एंडोलिम्फेटिक थैली अपघटन
Main Text
Table of Contents
एंडोलिम्फेटिक थैली (ईएलएस) डिकंप्रेशन मेनियर की बीमारी वाले रोगियों के लिए किया जा सकता है जो आहार परिवर्तन और चिकित्सा चिकित्सा जैसे रूढ़िवादी उपचार में विफल रहे हैं। पूर्ण pathophysiological तंत्र है कि Meniere रोग में परिणाम पूरी तरह से समझ में नहीं आता है. ईएलएस डिकंप्रेशन करने के लिए तकनीकों में भिन्नता इसका समर्थन करती है; दूसरे पर एक दृष्टिकोण को सही ठहराने के लिए कोई ठोस डेटा नहीं है। भले ही, सही रोगी में, ईएलएस डीकंप्रेशन रोगी के लक्षणों को काफी कम कर सकता है। ऐसा करने के लिए, बोनी भूलभुलैया के साथ-साथ सिग्मोइड साइनस को ओवरलाइंग करने वाली हड्डी को उजागर करने के लिए एक मास्टोइडेक्टोमी की जाती है। थैली के अपघटन को अतिरंजित हड्डी को हटाकर, ड्यूरा को इन्साइज़ करके, या ड्यूरा ओपन स्टेंटिंग करके पूरा किया जा सकता है।
मेनियर की बीमारी के नैदानिक लक्षणों में उतार-चढ़ाव-प्रगतिशील सुनवाई हानि, एपिसोडिक वर्टिगो, टिनिटस और ऑरल पूर्णता शामिल हैं। 1 इन लक्षणों को एंडोलिम्फेटिक द्रव में वृद्धि का परिणाम माना जाता है, जो झिल्लीदार भूलभुलैया को विकृत करता है, हालांकि इस तरह के सटीक तंत्र को खराब तरीके से समझा जाता है।
इस मामले में, हमारे 68 वर्षीय रोगी ने बाएं कान में पूर्णता और दबाव से जुड़े वर्टिगो एपिसोड के साथ-साथ टिनिटस और सुनवाई में कमी के साथ प्रस्तुत किया। उन्होंने आहार परिवर्तन के साथ-साथ मूत्रवर्धक और मौखिक स्टेरॉयड के साथ चिकित्सा उपचार का प्रयास किया था। हालांकि मौखिक स्टेरॉयड ने सुनवाई में सुधार किया, इन खुराकों को सुरक्षित रूप से बनाए नहीं रखा जा सका। उनके पास मध्य कान की जगह में स्टेरॉयड इंजेक्शन के कई दौर भी थे जो उनकी सुनवाई और उनके वर्टिगो एपिसोड की राहत में मामूली सुधार प्रदान करते थे। कई वर्षों में, हालांकि, उनके लक्षण स्टेरॉयड इंजेक्शन के साथ-साथ मौखिक स्टेरॉयड के छोटे पाठ्यक्रमों के लिए प्रतिरोधी बन गए। उन्होंने दाहिने कान से संबंधित लक्षण भी विकसित किए।
उनकी ओटोस्कोपिक परीक्षा पर कोई असामान्य निष्कर्ष नहीं थे। उनकी tympanic झिल्ली वापस लेने या मध्य कान बहाव के सबूत के बिना उपस्थिति में सामान्य था।
वेस्टिबुलर परीक्षण ने अपने वेस्टिबुलर-उत्तेजित मायोजेनिक क्षमता (वीईएमपी) पर असामान्य निष्कर्षों का प्रदर्शन किया। उनकी ओकुलर वीईएमपी प्रतिक्रियाएं मौजूद हैं लेकिन आयाम विषमता के साथ जो बाएं कान में बदतर है। प्रस्तुति में उनके ऑडियोग्राम से पता चलता है कि tympanometry द्विपक्षीय रूप से सामान्य है और यह कि उनके बाएं कान में 55 डीबी की भाषण रिसेप्शन थ्रेशोल्ड और 56% के भाषण भेदभाव के साथ मध्यम से मध्यम-गंभीर संवेदी तंत्रिका सुनवाई हानि होती है (चित्र 1)। स्टेरॉयड (मौखिक और इंट्राटिमपेनिक दोनों) और मूत्रवर्धक के साथ लक्षण उतार-चढ़ाव और उपचार के एक वर्ष के बाद, उनके ऑडियोग्राम ने द्विपक्षीय मध्यम-गंभीर संवेदी तंत्रिका सुनवाई हानि (कम आवृत्तियों में थोड़ा खराब) का खुलासा किया, जिसमें दाएं कान में 55 डीबी और बाएं कान में 60 डीबी की भाषण रिसेप्शन सीमा और दाएं कान में 76% और बाएं कान में 64% का भाषण भेदभाव था (चित्र 2)।
चित्र 1, प्रस्तुति पर ऑडियोग्राम (x-अक्ष हर्ट्ज में आवृत्ति है, y-अक्ष श्रवण स्तर / dB में ध्वनि की तीव्रता है)। बाएं कान को नीले रंग से दर्शाया जाता है।
चित्र 2, Audiogram प्रस्तुति के एक साल बाद (x-अक्ष हर्ट्ज में आवृत्ति है, y-अक्ष श्रवण स्तर / dB में ध्वनि की तीव्रता है)। बाएं कान को नीले रंग से दर्शाया जाता है। लक्षणों की उतार-चढ़ाव की प्रकृति के साथ-साथ निदान के लिए किसी भी निश्चित परीक्षण की कमी के कारण मेनियर की बीमारी का निदान करना मुश्किल हो सकता है। इसमें एक एपिसोडिक कोर्स है, और कुछ रोगियों को उनके वर्टिगो की सहज छूट से गुजरना पड़ सकता है। 2 यद्यपि मेनियर की बीमारी में सुनवाई हानि को आमतौर पर उतार-चढ़ाव के रूप में वर्णित किया जाता है, फिर भी रोगी की सुनवाई के स्तर में क्रमिक समग्र गिरावट हो सकती है, यहां तक कि अन्य लक्षणों जैसे कि ऑरल पूर्णता या वर्टिगो की अनुपस्थिति में भी। कुल मिलाकर, लंबे समय तक बीमारी सुनवाई की गिरावट का कारण बन सकती है, और तीव्र टिनिटस अक्सर बीमारी के बाद के चरणों में देखा जाता है। 3
मेनियर की बीमारी के लिए सर्जरी आमतौर पर उपचार का पहला विकल्प या पाठ्यक्रम नहीं है, और कई सर्जिकल तरीके हैं जिन्हें निष्पादित किया जा सकता है। संभावित उपचार के तौर-तरीकों को समझने के लिए, स्थिति के अंतर्निहित पैथोफिजियोलॉजी को समझना महत्वपूर्ण है। आंतरिक कान की हाइड्रोपिक स्थिति की पुष्टि अस्थायी हड्डी के अध्ययन में की गई है और इसे मेनियर की बीमारी में प्राथमिक पैथोलॉजिकल तंत्र के रूप में वर्णित किया गया है। 4 इसलिए, उपचार उन मार्गों को लक्षित करेंगे जो मौजूद हाइड्रोप्स की डिग्री को प्रभावित कर सकते हैं।
