내 림프관 낭 감압
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내림프낭(ELS) 감압은 식이 변화 및 의료 요법과 같은 보존적 치료에 실패한 메니에르병 환자에게 수행할 수 있습니다. 메니 에르 병을 초래하는 완전한 병태 생리 학적 메커니즘은 완전히 이해되지 않았습니다. ELS 감압을 수행하는 기술의 변형이 이를 뒷받침합니다. 한 접근 방식을 다른 접근 방식보다 정당화 할 구체적인 데이터는 없습니다. 그럼에도 불구하고 올바른 환자에서 ELS 감압은 환자의 증상을 크게 완화시킬 수 있습니다. 이를 위해 유양 돌기 절제술을 시행하여 뼈 미로와 S 상 부비동 위에있는 뼈를 노출시킵니다. 주머니의 감압은 위에 놓인 뼈를 제거하거나, 경막을 절개하거나, 경막을 스텐트 삽입하여 수행 할 수 있습니다.
메니 에르 병의 임상 증상으로는 변동성 진행성 청력 상실, 일시적인 현기증, 이명 및 청각 적 충만이 있습니다. 1 이러한 증상은 막성 미로를 왜곡시키는 내림프액 증가의 결과로 생각되지만 정확한 메커니즘은 잘 알려져 있지 않습니다.
이 경우 68 세의 환자는 왼쪽 귀의 충만과 압력, 이명 및 청력 감소와 관련된 현기증 에피소드를 나타 냈습니다. 그는 이뇨제와 경구 스테로이드로 치료뿐만 아니라 식단 변화를 시도했습니다. 경구 스테로이드가 청력을 개선했지만 이러한 복용량을 안전하게 유지할 수 없었습니다. 그는 또한 중이 공간에 여러 차례의 스테로이드 주사를 맞아 청력이 약간 개선되고 현기증 에피소드가 완화되었습니다. 그러나 몇 년에 걸쳐 그의 증상은 스테로이드 주사와 경구 스테로이드의 짧은 과정에 내성이 생겼습니다. 그는 또한 오른쪽 귀와 관련된 증상을 나타 냈습니다.
그의 이경 검사에서 비정상적인 소견은 없었습니다. 그의 고막은 수축이나 중이 삼출의 증거없이 정상적인 모양이었습니다.
전정 검사는 그의 전정 유발 근원성 전위(VEMP)에 대한 비정상적인 소견을 보여주었습니다. 그의 안구 VEMP 반응은 존재하지만 왼쪽 귀에서 더 나쁜 진폭 비대칭이 있습니다. 프레젠테이션 시 그의 청력도는 고막 측정법이 양측으로 정상이며 왼쪽 귀가 55dB의 음성 수신 역치와 56%의 언어 판별로 중등도에서 중등도의 감각신경성 난청을 가지고 있음을 보여줍니다(그림 1). 1 년간의 증상 변동과 스테로이드 (구강 및 고막 내) 및 이뇨제 치료 후, 그의 청력도는 양측 중등도 - 중증 감각 신경성 난청 (낮은 주파수에서 약간 악화)을 나타 냈으며, 음성 수신 역치는 오른쪽 귀에서 55dB, 왼쪽 귀에서 60dB이고 음성 차별은 오른쪽 귀에서 76 %, 왼쪽 귀에서 64 %입니다 (그림 2).
메니 에르 병은 증상의 변동과 진단을위한 확실한 검사가 없기 때문에 진단하기 어려울 수 있습니다. 그것은 일시적인 과정을 가지고 있으며, 특정 환자는 현기증의 자발적인 완화를 겪을 수 있습니다. 2 메니에르병의 청력 손실은 일반적으로 변동하는 것으로 설명되지만, 청각적 충만이나 현기증과 같은 다른 증상이 없는 경우에도 환자의 청력 수준이 전반적으로 점진적으로 감소할 수도 있습니다. 전반적으로 장기간의 질병은 청력 저하를 유발할 수 있으며 강렬한 이명은 질병의 후기 단계에서 더 자주 나타납니다. 3
메니 에르 병 수술은 일반적으로 첫 번째 옵션이나 치료 과정이 아니며 수행 할 수있는 여러 수술 방법이 있습니다. 가능한 치료 방식을 이해하려면 상태의 근본적인 병태생리학을 파악하는 것이 중요합니다. 내이의 수분 상태는 측두골 연구에서 확인되었으며 메니 에르 병의 주요 병리학 적 메커니즘으로 설명됩니다. 4 그러므로, 치료는 존재하는 수종의 정도에 영향을 미칠 수 있는 경로를 표적으로 할 것이다.
