Endolenfatik Kese Dekompresyonu

Endolenfatik kese (ELS) dekompresyonu, diyet değişiklikleri ve medikal tedavi gibi konservatif tedavide başarısız olan Meniere hastalığı olan hastalar için uygulanabilir. Meniere hastalığına neden olan tam patofizyolojik mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır. ELS dekompresyonunu gerçekleştirme tekniklerindeki çeşitlilik bunu desteklemektedir; Bir yaklaşımı diğerine göre haklı çıkaracak somut bir veri yoktur. Ne olursa olsun, doğru hastada, ELS dekompresyonu hastanın semptomlarını önemli ölçüde hafifletebilir. Bunu yapmak için, kemik labirentinin yanı sıra sigmoid sinüsün üzerindeki kemiği ortaya çıkarmak için bir mastoidektomi yapılır. Kesenin dekompresyonu, üstteki kemiğin çıkarılması, duranın kesilmesi veya duranın stent edilmesiyle gerçekleştirilebilir.

Meniere hastalığının klinik semptomları arasında dalgalı-ilerleyici işitme kaybı, epizodik baş dönmesi, kulak çınlaması ve işitsel dolgunluk bulunur. ¹ Bu semptomların, membranöz labirenti bozan endolenfatik sıvının artmasının bir sonucu olduğu düşünülmektedir, ancak bunun kesin mekanizmaları tam olarak anlaşılamamıştır.

Bu olguda, 68 yaşında bir hasta, sol kulakta dolgunluk ve basınç ile ilişkili vertigo ataklarının yanı sıra kulak çınlaması ve işitme azalması ile başvurdu. Diyet değişikliklerinin yanı sıra idrar söktürücü ve oral steroidlerle tıbbi tedavi girişiminde bulundu. Oral steroidler işitmede iyileşmeler sağlasa da, bu dozajlar güvenli bir şekilde sürdürülemedi. Ayrıca orta kulak boşluğuna, işitmesinde hafif bir iyileşme ve baş dönmesi ataklarının rahatlamasını sağlayan birkaç tur steroid enjeksiyonu yapıldı. Bununla birlikte, birkaç yıl boyunca, semptomları steroid enjeksiyonlarına ve kısa süreli oral steroidlere dirençli hale geldi. Ayrıca sağ kulakla ilgili semptomlar geliştirdi.

Otoskopik muayenesinde anormal bir bulguya rastlanmadı. Kulak zarı görünüşte normaldi ve retraksiyon veya orta kulak efüzyonu bulgusu yoktu.

Vestibüler test, vestibüler uyarılmış miyojenik potansiyeller (VEMP) üzerinde anormal bulgular gösterdi. Oküler VEMP yanıtları mevcuttur, ancak sol kulakta daha kötü olan amplitüd asimetrisi vardır. Başvuru sırasındaki odyogramı, timpanometrinin bilateral olarak normal olduğunu ve sol kulağının orta-orta-şiddetli sensörinöral işitme kaybı olduğunu, konuşma alım eşiği 55 dB ve konuşma ayırt ediciliğinin %56 olduğunu göstermektedir (Şekil 1). Bir yıllık semptom dalgalanması ve steroidler (hem oral hem de intratimpanik) ve diüretiklerle tedaviden sonra, odyogramında sağ kulakta 55 dB ve sol kulakta 60 dB konuşma alım eşiği ve sağ kulakta %76 ve sol kulakta %64 konuşma ayrımı ile bilateral orta-şiddetli sensörinöral işitme kaybı (düşük frekanslarda biraz daha kötü) ortaya çıktı (Şekil 2).

Şekil 1, Sunumda odyogram (x ekseni Hz cinsinden Frekans, y ekseni dB cinsinden İşitme Seviyesi / Sesin Yoğunluğudur). Sol kulak mavi ile gösterilir.

Şekil 2, Sunumdan bir yıl sonra odyogram (x ekseni Hz cinsinden Frekans, y ekseni dB cinsinden İşitme Seviyesi / Sesin Yoğunluğudur). Sol kulak mavi ile gösterilir.

Meniere hastalığının, semptomların dalgalı doğası ve tanı için kesin bir testin olmaması nedeniyle teşhis edilmesi zor olabilir. Epizodik bir seyri vardır ve bazı hastalar vertigolarının kendiliğinden remisyona girmesine neden olabilir. ² Meniere hastalığındaki işitme kaybı tipik olarak dalgalı olarak tanımlansa da, işitsel dolgunluk veya baş dönmesi gibi diğer semptomların yokluğunda bile hastanın işitme seviyelerinde kademeli bir genel düşüş olabilir. Genel olarak, uzun süreli hastalık işitmede bozulmaya neden olabilir ve hastalığın sonraki aşamalarında yoğun kulak çınlaması daha sık görülür. ³

Meniere hastalığı için cerrahi tipik olarak ilk seçenek veya tedavi yöntemi değildir ve gerçekleştirilebilecek birden fazla cerrahi yöntem vardır. Olası tedavi yöntemlerini anlamak için, durumun altında yatan patofizyolojiyi kavramak önemlidir. İç kulağın hidropik durumu temporal kemik çalışmalarında doğrulanmıştır ve Meniere hastalığında birincil patolojik mekanizma olarak tanımlanmıştır. ⁴ Bu nedenle, tedaviler mevcut hidrops derecesini etkileyebilecek yolları hedef alacaktır.

