एंडोलिम्फेटिक थैली अपघटन
Main Text
Table of Contents
एंडोलिम्फेटिक थैली (ईएलएस) डीकंप्रेशन मेनियर की बीमारी वाले रोगियों के लिए किया जा सकता है जो आहार परिवर्तन और चिकित्सा चिकित्सा जैसे रूढ़िवादी उपचार में विफल रहे हैं। मेनियर की बीमारी के परिणामस्वरूप पूर्ण पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र पूरी तरह से समझ में नहीं आते हैं। ईएलएस डीकंप्रेसन करने के लिए तकनीकों में भिन्नता इसका समर्थन करती है; एक दृष्टिकोण को दूसरे पर सही ठहराने के लिए कोई ठोस डेटा नहीं है। भले ही, सही रोगी में, ईएलएस डीकंप्रेशन रोगी के लक्षणों को काफी कम कर सकता है। ऐसा करने के लिए, बोनी भूलभुलैया के साथ-साथ सिग्मोइड साइनस के ऊपर की हड्डी को उजागर करने के लिए एक मास्टोइडेक्टोमी किया जाता है। थैली का विघटन हड्डी को हटाकर, ड्यूरा को इंजेक्ट करके, या ड्यूरा को खोलकर पूरा किया जा सकता है।
मेनियर की बीमारी के नैदानिक लक्षणों में उतार-चढ़ाव-प्रगतिशील सुनवाई हानि, एपिसोडिक वर्टिगो, टिनिटस और यूराल परिपूर्णता शामिल हैं। इन लक्षणों को एंडोलिम्फेटिक द्रव में वृद्धि का परिणाम माना जाता है, जो झिल्लीदार भूलभुलैया को विकृत करता है, हालांकि ऐसे सटीक तंत्र खराब समझे जाते हैं।
इस मामले में, एक 68 वर्षीय रोगी ने बाएं कान में परिपूर्णता और दबाव के साथ-साथ टिनिटस और कम सुनवाई से जुड़े चक्कर के एपिसोड के साथ प्रस्तुत किया। उन्होंने मूत्रवर्धक और मौखिक स्टेरॉयड के साथ आहार परिवर्तन के साथ-साथ चिकित्सा उपचार का प्रयास किया था। हालांकि मौखिक स्टेरॉयड ने सुनवाई में सुधार किया, इन खुराक को सुरक्षित रूप से बनाए नहीं रखा जा सका। उनके पास मध्य कान की जगह में स्टेरॉयड इंजेक्शन के कई राउंड भी थे जो उनकी सुनवाई में मामूली सुधार और उनके चक्कर के एपिसोड की राहत प्रदान करते थे। कई वर्षों में, हालांकि, उनके लक्षण स्टेरॉयड इंजेक्शन के साथ-साथ मौखिक स्टेरॉयड के छोटे पाठ्यक्रमों के लिए प्रतिरोधी बन गए। उन्होंने दाहिने कान से संबंधित लक्षण भी विकसित किए।
उनकी ओटोस्कोपिक परीक्षा में कोई असामान्य निष्कर्ष नहीं थे। उनकी टाइम्पैनिक झिल्ली वापसी या मध्य कान बहाव के सबूत के बिना दिखने में सामान्य थी।
वेस्टिबुलर परीक्षण ने उनके वेस्टिबुलर-इवोकेटेड मायोजेनिक पोटेंशिअल (वीईएमपी) पर असामान्य निष्कर्षों का प्रदर्शन किया। उनकी ओकुलर वीईएमपी प्रतिक्रियाएं मौजूद हैं लेकिन आयाम विषमता के साथ जो बाएं कान में बदतर है। प्रस्तुति में उनके ऑडियोग्राम से पता चलता है कि टाइम्पैनोमेट्री द्विपक्षीय रूप से सामान्य है और उनके बाएं कान में 55 डीबी की भाषण रिसेप्शन सीमा और 56% के भाषण भेदभाव के साथ मध्यम से मध्यम-गंभीर सेंसरिन्यूरल श्रवण हानि है (चित्र 1)। स्टेरॉयड (मौखिक और इंट्राटिम्पेनिक दोनों) और मूत्रवर्धक के साथ लक्षण उतार-चढ़ाव और उपचार के एक वर्ष के बाद, उनके ऑडियोग्राम ने द्विपक्षीय मध्यम-गंभीर सेंसरिन्यूरल श्रवण हानि (निचली आवृत्तियों में थोड़ा बदतर) का खुलासा किया, जिसमें दाएं कान में 55 डीबी और बाएं कान में 60 डीबी की भाषण रिसेप्शन सीमा और दाएं कान में 76% और बाएं कान में 64% का भाषण भेदभाव था (चित्र 2)।
चित्र 1, प्रस्तुति में ऑडियोग्राम (x-अक्ष Hz में आवृत्ति है, y-अक्ष dB में ध्वनि का श्रवण स्तर / तीव्रता है)। बाएं कान को नीले रंग से दर्शाया जाता है।
चित्र 2, प्रस्तुति के एक वर्ष बाद ऑडियोग्राम (x-अक्ष Hz में आवृत्ति है, y-अक्ष dB में ध्वनि का श्रवण स्तर / तीव्रता है)। बाएं कान को नीले रंग से दर्शाया जाता है। लक्षणों की उतार-चढ़ाव की प्रकृति के साथ-साथ निदान के लिए किसी भी निश्चित परीक्षण की कमी के कारण मेनियर की बीमारी का निदान करना मुश्किल हो सकता है। इसमें एक एपिसोडिक कोर्स है, और कुछ रोगियों को अपने चक्कर की सहज छूट से गुजरना पड़ सकता है। यद्यपि मेनियर की बीमारी में सुनवाई हानि को आमतौर पर उतार-चढ़ाव के रूप में वर्णित किया जाता है, फिर भी रोगी के सुनने के स्तर में क्रमिक समग्र गिरावट हो सकती है, यहां तक कि अन्य लक्षणों की अनुपस्थिति में भी जैसे कि मौखिक परिपूर्णता या चक्कर आना। कुल मिलाकर, लंबे समय तक बीमारी सुनवाई में गिरावट का कारण बन सकती है, और तीव्र टिनिटस रोग के बाद के चरणों में अधिक बार देखा जाता है। 3
मेनियर की बीमारी के लिए सर्जरी आमतौर पर उपचार का पहला विकल्प या पाठ्यक्रम नहीं है, और कई शल्य चिकित्सा विधियां हैं जिन्हें किया जा सकता है। संभावित उपचार के तौर-तरीकों को समझने के लिए, स्थिति के अंतर्निहित पैथोफिज़ियोलॉजी को समझना महत्वपूर्ण है। आंतरिक कान की हाइड्रोपिक स्थिति की पुष्टि अस्थायी हड्डी के अध्ययन में की गई है और इसे मेनियर रोग में प्राथमिक पैथोलॉजिकल तंत्र के रूप में वर्णित किया गया है। 4 इसलिए, उपचार उन मार्गों को लक्षित करेंगे जो मौजूद हाइड्रोप्स की डिग्री को प्रभावित कर सकते हैं।