스펙트럼의 최소 침습적 인 끝에서, 카페인, 알콜 및 소금의 감소 또는 제한과 같은식이 변화가 구현 될 수있다. 의학 요법의 관점에서, Dyazide (트리 암 테렌 및 하이드로 클로로 티아 지드)를 사용한 이뇨 요법을 사용하여 전정 증상을 줄일 수 있습니다. 5 식이 변화와 이뇨제는 예방을 위해 사용될 수 있는 반면, 발륨과 같은 전정 억제제는 메니에르의 공격 동안 증상을 완화하는 데 사용될 수 있다. 고막을 통해 중이 공간으로 약물을 주입하는 것도 메니 에르의 증상에 영향을 줄 수 있습니다. 아미노글리코사이드 항생제인 겐타마이신은 내림프 생성을 줄이는 데 사용할 수 있지만 청력 손실의 위험이 있습니다. 1 덱사메타손의 고막 내 관류는 현기증 발작의 강도를 감소시키고 이명의 강도를 감소시키며 평균 청력 역치를 개선하는 데 기여합니다. 6
이러한 보다 보수적인 치료법이 실패하면 환자는 내림프낭(ELS) 감압술, 미로 절제술 및 전정 신경 절제술을 포함하는 보다 침습적이고 절제적인 옵션으로 진행할 수 있습니다. ELS 감압은 청력을 보존 할 수있는 기회를 제공하는 반면, 미로 절제술과 전정 신경 절제술은 영향을받은 귀의 잔여 청력을 파괴합니다.
이 환자는 자신의 상태에 대해 몇 년 동안 추적되었으며 보수적 인 관리가 증상을 계속 통제 할 수 없기 때문에 경영진의 두 번째 의견 만 의뢰되었습니다. 식이 변화와 이뇨 요법은 거의 영향을 미치지 않았습니다. 처음에 그는 경구 스테로이드의 짧은 과정과 여러 차례의 고막 내 스테로이드 투여에 잘 반응했지만 궁극적으로 그의 증상은 지속되었고 쇠약 해지는 것으로 판명되었습니다.
ELS 감압은 외과적 접근으로 인해 청력 보존에 대한 기대를 수반하지만 시술로 인해 청력 상실의 위험이 남아 있습니다. 환자가 반대쪽 귀에 서비스 가능한 청력이 없다면 개인의 "유일한 청력"으로 수술하지 않을 것입니다.
청력 보존은 전정 시스템에 대한 이러한 특정 접근 방식을 수행하는 핵심 구성 요소이지만 수술의 주요 적응증은 적절한 치료에도 불구하고 지속적인 일시적인 현기증입니다. 당시에는 병태생리학이 명확하지 않았지만 메니에르병을 치료하는 최초의 수술은 1927년에 수행되었습니다. Portmann은 내 림프압을 낮추기 위해 ELS를 열기 위해 작은 절개를했습니다. 7 1962년에, 내림프 수종을 배출하기 위한 지주막하 션트가 William House에 의해 기술되었다. 8
절차에 사용 된 다양한 기술과 재료에 관한 수많은 보고서가 있으며, 각각은 청력, 현기증 에피소드 또는 삶의 질 향상을 설명합니다. 9-11 2014 년 Sood et al . 현기증을 조절하고 청력을 유지하는 현재 기술과 그 효능에 관한 메타 분석을 수행했습니다. 12 그들은 감압 단독과 유양 돌기강으로의 단락 모두 의학적 치료에 성공하지 못한 환자의 단기 (12-24 개월) 및 장기 (24 개월 이상) 모두에 효과적인 현기증 조절을 가져 오는 것을 발견했습니다. 내 림프관 막힘과 같은 새로운 기술을 사용하더라도 ELS 수술은 무능력한 내 림프 수종 증상이있는 환자에게 탁월한 비파괴 수술 옵션으로 남아 있습니다. 13
우리는 실라스틱 시트(다우 코닝, 미들랜드, 미시간, 미국)를 사용하였다.
저자 C. Scott Brown은 또한 Journal of Medical Insight의 Otolaryngology 섹션의 편집자로 일하고 있습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
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Procedure Outline
Table of Contents
- 마취
- 수술은 전신 마취하에 시행됩니다.
- 기관 내 튜브는 계획된 수술의 반대쪽에있는 환자의 하악골에 고정되어야합니다.
- 수술 전후 항생제는 절개 후 1 시간 이내에 투여해야합니다.
- 안면 신경 모니터링이 사용되기 때문에 시술 중에 환자가 마비되어서는 안됩니다.
- 환자 포지셔닝
- 환자는 마취의 반대쪽 머리로 180도 회전합니다.
- 환자는 수술대에 앙와위를 눕히고 팔을 집어 넣은 후 끈을 놓아 환자를 고정한 상태에서 테이블을 회전시킬 수 있습니다. 숄더 롤은 필요하지 않습니다. 유양 돌기가 바닥과 평행하도록 환자의 머리를 반대쪽으로 회전시켜야합니다.
- 안면 신경 모니터링
- 접지 및 자극 전극은 흉골 위에있는 피하 조직에 배치됩니다.
- orbicularis oculi와 orbicularis oris 근육은 동측 전극을이 근육에 배치하여 모니터링합니다.
- 환자 준비
- 귀 뒤의 환자 피부는 귀 후 부위 위에있는 머리카락을 면도 한 후 알코올 용액으로 청소합니다.