Spektrumun en az invaziv ucunda, kafein, alkol ve tuzun azaltılması veya kısıtlanması gibi diyet değişiklikleri uygulanabilir. Medikal tedavi açısından, vestibüler semptomları azaltmak için Dyazid (triamteren ve hidroklorotiyazid) ile idrar söktürücü tedavi kullanılabilir. ⁵ Profilaksi için diyet değişiklikleri ve idrar söktürücüler kullanılabilirken, Valium gibi vestibülosüpresanlar Meniere atağı sırasında semptomları hafifletmek için kullanılabilir. İlaçların kulak zarı yoluyla orta kulak boşluğuna enjekte edilmesi de Meniere semptomlarını etkileyebilir. Bir aminoglikozit antibiyotik olan gentamisin, endlenf üretimini azaltmak için kullanılabilir, ancak buna bağlı işitme kaybı riski vardır. ¹ Deksametazonun intratimpanik perfüzyonu, vertigo ataklarının yoğunluğunun azalmasına katkıda bulunur, kulak çınlamasının yoğunluğunu azaltır ve ortalama işitme eşiğini iyileştirir. ⁶

Bu daha konservatif tedaviler başarısız olduğunda, hastalar endolenfatik kese (ELS) dekompresyon, labirentektomi ve vestibüler nörektomi gibi daha invaziv ve ablatif seçeneklere geçebilirler. ELS dekompresyonu işitmeyi koruma fırsatı sunarken, labirentektomi ve vestibüler nörektomi etkilenen kulakta kalan işitmeyi yok edecektir.

Bu hasta, durumu nedeniyle birkaç yıl boyunca takip edildi ve konservatif yönetimin semptomlarını kontrol etmeye devam edememesi nedeniyle sadece ikinci bir yönetim görüşü için sevk edildi. Diyet değişiklikleri ve idrar söktürücü tedavisinin çok az etkisi oldu. Başlangıçta kısa süreli oral steroidlere ve birkaç tur intratimpanik steroid uygulamasına iyi yanıt verdi, ancak sonuçta semptomları devam etti ve zayıflatıcı olduğu kanıtlandı.

ELS dekompresyonu, cerrahi yaklaşım nedeniyle işitmenin korunmuş olması beklentisini beraberinde getirse de, işlemle birlikte işitme kaybı riski devam etmektedir. Hastanın karşı kulakta hizmet verebilir işitmesi olmasaydı, muhtemelen bir bireyin "sadece işiten kulağı" üzerinde ameliyat yapılmayacaktı.

İşitmenin korunması, vestibüler sisteme bu özel yaklaşımı gerçekleştirmenin önemli bir bileşeni olsa da, cerrahi için birincil endikasyon, uygun tıbbi tedaviye rağmen devam eden epizodik vertigodur. O zamanlar patofizyolojisi net olmasa da, Meniere hastalığını tedavi etmek için ilk cerrahi prosedür 1927'de gerçekleştirildi. Portmann, endolenfatik basıncı azaltmak amacıyla ELS'yi açmak için küçük bir kesi yaptı. ⁷ 1962'de William House tarafından endolenfatik hidropsları boşaltmak için bir subaraknoid şant tanımlandı. ⁸

Prosedür için kullanılan çeşitli teknikler ve materyallerle ilgili, her biri işitme, baş dönmesi atakları veya yaşam kalitesindeki iyileşmeleri açıklayan çok sayıda rapor vardır. ^9-11 2014 yılında Sood ve ark. vertigoyu kontrol etmek ve işitmeyi sürdürmek için mevcut teknikler ve bunların etkinliği ile ilgili bir meta-analiz gerçekleştirdi. ¹² Hem tek başına dekompresyonun hem de mastoid boşluğa şant atmanın, tıbbi tedavi ile başarılı olamayan hastalarda hem kısa vadeli (12-24 ay) hem de uzun vadeli (24 aydan fazla) etkili vertigo kontrolü ile sonuçlandığını bulmuşlardır. Endolenfatik kanal tıkanıklığı gibi daha yeni tekniklerle bile, ELS cerrahisi, yetersiz endolenfatik hidrops semptomları olan hastalar için mükemmel bir tahribatsız cerrahi seçenek olmaya devam etmektedir. ¹³

Silastik bir levha kullandık (Dow Corning, Midland, Michigan, ABD).

Yazar C. Scott Brown aynı zamanda Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.