स्पेक्ट्रम के कम से कम आक्रामक छोर पर, कैफीन, शराब और नमक की कमी या प्रतिबंध जैसे आहार परिवर्तन लागू किए जा सकते हैं। चिकित्सा चिकित्सा के संदर्भ में, वेस्टिबुलर लक्षणों को कम करने के लिए डायज़ाइड (ट्रायमटेरिन और हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड) के साथ मूत्रवर्धक चिकित्सा का उपयोग किया जा सकता है। 5 आहार परिवर्तन और मूत्रवर्धक का उपयोग प्रोफिलैक्सिस के लिए किया जा सकता है, जबकि वेलियम जैसे वेस्टिबुलोसुप्रेशंस का उपयोग मेनियर के हमले के दौरान लक्षणों को कम करने के लिए किया जा सकता है। मध्य कान की जगह में टाइम्पैनिक झिल्ली के माध्यम से दवाओं का इंजेक्शन भी मेनियर के लक्षणों को प्रभावित कर सकता है। जेंटामाइसिन, एक एमिनोग्लाइकोसाइड एंटीबायोटिक, का उपयोग एंडोलिम्फ के उत्पादन को कम करने के लिए किया जा सकता है, लेकिन इसमें सुनवाई हानि का एक संबंधित जोखिम है। 1 डेक्सामेथासोन का इंट्राटिम्पेनिक छिड़काव वर्टिगो हमलों की तीव्रता को कम करने में योगदान देता है, टिनिटस की तीव्रता को कम करता है, और औसत सुनवाई सीमा में सुधार करता है। 6
जब ये अधिक रूढ़िवादी उपचार विफल हो जाते हैं, तो रोगी अधिक आक्रामक और एब्लेटिव विकल्पों के लिए आगे बढ़ सकते हैं, जिसमें एंडोलिम्फेटिक थैली (ईएलएस) डिकंप्रेशन, लेबिरिंथेक्टोमी और वेस्टिबुलर न्यूरेक्टोमी शामिल हैं। ईएलएस डिकंप्रेशन सुनवाई को संरक्षित करने का अवसर प्रदान करता है, जबकि भूलभुलैया और वेस्टिबुलर न्यूरेक्टोमी प्रभावित कान में किसी भी अवशिष्ट सुनवाई को नष्ट कर देगा।
इस रोगी को उसकी स्थिति के लिए कई वर्षों तक पालन किया गया था और अपने लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए रूढ़िवादी प्रबंधन की अक्षमता के कारण प्रबंधन की दूसरी राय के लिए भेजा गया था। आहार परिवर्तन और मूत्रवर्धक चिकित्सा का बहुत कम प्रभाव पड़ा। प्रारंभ में उन्होंने मौखिक स्टेरॉयड के छोटे पाठ्यक्रमों और इंट्राटिम्पेनिक स्टेरॉयड प्रशासन के कई दौरों के लिए अच्छी प्रतिक्रिया दी, लेकिन अंततः उनके लक्षण बने रहे और दुर्बल साबित हुए।
यद्यपि ईएलएस डिकंप्रेशन इसके साथ सर्जिकल दृष्टिकोण के कारण संरक्षित सुनवाई की उम्मीद रखता है, प्रक्रिया के साथ सुनवाई हानि का खतरा बना रहता है। यदि रोगी के पास विपरीत कान में सेवा योग्य सुनवाई नहीं थी, तो किसी व्यक्ति के "केवल-श्रवण कान" पर ऑपरेशन नहीं किया जाएगा।
जबकि श्रवण संरक्षण वेस्टिबुलर प्रणाली के लिए इस विशेष दृष्टिकोण को करने का एक प्रमुख घटक है, सर्जरी के लिए प्राथमिक संकेत उचित चिकित्सा उपचार के बावजूद एपिसोडिक वर्टिगो चल रहा है। हालांकि उस समय पैथोफिज़ियोलॉजी स्पष्ट नहीं थी, मेनियर की बीमारी के इलाज के लिए पहली शल्य चिकित्सा प्रक्रिया 1927 में की गई थी। पोर्टमैन ने एंडोलिम्फेटिक दबाव को कम करने के प्रयास में ईएलएस खोलने के लिए एक छोटा सा चीरा लगाया। 1962 में, विलियम हाउस द्वारा एंडोलिम्फेटिक हाइड्रोप्स को निकालने के लिए एक सबरैक्नॉइड शंट का वर्णन किया गया था। 8
प्रक्रिया के लिए उपयोग की जाने वाली विभिन्न तकनीकों और सामग्रियों के बारे में कई रिपोर्टें हैं, जिनमें से प्रत्येक सुनवाई, चक्कर एपिसोड या जीवन की गुणवत्ता में सुधार का वर्णन करती है। 2014 में, सूद एट अल ने वर्तमान तकनीकों और चक्कर को नियंत्रित करने और सुनवाई को बनाए रखने के लिए उनकी प्रभावकारिता के बारे में एक मेटा-विश्लेषण किया। उन्होंने पाया कि अकेले डिकंप्रेशन के साथ-साथ मास्टोइड गुहा में शंटिंग दोनों के परिणामस्वरूप उन रोगियों में अल्पकालिक (12-24 महीने) और दीर्घकालिक (24 महीने से अधिक) दोनों के लिए प्रभावी चक्कर नियंत्रण हुआ, जिन्हें चिकित्सा चिकित्सा के साथ कोई सफलता नहीं मिली थी। एंडोलिम्फेटिक डक्ट ब्लॉकेज जैसी नई तकनीकों के साथ भी, ईएलएस सर्जरी एंडोलिम्फेटिक हाइड्रोप्स को अक्षम करने के लक्षणों वाले रोगियों के लिए एक उत्कृष्ट गैर-विनाशकारी सर्जिकल विकल्प बनी हुई है। 13
हमने एक सिलास्टिक शीट (डॉव कॉर्निंग, मिडलैंड, मिशिगन, यूएसए) का उपयोग किया।
स्कॉट ब्राउन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट के ओटोलरींगोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में भी काम करते हैं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और छवियां ऑनलाइन प्रकाशित की जाएंगी।
Citations
- पैकर एमडी, वेलिंग डीबी। एंडोलिम्फेटिक थैली की सर्जरी। में: ब्रैकमैन डी, शेल्टन सी, अरियागा एमए, एड। फिलाडेल्फिया, पीए: सॉन्डर्स; 2010:411-428.
- सिल्वरस्टीन एच, स्मोहा ई, जोन्स आर. मेनियर की बीमारी के लिए प्राकृतिक इतिहास बनाम सर्जरी। ओटोलरीनगोल हेड नेक सर्ग। 1989;100(1):6-16. दोई: 10.1177 019459988910000102/
- मेनियर रोग में हविया एम, केंटाला ई, पाइको आई. श्रवण हानि और टिनिटस। ऑरिस नासुस लैरिंक्स। 2002;29(2):115-119. दोई: 10.1016/S0385-8146(01)00142-0.