स्पेक्ट्रम के कम से कम आक्रामक अंत में, कैफीन, शराब और नमक की कमी या प्रतिबंध जैसे आहार परिवर्तनों को लागू किया जा सकता है। चिकित्सा चिकित्सा के संदर्भ में, डायाज़ाइड (ट्रायम्टेरिन और हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड) के साथ मूत्रवर्धक चिकित्सा का उपयोग वेस्टिबुलर लक्षणों को कम करने के लिए किया जा सकता है। 5 आहार परिवर्तन और मूत्रवर्धक का उपयोग प्रोफिलैक्सिस के लिए किया जा सकता है, जबकि वेलियम जैसे वेस्टिबुलोसप्रेसेंट का उपयोग मेनियर के हमले के दौरान लक्षणों को कम करने के लिए किया जा सकता है। मध्य कान की जगह में tympanic झिल्ली के माध्यम से दवाओं का इंजेक्शन भी मेनियर के लक्षणों को प्रभावित कर सकता है। Gentamicin, एक aminoglycoside एंटीबायोटिक, एंडोलिम्फ के उत्पादन को कम करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है, लेकिन यह सुनवाई हानि का एक संबद्ध जोखिम है। 1 डेक्सामेथासोन का इंट्राटिमपेनिक परफ्यूजन वर्टिगो हमलों की तीव्रता को कम करने में योगदान देता है, टिनिटस की तीव्रता को कम करता है, और औसत सुनवाई सीमा में सुधार करता है। 6
जब ये अधिक रूढ़िवादी उपचार विफल हो जाते हैं, तो रोगी अधिक आक्रामक और एब्लेटिव विकल्पों के लिए आगे बढ़ सकते हैं, जिसमें एंडोलिम्फेटिक थैली (ईएलएस) डिकंप्रेशन, भूलभुलैया, और वेस्टिबुलर न्यूरेक्टोमी शामिल हैं। ईएलएस अपघटन सुनवाई को संरक्षित करने का अवसर प्रदान करता है, जबकि भूलभुलैयाउच्छेदन और वेस्टिबुलर न्यूरेक्टोमी प्रभावित कान में किसी भी अवशिष्ट सुनवाई को नष्ट कर देगा।
इस रोगी को उसकी स्थिति के लिए कई वर्षों तक पालन किया गया था और केवल अपने लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए रूढ़िवादी प्रबंधन की अक्षमता के कारण प्रबंधन की दूसरी राय के लिए भेजा गया था। आहार में बदलाव और मूत्रवर्धक चिकित्सा का बहुत कम प्रभाव पड़ा। शुरू में उन्होंने मौखिक स्टेरॉयड के छोटे पाठ्यक्रमों और इंट्राटिमपेनिक स्टेरॉयड प्रशासन के कई दौरों के लिए अच्छी तरह से जवाब दिया, लेकिन अंततः उनके लक्षण बने रहे और दुर्बल साबित हुए।
यद्यपि ईएलएस डीकंप्रेशन सर्जिकल दृष्टिकोण के कारण संरक्षित सुनवाई की उम्मीद के साथ होता है, प्रक्रिया के साथ सुनवाई हानि का खतरा बना रहता है। यदि रोगी के पास contralateral कान में सेवा योग्य सुनवाई नहीं थी, तो एक व्यक्ति के "केवल-सुनवाई कान" पर काम नहीं करेगा।
जबकि सुनवाई संरक्षण वेस्टिबुलर सिस्टम के लिए इस विशेष दृष्टिकोण को करने का एक महत्वपूर्ण घटक है, सर्जरी के लिए प्राथमिक संकेत उचित चिकित्सा उपचार के बावजूद चल रहे एपिसोडिक वर्टिगो है। हालांकि उस समय पैथोफिजियोलॉजी स्पष्ट नहीं थी, लेकिन मेनियर की बीमारी के इलाज के लिए पहली सर्जिकल प्रक्रिया 1927 में की गई थी। पोर्टमैन ने एंडोलिम्फेटिक दबाव को कम करने के प्रयास में ईएलएस को खोलने के लिए एक छोटा सा चीरा लगाया। 7 1962 में, विलियम हाउस द्वारा एंडोलिम्फेटिक हाइड्रोप्स को निकालने के लिए एक सबरैक्नोइड शंट का वर्णन किया गया था। 8
प्रक्रिया के लिए उपयोग की जाने वाली विभिन्न तकनीकों और सामग्रियों के बारे में कई रिपोर्टें हैं, जिनमें से प्रत्येक सुनवाई, वर्टिगो एपिसोड या जीवन की गुणवत्ता में सुधार का वर्णन करता है। 9-11 2014 में, सूद एट अल ने वर्तमान तकनीकों और वर्टिगो को नियंत्रित करने और सुनवाई बनाए रखने के लिए उनकी प्रभावकारिता के बारे में एक मेटा-विश्लेषण किया। 12 उन्होंने पाया कि अकेले डिकंप्रेशन के साथ-साथ मास्टोइड गुहा में शंटिंग दोनों के परिणामस्वरूप अल्पकालिक (12 से 24 महीने) और रोगियों में दीर्घकालिक (24 महीने से अधिक) दोनों के लिए प्रभावी वर्टिगो नियंत्रण हुआ, जिन्हें चिकित्सा चिकित्सा के साथ कोई सफलता नहीं मिली थी। यहां तक कि एंडोलिम्फेटिक डक्ट ब्लॉकेज जैसी नई तकनीकों के साथ, ईएलएस सर्जरी अक्षम एंडोलिम्फेटिक हाइड्रोप्स के लक्षणों वाले रोगियों के लिए एक उत्कृष्ट गैर-विनाशकारी सर्जिकल विकल्प बनी हुई है। 13
हम एक silastic शीट (डॉव कॉर्निंग, मिडलैंड, मिशिगन, संयुक्त राज्य अमेरिका) का इस्तेमाल किया.
लेखक सी स्कॉट ब्राउन भी मेडिकल इनसाइट के जर्नल के Otolaryngology अनुभाग के संपादक के रूप में काम करता है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
Citations
- पैकर एमडी, वेलिंग डीबी। एंडोलिम्फेटिक थैली की सर्जरी. में: Brackmann D, Shelton C, Arriaga MA, eds. Otologic Surgery. 3rd ed. फिलाडेल्फिया, पीए: सॉन्डर्स; 2010:411-428.
- Silverstein एच, Smouha ई, जोन्स आर प्राकृतिक इतिहास बनाम Meniere रोग के लिए सर्जरी. Otolaryngol सिर गर्दन Surg. 1989;100(1):6-16. doi:10.1177/019459988910000102.
- Havia M, Kentala E, Pyykkö I. Meniere की बीमारी में सुनवाई हानि और tinnitus। Auris Nasus Larynx 2002;29(2):115-119. doi:10.1016/S0385-8146(01)00142-0.
- Okuno T, Sando I. स्थानीयकरण, आवृत्ति, और एंडोलिम्फेटिक hydrops की गंभीरता और Meniere रोग में भूलभुलैया झिल्ली की विकृति। एन ओटोल राइनॉल लैरींगोल। 1987;96(4):438-445. doi:10.1177/000348948709600418.