- Mastisol은 귀를 둘러싼 4 개의 사분면에 적용되며 귀와 유양 돌기를 차단하기 위해 접착 커튼이 적용됩니다.
- 면봉을 외이도에 놓고 해당 부위에 Betadine 용액을 준비합니다.
- 4 개의 멸균 타월을 사용하여 해당 영역을 차단하고 분할 드레이프를 놓습니다. 하나의 Ioban 드레이프가 필드 위에 배치됩니다.
- 국소 마취 주사
- C 자형 후 귀 절개는 고랑 뒤쪽 약 1cm 떨어진 마킹 펜으로 그려야합니다. 닫는 동안 피부를 다시 근사화하는 데 도움이 되도록 마커와 함께 여러 개의 수직선을 그릴 수 있습니다.
- 피부와 피하 조직은 1 : 100,000 농도의 에피네프린과 1 % 리도카인으로 구성된 국소 마취제로 침윤되어야합니다.
- 에피네프린의 혈관 수축 특성이 효과를 발휘할 수 있도록 약 5-10 분이 경과해야합니다.
- 베기
- 절개는 피부와 피하 조직을 통해 측두근막의 표면적인 평면으로 옮겨야 합니다. 이것은 유양 돌기 끝쪽으로 열등하고 측두선 위에서 우월하게 수행되어야합니다.
- 근육이 노출되면 자기 유지 견인기로 피하 조직을 수축시킬 수 있습니다.
- 골막 플랩
- 그런 다음 유양 돌기 근육-골막 층은 근육을 통해 "7 가지 방식"으로 절개하고 단극 소작을 사용하여 뼈에 직접 절개해야합니다. 기구가 더 깊이 빠지지 않도록 유양 돌기 팁에 대한 촉진에 열등한주의를 기울여야합니다.
- 그런 다음 Lempert 엘리베이터를 사용하여 전방 기반 근육-골막 플랩을 들어 올려 후방 뼈 외이도와 유양 돌기 피질을 노출시킬 수 있습니다.
- linea temporalis는 tegmen 유양 돌기의 수준을 근사화하는 데 도움이되도록 우월하게 노출되어야합니다.
- 미세 해부를 용이하게 하기 위해 멸균 작동 현미경을 현장으로 가져와야 합니다.
- 드릴에 5mm 절단 버가있는 경우, 손상되지 않은 운하 벽 유양 절제술을 antrum 및 수평 반고리 운하 수준까지 수행해야합니다. 해부는 해부의 상위 한계를 구분하는 데 도움이 되도록 시간선 근처에서 우월하게 시작해야 합니다.
- 피질 유양 절제술은 뼈 외이도 바로 뒤에 열등하게 운반되어야합니다. 피질 뼈는 제거되고 McEwan의 삼각형 아래 전방 사분면에서 가장 깊은 수준의 해부로 넓게 접시화됩니다.
- antrum에 도달하면 절단 버를보다 신중한 해부를 용이하게하기 위해 다이아몬드 버로 교체해야합니다. 이를 통해 수평 반고리관, S 자 부비동 및 tegmen 유양 돌기를 해부 할 수 있습니다.
- 후방 외이도를 얇게 한 후, 안면 신경은 수직 유양 돌기 세그먼트로 변할 때 두 번째 속의 말단에서 식별 될 수 있습니다. 안면 신경의 과정을 따라 얇은 뼈 층을 남겨 두어야합니다.
- S 상 부비동과 후방 포사 경막 판 위에있는 뼈는 후 안면 공기 세포를 제거하여 얇아집니다.
- 내림프낭을 찾을 때 후방 반고리관을 양분하는 수평 반고리관을 따라 그릴 수 있는 가상의 선인 Donaldson의 선을 고려하십시오. 이 선이 S 자 부비동과 만나는 영역에서, 내 림프낭은이 접합부보다 앞쪽과 열등한 것으로 추정 될 수 있습니다.
- 이 부위의 뼈가 제거됨에 따라 주머니를 나타내는 후부 포사 경막의 두꺼운 부위에 주목하십시오. 뼈가 압박될 때 주머니를 부드럽게 누르면 후관 방향으로 경막을 칠 때 전측으로 흐르는 덕트가 드러날 수 있습니다.
- ELS가 완전히 노출 된 상태에서 후외측을 따라 낫 칼을 사용하여 주머니를 열어야합니다.
- 스텐트 모양 만들기
- T 자형 스텐트는 실라스 틱 시트로 만들어집니다.
- 스텐트 배치
- "T"의 윗부분은 그 자체로 접혀서 주머니 안에 놓여 있으며, 그래서 스스로를 펼치려고 할 때 주머니의 측면 층을 스텐트가 열립니다.
- 젤 폼 조각이 수술 부위 위에 놓입니다.
- 골막 층은 3-0 Biosyn 봉합사로 중단 된 방식으로 닫힙니다. "7- 절개"의 모서리가 먼저 모인 다음 다른 영역이 모입니다. 이것은 방수 폐쇄 일 필요는 없지만이 층은 근사화되어야합니다.
