Pricing
Sign Up
  • 1. पोस्टऑरिकुलर चीरा
  • 2. मास्टोइडेक्टॉमी
  • 3. एंडोलिम्फेटिक थैली: पहचान और Decompression
  • 4. Silastic स्टेंट
  • 5. बंद करना
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

एंडोलिम्फेटिक थैली अपघटन

35953 views

C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Transcription

अध्याय 1

तो यह मरीज है 69 साल का पुरुष असाध्य बाएं तरफा मेनियर की बीमारी के साथ। वह कई चिकित्सा आहारों में विफल रहा है, मूत्रवर्धक चिकित्सा, कम सोडियम आहार, साथ ही साथ मौखिक और इंट्राटिम्पेनिक स्टेरॉयड इंजेक्शन दोनों के रूप में। वह लगातार कमजोर हो रहा है चक्कर के एपिसोड। ये क्लासिक रोटरी वर्टिगो लक्षण हैं जो दो से तीन घंटे तक चलते हैं, और इसलिए उसके पास अभी भी इस बाएं कान में उपयोग करने योग्य सुनवाई है, जो उतार-चढ़ाव है। और आज हम एक काम करने जा रहे हैं ट्रांसमेस्टॉइड एंडोलिम्फेटिक शंट प्रक्रिया। कृपया, क्या मुझे इंजेक्शन मिल सकता है? 1: 100,000।

शंट सर्जरी के बारे में विभिन्न दर्शन हैं। कुछ सर्जन हैं जो ऐसा नहीं करना पसंद करते हैं शंट सर्जरी बिल्कुल भी, क्योंकि उन्हें नहीं लगता कि यह क्या यह फायदेमंद है, जबकि कुछ सर्जन एंडोलिम्फेटिक थैली को डीकंप्रेस करना पसंद करते हैं और आसपास का ड्यूरा। और फिर दूसरा विकल्प वास्तव में जगह देना है थैली के लुमेन में एक स्टेंट या शंट, जो कि हम हैं आज होने जा रहा है। मैं टी-आकार के स्टेंट का उपयोग करना पसंद करता हूं, जो है .005 इंच सिलास्टिक से बना है, और यह कुछ ऐसा है जिसे हम यहां OR में गढ़ेंगे इसे रखने से पहले। हम इस सर्जरी को करने के लिए एक मानक पोस्टऑरिकुलर चीरा का उपयोग करते हैं। और 15 ब्लेड।

हम एक पोस्टोरिकुलर चीरा को एक मानक से थोड़ा छोटा बना देंगे पोस्टऑरिकुलर चीरा। हमें उतने व्यापक प्रदर्शन की आवश्यकता नहीं है जितनी हमें आवश्यकता होगी हम कान नहर में जाने के लिए कान को आगे की ओर मोड़ने की कोशिश कर रहे थे। ठीक। और हम इस चीरा को मांसपेशियों की पेरिओस्टेल परत तक बेहतर तरीके से ले जाएंगे। कृपया, क्या मुझे द्विध्रुवी य हो सकता है? ठीक है, क्या मुझे अब बोवी मिल सकता है? वास्तव में पहले एक बड़ा आत्म-अनुरावर्ती प्रत्यावर्तक। और बोवी। उफ़, क्षमा करें। एमएम हम्म। ओह, क्षमा करें - मेरा मतलब नहीं था ... इसे इतना कठिन बनाओ। इसलिए हम 7-फैशन में मांसपेशी पेरीओस्टेल परत स्कोर करने जा रहे हैं बस एक मांसपेशी पेरीओस्टेल फ्लैप बनाने और मास्टोइड कॉर्टेक्स को उजागर करने के लिए। लेम्पर्ट लिफ्ट, कृपया।