- एंडोलिम्फेटिक हाइड्रोप्स की स्थानीयकरण, आवृत्ति और गंभीरता और मेनियर की बीमारी में भूलभुलैया झिल्ली की विकृति। एन ओटोल राइनोल लैरींगोल। 1987;96(4):438-445. दोई: 10.1177/000348948709600418।
- वैन डीलेन जीडब्ल्यू, हुइज़िंग ईएच। "मेनिएरे की बीमारी के उपचार में मूत्रवर्धक (डायज़ाइड®) का उपयोग: एक डबल-ब्लाइंड क्रॉस-ओवर प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन"। ओआरएल जे ओटोराइनोलैरिनगोल रिलेटेड स्पेक। 1986;48(5):287-292. दोई: 10.1159 000275884/
- संकोविक-बाबिक एस, कोसानोविच आर, इवानकोविक जेड, बाबक एस, तातोविक एम [मेनियर रोग की चिकित्सा में इंट्राटिम्पेनिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड छिड़काव]। एसआरपी आर एच सेलोक लेक। 2014;142(5-6):291-295. दोई: 10.2298/ SARH1406291S।
- पोर्टमैन जी। सैकस एंडोलिम्फेटिकस और चक्कर की राहत के लिए इसे निकालने के लिए एक ऑपरेशन। जे लैरींगोल ओटोल। 1927;42(12):809-817. दोई: 10.1017/S0022215100031297.
- हाउस डब्ल्यूएफ। एंडोलिम्फेटिक हाइड्रोप्स की जल निकासी के लिए सबरैक्नॉइड शंट। एक प्रारंभिक रिपोर्ट। लैरींगोस्कोप। 1962;72(6):713-729. दोई: 10.1288/00005537-196206000-00003।
- ड्यूरलैंड डब्ल्यूएफ जूनियर, पाइल जीएम, कॉनर एनपी। मेनियर रोग के उपचार के रूप में एंडोलिम्फेटिक थैली डिकंप्रेशन। लैरींगोस्कोप। 2005;115(8):1454-1457. दोई: 10.1097/01.mlg.0000171017.41592.d0.
- मेनिएर रोग परिणाम प्रश्नावली का उपयोग करके मेनिएर की बीमारी के लिए एंडोलिम्फेटिक थैली डीकंप्रेशन का परिणाम-आधारित मूल्यांकन: 90 रोगियों की समीक्षा। ओटोल न्यूरोटोल। 2006;27(5):687-696. दोई: 10.1097/01.mao.0000227661.52760.f1.
- किम एसएच, को एसएच, आह एसएच, हांग जेएम, ली डब्ल्यूएस। मेनिएर रोग के रोगियों में एंडोलिम्फेटिक थैली सर्जरी के बाद आंतरिक कान की तीसरी खिड़की प्रभाव के विकास का महत्व। लैरींगोस्कोप। 2012;122(8):1838-1843. दोई: 10.1002/
- सूद एजे, लैम्बर्ट पीआर, गुयेन एसए, मेयर टीए। "मेनिएर की बीमारी के लिए एंडोलिम्फेटिक थैली सर्जरी: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण"। ओटोल न्यूरोटोल। 2014;35(6):1033-1045. doi:10.1097/MAO.00000000000000000324.
- गार्सिया एमएलएफ, सेगुरा सीएल, लेसर जेसीसी, पियानीस सीपी मेनिएरे की बीमारी के लिए एंडोलिम्फेटिक थैली सर्जरी - वर्तमान राय और साहित्य की समीक्षा। इन्ट आर्क ओटोराइनोलैरिनगोल। 2017;21(2):179-183. doi:https://doi.org/10.1055/s-0037-1599276.
Cite this article
ब्राउन सीएस, कनिंघम III सीडी। एंडोलिम्फेटिक थैली डिकंप्रेशन। जे मेड इनसाइट। 2023;2023(202). दोई: 10.24296/
Procedure Outline
Table of Contents
- संज्ञाहरण
- सर्जरी सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है।
- एंडोट्राचेल ट्यूब को नियोजित सर्जरी के विपरीत साइड में रोगी के जबड़े से सुरक्षित किया जाना चाहिए।
- पेरीओपरेटिव एंटीबायोटिक्स चीरा के एक घंटे के भीतर प्रशासित किया जाना चाहिए।
- क्योंकि चेहरे की तंत्रिका निगरानी का उपयोग किया जाता है, प्रक्रिया के दौरान रोगी को लकवाग्रस्त नहीं होना चाहिए।
- रोगी की स्थिति
- एनेस्थीसिया के विपरीत सिर के साथ रोगी को 180 डिग्री घुमाया जाएगा।
- रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर लापरवाह रखा जाता है, और बाहों को पकड़ने के बाद पट्टियां रखी जाती हैं ताकि रोगी को सुरक्षित करने के साथ मेज को घुमाया जा सके। कंधे के रोल की आवश्यकता नहीं है। रोगी के सिर को विपरीत दिशा में घुमाया जाना चाहिए ताकि मास्टोइड फर्श के समानांतर हो।
- चेहरे की तंत्रिका निगरानी
- जमीन और उत्तेजना इलेक्ट्रोड को उरोस्थि के ऊपर चमड़े के नीचे के ऊतक में रखा जाता है।
- ऑर्बिकुलरिस ओकुली और ऑर्बिकुलारिस ओरिस की मांसपेशियों की निगरानी इन मांसपेशियों में अलग-अलग इलेक्ट्रोड रखकर की जाती है।
- रोगी को तैयार करना
- पोस्टोरिकुलर क्षेत्र के ऊपर किसी भी बाल को मुंडाने के बाद रोगी की कान के पीछे की त्वचा को अल्कोहल के घोल से साफ किया जाता है।
- मास्टिसोल को कान के चारों ओर चार चतुर्थांशों में लगाया जाता है, और कान और मास्टोइड को अवरुद्ध करने के लिए चिपकने वाला ड्रेप लगाया जाता है।
- एक कपास की गेंद को बाहरी श्रवण नहर में रखा जाता है, और क्षेत्र को बीटाडाइन समाधान के साथ तैयार किया जाता है।
- क्षेत्र को अवरुद्ध करने के लिए चार बाँझ तौलिए का उपयोग किया जाता है, और एक विभाजित ड्रेप रखा जाता है। मैदान के ऊपर एक एकल आयोबन ड्रेप रखा गया है।
- स्थानीय एनेस्थेटिक इंजेक्शन
- एक सी-आकार का पोस्टोरिकुलर चीरा सुल्कस के लगभग 1 सेमी पीछे एक अंकन पेन के साथ खींचा जाना चाहिए। बंद होने के दौरान त्वचा को फिर से अनुमानित करने में मदद करने के लिए मार्कर के साथ कई लंबवत रेखाएं खींची जा सकती हैं।
- त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों को स्थानीय एनेस्थेटिक के साथ घुसपैठ किया जाना चाहिए जिसमें 1: 100,000 की एकाग्रता में एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन शामिल है।