- 동일한 3-0 Biosyn 봉합사를 사용하여 피하 층도 닫힙니다. 이것은 매듭을 묻기 위해 깊은 중단 봉합사로 수행되며 피부 가장자리를 다시 근사화합니다.
- 스테리 스트립의 얇은 층은 절개 길이를 따라 배치해야합니다.
- 하우스 유양 돌기 드레싱은 4x4 거즈로 만들어야합니다. 이 드레싱은 수술된 귀와 유양돌기 위에 놓고, 2인치 클링 롤 거즈를 사용하여 머리 주위에 고정한다. 이 드레싱이 정점에서 미끄러지지 않도록 후두 아래로 내려 가도록주의해야합니다. 이 드레싱은 24 시간 동안 그대로 두었다가 집에서 제거합니다.
- 환자는 수술 당일에 퇴원합니다.
- 수술 후 제한
- 환자는 일주일 동안 항생제 (Keflex)로 집으로 보내집니다. 그들은 또한 메스꺼움 방지 약물과 진통제 (Norco)를 투여받습니다.
- 수술 후 2-3 주 동안 무거운 물건 (8-10 파운드 이상)을 수행하지 않는 것이 좋습니다.
- 수술 후 3 주 후에 상처를 평가하기 위해 청력을 검사하고 청력 결과를 재평가하기 위해 3 개월 후에 청력도를 얻습니다.
Transcription
챕터 1
그래서이 환자는 난치성 왼쪽 메니 에르 병을 앓고있는 69 세 남성입니다. 그는 이뇨 요법, 저염 식단, 경구 및 엔트로테펜 스테로이드 주사를 포함한 여러 의료 요법에 실패했습니다. 그는 계속해서 현기증의 쇠약 에피소드를 겪었습니다. 이것은 2-3 시간 지속되는 고전적인 회전성 현기증 증상이므로 변동하는이 왼쪽 귀에 여전히 사용 가능한 청력이 있습니다. 그리고 오늘 우리는 유양 돌기 내 림프 션트 절차를 수행 할 것입니다. 주사를 맞을 수 있습니까? 1:100,000.
션트 수술에 대한 다양한 철학이 있습니다. 션트 수술이 유익하지 않다고 느끼기 때문에 션트 수술을 전혀 하지 않는 것을 선호하는 외과의가 있는 반면, 일부 외과의는 내림프낭과 주변 경막을 감압하는 것을 선호합니다. 그리고 다른 옵션은 실제로 스텐트 또는 션트를 주머니의 내강에 삽입하는 것입니다. 나는 .005인치 실라스틱으로 만들어진 T자형 스텐트를 사용하는 것을 선호하며, 이는 배치하기 전에 수술실에서 제작할 것입니다. 우리는이 수술을 위해 표준 후 절개를 사용합니다. 그리고 15 블레이드.
우리는 표준 귓바퀴 후 절개보다 약간 작게 사후 절개를 할 것입니다. 외이도에 들어가기 위해 귀를 앞으로 돌리려고 할 때 필요한만큼 넓은 노출이 필요하지 않습니다. 그래. 그리고 우리는 이 절개를 근골막층까지 탁월하게 운반할 것입니다. 양극성 장애를 가질 수 있습니까? 좋아, 지금 보비를 가질 수 있을까? 실제로 큰 자체 유지 견인기가 먼저입니다. 그리고 보비. 죄송합니다. 음 흠. 오, 죄송합니다 - 의도하지 않았습니다 ... 너무 어렵게 만드십시오. 그래서 우리는 근육 골막 피판을 만들고 유양 돌기 피질을 노출시키기 위해 7 방식으로 근육 골막 층을 채점 할 것입니다. 렘퍼트 엘리베이터 주세요.
그래. 그리고 우리는이 근육 골막 플랩을 외이도의 뒤쪽 가장자리로 가져갈 것입니다. 그래서 우리는 지금 전체 유양 돌기를 노출했습니다. Henle의 척추는 여기에서 앞쪽으로 볼 수 있으며 유양 돌기 끝 부분을 볼 수 있습니다. 우리는 피질 유양 절제술로 시작할 것이며, 우리의 주요 목표는 측면 반고리관, antrum 및 S 자 부비동을 식별하는 것입니다. 내 림프낭은 종종 영역에 위치합니다 - 측면 반고리 운하를 따라 접선 방향으로 선을 그리면 그 선의 바로 아래 및 앞쪽에있는 S 자 부비동과 만나는 것은 일반적으로 내 림프낭의 영역입니다. 그리고 그것은 Donaldson의 라인으로 알려져 있습니다. 흡입 부탁드립니다. 그리고 두 개의 접힌 수건과 두 개의 Allis 클램프.