ठीक। और हम इस मांसपेशी पेरिओस्टेल फ्लैप को सिर्फ पीछे के किनारे पर ले जाएंगे बाहरी श्रवण नहर। तो हमारे पास पूरा मास्टॉइड है अब उजागर हुआ। हेनले की रीढ़ को यहां और मास्टोइड टिप को पूर्वकाल में देखा जा सकता है। हम एक कॉर्टिकल मास्टोइडेक्टोमी करने के साथ शुरू करने जा रहे हैं, और हम करेंगे - हमारा प्राथमिक लक्ष्य पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर की पहचान करना है, और एंट्रम, और सिग्मोइड साइनस। एंडोलिम्फेटिक थैली अक्सर एक क्षेत्र में स्थित होती है - यदि आप एक खींचते हैं पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के साथ स्पर्शरेखीय रेखा जहां यह सिग्मोइड साइनस से मिलता है उस रेखा के नीचे और पूर्वकाल, आमतौर पर एंडोलिम्फेटिक थैली का क्षेत्र होता है। और इसे डोनाल्डसन की लाइन के रूप में जाना जाता है। कृपया, क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? और फिर दो मुड़े हुए तौलिए और दो एलिस क्लैंप।

अध्याय 2

नंबर 4 - बांसुरी वाला बुर, लेकिन यह एक पाई है। क्या आपके पास एक नौटंकी है? यहां की तरह ध्यान केंद्रित करें। इस क्षेत्र में, यहीं। पीछे की ओर वापस जाने के लिए - हमें सिग्मोइड को ढूंढना पड़ा। अच्छा। ठीक है - चलते रहो। उस सब के माध्यम से जाओ - यह सभी वायु कोशिकाएं हैं। और यह सब होना चाहिए - कोएर्नर का सेप्टम आपके नीचे है। अब आप वहां थोड़ा और खोल सकते हैं। एमएम हम्म। ठीक है, चलो एंट्रम पर उतर आते हैं। एक चीज जो आप चाहते हैं ऐसा करने से बचने की कोशिश करें - आप ऐसा करने से बचने की कोशिश करना चाहते हैं - जैसे आप चाहते हैं अपने सक्शन को कहीं सेट करें और फिर इसे कभी न हिलाएं, और बस इस तरह से काम करने के लिए आगे और बाहर। एमएम हम्म। और उस पीछे की नहर की दीवार पतली। आपके बाईं ओर की वह सभी हड्डी - कोएर्नर के सेप्टम के सभी - वापस आ गए - इसे तश्तरी करें। एमएम हम्म। एमएम हम्म। अच्छा। नहीं, वह घर जा रहा है। बस चलते रहो। इसलिए हमें बहुत दूर जाने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि हम ऐसा नहीं करना चाहते हैं। एंट्रम को बहुत ज्यादा खोलें क्योंकि आपको बहुत सारी हड्डी की धूल मिलती है वहां जाना, और कभी-कभी यह ऑसिकुलर श्रृंखला को ठीक करेगा। हाँ। एमएम हम्म। यह शायद मस्त है- मुझे एक सेकंड दें। एमएम हम्म। वहां थोड़ा और बेहतर तरीके से निर्देशित करें। हाँ आओ - अपने बाईं ओर शिफ्ट करें, इसलिए आप ऊपर देख रहे हैं। ठीक है, और टेगमेन को पतला करें क्योंकि वास्तव में उसे एक उच्च टेगमेन मिला है, और हम थोड़े नीचे हैं। तो मत करो ... बस इसे कम कर दें, फिर हमें यहां भी जगह लेनी होगी। एमएम हम्म, यही वहां एंट्रम होने जा रहा है। एमएम हम्म। एमएम हम्म। ठीक है - अरे तुम कैसे हो? अच्छा। ठीक है, इसलिए पार्श्व नहर है, ठीक वहां गहराई में। शायद - शायद हम इसे अभी तक नहीं देखते हैं। हाँ, मुझे नहीं लगता कि हम अभी तक करते हैं। बस इसमें से थोड़ा सा ले लो। बस इस पूर्ववर्ती