- वैन Deelen GW, Huizing EH. मेनिएर की बीमारी के उपचार में मूत्रवर्धक (डायाजाइड®) का उपयोग: एक डबल-ब्लाइंड क्रॉस-ओवर प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन। ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1986;48(5):287-292. doi:10.1159/000275884.
- Sankoviic-Babiic S, Kosanoviç R, Ivankoviic Z, Babac S, Tatovic M. [Meniere की बीमारी की चिकित्सा में Intratympanic corticosteroid परफ्यूजन]। Srp Arh Celok Lek. 2014;142(5-6):291-295. doi:10.2298/SARH1406291S.
- पोर्टमैन जी। saccus endolymphaticus और वर्टिगो की राहत के लिए एक ही draining के लिए एक ऑपरेशन. जे Laryngol Otol. 1927;42(12):809-817. doi:10.1017/S00222215100031297.
- हाउस WF. एंडोलिम्फेटिक हाइड्रोप्स की जल निकासी के लिए Subarachnoid शंट। प्रारंभिक रिपोर्ट । लैरींगोस्कोप। 1962;72(6):713-729. doi:10.1288/00005537-196206000-00003.
- Durland WF जूनियर, Pyle जीएम, कॉनर एनपी. मेनियर की बीमारी के लिए एक उपचार के रूप में एंडोलिम्फेटिक थैली अपघटन। लैरींगोस्कोप। 2005;115(8):1454-1457. doi:10.1097/01.mlg.0000171017.41592.d0.
- कन्वर्ट सी, फ्रेंको-विडाल वी, बेबियर जेपी, Darrouzet वी परिणाम-आधारित मूल्यांकन Ménière रोग परिणाम प्रश्नावली का उपयोग कर Ménière रोग के लिए endolymphatic थैली decompression के आधार पर: 90 रोगियों की समीक्षा. ओटोल न्यूरोटोल। 2006;27(5):687-696. doi:10.1097/01.mao.0000227661.52760.f1.
- किम एसएच, को एसएच, अहान एसएच, होंग जेएम, ली डब्ल्यूएस। मेनिएर रोग के रोगियों में एंडोलिम्फेटिक थैली सर्जरी के बाद आंतरिक कान की तीसरी खिड़की के प्रभाव के विकास का महत्व। लैरींगोस्कोप। 2012;122(8):1838-1843. doi:10.1002/lary.23332.
- सूद एजे, लैम्बर्ट पीआर, गुयेन एसए, मेयर टीए। मेनिएर की बीमारी के लिए एंडोलिम्फेटिक थैली सर्जरी: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। ओटोल न्यूरोटोल। 2014;35(6):1033-1045. doi:10.1097/MAO.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
- गार्सिया एमएलएफ, सेगुरा सीएल, लेसर जेसीसी, पियानीज सीपी मेनिएर की बीमारी के लिए एंडोलिम्फेटिक थैली सर्जरी - वर्तमान राय और साहित्य की समीक्षा। Int आर्क Otorhinolaryngol. 2017;21(2):179-183. doi:https://doi.org/10.1055/s-0037-1599276.
Procedure Outline
Table of Contents
- संज्ञाहरण
- सर्जरी सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है।
- एंडोट्रेचियल ट्यूब को नियोजित सर्जरी के विपरीत पक्ष में रोगी के मैंडिबल में सुरक्षित किया जाना चाहिए।
- पेरीऑपरेटिव एंटीबायोटिक्स को चीरा के एक घंटे के भीतर प्रशासित किया जाना चाहिए।
- क्योंकि चेहरे की तंत्रिका निगरानी का उपयोग किया जाता है, रोगी को प्रक्रिया के दौरान लकवाग्रस्त नहीं होना चाहिए।
- रोगी स्थिति
- रोगी को संज्ञाहरण के विपरीत सिर के साथ 180 डिग्री घुमाया जाएगा।
- रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर सुपाइन रखा जाता है, और पट्टियों को हथियारों को टक करने के बाद रखा जाता है ताकि टेबल को रोगी को सुरक्षित करने के साथ घुमाया जा सके। एक कंधे रोल की आवश्यकता नहीं है। रोगी के सिर को विपरीत दिशा में घुमाया जाना चाहिए ताकि मास्टॉइड फर्श के समानांतर हो।
- चेहरे की तंत्रिका निगरानी
- जमीन और उत्तेजना इलेक्ट्रोड को उरोस्थि पर हावी होने वाले चमड़े के नीचे के ऊतक में रखा जाता है।
- orbicularis oculi और orbicularis oris मांसपेशियों इन मांसपेशियों में ipsilateral इलेक्ट्रोड रखकर निगरानी कर रहे हैं।
- रोगी को तैयार करना
- कान के पीछे रोगी की त्वचा को एक अल्कोहल समाधान के साथ साफ किया जाता है, जब किसी भी बाल को पोस्टऑरिकुलर क्षेत्र को खत्म कर दिया जाता है।
- मास्टिसोल को कान के चारों ओर चार चतुर्भुजों में लागू किया जाता है, और चिपकने वाले ड्रेप्स को कान और मास्टॉइड को अवरुद्ध करने के लिए लागू किया जाता है।
- एक कपास की गेंद को बाहरी श्रवण नहर में रखा जाता है, और क्षेत्र को बीटाडीन समाधान के साथ तैयार किया जाता है।
- क्षेत्र को अवरुद्ध करने के लिए चार बाँझ तौलिए का उपयोग किया जाता है, और एक विभाजित ड्रेप रखा जाता है। एक एकल आयोबान ड्रेप को मैदान पर रखा जाता है।
- स्थानीय एनेस्थेटिक इंजेक्शन
- एक सी के आकार का पोस्टऑरिकुलर चीरा एक अंकन पेन के साथ खींचा जाना चाहिए जो सल्कस के लगभग 1 सेमी पीछे है। बंद होने के दौरान त्वचा को फिर से सक्षम करने में मदद करने के लिए मार्कर के साथ कई लंबवत रेखाएं खींची जा सकती हैं।
- त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों को स्थानीय संवेदनाहारी के साथ घुसपैठ की जानी चाहिए जिसमें 1: 100,000 की एकाग्रता में एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन शामिल है।
- एपिनेफ्रीन के वासोकंस्ट्रिक्टिव गुणों को प्रभावी बनाने की अनुमति देने के लिए लगभग 5-10 मिनट बीतने चाहिए।
- चीरा
- चीरा को त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों के माध्यम से एक विमान में ले जाया जाना चाहिए जो टेम्पोरलिस प्रावरणी के लिए सतही है। यह मास्टॉइड टिप की ओर अवर रूप से और लौकिक रेखा के ऊपर बेहतर प्रदर्शन किया जाना चाहिए।
- मांसपेशियों के उजागर होने के साथ, चमड़े के नीचे के ऊतक को एक आत्म-बनाए रखने वाले रिट्रेक्टर के साथ वापस लिया जा सकता है।
- सबपेरियोस्टेल प्रालंब
- मास्टॉइड मांसपेशी-पेरिओस्टेल परत को तब मांसपेशियों के माध्यम से "7-फैशन" में और सीधे मोनोपोलर कॉटेराइजेशन का उपयोग करके हड्डी पर लगाया जाना चाहिए। ध्यान मास्टॉइड टिप के लिए palpate करने के लिए अवर रूप से लिया जाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि उपकरण अधिक गहराई से डूबा हुआ नहीं है।