챕터 2
네 번째-홈이있는 버이지만 파이 버입니다. 특수 효과가 있습니까? 바로 여기처럼 집중하세요. 바로 이 지역에서, 바로 여기. 뒤쪽으로 끝까지 - 우리는 S 자 모양을 찾아야합니다. 좋다. 좋아 - 계속해. 그 모든 것을 통과하십시오-그것은 모두 공기 세포입니다. 그리고 그것은 모두 - 당신 아래에 있는 Koerner의 중격입니다. 이제 조금 더 아래로 열 수 있습니다. 음 흠. 좋아, 개미집으로 내려 가자. 당신이 피하려고 시도하고 싶은 한 가지는 이것을 하는 것입니다 - 당신은 피하려고 노력하고 싶습니다 - 마치 흡입을 어딘가에 설치한 다음 절대 움직이지 않으려는 것처럼, 그리고 그냥 켜고 끄는 것과 같습니다. 음 흠. 그리고 그 후관 벽을 얇게합니다. 왼쪽에 있는 모든 뼈 - Koerner의 중격 - 뒤로 가는 모든 것 - 접시를 만듭니다. 음 흠. 음 흠. 좋다. 아니, 그는 집에 갈거야. 그냥 계속하세요. 그래서 우리는 뼈 먼지가 많이 들어가고 때로는 이소골 사슬을 고정시키기 때문에 개미를 너무 많이 열고 싶지 않기 때문에 너무 앞쪽으로 갈 필요가 없습니다. 네. 음 흠. 그것은 아마도 돛대 일 것입니다 - 나에게 잠깐만주세요. 음 흠. 거기에서 조금 더 우월하게 지시하십시오. 예, 오세요 - 왼쪽으로 이동하면 높은 곳을 올려다볼 수 있습니다. 좋아, 그리고 테그멘을 얇게 만드는 이유는 실제로 그녀는 일종의 높은 테그멘을 가지고 있고 우리는 약간 낮기 때문입니다. 그러지 마세요... 그냥 깎아내면 여기까지 공간을 차지해야 합니다. 음, 그게 바로 거기에 개미가 될 것입니다. 음 흠. 음 흠. 좋아 - 잘 지내? 좋다. 좋아요, 바로 그 안에 측면 운하가 있습니다. 어쩌면 - 어쩌면 우리는 아직 그것을 못할 수도 있습니다. 네, 아직 그렇게 생각하지 않습니다. 조금만 가져 가라. 이 앞쪽 선반을 가져 가겠습니까? 네. 그래. 옆으로 끝까지 나오십시오. 네, 좋습니다. 음 흠, 이제 - 잠깐만요, 먼저 보고 보세요 - 바로 거기에 있을 것입니다. 그래. 나는 단지 돌아와서이 모든 것을 열 것입니다. 네, 이제 우리는 시그모이드를 찾아야 하지만 다시 들어와야 합니다 - 그곳의 그 영역에 집중하세요. 좋아 - 이걸 접시에 담아야 하나? 아니요, 우리가 원하는 영역이 궁극적으로 바로 아래에 있을 것이기 때문에 그다지 중요하지 않다고 생각합니다. 좋아, 나는 거기에서 약간의 S 자 모양을 느끼기 시작했다. 바로 아래. 시그모이드를 찾으세요. 잠깐 보비를 가질 수 있을까요? 그래. 어, 그리고 거기에 모든 것. 조금 더 뒤로 부드럽게 - 일종의 - 여기로 돌아가십시오. 알다시피, 그는 일종의 - 그는 - 더 평평한 S 자 모양을 가질 것이기 때문입니다. 음 흠, 알았어. 그리고 여기에 있는 이 것들을 부드럽게 더 얇게 만드십시오. 버의 측면을 사용하십시오-당신의 돌리십시오-손을 위로 돌리십시오. 네. 음 흠. 끝까지 - 네, 그냥 거기에 있습니다. 음, 흠, 이제 옆으로 끝까지 나가 그 위로 이동합니다. 음 흠, 넵. 음 흠. 음 흠. 네, 이제 시그모이드를 더 잘 묘사하십시오. 음 흠. 그의 시그모이드는 큰 돔처럼 올라가지 않습니다. 그것은 평평한 S 자 모양의 일종입니다. 음 흠. 그리고 정말로 우리는 위쪽 절반, 즉 앞쪽 절반을 감압하고 싶습니다. 전체를 압축을 풀 필요는 없지만... 예, 정현각에서 뼈의 일부를 빼내려고 하십시오. 부비동과 테그멘이 서로 접근하는 곳. 좋아, 특수 효과? 그래서 스콧, 이제 당신은 ... 이 모든 뼈가 그 사이에? 글쎄요, 당신은 이것을 여기에서 꺼내고 싶습니다. 그래. 