- एपिनेफ्रीन के वासोकोनस्ट्रिक्टिव गुणों को प्रभावी बनाने की अनुमति देने के लिए लगभग 5-10 मिनट बीत जाने चाहिए।
- चीरा
- चीरा को त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक के माध्यम से एक विमान तक ले जाया जाना चाहिए जो अस्थायी प्रावरणी के लिए सतही है। यह मास्टोइड टिप के प्रति हीन और अस्थायी रेखा के ऊपर बेहतर रूप से किया जाना चाहिए।
- मांसपेशियों के उजागर होने के साथ, चमड़े के नीचे के ऊतक को आत्म-बनाए रखने वाले रिट्रैक्टर के साथ वापस लिया जा सकता है।
- उप-अवधि फ्लैप
- मास्टोइड मांसपेशी-पेरीओस्टेल परत को तब मांसपेशियों के माध्यम से "7-फैशन" में और मोनोपोलर कॉटराइजेशन का उपयोग करके सीधे हड्डी पर इंजेक्ट किया जाना चाहिए। मास्टोइड टिप के लिए पैलेट से कम देखभाल की जानी चाहिए ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि उपकरण को अधिक गहराई से नहीं डुबोया जाता है।
- एक पूर्ववर्ती आधारित मांसपेशी-पेरीओस्टियल फ्लैप को तब पीछे के बोनी कान नहर और मास्टोइड कॉर्टेक्स को उजागर करने के लिए लेम्पर्ट लिफ्ट का उपयोग करके ऊंचा किया जा सकता है।
- टेगमेन मास्टोइडियम के स्तर को अनुमानित करने में मदद करने के लिए लिनिया टेम्पोरलिस को बेहतर तरीके से उजागर किया जाना चाहिए।
- सूक्ष्म विच्छेदन की सुविधा के लिए बाँझ ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप को क्षेत्र में लाया जाना चाहिए।
- ड्रिल पर 5 मिमी कटिंग बर्र के साथ, एक बरकरार नहर दीवार मास्टोइडेक्टोमी को एंट्रम और क्षैतिज अर्धवृत्ताकार नहर के स्तर तक किया जाना चाहिए। विच्छेदन की बेहतर सीमा को सीमांकित करने में मदद करने के लिए विच्छेदन अस्थायी रेखा के पास बेहतर रूप से शुरू होना चाहिए।
- कॉर्टिकल मास्टोइडेक्टोमी को बोनी कान नहर के पीछे सीधे हीन रूप से ले जाया जाना चाहिए। मैकएवान के त्रिकोण के नीचे एंटेरोसुपीरियर क्वाड्रंट में विच्छेदन के गहरे स्तर के साथ कॉर्टिकल हड्डी को हटा दिया जाता है और व्यापक रूप से तश्तरी की जाती है।
- जब एंट्रम तक पहुंच जाता है, तो कटिंग बुर को हीरे के बुर के लिए बदला जाना चाहिए ताकि अधिक सावधानीपूर्वक विच्छेदन की सुविधा मिल सके। इसके साथ, क्षैतिज अर्धवृत्ताकार नहर, सिग्मोइड साइनस, और टेगमेन मास्टोइडियम को विच्छेदित किया जा सकता है।
- पीछे की बाहरी श्रवण नहर को पतला करने के बाद, चेहरे की तंत्रिका को दूसरे जीनू के ठीक बाहर पहचाना जा सकता है क्योंकि यह ऊर्ध्वाधर मास्टोइड खंड में बदल जाता है। चेहरे की तंत्रिका के दौरान हड्डी की एक पतली परत छोड़ दी जानी चाहिए।
- सिग्मोइड साइनस और पश्चवर्ती फोसा ड्यूरल प्लेट के ऊपर की हड्डी को रेट्रोफेशियल वायु कोशिकाओं को हटाकर पतला किया जाता है।
- एंडोलिम्फेटिक थैली (ईएलएस) की तलाश करते समय, डोनाल्डसन की रेखा पर विचार करें, एक काल्पनिक रेखा जिसे क्षैतिज अर्धवृत्ताकार नहर के साथ खींचा जा सकता है जो पीछे के अर्धवृत्ताकार नहर को विभाजित करता है। उस क्षेत्र में जहां यह रेखा सिग्मोइड साइनस से मिलती है, ईएलएस का अनुमान इस जंक्शन से सिर्फ पूर्वकाल और अवर लगाया जा सकता है।
- चूंकि इस क्षेत्र में हड्डी को हटा दिया जाता है, इसलिए पीछे के फोसा ड्यूरा के एक मोटे क्षेत्र पर ध्यान दें जो थैली को दर्शाता है। जब हड्डी संकुचित हो जाती है, तो थैली पर धीरे-धीरे दबाने से नलिका को पता चल सकता है क्योंकि यह पीछे की नहर की दिशा में ड्यूरा को टेंट करता है।
- ईएलएस को पूरी तरह से उजागर करने के साथ, थैली को पोस्टरोलेटरल पहलू के साथ सिकल चाकू का उपयोग करके खोला जाना चाहिए।
- स्टेंट को आकार देना
- टी-आकार का स्टेंट सिलास्टिक शीट से बनाया जाता है।
- स्टेंट का प्लेसमेंट
- "टी" के ऊपरी हिस्से को खुद पर मोड़ा जाता है और थैली के भीतर रखा जाता है, ताकि खुद को फहराने की कोशिश में, यह थैली की पार्श्व परत को खोल दे।
- गेलफोम का एक टुकड़ा सर्जिकल साइट पर रखा गया है।
- पेरीओस्टेल परत को 3-0 बायोसिन सीवन के साथ बाधित फैशन में बंद किया जाता है। "7-चीरा" के कोने को पहले एक साथ लाया जाता है, उसके बाद अन्य क्षेत्रों को। इसे पानी बंद करने की आवश्यकता नहीं है, लेकिन इस परत को अच्छी तरह से अनुमानित किया जाना चाहिए।
- उसी 3-0 बायोसिन सीवन का उपयोग करके, चमड़े के नीचे की परत को भी बंद कर दिया जाता है। यह गाँठ को दफनाने के लिए गहरी बाधित सीवन के साथ किया जाता है, जबकि त्वचा के किनारे को फिर से परिभाषित करता है।
- चीरे की लंबाई के साथ स्टेरी-स्ट्रिप्स की एक पतली परत रखी जानी चाहिए।
- एक हाउस-मास्टॉइड ड्रेसिंग 4x4 धुंध से बनाई जानी चाहिए। इस ड्रेसिंग को कान और मास्टोइड के ऊपर रखा जाता है, और दो इंच क्लिंग रोल धुंध का उपयोग करके सिर के चारों ओर सुरक्षित किया जाता है। यह सुनिश्चित करने के लिए ध्यान रखा जाना चाहिए कि यह ड्रेसिंग ओसीसीपुट के नीचे जाती है ताकि इसे शीर्ष से फिसलने से रोकने में मदद मिल सके। इस ड्रेसिंग को 24 घंटे के लिए छोड़ दिया जाता है और घर पर हटा दिया जाता है।
- मरीजों को सर्जरी के दिन छुट्टी दे दी जाती है।
- पोस्टऑपरेटिव प्रतिबंध