- एक पूर्वकाल आधारित मांसपेशी-पेरिओस्टेल फ्लैप को तब एक लेम्पर्ट लिफ्ट का उपयोग करके ऊंचा किया जा सकता है ताकि पीछे की बोनी कान नहर और मास्टॉइड कॉर्टेक्स को उजागर किया जा सके।
- लाइना टेम्पोरलिस को टेगमेन मास्टोइडियम के स्तर को अनुमानित करने में मदद करने के लिए बेहतर ढंग से उजागर किया जाना चाहिए।
- बाँझ ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप को क्षेत्र में लाया जाना चाहिए ताकि माइक्रोडिसेक्शन को सुविधाजनक बनाया जा सके।
- ड्रिल पर 5-मिमी काटने वाले के साथ, एक बरकरार नहर की दीवार मास्टोइडेक्टॉमी को एंट्रम और क्षैतिज अर्धवृत्ताकार नहर के स्तर तक किया जाना चाहिए। विच्छेदन को विच्छेदन की बेहतर सीमा का सीमांकन करने में मदद करने के लिए अस्थायी रेखा के पास बेहतर रूप से शुरू होना चाहिए।
- कॉर्टिकल मास्टोइडेक्टॉमी को सीधे बोनी कान नहर के पीछे अवर रूप से ले जाया जाना चाहिए। कॉर्टिकल हड्डी को हटा दिया जाता है और मैकइवान के त्रिकोण के नीचे एंटेरोसुपेरियर चतुर्भुज में विच्छेदन के गहरे स्तर के साथ व्यापक रूप से सॉसरीज़ किया जाता है।
- जब एंट्रम तक पहुंच जाता है, तो काटने वाले को अधिक सतर्क विच्छेदन की सुविधा के लिए हीरे की बुर के लिए विनिमय किया जाना चाहिए। इसके साथ, क्षैतिज अर्धवृत्ताकार नहर, सिग्मोइड साइनस और टेगमेन मास्टोइडियम को विच्छेदित किया जा सकता है।
- पीछे की बाहरी श्रवण नहर को पतला करने के बाद, चेहरे की तंत्रिका को दूसरे जीनू के लिए दूरस्थ रूप से पहचाना जा सकता है क्योंकि यह ऊर्ध्वाधर मास्टॉइड सेगमेंट में बदल जाता है। हड्डी की एक पतली परत को चेहरे की तंत्रिका के पाठ्यक्रम के साथ छोड़ दिया जाना चाहिए।
- सिग्मॉइड साइनस और पश्च खात ड्यूरल प्लेट को ओवरलाइंग हड्डी को रेट्रोफेशियल वायु कोशिकाओं को हटाकर पतला किया जाता है।
- एंडोलिम्फेटिक थैली की तलाश करते समय, डोनाल्डसन की रेखा पर विचार करें, एक काल्पनिक रेखा जिसे क्षैतिज अर्धवृत्ताकार नहर के साथ खींचा जा सकता है जो पीछे के अर्धवृत्ताकार नहर को विभाजित करता है। उस क्षेत्र में जहां यह रेखा सिग्मोइड साइनस से मिलती है, एंडोलिम्फेटिक थैली का अनुमान लगाया जा सकता है कि इस जंक्शन के लिए सिर्फ पूर्वकाल और अवर है।
- जैसा कि इस क्षेत्र में हड्डी को हटा दिया जाता है, पीछे के खात ड्यूरा के एक गाढ़ा क्षेत्र पर ध्यान दें जो थैली को दर्शाता है। जब हड्डी को संकुचित किया जाता है, तो थैली पर धीरे से दबाने से नलिका को एंटीरोलेटरल रूप से चलने का पता चल सकता है क्योंकि यह पीछे की नहर की दिशा में ड्यूरा को टेंट करता है।
- ईएलएस को पूरी तरह से उजागर करने के साथ, थैली को पोस्टरोलेटरल पहलू के साथ एक सिकल चाकू का उपयोग करके खोला जाना चाहिए।
- स्टेंट को आकार देना
- टी के आकार का स्टेंट एक सिलास्टिक शीट से बनाया जाता है।
- स्टेंट का प्लेसमेंट
- "टी" के ऊपरी हिस्से को खुद पर मोड़ा जाता है और थैली के भीतर रखा जाता है, ताकि खुद को फहराने की कोशिश में, यह थैली की पार्श्व परत को खुला कर देता है।
- Gelfoam का एक टुकड़ा सर्जिकल साइट पर रखा गया है।
- पेरिओस्टेल परत को 3-0 बायोसिन टांके के साथ बाधित फैशन में बंद कर दिया जाता है। "7-चीरा" के कोने को पहले एक साथ लाया जाता है, उसके बाद अन्य क्षेत्रों में। यह एक watertight बंद होने की जरूरत नहीं है, लेकिन इस परत अच्छी तरह से अनुमानित होना चाहिए.
- एक ही 3-0 बायोसिन टांका का उपयोग करके, चमड़े के नीचे की परत भी बंद हो जाती है। यह गाँठ को दफनाने के लिए गहरे बाधित टांके के साथ किया जाता है, जबकि त्वचा के किनारे को फिर से तैयार करता है।
- स्टेरी-स्ट्रिप्स की एक पतली परत को चीरा की लंबाई के साथ रखा जाना चाहिए।
- एक हाउस-मास्टॉइड ड्रेसिंग को 4x4 धुंध से बनाया जाना चाहिए। इस ड्रेसिंग को कान और मास्टॉइड पर संचालित पर रखा जाता है, और दो इंच क्लिंग रोल धुंध का उपयोग करके सिर के चारों ओर सुरक्षित किया जाता है। यह सुनिश्चित करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए कि यह ड्रेसिंग शीर्ष से फिसलने से रोकने में मदद करने के लिए ऑक्सिपुट के नीचे जाती है। इस ड्रेसिंग को 24 घंटे के लिए जगह में छोड़ दिया जाता है और घर पर हटा दिया जाता है।
- सर्जरी के दिन मरीजों को छुट्टी दे दी जाती है।
- पश्चात प्रतिबंध
- रोगी को एंटीबायोटिक दवाओं (केफ्लेक्स) के एक सप्ताह पर घर भेज दिया जाता है। उन्हें एंटी-मतली दवा के साथ-साथ दर्द की दवा (नॉर्को) भी दी जाती है।
- उन्हें सर्जरी के बाद 2-3 सप्ताह के लिए कोई भारी उठाने (8-10 पाउंड से अधिक) करने की सलाह दी जाती है।
- घाव का आकलन करने के लिए सर्जरी के तीन सप्ताह बाद उन्हें देखा जाता है, और सुनवाई परिणामों का पुनर्मूल्यांकन करने के लिए तीन महीने में एक ऑडियोग्राम प्राप्त किया जाता है।
Transcription
अध्याय 1
तो यह रोगी एक 69 वर्षीय पुरुष है जो असभ्य बाएं तरफा मेनियर की बीमारी के साथ है। वह मूत्रवर्धक चिकित्सा, कम सोडियम आहार, साथ ही मौखिक और एंट्रोटेपेनिक स्टेरॉयड इंजेक्शन दोनों सहित कई चिकित्सा regimens में विफल रहा है। वह वर्टिगो के दुर्बल एपिसोड जारी रखा है. ये दो से तीन घंटे तक चलने वाले क्लासिक रोटरी वर्टिगो लक्षण हैं, और इसलिए उनके पास अभी भी इस बाएं कान में उपयोग करने योग्य सुनवाई है, जो उतार-चढ़ाव वाली है। और आज हम एक transmastoid endolymphatic शंट प्रक्रिया करने जा रहे हैं। क्या मुझे इंजेक्शन मिल सकता है? 1:100,000.
