내 림프관 낭 감압
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내림프낭(ELS) 감압술은 식이 변화 및 약물 요법과 같은 보존적 치료에 실패한 메니에르병 환자에게 시행할 수 있습니다. 메니에르병을 유발하는 완전한 병태생리학적 메커니즘은 완전히 이해되지 않았습니다. ELS 감압을 수행하기 위한 다양한 기술이 이를 뒷받침합니다. 한 접근 방식을 다른 접근 방식보다 정당화할 구체적인 데이터는 없습니다. 그럼에도 불구하고 올바른 환자의 경우 ELS 감압은 환자의 증상을 크게 완화시킬 수 있습니다. 이를 위해 유양 돌기 절제술을 시행하여 뼈 미로와 S 자 부비동 위에있는 뼈를 노출시킵니다. 주머니의 감압은 위에 있는 뼈를 제거하거나, 경막을 절개하거나, 경막을 스텐트하여 수행할 수 있습니다.
메니에르병의 임상 증상으로는 변동성 진행성 난청, 간헐적 현기증, 이명, 충만 등이 있습니다. 1 이러한 증상은 막의 미로를 왜곡시키는 내림프액 증가의 결과로 생각되지만 정확한 메커니즘은 잘 알려져 있지 않습니다.
이 경우 68 세의 환자는 왼쪽 귀의 충만감과 압박감, 이명 및 청력 감소와 관련된 현기증 에피소드를 나타 냈습니다. 그는 이뇨제와 경구 스테로이드로 의학적 치료뿐만 아니라 식단 변화를 시도했습니다. 경구 스테로이드가 청력을 개선했지만 이러한 복용량을 안전하게 유지할 수는 없었습니다. 그는 또한 중이 공간에 여러 차례 스테로이드 주사를 맞아 청력이 약간 개선되고 현기증 에피소드가 완화되었습니다. 그러나 몇 년 동안 그의 증상은 스테로이드 주사와 단기 경구 스테로이드에 내성이 생겼습니다. 그는 또한 오른쪽 귀와 관련된 증상을 나타 냈습니다.
그의 이경 검사에서 비정상적인 소견은 없었습니다. 그의 고막은 수축이나 중이 삼출의 증거 없이 외관상 정상이었습니다.
전정 검사에서 전정 유발 근 전위(VEMP)에 대한 비정상적인 소견이 나타났습니다. 그의 안구 VEMP 반응은 존재하지만 왼쪽 귀에서 더 나쁜 진폭 비대칭이 있습니다. 프레젠테이션 당시 그의 청력도는 고실 측정이 양측으로 정상이며 그의 왼쪽 귀는 55dB의 언어 수신 역치와 56%의 언어 식별 능력으로 중등도에서 중등도에서 중증의 감각신경성 난청이 있음을 보여줍니다(그림 1). 증상 변동과 스테로이드(구강 및 고막 내 모두) 및 이뇨제 치료 후 1년 후, 그의 청력도는 오른쪽 귀에서 55dB, 왼쪽 귀에서 60dB의 음성 수신 역치로 양측 중등도-중증 감각신경성 난청(저주파에서 약간 더 나쁨)을 나타냈고 오른쪽 귀에서 76%, 왼쪽 귀에서 64%의 언어 식별을 보였습니다(그림 2).
그림 1, 프레젠테이션 시 청력도(x축은 주파수(Hz), y축은 청력 수준/소리 강도(dB)). 왼쪽 귀는 파란색으로 표시됩니다.
그림 2, 프레젠테이션 1년 후의 청력도(x축은 주파수(Hz), y축은 청력 수준/소리의 강도(dB)). 왼쪽 귀는 파란색으로 표시됩니다. 메니에르병은 증상의 변동성과 진단을 위한 확실한 검사가 없기 때문에 진단하기 어려울 수 있습니다. 일시적인 과정이 있으며 특정 환자는 현기증이 자발적으로 완화될 수 있습니다. 2 메니에르병의 청력 손실은 일반적으로 변동하는 것으로 설명되지만, 청각 충만이나 현기증과 같은 다른 증상이 없는 경우에도 환자의 청력 수준이 전반적으로 점진적으로 감소할 수도 있습니다. 전반적으로 장기간의 질병은 청력 저하를 유발할 수 있으며 질병의 후기 단계에서 심한 이명이 더 자주 나타납니다. 3
메니에르병에 대한 수술은 일반적으로 첫 번째 옵션이나 치료 과정이 아니며 수행할 수 있는 여러 수술 방법이 있습니다. 가능한 치료 방식을 이해하려면 상태의 근본적인 병태생리학을 파악하는 것이 중요합니다. 내이의 수문 상태는 측두골 연구에서 확인되었으며 메니에르병의 주요 병리학적 기전으로 설명됩니다. 4 따라서 치료는 존재하는 수종의 정도에 영향을 줄 수 있는 경로를 표적으로 합니다.
