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  • 1. Incisión postauricular
  • 2. Mastoidectomía
  • 3. Saco endolinfático: identificación y descompresión
  • 4. Stent silástico
  • 5. Cierre
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Descompresión del saco endolinfático

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C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que este paciente es un hombre de 69 años con la enfermedad de Meniere del lado izquierdo intratable. Ha fallado en múltiples regímenes médicos, incluyendo terapia diurética, dieta baja en sodio, así como inyecciones de esteroides orales e intratimpánicas. Ha seguido teniendo debilitantes episodios de vértigo. Estos son síntomas clásicos de vértigo rotativo que duran de dos a tres horas, Y así todavía tiene audición utilizable en este oído izquierdo, que está fluctuando. Y hoy vamos a hacer un Procedimiento de derivación endolinfática transmastoideo. ¿Puedo recibir la inyección, por favor? El 1:100.000.

Hay varias filosofías sobre la cirugía de derivación. Hay algunos cirujanos que prefieren no hacer Cirugía de derivación en absoluto, ya que no sienten que es eso beneficioso, mientras que algunos cirujanos prefieren simplemente descomprimir el saco endolinfático y la duramadre circundante. Y luego la otra opción es colocar un stent o derivación en el lumen del saco, que es lo que somos Voy a estar haciendo hoy. Prefiero usar un stent en forma de T, que es hecho de silástico de .005 pulgadas, y eso es algo que fabricaremos aquí en el quirófano antes de colocarlo. Utilizamos una incisión postauricular estándar para realizar esta cirugía. Y 15 cuchillas.

Haremos una incisión postauricular un poco más pequeña que una estándar. incisión postauricular. No necesitamos una exposición tan amplia como necesitaríamos si Estábamos tratando de girar la oreja hacia adelante para entrar en el canal auditivo. Bien. Y llevaremos esta incisión hasta la capa perióstica muscular superiormente. ¿Puedo tener un trastorno bipolar, por favor? Bien, ¿puedo tener un Bovie ahora? En realidad, un gran retractor autoretenedor primero. Y el Bovie. Vaya, lo siento. Mm hmm. Oh, lo siento, no quise ... Hazlo tan difícil. Así que vamos a puntuar la capa perióstica muscular de una manera 7 solo para crear un colgajo perióstico muscular y exponer la corteza mastoidea. Ascensor Lempert, por favor.

Bien. Y llevaremos este colgajo perióstico muscular justo al borde posterior del conducto auditivo externo. Así que tenemos toda la mastoides expuesto ahora. La columna vertebral de Henle se puede ver anteriormente aquí y la punta mastoidea. Vamos a empezar con una mastoidectomía cortical, y lo haremos - nuestra primaria el objetivo es identificar el canal semicircular lateral, y antro, y el seno sigmoide. El saco endolinfático a menudo se encuentra en un área, si dibuja un línea tangencialmente a lo largo del canal semicircular lateral donde se encuentra con el seno sigmoide justo Por debajo y anterior a esa línea, es típicamente el área del saco endolinfático. Y eso se conoce como la línea de Donaldson. ¿Puedo tener la succión, por favor? Y luego dos toallas dobladas y dos abrazaderas Alis.