शंट सर्जरी के बारे में विभिन्न दर्शन हैं। कुछ सर्जन हैं जो शंट सर्जरी बिल्कुल भी नहीं करना पसंद करते हैं, क्योंकि उन्हें नहीं लगता कि यह फायदेमंद है, जबकि कुछ सर्जन एंडोलिम्फेटिक थैली और आसपास के ड्यूरा को डीकंप्रेस करना पसंद करते हैं। और फिर दूसरा विकल्प वास्तव में थैली के लुमेन में एक स्टेंट या शंट रखना है, जो कि आज हम क्या करने जा रहे हैं। मैं एक टी-आकार के स्टेंट का उपयोग करना पसंद करता हूं, जो .005 इंच सिलास्टिक से बना है, और यह कुछ ऐसा है जिसे हम इसे रखने से पहले ओआर में यहां गढ़ेंगे। हम इस सर्जरी को करने के लिए एक मानक पोस्टऑरिकुलर चीरा का उपयोग करते हैं। और 15 ब्लेड।
हम एक पोस्टऑरिकुलर चीरा को एक मानक पोस्टऑरिकुलर चीरा की तुलना में थोड़ा छोटा करेंगे। हमें काफी व्यापक जोखिम की आवश्यकता नहीं है क्योंकि हमें आवश्यकता होगी यदि हम कान नहर में जाने के लिए कान को आगे बढ़ाने की कोशिश कर रहे थे। ठीक। और हम इस चीरा को मांसपेशियों के पेरिओस्टेल परत तक सभी तरह से बेहतर तरीके से ले जाएंगे। मैं एक द्विध्रुवी कृपया मिल सकता है? ठीक है, मैं अब एक Bovie मिल सकता है? वास्तव में एक बड़ा आत्म-बनाए रखने वाला retractor पहले। और Bovie. उफ्फ, क्षमा करें। एमएम हम्म। ओह, क्षमा करें - मेरा मतलब यह नहीं था ... इसे इतना कठिन बना दें। तो हम सिर्फ एक मांसपेशी periosteal प्रालंब बनाने के लिए और mastoid प्रांतस्था बेनकाब करने के लिए एक 7 फैशन में मांसपेशी periosteal परत स्कोर करने के लिए जा रहे हैं। Lempert लिफ्ट, कृपया।
ठीक। और हम इस मांसपेशी periosteal प्रालंब सिर्फ बाहरी श्रवण नहर के पीछे के किनारे के लिए ले जाएगा. तो हम पूरे mastoid अब उजागर किया है. हेनले की रीढ़ को यहां पूर्वकाल में देखा जा सकता है और मास्टॉइड टिप। हम एक कॉर्टिकल मास्टोइडेक्टोमी करने के साथ शुरू करने जा रहे हैं, और हम करेंगे - हमारा प्राथमिक लक्ष्य पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर, और एंट्रम, और सिग्मोइड साइनस की पहचान करना है। एंडोलिम्फेटिक थैली अक्सर एक क्षेत्र में स्थित होती है - यदि आप पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर के साथ स्पर्शरेखा रूप से एक रेखा खींचते हैं जहां यह सिग्मोइड साइनस से ठीक नीचे और उस रेखा के पूर्वकाल से मिलता है, तो आमतौर पर एंडोलिम्फेटिक थैली का क्षेत्र होता है। और इसे डोनाल्डसन की लाइन के रूप में जाना जाता है। क्या मुझे चूषण मिल सकता है? और फिर दो मुड़े हुए तौलिए और दो एलिस क्लैंप।
अध्याय 2
नंबर चार - बांसुरीदार बुर, लेकिन यह एक पाई है। क्या आपके पास एक नौटंकी है? यहाँ की तरह ध्यान केंद्रित करें। इस क्षेत्र में, यहीं। सभी तरह से पीछे की ओर वापस - हमें अवग्रह को खोजने के लिए मिला। अच्छा। ठीक है - चलते रहो। उस सब के माध्यम से जाओ - यह सब हवा की कोशिकाएं हैं। और यह सब होना चाहिए - आपके नीचे कोएर्नर का सेप्टम। अब आप वहां थोड़ा और नीचे खोल सकते हैं। एमएम हम्म। ठीक है, चलो antrum करने के लिए नीचे मिलता है। एक चीज जिसे आप बचने की कोशिश करना चाहते हैं वह यह कर रहा है - आप ऐसा करने से बचने की कोशिश करना चाहते हैं - जैसे कि आप अपने सक्शन को कहीं भी स्थापित करना चाहते हैं और फिर इसे कभी नहीं ले जाना चाहते हैं, और बस इस तरह के काम पर और बंद कर रहे हैं। एमएम हम्म। और पतली है कि पीछे नहर की दीवार. आपकी बाईं ओर वह सभी हड्डी - जो कि कोएर्नर के सेप्टम - सभी तरह से वापस - इसे सॉसराइज़ करें। एमएम हम्म। एमएम हम्म। अच्छा। नहीं, वह घर जा रहा है। बस चलते रहो। इसलिए हमें बहुत दूर पूर्वकाल प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि हम एंट्रम को बहुत अधिक नहीं खोलना चाहते हैं क्योंकि आपको वहां बहुत सारी हड्डी की धूल मिलती है, और कभी-कभी यह ओसिकुलर श्रृंखला को ठीक कर देगा। हाँ। एमएम हम्म। यह शायद मस्तूल है- मुझे एक सेकंड दे दो। एमएम हम्म। वहाँ थोड़ा और अधिक बेहतर ढंग से निर्देशित करें। हाँ, आओ - अपने बाईं ओर शिफ्ट, तो आप उच्च देख रहे हैं. ठीक है, और टेगमेन को पतला करें क्योंकि वास्तव में उसे एक उच्च टेगमेन की तरह मिला है, और हम थोड़ा कम हैं। तो मत करो ... बस इसे कम कर दिया, तो हमें यहां भी जगह लेनी होगी। एमएम हम्म, यह एंट्रम होने जा रहा है, ठीक है। एमएम हम्म। एमएम हम्म। ठीक है - अरे आप कैसे कर रहे हैं? अच्छा। ठीक है, तो वहाँ पार्श्व नहर है, सही वहाँ में गहरी. शायद - शायद हम इसे अभी तक नहीं देखते हैं। हाँ, मुझे नहीं लगता कि हम अभी तक करते हैं. बस उस का थोड़ा सा ले लो। बस इस पूर्वकाल कगार ले की तरह? हाँ। ठीक। सभी तरह से बाहर आओ laterally. हाँ, यह अच्छा है। एमएम हम्म, अब - रुको, देखो और पहले देखो - यह सही वहाँ होने जा रहा है। ठीक। मैं बस वापस आऊंगा और यह सब खोलने जा रहा हूं। हां, इसलिए अब, हमें करने की आवश्यकता है - हमें अवग्रह खोजने की आवश्यकता है, लेकिन हमें वापस आने की आवश्यकता है - बस उस क्षेत्र