스펙트럼의 최소 침습적 말단에서 카페인, 알코올 및 소금의 감소 또는 제한과 같은 식이 변화가 구현될 수 있습니다. 의료 요법 측면에서 Dyazide (트리암테렌 및 히드로클로로티아지드)를 사용한 이뇨 요법을 사용하여 전정 증상을 줄일 수 있습니다. 5 식이 변화와 이뇨제는 예방에 사용할 수 있으며, 발륨과 같은 전정 억제제는 메니에르 발작 중 증상을 완화하는 데 사용할 수 있습니다. 고막을 통해 중이 공간으로 약물을 주입하는 것도 메니에르의 증상에 영향을 줄 수 있습니다. 아미노글리코시드 항생제인 겐타마이신은 내림프 생성을 줄이는 데 사용할 수 있지만 청력 손실의 위험이 있습니다. 1 덱사메타손의 고막 내 관류는 현기증 발작의 강도 감소에 기여하고 이명의 강도를 감소시키며 평균 청력 역치를 향상시킵니다. 6
이러한 보다 보존적인 요법이 실패하면 환자는 내림프낭(ELS) 감압, 미로 절제술 및 전정 신경 절제술을 포함하는 보다 침습적이고 절제적인 옵션으로 진행할 수 있습니다. ELS 감압술은 청력을 보존할 수 있는 기회를 제공하는 반면, 미로 절제술과 전정 신경 절제술은 영향을 받은 귀의 잔여 청력을 파괴합니다.
이 환자는 자신의 상태에 대해 몇 년 동안 추적 관찰을 받았으며 보수적 인 관리가 자신의 증상을 계속 통제 할 수 없기 때문에 경영진의 두 번째 의견 만 의뢰되었습니다. 식이 변화와 이뇨제 요법은 거의 영향을 미치지 않았습니다. 처음에 그는 단기간의 경구 스테로이드와 여러 차례의 고막내 스테로이드 투여에 잘 반응했지만 궁극적으로 그의 증상은 지속되었고 쇠약해지는 것으로 판명되었습니다.
ELS 감압은 외과적 접근으로 인해 청력이 보존될 것으로 예상되지만 시술 시 청력 손실의 위험이 남아 있습니다. 환자가 반대쪽 귀에 서비스 가능한 청력이 없다면 개인의 "청력만 있는 귀"로 수술하지 않을 가능성이 높습니다.
청력 보존은 전정 시스템에 대한 이러한 특정 접근 방식을 수행하는 핵심 구성 요소이지만 수술의 주요 징후는 적절한 치료에도 불구하고 진행 중인 일시적인 현기증입니다. 당시에는 병태생리학이 명확하지 않았지만 메니에르병을 치료하기 위한 최초의 수술은 1927년에 시행되었습니다. Portmann은 내림프압을 낮추기 위해 ELS를 열기 위해 작은 절개를 했습니다. 7 1962년에 William House는 내림프 수종을 배출하기 위한 지주막하 션트를 설명했습니다. 8
절차에 사용되는 다양한 기술과 재료에 관한 수많은 보고서가 있으며, 각각은 청력, 현기증 에피소드 또는 삶의 질 향상을 설명합니다. 9-11 2014년에 Sood et al . 현기증 조절 및 청력 유지에 대한 현재 기술과 그 효능에 관한 메타 분석을 수행했습니다. 12 그들은 감압술 단독과 유양돌기로의 단락이 약물 치료에 성공하지 못한 환자에서 단기(12-24개월)와 장기(24개월 이상) 모두에 효과적인 현기증 조절을 가져온다는 것을 발견했습니다. 내림프관 막힘과 같은 새로운 기술을 사용하더라도 ELS 수술은 내림프관 수종 무력화 증상이 있는 환자에게 탁월한 비파괴 수술 옵션으로 남아 있습니다. 13
실라스틱 시트(Dow Corning, Midland, Michigan, USA)를 사용하였다.
저자 C. Scott Brown은 Journal of Medical Insight의 이비인후과 섹션 편집자로도 일하고 있습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
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Cite this article
브라운 CS, 커닝햄 III CD. 내림프낭 감압. J 메드 인사이트. 2023;2023(202). doi:10.24296/jomi/202입니다.
Procedure Outline
Table of Contents
- 마취
- 수술은 전신 마취하에 시행됩니다.
- 기관내관은 계획된 수술의 반대쪽에 있는 환자의 하악에 고정되어야 합니다.
- 수술 전후 항생제는 절개 후 1시간 이내에 투여해야 합니다.
- 안면 신경 모니터링이 사용되기 때문에 시술 중에 환자가 마비되어서는 안됩니다.
- 환자 포지셔닝
- 환자는 마취의 반대쪽 머리로 180도 회전합니다.
- 환자를 수술대에 앙와위로 눕히고 팔을 집어넣은 후 스트랩을 올려 환자를 고정한 상태에서 테이블을 회전시킬 수 있도록 합니다. 숄더 롤은 필요하지 않습니다. 유양 돌기가 바닥과 평행이되도록 환자의 머리를 반대쪽으로 회전시켜야합니다.
- 안면 신경 모니터링
- 접지 및 자극 전극은 흉골 위에 놓인 피하 조직에 배치됩니다.
- orbicularis oculi와 orbicularis oris 근육은 동측 전극을 이러한 근육에 배치하여 모니터링됩니다.