- रोगी को एंटीबायोटिक दवाओं (केफ्लेक्स) के एक सप्ताह पर घर भेजा जाता है। उन्हें एंटी-मतली दवा के साथ-साथ दर्द की दवा (नॉरको) भी दी जाती है।
- उन्हें सर्जरी के बाद 2-3 सप्ताह तक कोई भारी उठाने (8-10 पाउंड से अधिक) नहीं करने की सलाह दी जाती है।
- उन्हें घाव का आकलन करने के लिए सर्जरी के 3 सप्ताह बाद देखा जाता है, और सुनवाई के परिणामों का पुनर्मूल्यांकन करने के लिए तीन महीने में एक ऑडियोग्राम प्राप्त किया जाता है।
Transcription
अध्याय 1
तो यह मरीज है 69 साल का पुरुष असाध्य बाएं तरफा मेनियर की बीमारी के साथ। वह कई चिकित्सा आहारों में विफल रहा है, मूत्रवर्धक चिकित्सा, कम सोडियम आहार, साथ ही साथ मौखिक और इंट्राटिम्पेनिक स्टेरॉयड इंजेक्शन दोनों के रूप में। वह लगातार कमजोर हो रहा है चक्कर के एपिसोड। ये क्लासिक रोटरी वर्टिगो लक्षण हैं जो दो से तीन घंटे तक चलते हैं, और इसलिए उसके पास अभी भी इस बाएं कान में उपयोग करने योग्य सुनवाई है, जो उतार-चढ़ाव है। और आज हम एक काम करने जा रहे हैं ट्रांसमेस्टॉइड एंडोलिम्फेटिक शंट प्रक्रिया। कृपया, क्या मुझे इंजेक्शन मिल सकता है? 1: 100,000।
शंट सर्जरी के बारे में विभिन्न दर्शन हैं। कुछ सर्जन हैं जो ऐसा नहीं करना पसंद करते हैं शंट सर्जरी बिल्कुल भी, क्योंकि उन्हें नहीं लगता कि यह क्या यह फायदेमंद है, जबकि कुछ सर्जन एंडोलिम्फेटिक थैली को डीकंप्रेस करना पसंद करते हैं और आसपास का ड्यूरा। और फिर दूसरा विकल्प वास्तव में जगह देना है थैली के लुमेन में एक स्टेंट या शंट, जो कि हम हैं आज होने जा रहा है। मैं टी-आकार के स्टेंट का उपयोग करना पसंद करता हूं, जो है .005 इंच सिलास्टिक से बना है, और यह कुछ ऐसा है जिसे हम यहां OR में गढ़ेंगे इसे रखने से पहले। हम इस सर्जरी को करने के लिए एक मानक पोस्टऑरिकुलर चीरा का उपयोग करते हैं। और 15 ब्लेड।
हम एक पोस्टोरिकुलर चीरा को एक मानक से थोड़ा छोटा बना देंगे पोस्टऑरिकुलर चीरा। हमें उतने व्यापक प्रदर्शन की आवश्यकता नहीं है जितनी हमें आवश्यकता होगी हम कान नहर में जाने के लिए कान को आगे की ओर मोड़ने की कोशिश कर रहे थे। ठीक। और हम इस चीरा को मांसपेशियों की पेरिओस्टेल परत तक बेहतर तरीके से ले जाएंगे। कृपया, क्या मुझे द्विध्रुवी य हो सकता है? ठीक है, क्या मुझे अब बोवी मिल सकता है? वास्तव में पहले एक बड़ा आत्म-अनुरावर्ती प्रत्यावर्तक। और बोवी। उफ़, क्षमा करें। एमएम हम्म। ओह, क्षमा करें - मेरा मतलब नहीं था ... इसे इतना कठिन बनाओ। इसलिए हम 7-फैशन में मांसपेशी पेरीओस्टेल परत स्कोर करने जा रहे हैं बस एक मांसपेशी पेरीओस्टेल फ्लैप बनाने और मास्टोइड कॉर्टेक्स को उजागर करने के लिए। लेम्पर्ट लिफ्ट, कृपया।
ठीक। और हम इस मांसपेशी पेरिओस्टेल फ्लैप को सिर्फ पीछे के किनारे पर ले जाएंगे बाहरी श्रवण नहर। तो हमारे पास पूरा मास्टॉइड है अब उजागर हुआ। हेनले की रीढ़ को यहां और मास्टोइड टिप को पूर्वकाल में देखा जा सकता है। हम एक कॉर्टिकल मास्टोइडेक्टोमी करने के साथ शुरू करने जा रहे हैं, और हम करेंगे - हमारा प्राथमिक लक्ष्य पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर की पहचान करना है, और एंट्रम, और सिग्मोइड साइनस। एंडोलिम्फेटिक थैली अक्सर एक क्षेत्र में स्थित होती है - यदि आप एक खींचते हैं पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के साथ स्पर्शरेखीय रेखा जहां यह सिग्मोइड साइनस से मिलता है उस रेखा के नीचे और पूर्वकाल, आमतौर पर एंडोलिम्फेटिक थैली का क्षेत्र होता है। और इसे डोनाल्डसन की लाइन के रूप में जाना जाता है। कृपया, क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? और फिर दो मुड़े हुए तौलिए और दो एलिस क्लैंप।
अध्याय 2
नंबर 4 - बांसुरी वाला बुर, लेकिन यह एक पाई है। क्या आपके पास एक नौटंकी है? यहां की तरह ध्यान केंद्रित करें। इस क्षेत्र में, यहीं। पीछे की ओर वापस जाने के लिए - हमें सिग्मोइड को ढूंढना पड़ा। अच्छा। ठीक है - चलते रहो। उस सब के माध्यम से जाओ - यह सभी वायु कोशिकाएं हैं। और यह सब होना चाहिए - कोएर्नर का सेप्टम आपके नीचे है। अब आप वहां थोड़ा और खोल सकते हैं। एमएम हम्म। ठीक है, चलो एंट्रम पर उतर आते हैं। एक चीज जो आप चाहते हैं ऐसा करने से बचने की कोशिश करें - आप ऐसा करने से बचने की कोशिश करना चाहते हैं - जैसे आप चाहते हैं अपने सक्शन को कहीं सेट करें और फिर इसे कभी न हिलाएं, और बस इस तरह से काम करने के लिए आगे और बाहर। एमएम हम्म। और उस पीछे की नहर की दीवार पतली। आपके बाईं ओर की वह सभी हड्डी - कोएर्नर के सेप्टम के सभी - वापस आ गए - इसे तश्तरी करें। एमएम हम्म। एमएम हम्म। अच्छा। नहीं, वह घर जा रहा है। बस चलते रहो। इसलिए हमें बहुत दूर जाने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि हम ऐसा नहीं करना चाहते हैं। एंट्रम को बहुत ज्यादा खोलें क्योंकि आपको बहुत सारी हड्डी की धूल मिलती है वहां जाना, और कभी-कभी यह ऑसिकुलर श्रृंखला को ठीक करेगा। हाँ। एमएम हम्म। यह शायद मस्त है- मुझे एक सेकंड दें। एमएम हम्म। वहां थोड़ा और बेहतर तरीके से निर्देशित करें। हाँ आओ - अपने बाईं ओर शिफ्ट करें, इसलिए आप ऊपर देख