में ध्यान केंद्रित करें। ठीक है - क्या मुझे इसे सॉसराइज़ करना चाहिए? नहीं, मुझे नहीं लगता कि यह बहुत ज्यादा मायने रखता है क्योंकि हम जिस क्षेत्र में बनना चाहते हैं वह अंततः वहां सही होने जा रहा है। ठीक है, मैं वहाँ थोड़ा अवग्रह महसूस करना शुरू कर रहा हूं। ठीक इसके नीचे। बस सिग्मोइड खोजें। क्या हम एक सेकंड के लिए बोवी प्राप्त कर सकते हैं? ठीक। उह हह, और फिर वह सब वहाँ। बस थोड़ा और वापस बाहर चिकनी - की तरह - यहाँ वापस जाओ. आप जानते हैं, क्योंकि वह एक तरह का है - वह एक - एक फ्लैट सिग्मॉइड के अधिक होने जा रहा है। एमएम हम्म, ठीक है। और धीरे से यहाँ में इस सामान के कुछ और पतली करने की कोशिश करो. अपने के पक्ष का उपयोग करें - अपने हाथ को घुमाएं। हाँ। एमएम हम्म। की ओर सभी तरह से - हाँ, बस वहाँ में. एमएम हम्म, सभी तरह से अब पार्श्व से बाहर, उस पर चल रहा है। एमएम हम्म, हाँ। एमएम हम्म। एमएम हम्म। हाँ, बस अब अपने अवग्रह बेहतर वर्णन. एमएम हम्म। उसका सिग्मॉइड एक बड़े गुंबद की तरह सवारी नहीं करता है। यह एक, एक फ्लैट अवग्रह की तरह से अधिक है। एमएम हम्म। और वास्तव में हम शीर्ष आधे हिस्से को डीकंप्रेस करना चाहते हैं - इसका पूर्वकाल आधा। हमें पूरी बात को कम करने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन ... तो हां, कुछ हड्डी को सिनोड्यूरल कोण से बाहर निकालने की कोशिश करें। आप जानते हैं, जहां साइनस और टेगमेन एक-दूसरे से संपर्क करते हैं। ठीक है, नौटंकी? तो स्कॉट, अब आप प्राप्त करना चाहते हैं ... बीच में यह सब हड्डी? खैर नहीं, आप चाहते हैं, इस सामान को यहां से बाहर निकालें। ठीक। अब बहुत धीरे से वहाँ में आओ। एमएम हम्म। मुझे करने दो।।। हाँ। वहाँ किया है कि ले लो? नहीं, मैं पार्श्व नहर को बेहतर देखना चाहता हूं। हाँ, मैं सहमत हूँ. तो इस हड्डी का थोड़ा और अधिक यहाँ खोलें। ठीक। पीछे की नहर की दीवार को थोड़ा और पतला करें। बाहर निकालो - क्या तुमने देखा कि यह कितना मोटा है? यहां अधिक शीर्ष पर रखें, इसे ध्यान केंद्रित करें - हाँ, वहां सही। एमएम हम्म। हाँ। एमएम हम्म। एमएम हम्म। ठीक है - एक सेकंड पर पकड़ो। वह है। चलो आगे बढ़ते हैं और प्राप्त करते हैं ... अब वहाँ में एक छोटे से चूषण जाओ. यह अभी भी हड्डी के लिए ट्राबेक्यूलर की तरह दिखता है, शायद पार्श्व नहर बस उस के नीचे ... ठीक वहीं। ठीक है वहाँ पार्श्व नहर है. तो आप यहां इस सामान में से कुछ के माध्यम से आ सकते हैं और उनमें से कुछ को चिकनी कर सकते हैं। ठीक। एमएम हम्म। एमएम हम्म। मैं इसे इस छोटे से trabecula वहाँ के नीचे थोड़ा बेहतर देखने के लिए शुरू कर रहा हूँ. एमएम हम्म। अब बस इस के माध्यम से कटौती और ... एमएम हम्म। हाँ। तो वहाँ पार्श्व नहर है, तो - और फिर यहाँ है - यदि आप के माध्यम से देखो - शायद यह अभी भी पार्श्व है. मैंने सोचा कि शायद यह नीचे पीछे है। तो एक चीज जो हम चीजों को गति देने के लिए कर सकते हैं, वह है बस पतली की तरह यह सब असली जल्दी से नीचे है। और फिर मैं सोच रहा हूं कि - क्या यह अभी भी पार्श्व का हिस्सा है - या पीछे की नहर का सिर्फ एक हिस्सा है? ठीक वहीं। हाँ, तो देखो - मुझे एक नौटंकी है? पानी बंद कर दें। चलो एक 7 सक्शन सिंचाईकर्ता के पास जाते हैं। तो पार्श्व नहर इस तरह से आ रही है, और फिर यह पीछे की नहर है, जो इस तरह से चल रही है। और इसलिए मैं आपको क्या करना चाहता हूं, बस अपना हीरा ले लो - चलो एक पर चलते हैं - क्या आपके पास 4 हीरा है? और उस स्तर के बारे में, बस उस तरह के पतले होने की तरह शुरू करें। हम चेहरे की तंत्रिका की तलाश करेंगे। ठीक। ठीक है, हाँ। हाँ, नीचे सभी तरह से - पूरी लंबाई का उपयोग करें। एमएम हम्म। चलो बस चलते रहें। एमएम हम्म। हाँ, ठीक है कि स्तर में सही वहाँ. आप सफेद चार को निर्माण नहीं करने देते हैं। एमएम हम्म। जारी रखो। एमएम हम्म। मैं इसे वहां देखना शुरू कर रहा हूं। मैं इसे वहां देखना शुरू कर रहा हूं, मुझे लगता है - मेरे नीचे। जब तक यह सिर्फ mucosal है ... हाँ, हो सकता है। बस थोड़ा सा हल्के से पेंट करें - उस क्षेत्र पर बहुत हल्के से। हाँ, मुझे लगता है कि आप सही हो सकता है. हालांकि अभी तक नहीं बता सकता। मैं बस इसके चारों ओर की हड्डी को थोड़ा पतला करने की कोशिश कर रहा हूं। एमएम हम्म। यदि यह है, तो यह पार्श्व रूप से झूलने जा रहा है। तो यह उन अस्थायी हड्डियों में से एक है जहां हवा की कोशिकाएं तंत्रिका पर सही हैं। कभी-कभी आप एक वायु कोशिका के माध्यम से पॉप करते हैं और तंत्रिका होती है। हाँ, मुझे लगता है कि यह है, और फिर वहाँ chorda सही इसके ऊपर है. हाँ। मुझे लगता है कि आप सही हैं। ठीक। शायद? यह कम से कम ऐसा ही दिखता है। तो अब अवग्रह, सिग्मोइड के शीर्ष और इसके सामने के हिस्से के प्रकार को डीकंप्रेस करें। वह ठीक है। इसके बारे में चिंता मत करो। जिस क्षेत्र में आप वास्तव में ध्यान केंद्रित करना चाहते हैं वह अवग्रह पर अधिक बेहतर है। तो सही है कि जहां वह पार्श्व नहर और अवग्रह मिलते हैं, बस नीचे है जहां हमें हड्डी को हटाने की आवश्यकता होगी। हाँ, उस खून बह रहा है मिलता है. एमएम हम्म। यह खात नहीं है, है ना? नहीं। ठीक है, ऊपर आओ - इसे पार्श्व रूप से और अधिक लाओ। आप इसके ठीक नीचे हैं। थोड़ा और। पानी न डालें - पानी को बंद रखें। पानी बंद रखें। हाँ, पर पकड़ो, मैं नहीं है - हाँ, मैं नहीं है - ऐसा मत करो. वहाँ एक छोटे से हड्डी मोम या कुछ और मिलता है. ठीक। हालांकि मैं इसे यहां खोलना समाप्त कर सकता हूं। हाँ, बस खोलें कि थोड़ा और अधिक हीन है, जहां आप कर रहे हैं. पर पानी। हाँ, ठीक है, मैं वहाँ हूँ. बस उस के लिए हीन और औसत दर्जे का एक तरह. क्या ड्यूरा है? हाँ।