CAPÍTULO 2

Número 4 - rebaba estriada, pero es una rebaba de pastel. ¿Tienes un truco? Concéntrate como aquí. Justo en esta área, aquí mismo. Todo el camino de regreso posterior, llegamos a encontrar el sigmoide. Bien. Muy bien, sigue adelante. Pasa por todo eso, eso es todo células de aire. Y eso debe todo: El tabique de Koerner debajo de ti. Ahora puedes abrirte un poco más allá abajo. Mm hmm. Bien, vayamos al antro. Una cosa que quieres Tratar de evitar es hacer esto - quieres tratar de evitar hacer - como quieres como configurar su succión en algún lugar y luego nunca moverla, Y de vez en cuando haciendo así. Mm hmm. Y adelgazar esa pared posterior del canal. Todo ese hueso a tu izquierda, todo ese tabique de Koerner, todo el camino de regreso. Saucerizarlo. Mm hmm. Mm hmm. Bien. No, se va a casa. Solo sigue adelante. Así que no necesitamos ir demasiado lejos porque no queremos Abre demasiado el antro porque obtienes mucho polvo óseo Entrar allí, y a veces fijará la cadena osicular. Sí. Mm hmm. Eso es probablemente mástil, dame un segundo. Mm hmm. Dirígete un poco más superiormente allí. Sí Ven - Cambia a tu izquierda, así que estás mirando hacia arriba. Está bien, y adelgaza el tegmen porque en realidad ella tiene una especie de tegmen alto, y nosotros somos un poco bajos. Así que no ... Simplemente socavarlo, entonces tendremos que tomar el espacio aquí también. Mm hmm, ese va a ser el antro, ahí mismo. Mm hmm. Mm hmm. Bien, oye, ¿cómo estás? Bien. Bien, entonces hay un canal lateral, justo en lo profundo. Tal vez, tal vez aún no lo veamos. Sí, no creo que lo hagamos todavía. Solo toma un poco de eso. ¿Solo toma esta repisa anterior? Sí. Bien. Ven todo el camino lateralmente. Sí, eso es bueno. Mm hmm, ahora - espera, mira y mira primero - va a estar justo allí. Bien. Solo voy a volver y abrir todo esto. Sí, así que ahora, necesitamos - Necesitamos encontrar sigmoide, pero tenemos que volver a entrar... Solo concéntrese en esa área allí. Bien, ¿debería salsizar esto? No, no creo que eso importe demasiado Porque el área en la que queremos estar finalmente va a estar ahí abajo. Bien, estoy empezando a sentirme un poco sigmoide allí. Justo debajo de él. Basta con encontrar el sigmoide. ¿Podemos tener un Bovie por un segundo? Bien. Simplemente suaviza un poco más atrás, más o menos, vuelve a aquí. Ya sabes, porque tiene una especie de - va a tener un - más de un sigmoide plano. Mm hmm, está bien. Y trata de adelgazar suavemente un poco más de estas cosas aquí. Use el lado de su rebaba, gire su - gire su mano hacia arriba. Sí. Mm hmm. Todo el camino hacia el - sí, justo allí. Mm hmm, todo el camino lateral ahora, moviéndose sobre él. Mm hmm, sí. Mm hmm. Sí, justo ahora delinea mejor tu sigmoide. Mm hmm. Su sigmoide no sube como una gran cúpula. Es más de un, Una especie de sigmoide plano. Mm hmm. Y realmente nos gustaría descomprimir la mitad superior, la mitad anterior. de ella. No tenemos que descomprimir todo, pero... Así que sí, trate de sacar parte del hueso del ángulo sinodural. Sabes donde el seno y el tegmen se acercan. ¿De acuerdo, truco? Así que Scott, ahora quieres conseguir... ¿Todo este hueso en el medio? Bueno, no, quieres, saca estas cosas de aquí. Bien. Esas son todas las células de aire todavía. Ahora entra muy suavemente