रहे हैं। ठीक है, और टेगमेन को पतला करें क्योंकि वास्तव में उसे एक उच्च टेगमेन मिला है, और हम थोड़े नीचे हैं। तो मत करो ... बस इसे कम कर दें, फिर हमें यहां भी जगह लेनी होगी। एमएम हम्म, यही वहां एंट्रम होने जा रहा है। एमएम हम्म। एमएम हम्म। ठीक है - अरे तुम कैसे हो? अच्छा। ठीक है, इसलिए पार्श्व नहर है, ठीक वहां गहराई में। शायद - शायद हम इसे अभी तक नहीं देखते हैं। हाँ, मुझे नहीं लगता कि हम अभी तक करते हैं। बस इसमें से थोड़ा सा ले लो। बस इस पूर्ववर्ती किनारे को लेने का क्या मतलब है? हाँ। ठीक। सभी तरह से पार्श्व रूप से बाहर आओ। हाँ, यह अच्छा है. एमएम हम्म, अब - रुको, देखो और पहले देखो - यह वहीं होने जा रहा है। ठीक। मैं बस वापस आऊंगा और यह सब खोलूंगा। हाँ, तो अब, हमें करने की जरूरत है - हमें सिग्मोइड खोजने की जरूरत है, लेकिन हमें वापस आने की जरूरत है - बस उस क्षेत्र में ध्यान केंद्रित करें। ठीक है - क्या मुझे इसे तश्तरी करना चाहिए? नहीं, मुझे नहीं लगता कि यह बहुत ज्यादा मायने रखता है। क्योंकि हम जिस क्षेत्र में बनना चाहते हैं, वह अंततः वहीं होने जा रहा है। ठीक है, मैं वहां थोड़ा सिग्मोइड महसूस करना शुरू कर रहा हूं। ठीक इसके नीचे। बस सिग्मोइड खोजें। क्या हम एक सेकंड के लिए बोवी ले सकते हैं? ठीक। बस थोड़ा और पीछे हटें - एक तरह से - यहां वापस जाएं। आप जानते हैं, क्योंकि उसके पास एक तरह का एक फ्लैट सिग्मोइड है । एमएम हम्म, ठीक है। और यहां इस सामान में से कुछ और को धीरे से पतला करने की कोशिश करें। अपने बुर के किनारे का उपयोग करें - अपना मोड़ें - अपने हाथ को ऊपर घुमाएं। हाँ। एमएम हम्म। सभी रास्ते की ओर - हाँ, बस वहाँ। एमएम हम्म, अब पार्श्व से बाहर, उस पर आगे बढ़ रहा है। एमएम हम्म, हाँ. एमएम हम्म। हाँ, बस अब अपने सिग्मोइड को बेहतर तरीके से चित्रित करें। एमएम हम्म। उसका सिग्मोइड एक बड़े गुंबद की तरह सवार नहीं होता है। यह एक से अधिक है, एक सपाट सिग्मोइड की तरह। एमएम हम्म। और वास्तव में हम शीर्ष आधे हिस्से को डिकंप्रेस करना चाहते हैं - पूर्ववर्ती आधा इसके बारे में। हमें पूरी बात को कम करने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन ... तो हाँ, कुछ हड्डी को सिनोड्यूरल कोण से बाहर निकालने की कोशिश करें। तुम्हें मालूम है जहां साइनस और टेगमेन एक-दूसरे के पास आते हैं। ठीक है, नौटंकी? तो स्कॉट, अब आप प्राप्त करना चाहते हैं ... यह सब हड्डी बीच में है? ठीक है, नहीं, आप चाहते हैं, इस सामान को यहां से बाहर निकालें। ठीक। वे सभी अभी भी वायु कोशिकाएं हैं। अब बहुत धीरे से वहाँ आओ। एमएम हम्म। मुझे करने दो।।। हाँ। इसे वहां ले जाओ? नहीं, मैं पार्श्व नहर को बेहतर देखना चाहता हूं। हाँ, मैं सहमत हूँ. तो थोड़ा और खोलें इस हड्डी को यहीं रखा गया है। ठीक। पीछे की नहर की दीवार को थोड़ा और पतला करें। बाहर निकालो - क्या आपने देखा कि यह कितना मोटा है? यहां ऊपर और अधिक रखें, इसे केंद्रित करें - हाँ, ठीक वहां। एमएम हम्म। हाँ। एमएम हम्म। एमएम हम्म। ठीक है - एक सेकंड पकड़ो। वहाँ वह है. चलो आगे बढ़ते हैं और आगे बढ़ते हैं ... अब वहां थोड़ा सा चूषण प्राप्त करें। यह अभी भी हड्डी के लिए त्रिकोणीय की तरह दिखता है, शायद इसके नीचे पार्श्व नहर ... ठीक वहीं। ठीक वहीं पार्श्व नहर है। तो आप इस सामान में से कुछ के माध्यम से आ सकते हैं यहां और उनमें से कुछ को चिकना करें। ठीक। एमएम हम्म। एमएम हम्म। मैं इसे वहां इस छोटे से ट्रैबेकुला के नीचे थोड़ा बेहतर देखना शुरू कर रहा हूं। एमएम हम्म। अब बस इसे काट लें और ... एमएम हम्म। हाँ। तो पार्श्व नहर है, इसलिए - और फिर यहां है - यदि आप देखते हैं - शायद यह अभी भी पार्श्व है। मैंने सोचा कि शायद यह पीछे की ओर है नीचे वहाँ. तो एक चीज जो हम चीजों को गति देने के लिए कर सकते हैं, वह है सिर्फ एक तरह का यह सब बहुत जल्दी कम हो जाता है। और फिर मैं बस इतना सोच रहा हूं - यह अभी भी पार्श्व का हिस्सा है - या सिर्फ पीछे की नहर का हिस्सा? ठीक वहीं। हाँ, तो देखो - मुझे एक नौटंकी करने दो? पानी बंद है। चलो एक 7 सक्शन इरिगेटर पर चलते हैं। तो पार्श्व नहर इस तरह से आ रही है, और फिर यह पीछे की ओर है नहर, ऐसे ही चल रही है। और तो मैं क्या चाहता हूं कि आप करें बस अपना हीरा ले लो - चलो एक पर चलते हैं - क्या आपके पास 4 हीरा है? और उस स्तर के बारे में, बस इसे पतला करना शुरू करें। हम चेहरे की तंत्रिका की तलाश करेंगे। ठीक। ठीक है, हाँ. हाँ, सभी तरह से नीचे - पूरी लंबाई का उपयोग करें। एमएम हम्म। जारी रखो। एमएम हम्म। हाँ, ठीक उसी स्तर पर। आप सफेद चर का निर्माण नहीं होने देते हैं। एमएम हम्म। जारी रखो। मैंने इसे वहां देखना शुरू कर दिया है। मैं इसे वहां देखना शुरू कर रहा हूं, मुझे लगता है - मेरे ठीक नीचे। जब तक कि यह सिर्फ म्यूकोसल न हो ... ठीक है, हो सकता है। बस थोड़ा हल्का पेंट करें - उस क्षेत्र पर बहुत हल्के से। हाँ, मुझे लगता है कि आप सही हो सकते हैं। हालांकि अभी तक नहीं बता सकता। मैं बस इसके चारों ओर की हड्डी को थोड़ा पतला करने की कोशिश कर रहा हूं। एमएम हम्म। यदि ऐसा है, तो