अध्याय 3
अच्छा। ओह हाँ। हाँ हाँ हाँ। मुझे लगता है कि शायद यह भी सही वहाँ थैली है. देखें कि यह वास्तविक संवहनी कैसे है? यह एक अच्छा है - पीछे नहर पर एक असली अच्छा देखो। हाँ। तो यहाँ पार्श्व अर्धवृत्ताकार नहर और फिर पीछे अर्धवृत्ताकार नहर है। और मुझे लगता है कि आप हो सकते हैं - चलो देखते हैं, यह कहां है? थोड़ा और पानी। मैं यह नहीं बता सकता कि क्या यह ... मुझे लगता है कि मैं इस बारे में सही हूँ ... हाँ, मुझे लगता है कि तुम हो सकता है. और वहाँ chorda यह से बाहर आ रहा है ... हालांकि यह थोड़ा अजीब लगता है। मुझे नहीं पता, मैं 100% नहीं हूं। हमें वास्तव में बहुत अधिक प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं है ... और यह वहां ड्यूरा है, और यह ड्यूरा में सिर्फ एक रक्त वाहिका है। और इसलिए मैं आगे बढ़ने जा रहा हूं और इस सिग्मॉइड को थोड़ा और डीकंप्रेस करने जा रहा हूं। और हम वास्तव में वहां उन छोटे जहाजों को द्विध्रुवी करेंगे। कुछ लोग कहते हैं कि सिर्फ डीकंप्रेसिंग भी अच्छा है। हाँ, वह एक अजीब है, वास्तव में फ्लैट, अवग्रह साइनस मिल गया है. ऐसा नहीं है कि यह किसी भी चीज का भविष्यवक्ता है। जिसके बारे में हम जानते हैं। यहां एक रेट्रोफेशियल एयर सेल है। एमएम हम्म। बहुत संवहनी. मुझे यकीन नहीं है कि यह चेहरे का है। अब, हम इस तरह से वापस आना चाहते हैं। चलो बस थोड़ा और अधिक decompress करते हैं। यह बहुत संवहनी है। ठीक है, अब पानी बंद करो, कृपया। क्या मुझे द्विध्रुवीय मिल सकता है? उह, हुह। अब मैं कर सकते हैं - क्या हम एक जे विच्छेदक की तरह हम उस पिछले मामले पर था? यह आपकी ट्रे पर सही है। वह क्या है? यह आपकी ट्रे पर है। अद्भुत। कृपया, क्या मैं इसे प्राप्त कर सकता हूं? मुझे इस हड्डी को वास्तव में पतला करना पसंद है, और फिर इसे ड्रिल करने के बजाय, बस ड्यूरा को अलग करने की तरह क्योंकि मैं चाहता हूं - यदि संभव हो, तो आप इस ड्यूरल सतह को वास्तव में साफ रखना चाहते हैं, और इसे बहुत अधिक नहीं मिला क्योंकि एक बार जब यह सभी रैटी और प्रकार के घर्षण हो जाता है, तो यह बताना मुश्किल हो जाता है कि थैली कहां है। और इसलिए हम बस इस हड्डी को झटका देंगे, और फिर ड्यूरा को हड्डी से दूर धकेल देंगे, और इस तरह से थैली नहीं होगी - इन सभी रक्त वाहिकाओं को देखें। हाँ, वे बहुत बड़े हैं। चलो द्विध्रुवी है। खैर, लोगों ने वास्कुलचर के बारे में बात की है, जैसे - द्विध्रुवी - सिग्मोइड, और थैली, और ड्यूरा के बीच ये रक्त वाहिकाएं, और शायद, आप जानते हैं, शायद इसके साथ कुछ करना है, लेकिन मैं नहीं करता - मुझे नहीं पता, कौन जानता है। एमएम हम्म। चलो भी। इसलिए मैं आमतौर पर उन सभी को द्विध्रुवी करता हूं। सब ठीक है अब, - जे विच्छेदक फिर से. यह एक शेड्यूलिंग मिक्सअप था। हाँ। आप बिल्कुल सही कह रहे हैं। यह वास्तव में कल मुझे चोट पहुंचाने वाला है। मेरे पास कल पूरे दिन क्लिनिक है - व्यस्त क्लिनिक भी। तो फिर हम उस बंद में से कुछ झटका की तरह कर सकते हैं, लेकिन हम भी यह सब दूर ड्रिल कर सकते हैं. एमएम हम्म। ठीक है, शायद। हाँ, कि सही वहाँ थैली का हिस्सा है. ठीक है, ड्रिल करें। या ड्रिल करें। मेरा मतलब है कि मैं पीछे की नहर को देख रहा हूं - यहां। हम इसे पीछे की नहर के बगल में ले जाएंगे, जो वहां सही है। हाँ, कि शायद थैली है. ये रेट्रोफेशियल वायु कोशिकाएं हैं जिन्हें हम देखते हैं। एक सेकंड के लिए पानी बंद करें। वह बहुत कुछ मिल गया है ... एमएम हम्म। बिलकुल ठीक। चलो नियंत्रण पेडल देखते हैं। पर पानी। पानी? आपको चेहरे की तंत्रिका के बारे में पता होना चाहिए जो वहां अवर रूप से आ रही है, है ना? हाँ, चेहरे की तंत्रिका? हाँ। चेहरे यहाँ ऊपर है. तो वहाँ पार्श्व नहर का स्तर है. चेहरे इस दिशा में चल रहा है, इसलिए अगर हम - अगर हम यहां आते हैं, तो हम कर सकते हैं - हम इसका पालन कर सकते हैं। और आप देखते हैं कि यह अब कैसे चल रहा है। आपको हमेशा चेहरे की तंत्रिका को खोजने की आवश्यकता नहीं है। मुझे लगता है कि चेहरे की तंत्रिका को ढूंढना एक अच्छा विचार है क्योंकि जब आप जानते हैं कि तंत्रिका कहां है, तो आप जानते हैं कि इसके नीचे आप कितनी दूर जा सकते हैं। और कई बार थैली सुंदर स्थित है - यहां इस क्षेत्र