किनारे को लेने का क्या मतलब है? हाँ। ठीक। सभी तरह से पार्श्व रूप से बाहर आओ। हाँ, यह अच्छा है. एमएम हम्म, अब - रुको, देखो और पहले देखो - यह वहीं होने जा रहा है। ठीक। मैं बस वापस आऊंगा और यह सब खोलूंगा। हाँ, तो अब, हमें करने की जरूरत है - हमें सिग्मोइड खोजने की जरूरत है, लेकिन हमें वापस आने की जरूरत है - बस उस क्षेत्र में ध्यान केंद्रित करें। ठीक है - क्या मुझे इसे तश्तरी करना चाहिए? नहीं, मुझे नहीं लगता कि यह बहुत ज्यादा मायने रखता है। क्योंकि हम जिस क्षेत्र में बनना चाहते हैं, वह अंततः वहीं होने जा रहा है। ठीक है, मैं वहां थोड़ा सिग्मोइड महसूस करना शुरू कर रहा हूं। ठीक इसके नीचे। बस सिग्मोइड खोजें। क्या हम एक सेकंड के लिए बोवी ले सकते हैं? ठीक। बस थोड़ा और पीछे हटें - एक तरह से - यहां वापस जाएं। आप जानते हैं, क्योंकि उसके पास एक तरह का एक फ्लैट सिग्मोइड है । एमएम हम्म, ठीक है। और यहां इस सामान में से कुछ और को धीरे से पतला करने की कोशिश करें। अपने बुर के किनारे का उपयोग करें - अपना मोड़ें - अपने हाथ को ऊपर घुमाएं। हाँ। एमएम हम्म। सभी रास्ते की ओर - हाँ, बस वहाँ। एमएम हम्म, अब पार्श्व से बाहर, उस पर आगे बढ़ रहा है। एमएम हम्म, हाँ. एमएम हम्म। हाँ, बस अब अपने सिग्मोइड को बेहतर तरीके से चित्रित करें। एमएम हम्म। उसका सिग्मोइड एक बड़े गुंबद की तरह सवार नहीं होता है। यह एक से अधिक है, एक सपाट सिग्मोइड की तरह। एमएम हम्म। और वास्तव में हम शीर्ष आधे हिस्से को डिकंप्रेस करना चाहते हैं - पूर्ववर्ती आधा इसके बारे में। हमें पूरी बात को कम करने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन ... तो हाँ, कुछ हड्डी को सिनोड्यूरल कोण से बाहर निकालने की कोशिश करें। तुम्हें मालूम है जहां साइनस और टेगमेन एक-दूसरे के पास आते हैं। ठीक है, नौटंकी? तो स्कॉट, अब आप प्राप्त करना चाहते हैं ... यह सब हड्डी बीच में है? ठीक है, नहीं, आप चाहते हैं, इस सामान को यहां से बाहर निकालें। ठीक। वे सभी अभी भी वायु कोशिकाएं हैं। अब बहुत धीरे से वहाँ आओ। एमएम हम्म। मुझे करने दो।।। हाँ। इसे वहां ले जाओ? नहीं, मैं पार्श्व नहर को बेहतर देखना चाहता हूं। हाँ, मैं सहमत हूँ. तो थोड़ा और खोलें इस हड्डी को यहीं रखा गया है। ठीक। पीछे की नहर की दीवार को थोड़ा और पतला करें। बाहर निकालो - क्या आपने देखा कि यह कितना मोटा है? यहां ऊपर और अधिक रखें, इसे केंद्रित करें - हाँ, ठीक वहां। एमएम हम्म। हाँ। एमएम हम्म। एमएम हम्म। ठीक है - एक सेकंड पकड़ो। वहाँ वह है. चलो आगे बढ़ते हैं और आगे बढ़ते हैं ... अब वहां थोड़ा सा चूषण प्राप्त करें। यह अभी भी हड्डी के लिए त्रिकोणीय की तरह दिखता है, शायद इसके नीचे पार्श्व नहर ... ठीक वहीं। ठीक वहीं पार्श्व नहर है। तो आप इस सामान में से कुछ के माध्यम से आ सकते हैं यहां और उनमें से कुछ को चिकना करें। ठीक। एमएम हम्म। एमएम हम्म। मैं इसे वहां इस छोटे से ट्रैबेकुला के नीचे थोड़ा बेहतर