यह पार्श्व रूप से झूलने जा रहा है। तो यह उन अस्थायी हड्डियों में से एक है जहां वायु कोशिकाएं सही हैं तंत्रिका पर। कभी-कभी आप एक वायु कोशिका के माध्यम से पॉप करते हैं और तंत्रिका होती है। हाँ, मुझे लगता है कि यह है, और फिर इसके ठीक ऊपर कॉर्डा है। हाँ। मुझे लगता है कि आप सही हैं। ठीक। शायद? कम से कम यह कैसा दिखता है। तो अब सिग्मोइड को डीकंप्रेस करें, सिग्मोइड का शीर्ष और इसके सामने के हिस्से का प्रकार। वह ठीक है। इसके बारे में चिंता मत करो। जिस क्षेत्र पर आप वास्तव में ध्यान केंद्रित करना चाहते हैं वह सिग्मोइड पर अधिक बेहतर है। तो ठीक वहीं जहां वह पार्श्व नहर और सिग्मोइड मिलते हैं, ठीक नीचे वह जगह है जहां से हमें हड्डी को हटाने की आवश्यकता होगी। हाँ, उस ब्लीडर को प्राप्त करो। एमएम हम्म। यह फोसा नहीं है, है ना? नहीं। ठीक है, ऊपर आओ - इसे पार्श्व रूप से और अधिक ऊपर लाओ। आप इसके ठीक नीचे हैं। थोड़ा और। पानी न डालें - पानी बंद रखें। पानी बंद रखें। हां, रुको, मैं नहीं करता - हाँ, मैं नहीं करता - ऐसा मत करो। वहां या कुछ और हड्डी मोम प्राप्त करें। ठीक। हालांकि मैं इसे यहां खोल सकता हूं। हां, बस इसे खोलें जहां आप हैं उससे थोड़ा अधिक हीन। पानी चल रहा है। हाँ, मैं वहीं हूँ. बस इसके लिए एक तरह से हीन और औसत दर्जे का काम। यहाँ ड्यूरा है? हाँ।
अध्याय 3
अच्छा। ओह हाँ। हाँ हाँ हाँ। मुझे लगता है कि शायद यह वहीं भी थैली है। देखें कि यह वास्तविक संवहनी कैसे है? यह एक अच्छा है - पीछे की नहर पर एक वास्तविक अच्छा नज़र। हाँ। तो यहां पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर और फिर पीछे की अर्धवृत्ताकार नहर है। और मुझे लगता है कि आप हो सकते हैं - चलो देखते हैं, यह कहां है? थोड़ा और पानी। मैं नहीं बता सकता कि यह ... मुझे लगता है कि मैं इसके बारे में सही हूं ... हाँ, मुझे लगता है कि आप हो सकते हैं। और इससे राग निकल रहा है ... हालांकि यह थोड़ा अजीब लगता है। मुझे नहीं पता, मैं 100% नहीं हूं। हमें वास्तव में बहुत अधिक पाने की आवश्यकता नहीं है ... और यह वहां ड्यूरा है, और यह ड्यूरा में सिर्फ एक रक्त वाहिका है। और इसलिए मैं आगे बढ़ने जा रहा हूँ और इस सिग्मोइड को थोड़ा और डीकंप्रेस करें। और हम वास्तव में उस पर उन छोटे जहाजों को द्विध्रुवीय करेंगे। कुछ लोग कहते हैं कि सिर्फ डिकंप्रेसिंग भी अच्छा है। हां, उसे एक अजीब, वास्तव में सपाट, सिग्मोइड साइनस मिला है। ऐसा नहीं है कि यह किसी भी चीज का भविष्यवक्ता है। जिसके बारे में हम जानते हैं। यहां एक रेट्रोफेशियल एयर सेल है। एमएम हम्म। बहुत संवहनी। मुझे यकीन नहीं है कि यह चेहरे जैसा है। अब, हम इस तरह से वापस आना चाहते हैं। चलो बस थोड़ा और डीकंप्रेस करते हैं। यह बहुत संवहनी है। ठीक है, अब पानी बंद करो, कृपया। क्या मुझे बाइपोलर मिल सकता है? उह, हुह. अब क्या मैं - क्या हमारे पास एक जे डिससेक्टर है जैसा कि हमारे पास उस पिछले मामले में था? यह आपकी ट्रे पर सही है। वह क्या है? यह आपकी ट्रे पर है। अद्भुत। कृपया, क्या मैं ऐसा कर सकता हूं? मुझे इस हड्डी को वास्तव में पतला करना पसंद है, और फिर इसे ड्रिल करने के बजाय, बस ड्यूरा को अलग करने की तरह क्योंकि मैं चाहता हूं - यदि संभव हो, तो आप चाहते हैं इस ड्यूरल सतह को वास्तव में साफ रखें, और इसे बहुत अधिक न डालें क्योंकि एक बार जब यह पूरी तरह से कठोर और एक प्रकार का विनाश हो जाता है, तो यह हो जाता है यह बताना मुश्किल है कि थैली कहां है। और इसलिए हम बस इस हड्डी को काट देंगे, और फिर ड्यूरा को दूर धकेल देंगे हड्डी से, और इस तरह थैली नहीं करेगी - इन सभी रक्त वाहिकाओं को देखें। हाँ, वे बहुत बड़े हैं। चलो द्विध्रुवी य है। खैर, लोगों ने वाहिका के बारे में बात की है, जैसे - द्विध्रुवी - सिग्मोइड, और थैली, और ड्यूरा के बीच ये रक्त वाहिकाएं, और शायद, आप जानते हैं, शायद इसके साथ कुछ करना है, लेकिन मुझे नहीं है - मैं नहीं जानता, कौन जानता है। एमएम हम्म। चलो भी। इसलिए मैं आमतौर पर उन सभी को बाइपोलर करता हूं। अब ठीक है, जे डिससेक्टर फिर से। तो फिर हम इसमें से कुछ को हटा सकते हैं, लेकिन हम यह सब भी दूर कर सकते हैं। एमएम हम्म। ठीक है, शायद। हाँ, यह वहीं थैली का हिस्सा है। ठीक है, ड्रिल. या ड्रिल। मेरा मतलब है कि मैं पीछे की नहर को देख रहा हूं - यहाँ। हम इसे पीछे की नहर के ठीक बगल में ले जाएंगे, जो वहीं है। हाँ, यह शायद थैली है। ये हैं रेट्रोफेशियल वायु कोशिकाएं जो हम देखते हैं। एक सेकंड के लिए पानी बंद हो गया। उसके पास बहुत कुछ है ... एमएम हम्म। बिलकुल ठीक। चलो नियंत्रण पैडल देखते हैं। पानी चल रहा है। पानी? आपको चेहरे की तंत्रिका के बारे में पता होना चाहिए जो हीन रूप से अंदर आ रही है, है ना? हाँ, चेहरे की तंत्रिका? हाँ। चेहरे यहाँ ऊपर है। तो पार्श्व नहर का स्तर है। फेशियल इस दिशा में चल रहा है, इसलिए अगर हम - अगर हम यहां आते हैं, तो हम कर सकते हैं - हम इसका पालन कर सकते हैं। और आप देखते हैं कि यह अब कैसे चल रहा है। आपको हमेशा चेहरे की तंत्रिका खोजने की ज़रूरत नहीं है। मुझे लगता है कि यह एक