Descompressão do saco endolinfático

A descompressão do saco endolinfático (ELS) pode ser realizada para pacientes com doença de Ménière que falharam no tratamento conservador, como mudanças na dieta e terapia medicamentosa. Os mecanismos fisiopatológicos completos que resultam na doença de Ménière não são totalmente compreendidos. A variação nas técnicas para realizar a descompressão ELS apóia isso; Não há dados concretos que justifiquem uma abordagem em detrimento de outra. Independentemente disso, no paciente correto, a descompressão ELS pode aliviar significativamente os sintomas do paciente. Para isso, é realizada uma mastoidectomia para expor o labirinto ósseo, bem como o osso que recobre o seio sigmóide. A descompressão do saco pode ser realizada removendo o osso sobrejacente, incisando a dura-máter ou colocando um stent na dura-máter.

Os sintomas clínicos da doença de Ménière incluem perda auditiva progressiva flutuante, vertigem episódica, zumbido e plenitude aural. ¹ Acredita-se que esses sintomas sejam resultado do aumento do líquido endolinfático, que distorce o labirinto membranoso, embora os mecanismos exatos sejam pouco compreendidos.

Neste caso, um paciente de 68 anos apresentou episódios de vertigem associados a plenitude e pressão na orelha esquerda, além de zumbido e diminuição da audição. Ele havia tentado mudanças na dieta, bem como tratamento médico com diurético e esteróides orais. Embora os esteróides orais tenham melhorado a audição, essas dosagens não puderam ser mantidas com segurança. Ele também teve várias rodadas de injeções de esteróides no espaço do ouvido médio que proporcionaram uma ligeira melhora em sua audição e alívio de seus episódios de vertigem. Ao longo de vários anos, no entanto, seus sintomas tornaram-se resistentes a injeções de esteróides, bem como a cursos curtos de esteróides orais. Ele também desenvolveu sintomas relacionados à orelha direita.

Não havia achados anormais em seu exame otoscópico. Sua membrana timpânica tinha aparência normal, sem evidência de retração ou derrame da orelha média.

O teste vestibular demonstrou achados anormais em seus potenciais miogênicos evocados vestibulares (VEMP). Suas respostas oculares ao VEMP estão presentes, mas com assimetria de amplitude que é pior na orelha esquerda. Seu audiograma na apresentação mostra que a timpanometria é normal bilateralmente e que sua orelha esquerda apresenta perda auditiva neurossensorial moderada a moderada-severa com limiar de recepção de fala de 55 dB e discriminação de fala de 56% (fig. 1). Após um ano de flutuação dos sintomas e tratamento com corticosteróides (orais e intratimpânicos) e diuréticos, seu audiograma revelou perda auditiva neurossensorial bilateral moderada-severa (ligeiramente pior nas frequências mais baixas) com limiar de recepção de fala de 55 dB na orelha direita e 60 dB na orelha esquerda e discriminação de fala de 76% na orelha direita e 64% na orelha esquerda (fig. 2).

Fig. 1, Audiograma na apresentação (o eixo x é a frequência em Hz, o eixo y é o nível de audição / intensidade do som em dB). A orelha esquerda é denotada por azul.

Fig. 2, Audiograma um ano após a apresentação (o eixo x é a frequência em Hz, o eixo y é o nível de audição / intensidade do som em dB). A orelha esquerda é denotada por azul.

A doença de Ménière pode ser difícil de diagnosticar devido à natureza flutuante dos sintomas, bem como à falta de testes definitivos para o diagnóstico. Tem um curso episódico e alguns pacientes podem sofrer remissão espontânea de sua vertigem. ² Embora a perda auditiva na doença de Ménière seja tipicamente descrita como flutuante, também pode haver um declínio geral gradual nos níveis auditivos de um paciente, mesmo na ausência de outros sintomas, como plenitude auditiva ou vertigem. Em geral, a doença prolongada pode causar deterioração da audição, e o zumbido intenso é mais frequentemente observado nos estágios posteriores da doença. ³

A cirurgia para a doença de Ménière normalmente não é a primeira opção ou curso de tratamento, e existem vários métodos cirúrgicos que podem ser realizados. Para entender as possíveis modalidades de tratamento, é importante compreender a fisiopatologia subjacente da condição. O estado hidrópico da orelha interna foi confirmado em estudos do osso temporal e é descrito como o principal mecanismo patológico na doença de Ménière. ⁴ Portanto, os tratamentos terão como alvo as vias que podem influenciar o grau de hidropisia presente.