में बहुत दूर पूर्वकाल की तरह। मुझे लगता है कि हम वहां थैली के किनारे को देख रहे हैं। तो हम इस हड्डी का थोड़ा और अधिक पाने जा रहे हैं, और फिर हम वास्तव में होने के बहुत करीब हैं - एक्सपोजर प्राप्त करना जो हम चाहते हैं। एमएम हम्म। अब कि जे विच्छेदक फिर से. कृपया? पानी बंद कर दें। तो हम इसे नीचे धकेल देंगे। उह हहहह इसे अलग करें। और यह वहीं की थैली है। कम से कम वह एक बहुत अच्छा थैली हालांकि मिल गया है. आप वास्तव में देख सकते हैं कि ये फाइबर कैसे विकिरण कर रहे हैं, इस तरह से वापस आ रहे हैं। तो ठीक है, ड्रिल करें। मैं इसे पीछे की नहर के किनारे तक ले जा रहा हूं। पर पानी। तो हम बस थोड़ा और अधिक पूर्वकाल जोखिम यहाँ हो रही है. बंद पानी। जे विच्छेदन। लेकिन आप थैली के क्षेत्र को बहुत अच्छी तरह से देख सकते हैं। देखें कि यह वहां असली सफेद कैसे है? और सिग्मॉइड इस दिशा में नीचे की ओर बढ़ रहा है। तो हम देख सकते हैं, यह ठीक यहां थैली का शीर्ष है, और यह इस तरह से नीचे आता है - इस तरह। और अगर हम पार्श्व नहर के साथ एक रेखा खींचते हैं जहां यह अवग्रह से मिलता है, तो आमतौर पर यह उस क्षेत्र के बारे में होता है, जो थैली का शीर्ष है। लेकिन आप देखते हैं - देखें कि यह कैसे वहां टेंट करता है? क्या आप उस स्कॉट को देखते हैं? एमएम हम्म। वह है - तो यह सब यहाँ थैली है. हम बस थोड़ा और हड्डी प्राप्त करेंगे, और फिर हम वास्तव में कर रहे हैं। वह एक अच्छा मिल गया है - यह एक अच्छा एक है, तो ...
अध्याय 4
मैं एक बल्ब सिंचाईकर्ता मिल सकता है? वहाँ सही वहाँ थैली है. पूरी तरह से decompressed. अब हम अपने स्टेंट को फैशन करने जा रहे हैं। मैं उस silastic और पर लेने के लिए जा रहा हूँ - अगर मैं इसे एक Teflon ब्लॉक पर हो सकता है. और मुझे एक मार्किंग पेन की आवश्यकता होगी। और इसके लिए कोई वास्तविक वैज्ञानिक साधन नहीं है। क्या मेरे पास एक बल्ब हो सकता है - मेरा मतलब है, एक हरा तौलिया - ताजा, हरा तौलिया? Silastic ब्लॉक. और मार्किंग पेन। तो आमतौर पर - आदमी है कि उज्ज्वल है - मैं इसे थोड़ा सा पहले चिह्नित करेंगे - बस एक सामान्य ... ठीक है, अब एक 11 ब्लेड. मुझे ऐसी आशा है। क्या आपके पास 11 ब्लेड है? तो मैं इस तरह एक छोटी सी लाइन बनाऊंगा। और फिर वास्तव में, यह इस तरह से काट दिया जाएगा। और फिर।।। क्या आप एक राजधानी टी बना रहे हैं? हाँ। यह सब एक टी है। क्या आपने पहले भी ऐसा देखा है? मेरे पास वास्तव में एक था, वास्तव में, वास्तव में, वास्तव में लंबा, और यह वास्तव में एक टुकड़ा था। यह सुपर छोटा था और में tucked. यह वह था जिस पर आप लैपेंडेक्टोमी कर रहे थे। ओह हाँ। तो, आप कभी-कभी बता सकते हैं। जैसे, मुझे नहीं लगता - जैसे, उसे वास्तव में एक अच्छी थैली मिली है, इसलिए मुझे लगता है कि वह अच्छा करेगा लेकिन आप सही हैं कि कुछ लोग बस, आप जानते हैं, यह सिर्फ बहुत ही अस्पष्ट है, और आमतौर पर, आप की तरह हैं, उम - यह भी नहीं कर सकता है। ठीक है, तो यहाँ हमारे टी स्टेंट है. और हम इस में से थोड़ा और अधिक ट्रिम कर सकते हैं, और कोई जादू अनुपात या आकार या कुछ भी नहीं है। यह सिर्फ है, हम बस वहां जाने के लिए एक छोटा सा स्टेंट बना रहे हैं। अब मुझे कुछ सिंचाई करने दीजिए। और एक नम स्पंज। ओह भगवान। ठीक है, एक नम स्पंज। आगे बढ़ें और बस इसमें से कुछ स्याही को बंद करने की कोशिश करें। ठीक है, अब, एरियल - मैं चिकनी मगरमच्छ और एक नौटंकी की एक जोड़ी हो सकता है? तो अब हमें इस तरह से इस तरह से स्थित होना होगा कि हम इसे कैसे डालने जा रहे हैं। इसलिए हम इसे लेते हैं। हथकंडा? और हम जो करना चाहते हैं वह यह है कि हम इन छोटे टी-हथियारों को खुद पर मोड़ना चाहते हैं - जैसे कि - एक वहां, और फिर उस तरह से एक, और फिर हम इसे पकड़ते हैं ताकि जब हम इसे डालते हैं, तो उन छोटी बाहों को वसंत की तरह खोला जाएगा - क्या आप इसे इस तरह पकड़ेंगे? और फिर मुझे एक की जरूरत है - मुझे उस सिंचाई को एक और बार करने दें।
फिर मुझे उस 5910 सिकल चाकू की आवश्यकता है, और फिर मुझे एक की आवश्यकता होगी - वह चीज सभी मुड़ी हुई है। मैं एक की जरूरत है जा रहा हूँ ... ठीक है, चलो सिकल चाकू है - footplate हुक. तो अब हम बस एक छोटा सा चीरा यहाँ सही बनाने के लिए जा रहे हैं. थैली के लुमेन में इस चमकदार उपस्थिति की तरह यह है। अब - फुटप्लेट हुक। ओह, एक छोटा एक। क्या इससे छोटा कोई है? नहीं। ना? नहीं, यह सबसे छोटा है। क्या आपको यकीन है? इससे छोटा होना चाहिए, एरियल। इस तरह के चमकदार ऊतक। अब शंट। और यह अजीब है, आप शायद इसे वहां अच्छी तरह से नहीं देख सकते हैं, लेकिन थैली के अंदर - इसमें लगभग यह अजीब, चमकदार प्रकार है - जैसे कि एक अजीब, चमकदार जैसी सतह। और यह सब थैली है। ठीक वहीं। और देखो कि यह कैसे तंबू की तरह यह सब ऊपर? एमएम हम्म। चलो उस फुटप्लेट हुक को फिर से लेते हैं। यह वास्तव में है ... आप इसे क्या करना चाहते हैं, और यही वह है।
अध्याय 5
[कोई संवाद नहीं]