- 환자 준비
- 귀 뒤의 환자 피부는 귀 뒤쪽에 있는 머리카락을 면도한 후 알코올 용액으로 세척합니다.
- 마스티솔은 귀를 둘러싼 4개의 사분면에 바르고 접착 드레이프를 도포하여 귀와 유양돌기를 차단합니다.
- 면봉을 외이도에 넣고 그 부위에 Betadine 용액을 준비합니다.
- 4 개의 멸균 타월을 사용하여 해당 영역을 차단하고 분할 드레이프를 배치합니다. 하나의 Ioban 드레이프가 필드 위에 배치됩니다.
- 국소 마취 주사
- C자형 귀 후 절개는 고랑 뒤쪽 약 1cm에 마킹 펜으로 그려야 합니다. 마커로 여러 개의 수직선을 그려 닫는 동안 피부를 재근사화하는 데 도움이 될 수 있습니다.
- 피부와 피하 조직은 1:100,000 농도의 에피네프린과 함께 1% 리도카인으로 구성된 국소 마취제로 침윤되어야 합니다.
- 에피네프린의 혈관 수축 특성이 효과를 발휘할 수 있도록 약 5-10분이 지나야 합니다.
- 베기
- 절개는 피부와 피하 조직을 통해 측두근막에 표면적인 평면으로 전달되어야 합니다. 이것은 유양 돌기 끝쪽으로 열등하고 측두선보다 우위에 수행되어야합니다.
- 근육이 노출되면 자체 유지 견인기로 피하 조직을 수축시킬 수 있습니다.
- 골막하 피판
- 그런 다음 유양돌기-골막층을 근육을 통해 "7가지 방식"으로 절개하고 단극성 소작술을 사용하여 뼈에 직접 절개해야 합니다. 기구가 더 깊게 떨어지지 않도록 유양 돌기 끝을 촉진하는 데 열등한 주의를 기울여야 합니다.
- 그런 다음 Lempert 엘리베이터를 사용하여 전방 기반 근육-골막 피판을 들어 올려 후방 뼈 외이도와 유양 돌기 피질을 노출시킬 수 있습니다.
- linea temporalis는 tegmen mastoideum의 수준을 대략적으로 파악하기 위해 우월하게 노출되어야합니다.
- 멸균 작동 현미경은 미세 해부를 용이하게 하기 위해 현장으로 가져와야 합니다.
- 드릴에 5mm 절단 버를 사용하면 온전한 운하 벽 유양 돌기 절제술을 전두엽과 수평 반원형 운하 수준까지 수행해야합니다. 해부는 해부의 상한 한계를 구분하는 데 도움이 되도록 측두선 근처에서 우월하게 시작해야 합니다.
- 피질 유양 돌기 절제술은 뼈 외이도 바로 뒤에서 열등하게 운반되어야합니다. 피질골이 제거되고 McEwan의 삼각형 아래 전상사분면의 가장 깊은 수준의 해부로 넓게 접시가 만들어집니다.
- antrum에 도달하면 절단 버를 다이아몬드 버로 교체하여 보다 신중한 해부를 용이하게 해야 합니다. 이를 통해 수평 반원형 운하, S 자 모양 부비동 및 tegmen mastoideum을 해부 할 수 있습니다.
- 후방 외이도를 얇게 한 후, 안면 신경은 수직 유양 돌기 분절로 변할 때 두 번째 속의 원위부에서 확인할 수 있습니다. 안면 신경의 과정을 따라 얇은 뼈 층을 남겨 두어야합니다.
- S상 결장동과 후두와 경막판 위에 있는 뼈는 후안면 공기 세포를 제거하여 얇아집니다.
- 내림프낭(ELS)을 찾을 때 후방 반원관을 양분하는 수평 반원형 운하를 따라 그릴 수 있는 가상의 선인 Donaldson의 선을 고려하십시오. 이 선이 S자 동과 만나는 영역에서 ELS는 이 접합부의 바로 앞쪽과 열등한 것으로 추정할 수 있습니다.
- 이 부위의 뼈가 제거되면 주머니를 나타내는 후두경막의 두꺼워진 부위에 주목하십시오. 뼈가 압박될 때 주머니를 부드럽게 누르면 후관 방향으로 경막을 천막으로 덮으면서 전방으로 흐르는 덕트가 드러날 수 있습니다.
- ELS가 완전히 노출된 상태에서 겸상 칼을 사용하여 후외측 측면을 따라 주머니를 열어야 합니다.
- 스텐트 성형
- T자형 스텐트는 실라스틱 시트로 만들어집니다.
- 스텐트 배치
- "T"의 윗부분은 그 자체로 접혀서 주머니 안에 배치되어 펼쳐지려고 할 때 주머니의 측면 층이 열립니다.
- Gelfoam 조각이 수술 부위 위에 놓입니다.
- 골막층은 3-0 Biosyn 봉합사로 중단된 방식으로 닫힙니다. "7 절개"의 모서리가 먼저 모이고 다른 영역이 뒤 따릅니다. 이것은 방수 폐쇄 일 필요는 없지만이 레이어는 근사치해야합니다.