이제 아주 부드럽게 들어오세요. 음 흠. 제가 할게요... 네. 거기서 끝내? 아니요, 측면 운하를 더 잘보고 싶습니다. 네, 동의합니다. 그러니 바로 여기에서 이 뼈를 조금 더 열어보세요. 그래. 후관 벽을 조금 더 얇게하십시오. 꺼내십시오-얼마나 두꺼운 지 보셨습니까? 여기에 더 많은 것을 올려 놓고 초점을 맞추십시오 - 예, 바로 거기에 있습니다. 음 흠. 네. 음 흠. 음 흠. 좋아 - 잠깐만. 그게 있습니다. 계속 진행해 봅시다 ... 지금 거기에 약간의 흡입을 얻으십시오. 그것은 여전히 뼈에서 섬유주처럼 보이며, 아마도 그 바로 아래에 측면 운하가 있습니다 ... 바로 저기. 바로 측면 운하가 있습니다. 그래서 당신은 여기에서이 물건 중 일부를 통해 와서 그 중 일부를 부드럽게 할 수 있습니다. 그래. 음 흠. 음 흠. 나는 그곳의이 작은 섬유주 아래에서 조금 더 잘보기 시작했습니다. 음 흠. 이제 이것을 잘라 내고 ... 음 흠. 네. 그래서 측면 운하가 있습니다, 그래서 - 그리고 여기 - 당신이 들여다 보면 - 아마도 그것은 여전히 측면에있을 것입니다. 나는 그것이 아마도 뒤쪽에 있다고 생각했습니다. 그래서 우리가 속도를 높이기 위해 할 수 있는 한 가지는 이 모든 것을 정말 빠르게 줄이는 것입니다. 그리고 제가 궁금해하는 것은 - 그것은 여전히 측면의 일부입니까 - 아니면 후관의 일부입니까? 바로 저기. 예, 참조하십시오 - 특수 효과를 갖게 하시겠습니까? 물 끄기. 7 흡입 세척기로 가자. 그래서 측면 운하가 이렇게 오고, 저것이 후관입니다. 그래서 제가 여러분에게 바라는 것은 다이아몬드를 가져가는 것입니다 - 가자 - 4 다이아몬드가 있습니까? 그리고 그 수준에 대해, 그냥 엷게하기 시작하십시오. 우리는 안면 신경을 찾을 것입니다. 그래. 좋아, 그래. 네, 끝까지 - 전체 길이를 사용하십시오. 음 흠. 계속 움직이자. 음 흠. 네, 바로 그 수준에 있습니다. 흰색 숯이 쌓이지 않도록합니다. 음 흠. 계속 하세요. 음 흠. 나는 그것을보기 시작했다. 나는 거기에서 그것을보기 시작했다, 내 생각에 - 바로 아래에. 그냥 점막이 아니라면... 네, 그럴 수 있습니다. 그 영역 위에 아주 가볍게 칠하십시오. 네, 당신이 옳을 수도 있다고 생각합니다. 그래도 아직 말할 수 없습니다. 나는 단지 그 주위의 뼈를 약간 얇게 만들려고 노력하고 있습니다. 음 흠. 그게 다라면 옆으로 흔들릴 것입니다. 그래서 이것은 공기 세포가 신경에있는 측두골 중 하나입니다. 때로는 공기 세포를 통해 튀어 나오고 신경이 있습니다. 네, 그게 다인 것 같아요, 그리고 바로 위에 화음이 있습니다. 예. 나는 당신이 옳다고 생각합니다. 그래. 아마? 적어도 그렇게 생겼습니다. 이제 S 자 모양, S 자 모양의 상단 및 앞부분의 압축을 풉니 다. 괜찮아요. 이것에 대해 걱정하지 마. 정말로 집중하고 싶은 영역은 S 자 모양에서 더 우수합니다. 그래서 측면 운하와 S 자 모양이 만나는 바로 아래, 바로 아래에 뼈를 제거해야 할 곳이 있습니다. 네, 그 블리더를 가져와. 음 흠. 그건 포사가 아니야, 그렇지? 아니요. 좋아, 올라와-옆으로 더 올리십시오. 당신은 그 바로 아래에 있습니다. 조금 더. 물을 넣지 마십시오 - 물을 끄십시오. 그래, 잠깐만, 나는하지 않는다 - 예, 나는하지 않는다 - 그렇게하지 마라. 거기에 약간의 뼈 왁스를 가져 오십시오. 그래. 그래도 여기서 열 수 있습니다. 예, 당신이있는 곳보다 조금 더 열등한 것을 열어보십시오. 물 켜짐. 네, 바로 저입니다. 그것보다 열등하고 중간에 있습니다. 경막입니까? 예.