No extremo menos invasivo do espectro, mudanças na dieta, como a redução ou restrição de cafeína, álcool e sal, podem ser implementadas. Em termos de terapia médica, a terapia diurética com diazida (triantereno e hidroclorotiazida) pode ser usada para diminuir os sintomas vestibulares. ⁵ Mudanças na dieta e diuréticos podem ser usados para profilaxia, enquanto vestibulossupressores como o valium podem ser usados para aliviar os sintomas durante um ataque de Ménière. A injeção de medicamentos através da membrana timpânica no espaço do ouvido médio também pode afetar os sintomas de Ménière. A gentamicina, um antibiótico aminoglicosídeo, pode ser usada para reduzir a produção de endolinfa, mas tem um risco associado de perda auditiva. ¹ A perfusão intratimpânica de dexametasona contribui para a redução da intensidade das crises de vertigem, diminui a intensidade do zumbido e melhora o limiar auditivo médio. ⁶

Quando essas terapias mais conservadoras falham, os pacientes podem prosseguir para opções mais invasivas e ablativas, que incluem descompressão do saco endolinfático (ELS), labirintectomia e neurectomia vestibular. A descompressão ELS oferece a oportunidade de preservar a audição, enquanto a labirintectomia e a neurectomia vestibular destruirão qualquer audição residual no ouvido afetado.

Este paciente foi acompanhado por vários anos por sua condição e só foi encaminhado para uma segunda opinião do tratamento devido à incapacidade do tratamento conservador de continuar a controlar seus sintomas. Mudanças na dieta e terapia diurética tiveram pouco impacto. Inicialmente, ele respondeu bem a cursos curtos de esteróides orais e a várias rodadas de administração intratimpânica de esteróides, mas no final seus sintomas persistiram e se mostraram debilitantes.

Embora a descompressão do ELS traga consigo a expectativa de audição preservada devido à abordagem cirúrgica, permanece o risco de perda auditiva com o procedimento. Se o paciente não tivesse audição útil no ouvido contralateral, provavelmente não se operaria o "ouvido de audição única" de um indivíduo.

Embora a preservação da audição seja um componente-chave da realização dessa abordagem específica do sistema vestibular, a principal indicação para a cirurgia é a vertigem episódica contínua, apesar do tratamento médico adequado. Embora a fisiopatologia não fosse clara na época, o primeiro procedimento cirúrgico para tratar a doença de Ménière foi realizado em 1927. Portmann fez uma pequena incisão para abrir o ELS na tentativa de diminuir a pressão endolinfática. ⁷ Em 1962, um shunt subaracnóideo para drenar hidropisia endolinfática foi descrito por William House. ⁸

Existem inúmeros relatos sobre várias técnicas e materiais usados para o procedimento, cada um descrevendo melhorias na audição, episódios de vertigem ou qualidade de vida. ^9-11 Em 2014, Sood et al. realizaram uma meta-análise sobre as técnicas atuais e sua eficácia no controle da vertigem e na manutenção da audição. ¹² Eles descobriram que tanto a descompressão isolada quanto o shunt para a cavidade mastóidea resultaram em controle efetivo da vertigem tanto a curto prazo (12 a 24 meses) quanto a longo prazo (maior que 24 meses) em pacientes que não tiveram sucesso com a terapia medicamentosa. Mesmo com técnicas mais recentes, como o bloqueio do ducto endolinfático, a cirurgia ELS continua sendo uma excelente opção cirúrgica não destrutiva para pacientes com sintomas de hidropisia endolinfática incapacitante. ¹³

Utilizou-se uma folha de Silastic (Dow Corning, Midland, Michigan, EUA).

O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.