allí. Mm hmm. Déjame... Sí. ¿Llevar eso allí? No, quiero ver mejor el canal lateral. Sí, estoy de acuerdo. Así que ábrete un poco más de este hueso aquí mismo. Bien. Adelgaza un poco más la pared posterior del canal. Sacar - ¿viste lo grueso que es? Pon más arriba aquí, concéntralo, sí, ahí mismo. Mm hmm. Sí. Mm hmm. Mm hmm. Muy bien, espera un segundo. Ahí está eso. Sigamos adelante y consigamos... Consigue un poco de succión allí ahora. Todavía parece trabecular al hueso, tal vez canal lateral justo debajo de eso. . . Justo ahí. Justo allí está el canal lateral. Así que puedes pasar por algunas de estas cosas aquí y suavizar algo de eso. Bien. Mm hmm. Mm hmm. Estoy empezando a verlo un poco mejor debajo de esta pequeña trabécula allí. Mm hmm. Ahora solo corta esto y ... Mm hmm. Sí. Así que hay un canal lateral, así que, y luego aquí, aquí está. Si miras a través, tal vez todavía sea lateral. Pensé que tal vez eso es posterior allá abajo. Entonces, una cosa que podemos hacer para acelerar las cosas, es simplemente Adelgaza todo esto muy rápido. Y luego todo lo que me pregunto es - ¿es que todavía es parte del lateral - ¿O solo parte del canal posterior? Justo ahí. Sí, así que mira, ¿déjame tener un Gimmick? Agua fuera. Vayamos a un irrigador de succión 7. Así que el canal lateral viene así, y luego eso es posterior. canal, corriendo así. Y entonces, lo que quiero que hagas es solo tomar su diamante - vamos a un - ¿tienes un diamante 4? Y más o menos a ese nivel, simplemente comienza a adelgazar eso. Buscaremos el nervio facial. Bien. Muy bien, sí. Sí, todo el camino hacia abajo - use toda la longitud. Mm hmm. Sigue. Mm hmm. Sí, justo en ese nivel justo allí. No dejas que el carbón blanco se acumule. Mm hmm. Sigue. Estoy empezando a verlo allí. Estoy empezando a verlo allí, creo, justo debajo de mí. A menos que sea solo mucosa ... Pues sí, podría ser. Simplemente pinta un poco ligeramente, muy ligeramente sobre esa área. Sí, creo que puede que tengas razón. Sin embargo, aún no puedo decirlo. Solo estoy tratando de adelgazar un poco el hueso a su alrededor. Mm hmm. Si eso es todo, va a estar balanceándose lateralmente. Así que este es uno de esos huesos temporales donde las células de aire son correctas. en el nervio. A veces pasas por una celda de aire y está el nervio. Sí, creo que eso es todo, Y luego está el acorde justo encima. Sí. Creo que tienes razón. Bien. ¿Quizás? Eso es lo que parece al menos. Así que ahora descomprime el sigmoide, la parte superior del sigmoide y el tipo de parte frontal de la misma. Está bien. No te preocupes por eso. El área en la que realmente desea enfocarse es más superior en el sigmoide. Así que justo donde ese canal lateral y el sigmoide se encuentran, Justo debajo es donde vamos a necesitar eliminar el hueso. Sí, consigue ese sangrado. Mm hmm. Eso no es fosa, ¿verdad? No. Está bien, sube, tráelo lateralmente más. Estás justo debajo de él. Un poco más. No ponga agua, mantenga el agua fuera. Agua fuera. Sí, espera, no lo hago, sí, no lo hago, no hago eso. Consigue un poco de cera ósea allí o algo así. Bien. Sin embargo, puedo terminar de abrir esto aquí. Sí, solo abre eso un poco más inferior a donde estás. Agua encendida. Sí, ahí estoy. Simplemente inferior y medial a eso. ¿Aquí está la duramadre? Sí.