챕터 3
좋다. 네. 네 네. 어쩌면 바로 거기에도 주머니가 있다고 생각합니다. 그게 어떻게 진짜 혈관인지 보십니까? 그것은 좋은 것입니다 - 후부의 진짜 멋진 모습. 예. 그래서 여기에 측면 반고리 운하가 있고 그 다음에는 후방 반고리 운하가 있습니다. 그리고 나는 당신이 될 수 있다고 생각합니다-보자, 그게 어디 있니? 조금 더 물. 나는 그것이 말할 수 없다 ... 나는 그것에 대해 내가 옳다고 생각합니다 ... 네, 그럴 수도 있다고 생각합니다. 그리고 거기에서 코드가 나옵니다 ... 그래도 조금 이상해 보입니다. 모르겠어요, 저는 100%가 아닙니다. 우리는 너무 많이 얻을 필요가 없습니다 ... 그리고 그것은 경막이고, 그것은 단지 경막의 혈관입니다. 그래서 저는 계속해서 이 시그모이드를 조금 더 압축을 풀 것입니다. 그리고 우리는 실제로 거기에 있는 작은 혈관을 양극화할 것입니다. 어떤 사람들은 압축을 푸는 것도 좋다고 말합니다. 예, 그는 이상하고 정말 평평한 S 자 모양의 부비동을 가지고 있습니다. 그것이 어떤 것의 예측 인자라는 것은 아닙니다. 우리가 알고 있는 것입니다. 여기에 후측 공기 세포가 있습니다. 음 흠. 매우 혈관. 나는 그것이 얼굴인지 확신하지 못한다. 이제 우리는 이런 식으로 돌아오고 싶습니다. 조금 더 압축을 풀어 봅시다. 그것은 매우 혈관입니다. 좋아, 이제 물을 꺼주세요. 양극성 장애를 얻을 수 있습니까? 어, 허. 이제 할 수 있습니까 - 마지막 경우와 같은 J 해부가 있습니까? 트레이에 바로 있습니다. 저게 뭐죠? 트레이에 있습니다. 놀라운. 그걸 가질 수 있을까요? 저는 이 뼈를 정말 얇게 만드는 것을 좋아하고, 구멍을 뚫는 것보다 경막을 분리하고 싶기 때문에 - 가능하다면 이 경막 표면을 정말 깨끗하게 유지하고 너무 많이 마모되지 않도록 하고 싶습니다. 그래서 우리는 이 뼈를 튕겨낸 다음 경막을 뼈에서 밀어내고 그렇게 하면 주머니가 이 모든 혈관을 않습니다. 예, 그들은 거대합니다. 양극성을 갖자. 글쎄요, 사람들은 양극성 혈관과 같은 혈관에 대해 이야기했습니다. 음 흠. 서둘러. 그래서 나는 보통 그들 모두를 양극성으로합니다. 자, 이제 - J 해부. 일정 혼란이었습니다. 네. 당신이 절대적으로 옳습니다. 내일 정말 아플 거야. 나는 내일 하루 종일 클리닉을 가지고 있습니다 - 바쁜 클리닉도. 그래서 우리는 그 중 일부를 튕길 수 있지만 모든 것을 뚫을 수도 있습니다. 음 흠. 글쎄, 아마도. 예, 그것은 바로 주머니의 일부입니다. 좋아, 드릴. 또는 드릴. 내 말은 내가 후관을보고 있다는 뜻입니다 - 여기. 우리는 이것을 바로 거기에 있는 후방 운하 바로 옆으로 가져갈 것입니다. 예, 아마도 주머니 일 것입니다. 이들은 우리가 보는 후안면 공기 세포입니다. 잠깐 동안 물을 뺀다. 그는 많은 것을 가지고 있습니다 ... 음 흠. 좋습니다. 컨트롤 페달을 보자. 물 켜짐. 물? 안면 신경이 열등하게 들어오는 것을 인식해야합니다. 예, 안면 신경? 예. 얼굴이 여기 있습니다. 그래서 측면 운하의 수준이 있습니다. 얼굴은 이 방향으로 달리고 있기 때문에 우리가 - 우리가 여기에 올라오면 할 수 있습니다 - 우리는 그것을 따를 수 있습니다. 그리고 당신은 그것이 지금 어떻게 실행되고 있는지 볼 수 있습니다. 항상 안면 신경을 찾을 필요는 없습니다. 안면 신경이 어디에 있는지 알면 신경이 얼마나 아래로 갈 수 있는지 알기 때문에 안면 신경을 찾는 것이 좋은 생각이라고 생각합니다. 그리고 많은 경우 주머니는 꽤 위치합니다 - 여기이 지역에서 훨씬 앞쪽에 있습니다. 나는 우리가 바로 거기에서 주머니의 가장자리를 보고 있다고 생각합니다. 그래서 우리는 이 뼈를 조금 더 얻을 것이고, 그러면 우리는 우리가 원하는 노출을 얻는 데 정말 가까워졌습니다. 음 흠. 이제 J가 다시 해부됩니다. 부탁해요? 물 끄기. 그래서 우리는 이것을 밀어 낼 것입니다. 어 허. 그것을 분리하십시오. 그리고 그것은 바로 주머니입니다. 적어도 그는 꽤 좋은 주머니를 가지고 있습니다. 이 섬유가 어떻게 방사되고 그런 식으로 돌아오는지 실제로 볼 수 있습니다. 그래, 드릴. 나는 이것을 후관의 가장자리까지 가져갈 것입니다. 물 켜짐. 그래서 우리는 여기서 조금 더 앞쪽에 노출되고 있습니다. 물 꺼짐. J 해부. 그러나 당신은 주머니의 영역을 꽤 잘 볼 수 있습니다. 저기 진짜 흰색이 어떤지 보이시나요? 그리고 S 자 모양은이 방향으로 계속 횡단하고 있습니다. 그래서 우리는 볼 수 있습니다, 이것은 바로 여기 주머니의 꼭대기입니다, 그리고 그것은 일종의 - 이렇게. 그리고 S 자 모양이 만나는 측면 운하를 따라 선을 그리면 일반적으로 주머니의 상단 인 영역에 관한 것입니다. 그러나 당신은 볼 수 있습니다 - 바로 거기에 텐트가 어떻게 있는지 보십니까? 스콧이 보이시나요? 음 흠. 그것은 - 그래서 이것은 여기의 모든 주머니입니다. 우리는 단지 조금 더 뼈를 얻을 것이고, 그러면 우리는 정말로 끝났습니다. 그는 좋은 것을 가지고 있습니다 - 이것은 좋은 것입니다. . .