- 동일한 3-0 Biosyn 봉합사를 사용하여 피하 층도 닫힙니다. 이것은 매듭을 묻기 위해 깊은 중단 봉합사로 수행되며 피부 가장자리를 다시 근사화합니다.
- Steri-Sstrips의 얇은 층은 절개 길이를 따라 배치해야 합니다.
- 하우스 유양 돌기 드레싱은 4x4 거즈로 만들어야합니다. 이 드레싱은 수술 중인 귀와 유양돌기 위에 놓고 2인치 클링 롤 거즈를 사용하여 머리 주위에 고정합니다. 이 드레싱이 꼭짓점에서 미끄러지는 것을 방지하기 위해 후두부 아래로 내려가도록 주의해야 합니다. 이 드레싱은 24 시간 동안 그대로 두었다가 집에서 제거합니다.
- 환자는 수술 당일 퇴원합니다.
- 수술 후 제한
- 환자는 항생제 (Keflex)의 일주일 동안 집으로 보내집니다. 그들은 또한 메스꺼움 방지 약물과 진통제 (Norco)를 투여받습니다.
- 수술 후 2-3주 동안 무거운 짐(8-10파운드 이상)을 수행하지 않는 것이 좋습니다.
- 수술 후 3주 후에 상처를 평가하고, 3개월 후에 청력도를 채취하여 청력 결과를 재평가합니다.
Transcription
챕터 1
이 환자는 69 세의 남성입니다 난치성 좌측 메니에르병을 앓고 있습니다. 그는 여러 의료 요법에 실패했습니다. 이뇨 요법, 저염 식단 포함, 경구 및 고막내 스테로이드 주사로. 그는 계속해서 쇠약해졌습니다 현기증의 에피소드. 이들은 2-3 시간 지속되는 전형적인 회전식 현기증 증상입니다. 그래서 그는 여전히 이 왼쪽 귀에 사용할 수 있는 청력을 가지고 있습니다. 그리고 오늘 우리는 경유돌기 내림프 션트 절차. 주사를 맞아도 될까요? 1:100,000.
션트 수술에 대한 다양한 철학이 있습니다. 하지 않는 것을 선호하는 외과 의사가 있습니다 션트 수술은 전혀 느끼지 못하기 때문에 그게 유익한가요? 일부 외과 의사는 내림프낭을 감압하는 것을 선호합니다 그리고 주변 경막. 그리고 다른 옵션은 실제로 배치하는 것입니다. 주머니의 내강에 스텐트 또는 션트, 이것이 바로 우리의 모습입니다 오늘 할거야. 저는 T자형 스텐트를 사용하는 것을 선호합니다. .005인치 실라스틱으로 만들어졌으며 여기 OR에서 제작할 것입니다 배치하기 전에. 우리는 이 수술을 하기 위해 표준 귀 후 절개를 사용합니다. 그리고 15 블레이드.
우리는 표준보다 약간 작은 귓바퀴 절개를 할 것입니다 후이 절개. 우리는 필요한 만큼 넓은 노출이 필요하지 않습니다. 우리는 외이도에 들어가기 위해 귀를 앞으로 돌리려고했습니다. 그래. 그리고 우리는 이 절개를 근육 골막층까지 위쪽으로 옮길 것입니다. 양극성 장애를 가질 수 있습니까? 좋아, 이제 보비를 먹어도 될까? 실제로 큰 자체 유지 리트랙터가 먼저입니다. 그리고 보비. 죄송합니다. 음 흠. 아, 미안해 - 그럴 생각은 없었어... 너무 어렵게 만드십시오. 그래서 우리는 근육 골막층을 7 가지 방식으로 채점 할 것입니다 근육 골막 피판을 만들고 유양 돌기 피질을 노출시키기 위해서입니다. 렘퍼트 엘리베이터 주세요.
그래. 그리고 우리는 이 근육 골막 피판을 뒤쪽 가장자리로 가져갈 것입니다 외이도의. 그래서 우리는 전체 유양 돌기를 가지고 있습니다 지금 노출되었습니다. Henle의 척추는 여기에서 앞쪽과 유양 돌기 끝에서 볼 수 있습니다. 우리는 피질 유양 돌기 절제술을 시작하는 것으로 시작할 것입니다. 그리고 우리는 - 우리의 기본 목표는 측면 반원형 운하를 식별하는 것입니다. 그리고 antrum, 그리고 S 자 부비동. 내림프낭은 종종 한 지역에 위치합니다. 측면 반원형 운하를 따라 접선으로 선 S자 동과 만나는 곳 그 선의 아래와 앞쪽은 일반적으로 내림프낭의 영역입니다. 그리고 그것은 Donaldson의 라인으로 알려져 있습니다. 흡입 좀 해도 될까요? 그리고 접힌 수건 두 개와 알리스 클램프 두 개.