अच्छा है चेहरे की तंत्रिका को खोजने का विचार क्योंकि जब आप जानते हैं कि तंत्रिका कहां है, आप जानते हैं कि आप इसके नीचे कितनी दूर जा सकते हैं। और कई बार थैली क्या है? यहां इस क्षेत्र में बहुत दूर स्थित है। मुझे लगता है कि हम हैं थैली के किनारे को वहीं देख रहे हैं। तो हम बस प्राप्त करने जा रहे हैं इस हड्डी का थोड़ा और, और फिर हम वास्तव में बहुत करीब हैं होना - वह एक्सपोजर प्राप्त करना जो हम चाहते हैं। एमएम हम्म। अब जब जे फिर से अलग हो गया है। कृपया? पानी बंद है। इसलिए हम इसे नीचे धकेल देंगे। उह हह. इसे अलग करें। और यही वहां थैली है। कम से कम उसके पास एक बहुत अच्छी थैली है। आप वास्तव में देख सकते हैं कि ये फाइबर कैसे दयालु हैं विकीर्ण, उस तरह से वापस आना। तो ठीक है, ड्रिल. मैं इसे ठीक समुद्र के किनारे तक ले जा रहा हूं। पश्चवर्ती नहर। पानी चल रहा है। इसलिए हमें यहां थोड़ा और पूर्वकाल एक्सपोजर मिल रहा है। पानी बंद है। जे डिससेक्टर। लेकिन आप थैली के क्षेत्र को बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं। देखें कि यह वहां असली सफेद कैसे है? और सिग्मोइड लगातार नीचे जा रहा है इस दिशा में। तो हम देख सकते हैं, यह यहां थैली का शीर्ष है, और यह इस तरह से नीचे आता है। और अगर हम एक रेखा खींचते हैं पार्श्व नहर के किनारे जहां यह सिग्मोइड से मिलता है, आमतौर पर यह उस क्षेत्र के बारे में है, जो थैली के शीर्ष पर। लेकिन आप देखते हैं - देखें कि यह वहां कैसे टेंट करता है? क्या आप उस स्कॉट को देखते हैं? एमएम हम्म। यही है - तो यह सब यहाँ की थैली है। हम बस थोड़ा और प्राप्त करेंगे हड्डी, और फिर हम वास्तव में काम कर रहे हैं। उसके पास एक अच्छा है - यह एक अच्छा है, इसलिए ...
अध्याय 4
क्या मुझे बल्ब इरिगेटर मिल सकता है? वहीं थैली है। पूरी तरह से निराश। अब हम अपने स्टेंट को फैशन करने जा रहे हैं। मैं इसे लेने जा रहा हूँ सिलास्टिक और ऑन - अगर मैं इसे टेफ्लॉन ब्लॉक पर रख सकता हूं। और मुझे एक अंकन पेन की आवश्यकता होगी। और कोई वास्तविक नहीं है इसके लिए वैज्ञानिक साधन हैं। क्या मेरे पास एक बल्ब हो सकता है - मेरा मतलब है, एक हरा तौलिया - ताजा, हरा तौलिया? सिलास्टिक ब्लॉक। और अंकन पेन। तो आमतौर पर - आदमी जो उज्ज्वल है - मैं इसे थोड़ा चिह्नित करूंगा सबसे पहले - बस एक सामान्य ... ठीक है, अब एक 11 ब्लेड। मुझे ऐसी आशा है। क्या आपके पास 11 ब्लेड हैं? तो मैं इस तरह एक छोटी सी लाइन बनाऊंगा। और फिर वास्तव में, यह होगा ऐसे ही काटें। और फिर।।। क्या आप एक पूंजी T बना रहे हैं? हाँ। यह सब एक टी है। क्या आपने इसे पहले देखा है? मेरे पास वास्तव में, वास्तव में, वास्तव में, वास्तव में लंबा था, और यह वास्तव में एक डमी था। यह बहुत छोटा था और अंदर छिपा हुआ था। यह एक था आपने लैपेंडेक्टोमी करना समाप्त कर दिया। ओह हाँ। तो, आप कभी-कभी बता सकते हैं। जैसे, मुझे नहीं लगता - पसंद है, उसके पास वास्तव में अच्छी थैली है, इसलिए मुझे लगता है कि वह अच्छा करेगा लेकिन आप सही हैं कि कुछ लोग सिर्फ, आप जानते हैं, यह सिर्फ है बहुत नीच, और वे आमतौर पर, आप पसंद करते हैं, उम - यह उतना अच्छा नहीं कर सकता है। ठीक है, तो यहां हमारा टी स्टेंट है। और हम इसमें से थोड़ा और ट्रिम कर सकते हैं, और ऐसा नहीं है जादू अनुपात या आकार या कुछ भी। यह सिर्फ है, हम सिर्फ एक छोटा सा स्टेंट बना रहे हैं वहां जाना। अब मुझे कुछ सिंचाई करने दीजिए। और एक नम स्पंज। ओह भगवान। ठीक है, एक नम स्पंज। आगे बढ़ो और बस इसमें से कुछ स्याही निकालने की कोशिश करो। ठीक है, अब, एरियल - क्या मेरे पास चिकनी मगरमच्छों की एक जोड़ी और नौटंकी हो सकती है? इसलिए अब हमें इसे कैसे स्थापित करना है, हम इसे कैसे रखने जा रहे हैं। इसलिए हम इसे लेते हैं। हथकंडा? और हम जो करना चाहते हैं वह यह है कि हम इन छोटे टी-आर्म्स को मोड़ना चाहते हैं खुद पर काबू - जैसे - वहाँ एक, और फिर ऐसा ही एक, और फिर हम इसे पकड़ लेते हैं ताकि जब हम इसे अंदर डालें, तो उन छोटी बाहों को वसंत की तरह बनाया जाए खुला - क्या आप इसे इस तरह पकड़ेंगे? और फिर मुझे एक की जरूरत है - मुझे उस सिंचाई को एक और बार करने दें।
फिर मुझे उस 5910 सिकल चाकू की जरूरत है, और फिर मुझे एक की आवश्यकता होगी - वह सब कुछ झुका हुआ है। मुझे एक जरूरत होगी ... ठीक है, चलो सिकल चाकू - फुटप्लेट हुक है। इसलिए अब हम यहीं बस थोड़ा सा चीरा लगाने जा रहे हैं। थैली के लुमेन में इस तरह की चमकदार उपस्थिति होती है। अब - फुटप्लेट हुक। ओह, एक छोटा। क्या इससे छोटा कोई है? नहीं, हुह? नहीं, यह सबसे छोटा है। क्या आपको यकीन है? उससे छोटा एक होना चाहिए, एरियल। इस तरह का ग्लिस्टेनी ऊतक। अब शंट। और यह अजीब है, आप शायद इसे वहां अच्छी तरह से नहीं देख सकते हैं, लेकिन अंदर थैली की - इसमें लगभग यह अजीब, चमकदार प्रकार है - एक अजीब, चमकदार जैसी सतह की तरह। और यह सब थैली है। ठीक वहीं। और देखें कि यह सब कैसे टेंट लगाता है? एमएम हम्म। चलो उस फुटप्लेट हुक को फिर से लेते हैं। यह बिल्कुल है ... आप इसे क्या करना चाहते हैं, और यही वह है।
अध्याय 5
[कोई संवाद नहीं।