूंढना एक अच्छा विचार है क्योंकि जब आप जानते हैं कि तंत्रिका कहां है, तो आप जानते हैं कि इसके नीचे आप कितनी दूर जा सकते हैं। और कई बार थैली सुंदर स्थित है - यहां इस क्षेत्र में बहुत दूर पूर्वकाल की तरह। मुझे लगता है कि हम वहां थैली के किनारे को देख रहे हैं। तो हम इस हड्डी का थोड़ा और अधिक पाने जा रहे हैं, और फिर हम वास्तव में होने के बहुत करीब हैं - एक्सपोजर प्राप्त करना जो हम चाहते हैं। एमएम हम्म। अब कि जे विच्छेदक फिर से. कृपया? पानी बंद कर दें। तो हम इसे नीचे धकेल देंगे। उह हहहह इसे अलग करें। और यह वहीं की थैली है। कम से कम वह एक बहुत अच्छा थैली हालांकि मिल गया है. आप वास्तव में देख सकते हैं कि ये फाइबर कैसे विकिरण कर रहे हैं, इस तरह से वापस आ रहे हैं। तो ठीक है, ड्रिल करें। मैं इसे पीछे की नहर के किनारे तक ले जा रहा हूं। पर पानी। तो हम बस थोड़ा और अधिक पूर्वकाल जोखिम यहाँ हो रही है. बंद पानी। जे विच्छेदन। लेकिन आप थैली के क्षेत्र को बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं। देखें कि यह वहां असली सफेद कैसे है? और सिग्मॉइड इस दिशा में नीचे की ओर बढ़ रहा है। तो हम देख सकते हैं, यह ठीक यहां थैली का शीर्ष है, और यह इस तरह से नीचे आता है - इस तरह। और अगर हम पार्श्व नहर के साथ एक रेखा खींचते हैं जहां यह अवग्रह से मिलता है, तो आमतौर पर यह उस क्षेत्र के बारे में होता है, जो थैली का शीर्ष है। लेकिन आप देखते हैं - देखें कि यह कैसे वहां टेंट करता है? क्या आप उस स्कॉट को देखते हैं? एमएम हम्म। वह है - तो यह सब यहाँ थैली है. हम बस थोड़ा और हड्डी प्राप्त करेंगे, और फिर हम वास्तव में कर रहे हैं। वह एक अच्छा मिल गया है - यह एक अच्छा एक है, तो ...

अध्याय 4

मैं एक बल्ब सिंचाईकर्ता मिल सकता है? वहाँ सही वहाँ थैली है. पूरी तरह से decompressed. अब हम अपने स्टेंट को फैशन करने जा रहे हैं। मैं उस silastic और पर लेने के लिए जा रहा हूँ - अगर मैं इसे एक Teflon ब्लॉक पर हो सकता है. और मुझे एक मार्किंग पेन की आवश्यकता होगी। और इसके लिए कोई वास्तविक वैज्ञानिक साधन नहीं है। क्या मेरे पास एक बल्ब हो सकता है - मेरा मतलब है, एक हरा तौलिया - ताजा, हरा तौलिया? Silastic ब्लॉक. और मार्किंग पेन। तो आमतौर पर - आदमी है कि उज्ज्वल है - मैं इसे थोड़ा सा पहले चिह्नित करेंगे - बस एक सामान्य ... ठीक है, अब एक 11 ब्लेड. मुझे ऐसी आशा है। क्या आपके पास 11 ब्लेड है? तो मैं इस तरह एक छोटी सी लाइन बनाऊंगा। और फिर वास्तव में, यह इस तरह से काट दिया जाएगा। और फिर।।। क्या आप एक राजधानी टी बना रहे हैं? हाँ। यह सब एक टी है। क्या आपने पहले भी ऐसा देखा है? मेरे पास वास्तव में एक था, वास्तव में, वास्तव में, वास्तव में लंबा, और यह वास्तव में एक टुकड़ा था। यह सुपर छोटा था और में tucked. यह वह था जिस पर आप लैपेंडेक्टोमी कर रहे थे। ओह हाँ। तो, आप कभी-कभी बता सकते हैं। जैसे, मुझे नहीं लगता - जैसे, उसे वास्तव में एक अच्छी थैली मिली है, इसलिए मुझे लगता है कि वह अच्छा करेगा लेकिन आप सही हैं कि कुछ लोग बस, आप जानते हैं, यह सिर्फ बहुत ही अस्पष्ट है, और आमतौर पर, आप की तरह हैं, उम - यह भी नहीं कर सकता है। ठीक है, तो यहाँ हमारे टी स्टेंट है. और हम इस में से थोड़ा और अधिक ट्रिम कर सकते हैं, और कोई जादू अनुपात या आकार या कुछ भी नहीं है। यह सिर्फ है, हम बस वहां जाने के लिए एक छोटा सा स्टेंट बना रहे हैं। अब मुझे कुछ सिंचाई करने दीजिए। और एक नम स्पंज। ओह भगवान। ठीक है, एक नम स्पंज। आगे बढ़ें और बस इसमें से कुछ स्याही को बंद करने की कोशिश करें। ठीक है, अब, एरियल - मैं चिकनी मगरमच्छ और एक नौटंकी की एक जोड़ी हो सकता है? तो अब हमें इस तरह से इस तरह से स्थित होना होगा कि हम इसे कैसे डालने जा रहे हैं। इसलिए हम इसे लेते हैं। हथकंडा? और हम जो करना चाहते हैं वह यह है कि हम इन छोटे टी-हथियारों को खुद पर मोड़ना चाहते हैं - जैसे कि - एक वहां, और फिर उस तरह से एक, और फिर हम इसे पकड़ते हैं ताकि जब हम इसे डालते हैं, तो उन छोटी बाहों को वसंत की तरह खोला जाएगा - क्या आप इसे इस तरह पकड़ेंगे? और फिर मुझे एक की जरूरत है - मुझे उस सिंचाई को एक और बार करने दें।

फिर मुझे उस 5910 सिकल चाकू की आवश्यकता है, और फिर मुझे एक की आवश्यकता होगी - वह चीज सभी मुड़ी हुई है। मैं एक की जरूरत है जा रहा हूँ ... ठीक है, चलो सिकल चाकू है - footplate हुक. तो अब हम बस एक छोटा सा चीरा यहाँ सही बनाने के लिए जा रहे हैं. थैली के लुमेन में इस चमकदार उपस्थिति की तरह यह है। अब - फुटप्लेट हुक। ओह, एक छोटा एक। क्या इससे छोटा कोई है? नहीं। ना? नहीं, यह सबसे छोटा है। क्या आपको यकीन है? इससे छोटा होना चाहिए, एरियल। इस तरह के चमकदार ऊतक। अब शंट। और यह अजीब है, आप शायद इसे वहां अच्छी तरह से नहीं देख सकते हैं, लेकिन थैली के अंदर - इसमें लगभग यह अजीब, चमकदार प्रकार है - जैसे कि एक अजीब, चमकदार जैसी सतह। और यह सब थैली है। ठीक वहीं। और देखो कि यह कैसे तंबू की तरह यह सब ऊपर? एमएम हम्म। चलो उस फुटप्लेट हुक को फिर से लेते हैं। यह वास्तव में है ... आप इसे क्या करना चाहते हैं, और यही वह है।

अध्याय 5

[कोई संवाद नहीं]