देखना शुरू कर रहा हूं। एमएम हम्म। अब बस इसे काट लें और ... एमएम हम्म। हाँ। तो पार्श्व नहर है, इसलिए - और फिर यहां है - यदि आप देखते हैं - शायद यह अभी भी पार्श्व है। मैंने सोचा कि शायद यह पीछे की ओर है नीचे वहाँ. तो एक चीज जो हम चीजों को गति देने के लिए कर सकते हैं, वह है सिर्फ एक तरह का यह सब बहुत जल्दी कम हो जाता है। और फिर मैं बस इतना सोच रहा हूं - यह अभी भी पार्श्व का हिस्सा है - या सिर्फ पीछे की नहर का हिस्सा? ठीक वहीं। हाँ, तो देखो - मुझे एक नौटंकी करने दो? पानी बंद है। चलो एक 7 सक्शन इरिगेटर पर चलते हैं। तो पार्श्व नहर इस तरह से आ रही है, और फिर यह पीछे की ओर है नहर, ऐसे ही चल रही है। और तो मैं क्या चाहता हूं कि आप करें बस अपना हीरा ले लो - चलो एक पर चलते हैं - क्या आपके पास 4 हीरा है? और उस स्तर के बारे में, बस इसे पतला करना शुरू करें। हम चेहरे की तंत्रिका की तलाश करेंगे। ठीक। ठीक है, हाँ. हाँ, सभी तरह से नीचे - पूरी लंबाई का उपयोग करें। एमएम हम्म। जारी रखो। एमएम हम्म। हाँ, ठीक उसी स्तर पर। आप सफेद चर का निर्माण नहीं होने देते हैं। एमएम हम्म। जारी रखो। मैंने इसे वहां देखना शुरू कर दिया है। मैं इसे वहां देखना शुरू कर रहा हूं, मुझे लगता है - मेरे ठीक नीचे। जब तक कि यह सिर्फ म्यूकोसल न हो ... ठीक है, हो सकता है। बस थोड़ा हल्का पेंट करें - उस क्षेत्र पर बहुत हल्के से। हाँ, मुझे लगता है कि आप सही हो सकते हैं। हालांकि अभी तक नहीं बता सकता। मैं बस इसके चारों ओर की हड्डी को थोड़ा पतला करने की कोशिश कर रहा हूं। एमएम हम्म। यदि ऐसा है, तो यह पार्श्व रूप से झूलने जा रहा है। तो यह उन अस्थायी हड्डियों में से एक है जहां वायु कोशिकाएं सही हैं तंत्रिका पर। कभी-कभी आप एक वायु कोशिका के माध्यम से पॉप करते हैं और तंत्रिका होती है। हाँ, मुझे लगता है कि यह है, और फिर इसके ठीक ऊपर कॉर्डा है। हाँ। मुझे लगता है कि आप सही हैं। ठीक। शायद? कम से कम यह कैसा दिखता है। तो अब सिग्मोइड को डीकंप्रेस करें, सिग्मोइड का शीर्ष और इसके सामने के हिस्से का प्रकार। वह ठीक है। इसके बारे में चिंता मत करो। जिस क्षेत्र पर आप वास्तव में ध्यान केंद्रित करना चाहते हैं वह सिग्मोइड पर अधिक बेहतर है। तो ठीक वहीं जहां वह पार्श्व नहर और सिग्मोइड मिलते हैं, ठीक नीचे वह जगह है जहां से हमें हड्डी को हटाने की आवश्यकता होगी। हाँ, उस ब्लीडर को प्राप्त करो। एमएम हम्म। यह फोसा नहीं है, है ना? नहीं। ठीक है, ऊपर आओ - इसे पार्श्व रूप से और अधिक ऊपर लाओ। आप इसके ठीक नीचे हैं। थोड़ा और। पानी न डालें - पानी बंद रखें। पानी बंद रखें। हां, रुको, मैं नहीं करता - हाँ, मैं नहीं करता - ऐसा मत करो। वहां या कुछ और हड्डी मोम प्राप्त करें। ठीक। हालांकि मैं इसे यहां खोल सकता हूं। हां, बस इसे खोलें जहां आप हैं उससे थोड़ा अधिक हीन। पानी चल रहा है। हाँ, मैं वहीं हूँ. बस इसके लिए एक तरह से हीन और औसत दर्जे का काम। यहाँ ड्यूरा है? हाँ।