챕터 2
4번 - 홈이 있는 버, 하지만 파이 버입니다. 특수 효과가 있습니까? 바로 여기처럼 초점을 맞춥니다. 바로 이 지역에서, 바로 여기. 뒤쪽으로 돌아가는 모든 방법 - 우리는 시그모이드를 찾아야 합니다. 좋다. 좋아 - 계속해. 그 모든 것을 통과하십시오 - 그것은 모두 공기 세포입니다. 그리고 그것은 모두 - 당신 아래에 있는 Koerner의 중격. 이제 조금 더 마음을 열 수 있습니다. 음 흠. 좋아, antrum으로 내려 가자. 당신이 원하는 한 가지 피하려고 시도하는 것은 당신이 원하는 것처럼 이것을하고 있습니다 - 당신은 피하려고 노력하고 싶습니다 흡입구를 어딘가에 설정 한 다음 절대 움직이지 마십시오. 그리고 그냥 그런 식으로 하고 있습니다. 음 흠. 그리고 그 후관 벽을 얇게 만듭니다. 왼쪽에 있는 모든 뼈 - Koerner의 모든 중격 - 모든 뒤로- 접시를 씌우십시오. 음 흠. 음 흠. 좋다. 아니, 그는 집에 갈거야. 그냥 계속하세요. 그래서 우리는 원하지 않기 때문에 너무 멀리 앞으로 나아갈 필요가 없습니다 뼈 먼지가 많이 생기기 때문에 antrum을 너무 많이 엽니 다. 거기에 들어가면 때로는 골 사슬이 고정됩니다. 네. 음 흠. 아마 돛대일 텐데- 잠깐만 기다려 주세요. 음 흠. 조금 더 우월하게 지시하십시오. 예 이리 오세요 - 왼쪽으로 이동하여 높은 곳을 올려다보고 있습니다. 좋아, 그리고 테그멘을 얇게 하니까 사실 그녀는 일종의 높은 테그멘을 가지고 있고 우리는 약간 낮습니다. 그러니 하지마... 그냥 밑으로 자르면 여기에서도 공간을 차지해야 합니다. 음 흠, 바로 거기에 개미가 될 것입니다. 음 흠. 음 흠. 좋아 - 이봐, 어떻게 지내? 좋다. 자, 바로 그 깊숙한 곳에 측면 운하가 있습니다. 어쩌면 - 어쩌면 우리는 아직 그것을 못할 수도 있습니다. 네, 아직 그렇게 생각하지 않습니다. 조금만 가져 가십시오. 이 앞쪽 선반을 가져가세요? 네. 그래. 옆으로 끝까지 나오십시오. 네, 좋습니다. 음 흠, 이제 - 잠깐만요, 먼저 보세요 - 바로 거기에 있을 것입니다. 그래. 나는 돌아와서 이 모든 것을 열 것입니다. 네, 이제 우리는 - 우리는 시그모이드를 찾아야 하지만, 우리는 다시 들어와야 합니다. 그 영역에 집중하십시오. 좋아요 - 이걸 접시에 담아야 할까요? 아니, 나는 그것이 그다지 중요하다고 생각하지 않는다 우리가 되고자 하는 지역은 궁극적으로 바로 그 아래에 있을 것이기 때문입니다. 좋아, 나는 거기에서 약간의 시그모이드를 느끼기 시작했다. 바로 아래에. 시그모이드를 찾으면 됩니다. 잠깐 보비를 먹어도 될까요? 그래. 조금 더 부드럽게하십시오 - 일종의- 여기로 돌아가십시오. 아시다시피, 그는 일종의 - 그는 - 더 평평한 시그모이드를 가질 것이기 때문입니다. 음 흠, 알았어. 그리고 여기에 있는 이 것들을 좀 더 부드럽게 얇게 만드십시오. 버의 측면을 사용하십시오 - 손을 위로 돌립니다. 네. 음 흠. 네, 바로 거기에. 음 흠, 이제 측면으로 완전히 이동하여 이동합니다. 음 흠, 네. 음 흠. 네, 이제 시그모이드를 더 잘 묘사하십시오. 음 흠. 그의 시그모이드는 큰 돔처럼 올라가지 않습니다. 그것은 더, 일종의 평평한 시그모이드. 음 흠. 그리고 실제로 우리는 위쪽 절반, 즉 앞쪽 절반을 압축하고 싶습니다 그것의. 우리는 모든 것을 압축 해제 할 필요는 없지만... 예, 부비동 각도에서 뼈의 일부를 빼내려고 노력하십시오. 있잖아요 부비동과 테그멘이 서로 접근하는 곳. 알았어, 속임수? 그래서 스콧, 이제 당신은 얻고 싶어요... 그 사이에 있는 이 모든 뼈? 글쎄요, 당신은 이 물건을 여기서 꺼내고 싶어요. 