CAPÍTULO 3

Bien. Venga, sí. Sí, sí, sí. Creo que tal vez es saco allí también. ¿Ves cómo eso es vascular real? Eso es agradable, una mirada realmente agradable al canal posterior. Sí. Así que aquí está el canal semicircular lateral y luego el canal semicircular posterior. Y creo que puede estarlo, veamos, ¿dónde está eso? Un poco más de agua. No puedo decir si eso ... Creo que tengo razón en eso... Sí, creo que podrías estarlo. Y hay acordes que salen de él... Sin embargo, parece un poco extraño. No sé, no estoy al 100%. Realmente no necesitamos obtener demasiado... Y eso es duramadre allí, y eso es solo un vaso sanguíneo en la duramadre. Y así voy a seguir adelante y descomprimir este sigmoide un poco más. Y en realidad vamos a bipolar esos pequeños vasos en eso. Algunas personas dicen que simplemente descomprimir también es bueno. Sí, tiene un seno sigmoide extraño, realmente plano. No es que eso sea un predictor de nada. Eso es que sepamos. Hay una célula de aire retrofacial aquí. Mm hmm. Muy vascular. No estoy tan seguro de que sea facial. Ahora, queremos volver de esta manera. Vamos a descomprimir un poco más. Es muy vascular. Bien, ahora agua, por favor. ¿Puedo tener un trastorno bipolar? Uh, eh. Ahora puedo, ¿tenemos un disector J como el que tuvimos en ese último caso? Está justo en tu bandeja. ¿Qué es eso? Está en tu bandeja. Maravilloso. ¿Puedo tener eso, por favor? Me gusta adelgazar este hueso, y luego, en lugar de perforarlo, solo separando la duramadre porque me gustaría, si es posible, quieres Mantenga esta superficie dural realmente limpia y no se desgaste demasiado Porque una vez que se pone todo de ratty y un poco desgastado, se pone Difícil saber dónde está el saco. Y entonces simplemente quitaremos este hueso y luego alejaremos la duramadre. Desde el hueso, y de esa manera el saco no lo hará, mire todos estos vasos sanguíneos. Sí, son enormes. Vamos a tener el bipolar. Bueno, la gente ha hablado de la vasculatura, como - bipolar - estos vasos sanguíneos entre el sigmoide, y el saco, y la duramadre, y tal vez, ya sabes, tal vez tenga algo que ver con eso, pero yo no... Yo no, quién sabe. Mm hmm. Vamos. Así que normalmente hago bipolares todos. Muy bien, el - el disector J de nuevo. Entonces, podemos quitarnos algo de eso, Pero también podemos perforar todo eso. Mm hmm. Bueno, tal vez. Sí, eso es parte del saco allí mismo. Está bien, taladro. O taladrar. Quiero decir que estoy mirando el canal posterior - aquí. Tomaremos esto justo al lado del canal posterior, que está justo allí. Sí, ese es probablemente el saco. Estos son los células aéreas retrofaciales que vemos. Riegue por un segundo. Tiene mucho... Mm hmm. Muy bien. Veamos el pedal de control. Agua encendida. ¿Agua? Tienes que ser consciente del nervio facial que entra por debajo allí, ¿verdad? Sí, ¿el nervio facial? Sí. El facial está aquí arriba. Así que ahí está el nivel del canal lateral. El facial está corriendo en esta dirección, así que Si nosotros: Si venimos aquí, podemos... Podemos seguirlo. Y ya ven cómo funciona ahora. No siempre tienes que encontrar el nervio facial. Creo que es un buen Idea para encontrar el nervio facial porque cuando sabes dónde está el nervio, Sabes hasta dónde puedes llegar por debajo de él. Y muchas veces el saco es Ubicado bastante - un poco más anterior abajo en esta área aquí. Creo que estamos viendo el borde del saco allí mismo. Así que vamos a conseguir Un poco más de este hueso, y luego estamos muy cerca a ser - conseguir la exposición que queremos. Mm hmm. Ahora que J vuelve a disectorizar. ¿Por favor? Agua fuera. Así que vamos a empujar esto hacia abajo. Uh huh. Separa eso. Y ese es el saco ahí mismo. Sin embargo, al menos tiene un saco bastante bueno. Realmente puedes ver cómo estas fibras son amables de irradiar, de volver de esa manera. Así que está bien, taladro. Voy a llevar esto hasta el borde del canal posterior. Agua encendida. Así que estamos recibiendo un poco más de exposición anterior aquí. Agua fuera. J disector. Pero puedes ver el área del saco bastante bien. ¿Ves cómo es blanco real allí mismo? Y sigmoid continúa atravesando hacia abajo en esta dirección. Así que podemos ver, esta es la parte superior del saco aquí mismo, Y de alguna manera se reduce a - así. Y si trazamos una línea a lo largo del canal lateral donde se encuentra con el sigmoide, Por lo general, se trata del área, que es el parte superior del saco. Pero ya ves, ¿ves cómo se levanta allí mismo? ¿Ves a Scott? Mm hmm. Eso es, así que este es todo el saco aquí. Vamos a obtener un poco más hueso, y entonces realmente terminamos. Tiene un bien, este es bueno, así que...