अध्याय 3

अच्छा। ओह हाँ। हाँ हाँ हाँ। मुझे लगता है कि शायद यह वहीं भी थैली है। देखें कि यह वास्तविक संवहनी कैसे है? यह एक अच्छा है - पीछे की नहर पर एक वास्तविक अच्छा नज़र। हाँ। तो यहां पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर और फिर पीछे की अर्धवृत्ताकार नहर है। और मुझे लगता है कि आप हो सकते हैं - चलो देखते हैं, यह कहां है? थोड़ा और पानी। मैं नहीं बता सकता कि यह ... मुझे लगता है कि मैं इसके बारे में सही हूं ... हाँ, मुझे लगता है कि आप हो सकते हैं। और इससे राग निकल रहा है ... हालांकि यह थोड़ा अजीब लगता है। मुझे नहीं पता, मैं 100% नहीं हूं। हमें वास्तव में बहुत अधिक पाने की आवश्यकता नहीं है ... और यह वहां ड्यूरा है, और यह ड्यूरा में सिर्फ एक रक्त वाहिका है। और इसलिए मैं आगे बढ़ने जा रहा हूँ और इस सिग्मोइड को थोड़ा और डीकंप्रेस करें। और हम वास्तव में उस पर उन छोटे जहाजों को द्विध्रुवीय करेंगे। कुछ लोग कहते हैं कि सिर्फ डिकंप्रेसिंग भी अच्छा है। हां, उसे एक अजीब, वास्तव में सपाट, सिग्मोइड साइनस मिला है। ऐसा नहीं है कि यह किसी भी चीज का भविष्यवक्ता है। जिसके बारे में हम जानते हैं। यहां एक रेट्रोफेशियल एयर सेल है। एमएम हम्म। बहुत संवहनी। मुझे यकीन नहीं है कि यह चेहरे जैसा है। अब, हम इस तरह से वापस आना चाहते हैं। चलो बस थोड़ा और डीकंप्रेस करते हैं। यह बहुत संवहनी है। ठीक है, अब पानी बंद करो, कृपया। क्या मुझे बाइपोलर मिल सकता है? उह, हुह. अब क्या मैं - क्या हमारे पास एक जे डिससेक्टर है जैसा कि हमारे पास उस पिछले मामले में था? यह आपकी ट्रे पर सही है। वह क्या है? यह आपकी ट्रे पर है। अद्‍भुत। कृपया, क्या मैं ऐसा कर सकता हूं? मुझे इस हड्डी को वास्तव में पतला करना पसंद है, और फिर इसे ड्रिल करने के बजाय, बस ड्यूरा को अलग करने की तरह क्योंकि मैं चाहता हूं - यदि संभव हो, तो आप चाहते हैं इस ड्यूरल सतह को वास्तव में साफ रखें, और इसे बहुत अधिक न डालें क्योंकि एक बार जब यह पूरी तरह से कठोर और एक प्रकार का विनाश हो जाता है, तो यह हो जाता है यह बताना मुश्किल है कि थैली कहां है। और इसलिए हम बस इस हड्डी को काट देंगे, और फिर ड्यूरा को दूर धकेल देंगे हड्डी से, और इस तरह थैली नहीं करेगी - इन सभी रक्त वाहिकाओं को देखें। हाँ, वे बहुत बड़े हैं। चलो द्विध्रुवी य है। खैर, लोगों ने वाहिका के बारे में बात की है, जैसे - द्विध्रुवी - सिग्मोइड, और थैली, और ड्यूरा के बीच ये रक्त वाहिकाएं, और शायद, आप जानते हैं, शायद इसके साथ कुछ करना है, लेकिन मुझे नहीं है - मैं नहीं जानता, कौन जानता है। एमएम हम्म। चलो भी। इसलिए मैं आमतौर पर उन सभी को बाइपोलर करता हूं। अब ठीक है, जे डिससेक्टर फिर से। तो फिर हम इसमें से कुछ को हटा सकते हैं, लेकिन हम यह सब भी दूर कर सकते हैं। एमएम हम्म। ठीक है, शायद। हाँ, यह वहीं थैली का हिस्सा है। ठीक है, ड्रिल. या ड्रिल। मेरा मतलब है कि मैं पीछे की नहर को देख रहा हूं - यहाँ। हम इसे पीछे की नहर के ठीक बगल में ले जाएंगे, जो वहीं है। हाँ, यह शायद थैली है। ये हैं रेट्रोफेशियल वायु कोशिकाएं जो हम देखते हैं। एक सेकंड के लिए पानी बंद हो गया। उसके पास बहुत कुछ है ... एमएम हम्म। बिलकुल ठीक। चलो नियंत्रण पैडल देखते हैं। पानी चल रहा है। पानी? आपको चेहरे की तंत्रिका के बारे में पता होना चाहिए जो हीन रूप से अंदर आ रही है, है ना? हाँ, चेहरे की तंत्रिका? हाँ। चेहरे यहाँ ऊपर है। तो पार्श्व नहर का स्तर है। फेशियल इस दिशा में चल रहा है, इसलिए अगर हम - अगर हम यहां आते हैं, तो हम कर सकते हैं - हम इसका पालन कर सकते हैं। और आप देखते हैं कि यह अब कैसे चल रहा है। आपको हमेशा चेहरे की तंत्रिका खोजने की ज़रूरत नहीं है। मुझे लगता है कि यह एक अच्छा है चेहरे की तंत्रिका को खोजने का विचार क्योंकि जब आप जानते हैं कि तंत्रिका कहां है, आप जानते हैं कि आप इसके नीचे कितनी दूर जा सकते हैं। और कई बार थैली क्या है? यहां इस क्षेत्र में बहुत दूर स्थित है। मुझे लगता है कि हम हैं थैली के किनारे को वहीं देख रहे हैं। तो हम बस प्राप्त करने जा रहे हैं इस हड्डी का थोड़ा और, और फिर हम वास्तव में बहुत करीब हैं होना - वह एक्सपोजर प्राप्त करना जो हम चाहते हैं। एमएम हम्म। अब जब जे फिर से अलग हो गया है। कृपया? पानी बंद है। इसलिए हम इसे नीचे धकेल देंगे। उह हह. इसे अलग करें। और यही वहां थैली है। कम से कम उसके पास एक बहुत अच्छी थैली है। आप वास्तव में देख सकते हैं कि ये फाइबर कैसे दयालु हैं विकीर्ण, उस तरह से वापस आना। तो ठीक है, ड्रिल. मैं इसे ठीक समुद्र के किनारे तक ले जा रहा हूं। पश्चवर्ती नहर। पानी चल रहा है। इसलिए हमें यहां थोड़ा और पूर्वकाल एक्सपोजर मिल रहा है। पानी बंद है। जे डिससेक्टर। लेकिन आप थैली के क्षेत्र को बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं। देखें कि यह वहां असली सफेद कैसे है? और सिग्मोइड लगातार नीचे जा रहा है इस दिशा में। तो हम देख सकते हैं, यह यहां थैली का शीर्ष है, और यह इस तरह से नीचे आता है। और अगर हम एक रेखा खींचते हैं पार्श्व नहर के किनारे जहां यह सिग्मोइड से मिलता है, आमतौर पर यह उस क्षेत्र के बारे में है, जो थैली के शीर्ष पर। लेकिन आप देखते हैं - देखें कि यह वहां कैसे टेंट करता है? क्या आप उस स्कॉट को देखते हैं? एमएम हम्म। यही है - तो यह सब यहाँ की थैली है। हम बस थोड़ा और प्राप्त करेंगे हड्डी, और फिर हम वास्तव में काम कर रहे हैं। उसके पास एक अच्छा है - यह एक अच्छा है, इसलिए ...