그래. 그것들은 여전히 모든 공기 세포입니다. 이제 아주 부드럽게 들어오세요. 음 흠. 제가 할게요... 네. 저기 가져가? 아니, 나는 측면 운하를 더 잘보고 싶다. 네, 동의합니다. 그러니 조금 더 열어보세요 바로 여기 이 뼈의. 그래. 후관 벽을 조금 더 얇게 만듭니다. 테이크 아웃 - 얼마나 두꺼운지 보셨습니까? 여기에 더 많은 것을 올려 놓고 집중하십시오 - 예, 바로 거기에 있습니다. 음 흠. 네. 음 흠. 음 흠. 좋아 - 잠깐만. 저기있다. 계속해서 얻자... 지금 거기에 약간의 흡입을 얻으십시오. 여전히 뼈에 섬유주처럼 보입니다. 어쩌면 그 바로 아래에 측면 운하가 있을지도 모릅니다. . . 바로 저기. 바로 옆 운하가 있습니다. 그래서 당신은 이 물건들 중 일부를 통해 올 수 있습니다 여기에서 그 중 일부를 부드럽게하십시오. 그래. 음 흠. 음 흠. 저기 있는 이 작은 섬유주 아래에서 조금 더 잘 보이기 시작했습니다. 음 흠. 이제 이걸 잘라내고... 음 흠. 네. 그래서 측면 운하가 있습니다. 당신이 들여다 보면 - 어쩌면 그것은 여전히 측면 일 것입니다. 어쩌면 그것이 후방일지도 모른다고 생각했습니다 저기. 그래서 우리가 속도를 높이기 위해 할 수 있는 한 가지는 이 모든 것을 정말 빨리 얇게 만듭니다. 그리고 제가 궁금해하는 것은 - 그것이 여전히 측면의 일부입니까? 아니면 후관의 일부일까요? 바로 저기. 그래, 그럼 봐 - 내가 기믹을 갖게 해줘? 물을 끕니다. 7 흡입 세척기로 가자. 그래서 측면 운하가 이렇게 오고 그 다음에는 뒤쪽으로 옵니다 운하, 그렇게 달리고 있습니다. 그래서 내가 너에게 바라는 것 그냥 다이아몬드를 가져 가자-4 개의 다이아몬드가 있습니까? 그리고 그 수준에서, 그것을 얇게 만들기 시작하십시오. 우리는 안면 신경을 찾을 것입니다. 그래. 알았어, 네. 네, 끝까지 - 전체 길이를 사용하십시오. 음 흠. 계속 하세요. 음 흠. 네, 바로 그 수준입니다. 하얀 숯이 쌓이지 않도록하십시오. 음 흠. 계속 하세요. 나는 거기에서 그것을보기 시작했다. 나는 그것을 보기 시작했다, 내 생각에 - 바로 내 밑에서. 점막이 아니라면... 네, 그럴 수 있습니다. 그 부분에 아주 가볍게 칠하십시오. 네, 당신이 옳을 수도 있다고 생각합니다. 그래도 아직 말할 수 없습니다. 나는 단지 그 주위의 뼈를 조금 얇게 만들려고 노력하고 있습니다. 음 흠. 그게 다야, 그것은 옆으로 흔들릴 것입니다. 그래서 이것은 공기 세포가 옳은 측두골 중 하나입니다 신경에. 때때로 당신은 공기 세포를 통해 튀어 나와 신경이 있습니다. 네, 그게 다인 것 같아요. 그리고 바로 위에 Chorda가 있습니다. 예. 나는 당신이 옳다고 생각합니다. 그래. 아마? 적어도 그렇게 보입니다. 이제 시그모이드를 감압하고, 시그모이드의 상단과 앞부분의 일종. 괜찮아요. 이것에 대해 걱정하지 마. 당신이 정말로 집중하고 싶은 영역은 S 자 모양에서 더 우수합니다. 그래서 그 측면 운하와 S자 모양이 만나는 바로 그 곳에서, 바로 아래에는 뼈를 제거해야 할 곳이 있습니다. 네, 그 피를 흘리세요. 음 흠. 그건 포사가 아니잖아, 그렇지? 아니요. 좋아, 올라와-옆으로 더 가져 오십시오. 당신은 바로 아래에 있습니다. 조금만 더. 물을 넣지 마십시오 - 물을 끄십시오. 물을 끕니다. 그래, 잠깐만, 난 - 그래, 난 - 그러지 마. 거기에 약간의 뼈 왁스를 가져 오십시오. 그래. 그래도 여기서 열 수 있습니다. 예, 당신이 있는 곳보다 조금 더 열등한 것을 열어보세요. 물을 켜십시오. 네, 바로 저기입니다. 그것보다 열등하고 중간입니다. 여기 경막이 있습니까? 예.
챕터 3
좋다. 네. 네 네. 어쩌면 바로 거기에 주머니가 있을지도 모른다고 생각합니다. 그게 진짜 혈관인지 보이시나요? 그것은 좋은 것입니다 - 후관에 대한 정말 멋진 모습입니다. 예. 그래서 여기에 측면 반원형 운하와 후방 반원형 운하가 있습니다. 그리고 나는 당신이 있을지도 모른다고 생각합니다 - 보자, 그게 어디 있니? 물을 조금 더. 그게 뭔지 모르겠어... 나는 그것에 대해 옳다고 생각한다. 네, 그럴 수도 있을 것 같아요. 그리고 거기서 화음이 나오고 있습니다... 그래도 조금 이상해 보입니다. 나도 몰라, 나는 100 %가 아니다. 우리는 너무 많은 것을 얻을 필요가 없습니다 ... 그리고 그것은 경막입니다, 그리고 그것은 단지 경막의 혈관입니다. 그래서 저는 계속 진행할 것입니다 그리고 이 시그모이드를 조금 더 압축합니다. 그리고 우리는 실제로 그 작은 혈관을 양극화할 것입니다. 어떤 사람들은 압축을 푸는 것도 좋다고 말합니다. 예, 그는 이상하고 정말 평평한 S상 동을 가지고 있습니다. 그것이 어떤 것의 예측 인자는 아닙니다. 우리가 알고 있는 것입니다. 여기에 후면 공기 셀이 있습니다. 음 흠. 매우 혈관성입니다. 나는 그것이 얼굴인지 확신하지 못한다. 이제 우리는 이 길로 돌아오고 싶습니다. 조금만 더 압축을 풀어 봅시다. 그것은 매우 혈관입니다. 좋아, 이제 물을 빼줘. 양극성 장애를 일으킬 수 있습니까? 어, 허. 이제 할 수 있습니다 - 마지막 경우와 같은 J 해부기가 있습니까? 트레이에 바로 있습니다. 저게 뭐죠? 트레이에 있습니다. 놀라운. 그거 좀 드셔도 될까요? 나는 이 뼈를 정말 얇게 만든 다음 구멍을 뚫는 것보다 좋아합니다. 내가 원하기 때문에 경막을 분리하는 것뿐입니다 - 가능하다면, 당신은 원합니다 이 경막 표면을 정말 깨끗하게 유지하고 너무 많이 마모되지 않도록 하십시오 왜냐하면 일단 그것이 모든 덜컹거리고 닳아 없어지면, 주머니가 어디에 있는지 말하기 어렵습니다. 그래서 우리는 이 뼈를 튕겨낸 다음 경막을 밀어낼 것입니다 뼈에서, 그리고 그렇게 하면 주머니가 이 모든 혈관을 않을 것입니다. 예, 그들은 거대합니다. 양극성을 갖자. 글쎄, 사람들은 양극성 장애와 같은 혈관 구조에 대해 이야기했습니다. 이 혈관은 S 자 모양, 주머니, 경막 사이에, 그리고 어쩌면, 알다시피, 어쩌면 그것과 관련이 있을지 모르지만 나는 그렇지 않습니다. 나도 몰라, 누가 알겠어. 음 흠. 서둘러. 그래서 저는 보통 양극성 장애를 모두 합니다. 자, 이제 J 해부학이 다시 시작됩니다. 그래서 우리는 그 중 일부를 튕겨 낼 수 있습니다. 그러나 우리는 또한 그 모든 것을 뚫을 수 있습니다. 음 흠. 글쎄, 아마도. 예, 그것은 바로 SAC의 일부입니다. 좋아, 드릴. 또는 드릴. 내 말은 내가 후관을 보고 있다는 뜻입니다. 여기. 우리는 바로 거기에 있는 후관(posterior canal) 바로 옆에서 이것을 가져갈 것입니다. 예, 아마도 주머니일 것입니다. 이것들은: 우리가 보는 후면 공기 세포. 잠깐 물을 끕니다. 그는 많은 것을 가지고 있습니다 ... 음 흠. 좋습니다. 컨트롤 페달을 보자. 물을 켜십시오. 물? 안면 신경이 열등하게 들어오는 것을 인식해야 합니다. 그래, 안면 신경? 예. 얼굴이 여기 있습니다. 그래서 측면 운하의 수준이 있습니다. 얼굴이 이 방향으로 움직이고 있기 때문에 만약 우리가- 우리가 여기까지 오면, 우리는 할 수 있습니다. 우리는 그것을 따를 수 있습니다. 그리고 지금 어떻게 실행되고 있는지 알 수 있습니다. 항상 안면 신경을 찾을 필요는 없습니다. 좋은 것 같아요 안면 신경을 찾는 아이디어는 신경이 어디에 있는지 알 때 당신은 당신이 그 아래로 얼마나 멀리 갈 수 있는지 알고 있습니다. 그리고 많은 경우 주머니는 예쁜 위치 -이 지역에서 멀리 떨어진 곳에 있습니다. 제 생각에는 바로 저기 주머니의 가장자리를 봅니다. 그래서 우리는 그냥 얻을 것입니다 이 뼈를 조금 더 넣으면 우리는 정말 가까워집니다 존재 - 우리가 원하는 노출을 얻는 것. 음 흠. 이제 J는 다시 해부합니다. 부탁해요? 물을 끕니다. 그래서 우리는 이것을 밀어 붙일 것입니다. 어허. 그것을 분리하십시오. 그리고 그것이 바로 거기에 주머니입니다. 적어도 그는 꽤 좋은 주머니를 가지고 있습니다. 이 섬유가 얼마나 친절한지 실제로 볼 수 있습니다 발산하고, 그런 식으로 돌아옵니다. 좋아, 드릴. 나는 이것을 가장자리까지 가져갈 것입니다. 후관. 물을 켜십시오. 그래서 우리는 여기서 조금 더 전방 노출을 얻고 있습니다. 물을 끕니다. J 해부학. 그러나 주머니의 면적을 꽤 잘 볼 수 있습니다. 저기 진짜 하얗게 보이시나요? 그리고 시그모이드는 계속해서 아래로 내려가고 있습니다 이 방향으로. 그래서 우리는 볼 수 있습니다, 이것은 바로 여기 주머니의 꼭대기입니다. 그리고 그것은 일종의 - 이런 식으로 내려옵니다. 그리고 우리가 선을 긋는다면 측면 운하를 따라 시그모이드와 만나는 곳, 일반적으로 그것은 지역에 관한 것입니다. 주머니의 상단. 하지만 보시다시피 - 바로 거기에 텐트가 어떻게 있는지 보십니까? 스콧이 보이시나요? 음 흠. 그게 - 그래서 이것이 여기의 모든 주머니입니다. 우리는 조금 더 얻을 것입니다 뼈, 그리고 우리는 정말로 끝났습니다. 그는 좋은 것을 가지고 있습니다 - 이것은 좋은 것입니다, 그래서...