챕터 4
전구 세척기를 가질 수 있습니까? 바로 거기에 주머니가 있습니다. 완전히 압축이 풀렸습니다. 이제 우리는 스텐트를 만들 것입니다. 나는 그 실라스틱을 가지고 갈 것입니다 - 내가 테프론 블록에 가질 수 있다면. 그리고 마킹 펜이 필요합니다. 그리고 이것에 대한 진정한 과학적 수단은 없습니다. 전구를 가질 수 있습니까-내 말은, 녹색 수건-신선하고 녹색 수건입니까? 실라스틱 블록. 그리고 마킹 펜. 그래서 보통 - 밝은 사람 - 나는 그것을 조금 먼저 표시 할 것입니다 - 그냥 장군 ... 자, 이제 11 블레이드입니다. 그랬으면 좋겠어요. 11 블레이드가 있습니까? 그래서 나는 이와 같은 작은 선을 만들 것입니다. 그리고 실제로, 이것은 그렇게 잘릴 것입니다. 그런 다음... 대문자 T를 만들고 있습니까? 네. 그것은 모두 T입니다. 전에 본 적이 있습니까? 나는 정말로, 정말로, 정말로 긴 것을 가지고 있었고, 그것은 정말로 엉망이었습니다. 그것은 매우 작았고 안으로 집어 넣었다. 그것은 당신이 lapendectomy를 끝내게 된 사람이었습니다. 네. 그래서, 당신은 때때로 말할 수 있습니다. 예를 들어, 나는 그렇지 않습니다 - 예를 들어, 그는 정말 좋은 주머니를 가지고 있습니다, 그래서 나는 그가 잘할 것이라고 생각하지만 어떤 사람들은 그냥, 알다시피, 그것은 단지 매우 모호하고, 보통, 당신은 일종의 음, 그것은 잘하지 않을 수도 있습니다. 자, 여기 T 스텐트가 있습니다. 그리고 우리는 이것을 조금 더 잘라낼 수 있으며 마법의 비율이나 크기 또는 그 어떤 것도 없습니다. 그냥 거기에 들어가기 위해 작은 스텐트를 만들고 있습니다. 이제 관개를 좀 해보겠습니다. 그리고 젖은 스폰지. 오 이런. 좋아, 축축한 스폰지. 계속해서 잉크를 제거하십시오. 좋아, 이제 아리엘 - 부드러운 악어 한 쌍과 특수 효과를 가질 수 있습니까? 이제 우리는 이것을 어떻게 넣을 것인지 파악해야 합니다. 그래서 우리는 그것을 받아들입니다. 눈 속임? 그리고 우리가 하고 싶은 것은 이 작은 T-팔을 스스로 접어서 - 저기서 하나, 그리고 저런 것, 그리고 나서 우리가 그것을 넣을 때 그 작은 팔이 일종의 스프링 열리도록 그것을 잡고 싶습니다 - 당신은 이것을 이렇게 잡으시겠습니까? 그리고 나서 나는 필요합니다 - 한 번 더 관개를 하게 해주세요.
그런 다음 5910 낫칼이 필요하고 그 다음에는 모두 구부러진 것이 필요합니다. 나는 필요할거야 ... 좋아, 낫 칼 - 발판 고리를 갖자. 이제 우리는 바로 여기에서 약간의 작은 절개를 할 것입니다. 주머니의 내강은 일종의 반짝이는 모양을 가지고 있습니다. 이제 - 발판 후크. 오, 더 작은 것. 그보다 작은 것이 있습니까? 아니요. 응? 아니, 그게 가장 작은 것입니다. 확실한가요? 그보다 더 작은 것이 하나 있어야합니다, 아리엘. 그런 종류의 반짝이는 조직. 이제 션트. 그리고 그것은 이상합니다, 당신은 아마 거기에서 그것을 잘 볼 수 없을 것입니다, 그러나 주머니의 내부는 - 그것은 거의 이상하고 반짝이는 종류를 가지고 있습니다 - 이상하고 반짝이는 표면처럼. 그리고 그것은 모두 주머니입니다. 바로 저기. 그리고 그것이 어떻게 모든 것을 텐트로 만드는지 보십니까? 음 흠. 그 발판 고리를 다시 갖자. 정확히... 당신이 원하는 것, 그게 전부입니다.
챕터 5
[대화 없음]