अध्याय 4

क्या मुझे बल्ब इरिगेटर मिल सकता है? वहीं थैली है। पूरी तरह से निराश। अब हम अपने स्टेंट को फैशन करने जा रहे हैं। मैं इसे लेने जा रहा हूँ सिलास्टिक और ऑन - अगर मैं इसे टेफ्लॉन ब्लॉक पर रख सकता हूं। और मुझे एक अंकन पेन की आवश्यकता होगी। और कोई वास्तविक नहीं है इसके लिए वैज्ञानिक साधन हैं। क्या मेरे पास एक बल्ब हो सकता है - मेरा मतलब है, एक हरा तौलिया - ताजा, हरा तौलिया? सिलास्टिक ब्लॉक। और अंकन पेन। तो आमतौर पर - आदमी जो उज्ज्वल है - मैं इसे थोड़ा चिह्नित करूंगा सबसे पहले - बस एक सामान्य ... ठीक है, अब एक 11 ब्लेड। मुझे ऐसी आशा है। क्या आपके पास 11 ब्लेड हैं? तो मैं इस तरह एक छोटी सी लाइन बनाऊंगा। और फिर वास्तव में, यह होगा ऐसे ही काटें। और फिर।।। क्या आप एक पूंजी T बना रहे हैं? हाँ। यह सब एक टी है। क्या आपने इसे पहले देखा है? मेरे पास वास्तव में, वास्तव में, वास्तव में, वास्तव में लंबा था, और यह वास्तव में एक डमी था। यह बहुत छोटा था और अंदर छिपा हुआ था। यह एक था आपने लैपेंडेक्टोमी करना समाप्त कर दिया। ओह हाँ। तो, आप कभी-कभी बता सकते हैं। जैसे, मुझे नहीं लगता - पसंद है, उसके पास वास्तव में अच्छी थैली है, इसलिए मुझे लगता है कि वह अच्छा करेगा लेकिन आप सही हैं कि कुछ लोग सिर्फ, आप जानते हैं, यह सिर्फ है बहुत नीच, और वे आमतौर पर, आप पसंद करते हैं, उम - यह उतना अच्छा नहीं कर सकता है। ठीक है, तो यहां हमारा टी स्टेंट है। और हम इसमें से थोड़ा और ट्रिम कर सकते हैं, और ऐसा नहीं है जादू अनुपात या आकार या कुछ भी। यह सिर्फ है, हम सिर्फ एक छोटा सा स्टेंट बना रहे हैं वहां जाना। अब मुझे कुछ सिंचाई करने दीजिए। और एक नम स्पंज। ओह भगवान। ठीक है, एक नम स्पंज। आगे बढ़ो और बस इसमें से कुछ स्याही निकालने की कोशिश करो। ठीक है, अब, एरियल - क्या मेरे पास चिकनी मगरमच्छों की एक जोड़ी और नौटंकी हो सकती है? इसलिए अब हमें इसे कैसे स्थापित करना है, हम इसे कैसे रखने जा रहे हैं। इसलिए हम इसे लेते हैं। हथकंडा? और हम जो करना चाहते हैं वह यह है कि हम इन छोटे टी-आर्म्स को मोड़ना चाहते हैं खुद पर काबू - जैसे - वहाँ एक, और फिर ऐसा ही एक, और फिर हम इसे पकड़ लेते हैं ताकि जब हम इसे अंदर डालें, तो उन छोटी बाहों को वसंत की तरह बनाया जाए खुला - क्या आप इसे इस तरह पकड़ेंगे? और फिर मुझे एक की जरूरत है - मुझे उस सिंचाई को एक और बार करने दें।

फिर मुझे उस 5910 सिकल चाकू की जरूरत है, और फिर मुझे एक की आवश्यकता होगी - वह सब कुछ झुका हुआ है। मुझे एक जरूरत होगी ... ठीक है, चलो सिकल चाकू - फुटप्लेट हुक है। इसलिए अब हम यहीं बस थोड़ा सा चीरा लगाने जा रहे हैं। थैली के लुमेन में इस तरह की चमकदार उपस्थिति होती है। अब - फुटप्लेट हुक। ओह, एक छोटा। क्या इससे छोटा कोई है? नहीं, हुह? नहीं, यह सबसे छोटा है। क्या आपको यकीन है? उससे छोटा एक होना चाहिए, एरियल। इस तरह का ग्लिस्टेनी ऊतक। अब शंट। और यह अजीब है, आप शायद इसे वहां अच्छी तरह से नहीं देख सकते हैं, लेकिन अंदर थैली की - इसमें लगभग यह अजीब, चमकदार प्रकार है - एक अजीब, चमकदार जैसी सतह की तरह। और यह सब थैली है। ठीक वहीं। और देखें कि यह सब कैसे टेंट लगाता है? एमएम हम्म। चलो उस फुटप्लेट हुक को फिर से लेते हैं। यह बिल्कुल है ... आप इसे क्या करना चाहते हैं, और यही वह है।

अध्याय 5

[कोई संवाद नहीं।