챕터 4
전구 세척기를 가질 수 있습니까? 바로 거기에 주머니가 있습니다. 완전히 압축 해제되었습니다. 이제 우리는 스텐트를 만들 것입니다. 나는 그것을 가져갈 것이다 실라스틱 및 켜짐 - 테프론 블록에 가질 수 있다면. 그리고 마킹 펜이 필요합니다. 그리고 진짜는 없습니다 과학적 수단. 전구 - 내 말은, 녹색 수건 - 신선하고 녹색 수건을 가질 수 있습니까? 실라스틱 블록. 그리고 마킹 펜. 그래서 보통 - 밝은 사람 - 나는 그것을 조금 표시 할 것입니다 첫 번째 - 그냥 장군... 자, 이제 11 블레이드입니다. 그랬으면 좋겠어요. 11 블레이드가 있습니까? 그래서 이런 식으로 작은 선을 긋겠습니다. 그리고 실제로, 이것은 될 것입니다 그렇게 자르십시오. 그런 다음... 대문자 T를 만들고 있습니까? 네. 그것은 모두 T입니다. 전에 본 적이 있습니까? 나는 정말, 정말, 정말 길었고, 정말 엉뚱한 일이었습니다. 그것은 매우 작았고 안으로 들어갔다. 그것은 하나였다 당신은 결국 lapendectomy를했습니다. 네. 그래서, 당신은 때때로 말할 수 있습니다. 예를 들어, 나는 - 예를 들어, 그는 정말 좋은 주머니를 가지고 있기 때문에 그가 잘할 것이라고 생각합니다 그러나 어떤 사람들은 그냥, 알다시피, 그것은 단지 매우 모호하고 그것들은 보통, 당신은 음, 그것도 잘 되지 않을 수도 있습니다. 자, 여기 T 스텐트가 있습니다. 그리고 우리는 이것을 조금 더 잘라낼 수 있습니다. 마법의 비율이나 크기 또는 무엇이든. 그냥, 우리는 작은 스텐트를 만들고 있습니다 거기에 들어가기 위해. 이제 관개 시설을 좀 갖도록 하겠습니다. 그리고 축축한 스폰지. 오 이런. 좋아, 축축한 스펀지. 계속해서 잉크를 제거하십시오. 좋아, 이제 아리엘 - 부드러운 악어 한 쌍과 기믹을 가질 수 있습니까? 이제 우리는 이것을 어떻게 넣을 것인지에 대해 일종의 위치를 잡아야 합니다. 그래서 우리는 그것을 받아들입니다. 눈 속임? 그리고 우리가 원하는 것은 이 작은 티팔을 접는 것입니다 그들 자신에 대해 - 그렇게 - 거기에, 그리고 그런 다음 우리는 그것을 잡습니다 그래서 우리가 그것을 넣을 때, 그 작은 팔은 일종의 튀어 나올 것입니다 열기 - 이렇게 잡으시겠습니까? 그리고 나서 나는 - 한 번 더 관개를 하게 해줘.
그럼 5910 낫 칼이 필요해. 그리고 나서 나는 필요할 것입니다 - 그 물건은 모두 구부러져 있습니다. 나는 필요할 것이다 ... 좋아, 낫 칼 - 발판 고리를 갖자. 이제 우리는 바로 여기에서 약간의 작은 절개를 할 것입니다. 주머니의 루멘은 일종의 반짝이는 외관을 가지고 있습니다. 이제 발판 후크입니다. 오, 더 작은 것. 그보다 작은 것이 있습니까? 아니, 응? 아니, 그것은 가장 작은 것입니다. 확실한가요? 그보다 작은 사람이 있어야 해, 아리엘. 그런 종류의 반짝이는 조직. 이제 션트. 그리고 이상하게도, 당신은 아마 거기에서 그것을 잘 볼 수 없지만 내부는 볼 수 있습니다 주머니의 - 그것은 거의 이상하고 반짝이는 종류를 가지고 있습니다. 이상하고 반짝이는 표면처럼. 그리고 그것은 모두 주머니입니다. 바로 저기. 그리고 그것이 어떻게 모든 것을 텐트로 덮는지 보십니까? 음 흠. 그 발판 고리를 다시 갖자. 그건... 당신이 원하는 것, 그게 다야.
챕터 5
[대화가 없습니다.]