CAPÍTULO 4

¿Puedo tener un irrigador de bulbos? Ahí está el saco. Completamente descomprimido. Ahora vamos a diseñar nuestro stent. Voy a tomar eso silástico y encendido, si puedo tenerlo en un bloque de teflón. Y voy a necesitar un bolígrafo. Y no hay medios científicos para esto. ¿Puedo tener una bombilla, quiero decir, una toalla verde, fresca, una toalla verde? Bloque silástico. Y el bolígrafo de marcado. Así que por lo general, hombre que es brillante, lo marcaré un poco Primero, solo un general ... Bien, ahora una hoja 11. Eso espero. ¿Tienes una hoja 11? Así que haré una pequeña línea como esta. Y luego, en realidad, esto será Corta así. Y entonces... ¿Estás haciendo una T mayúscula? Sí. Todo lo que es es una T. ¿Has visto eso antes? Tuve uno muy, muy, muy largo, y Fue realmente malo. Era súper pequeño y metido. Fue el único Terminaste haciéndote la lapendectomía. Venga, sí. Entonces, a veces se puede decir. Como, no lo hago, como, tiene un saco realmente bueno, así que creo que lo hará bien. Pero tienes razón en que algunas personas simplemente, ya sabes, es solo muy nebuloso, y Por lo general, es como, mmm, puede que no funcione tan bien. Bien, aquí está nuestro stent T. Y podemos recortar un poco más de esto, y no hay Proporción mágica o tamaño o cualquier cosa. Es solo que estamos creando un pequeño stent para entrar allí. Permítanme ahora tener algo de riego. Y una esponja húmeda. Oh, jeez. Está bien, una esponja húmeda. Sigue adelante y trata de quitarle un poco de tinta. Bien, ahora, Ariel, ¿puedo tener un par de caimanes lisos y un truco? Así que ahora tenemos que situar esto como lo vamos a poner. Así que lo tomamos. ¿Truco? Y lo que queremos hacer es doblar estos pequeños brazos en T. sobre sí mismos - como tal - uno allí, y luego uno así, y luego lo agarramos de modo que cuando lo pongamos, esos pequeños brazos salten Abierto, ¿lo mantendrás así? Y luego necesito un - Permítanme tener ese riego una vez más.

Entonces necesito ese cuchillo de hoz 5910, y luego voy a necesitar un - esa cosa está todo doblado. Voy a necesitar un... Bien, tengamos el cuchillo de hoz - gancho de la placa de pie. Así que ahora vamos a hacer sólo una pequeña incisión aquí mismo. La luz del saco tiene una apariencia brillante. Ahora el - el gancho de la plataforma de pie. Oh, uno más pequeño. ¿Hay uno más pequeño que ese? No. ¿Eh? No, esa es la más pequeña. ¿Estás seguro? Debería haber uno más pequeño que eso, Ariel. Ese tipo de tejido brillante. Ahora la derivación. Y es raro, probablemente no puedas verlo bien allí, pero el interior del saco - tiene casi este tipo extraño y brillante de - como una superficie extraña y brillante. Y es todo el saco. Justo ahí. ¿Y ves cómo lo hace todo? Mm hmm. Vamos a tener ese gancho de reposapiés de nuevo. Eso es exactamente ... Lo que quieres que haga, y eso es todo.

CAPÍTULO 5

[Sin diálogo.]