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  • 1. Incisión postauricular
  • 2. Mastoidectomía
  • 3. Saco endolinfático: identificación y descompresión
  • 4. Stent silástico
  • 5. Cierre
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Descompresión del saco endolinfático

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Calhoun D. Cunningham III, MD, C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

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La descompresión del saco endolinfático (ELS) se puede realizar para pacientes con enfermedad de Meniere que han fracasado en el tratamiento conservador, como los cambios en la dieta y la terapia médica. Los mecanismos fisiopatológicos completos que resultan en la enfermedad de Meniere no se entienden completamente. La variación en las técnicas para realizar la descompresión el ELS lo respalda; no hay datos concretos que justifiquen un enfoque sobre otro. En cualquier caso, en el paciente correcto, la descompresión de ELS puede aliviar significativamente los síntomas del paciente. Para hacerlo, se realiza una mastoidectomía para exponer el laberinto óseo, así como el hueso que recubre el seno sigmoide. La descompresión del saco se puede lograr mediante la eliminación del hueso suprayacente, la incisión de la duramadre o la colocación de stents en la duramadre abierta.

Los síntomas clínicos de la enfermedad de Meniere incluyen pérdida auditiva fluctuante-progresiva, vértigo episódico, tinnitus y plenitud auditiva. 1 Se cree que estos síntomas son el resultado del aumento del líquido endolinfático, que distorsiona el laberinto membranoso, aunque los mecanismos exactos de estos son poco conocidos.

En este caso, nuestro paciente de 68 años presentó episodios de vértigo asociados a plenitud y presión en el oído izquierdo, así como tinnitus y disminución de la audición. Había intentado cambios en la dieta, así como tratamiento médico con un diurético y esteroides orales. Aunque los esteroides orales hicieron mejoras en la audición, estas dosis no se pudieron mantener de manera segura. También tuvo varias rondas de inyecciones de esteroides en el espacio del oído medio que proporcionaron una ligera mejora en su audición y alivio de sus episodios de vértigo. Durante varios años, sin embargo, sus síntomas se volvieron resistentes a las inyecciones de esteroides, así como a los ciclos cortos de esteroides orales. También desarrolló síntomas relacionados con el oído derecho.

No hubo hallazgos anormales en su examen otoscópico. Su membrana timpánica era de apariencia normal sin evidencia de retracción o derrame del oído medio.

Las pruebas vestibulares demostraron hallazgos anormales en sus potenciales miogénicos evocados vestibulares (VEMP). Sus respuestas VEMP oculares están presentes pero con asimetría de amplitud que es peor en el oído izquierdo. Su audiograma en la presentación muestra que la timpanometría es normal bilateralmente y que su oído izquierdo tiene una pérdida auditiva neurosensorial moderada a moderada-severa con un umbral de recepción del habla de 55 dB y una discriminación del habla del 56% (Fig. 1). Tras un año de fluctuación de los síntomas y tratamiento con esteroides (tanto orales como intratimpánicos) y diuréticos, su audiograma reveló pérdida auditiva neurosensorial bilateral moderada-grave (ligeramente peor en las frecuencias más bajas) con un umbral de recepción del habla de 55 dB en el oído derecho y 60 dB en el oído izquierdo y discriminación del habla del 76% en el oído derecho y del 64% en el oído izquierdo (Fig. 2).

Fig. 1 Fig. 1, Audiograma en la presentación (el eje x es la frecuencia en Hz, el eje y es el nivel de audición / intensidad del sonido en dB). La oreja izquierda se denota con azul.
Fig. 2 Fig. 2, Audiograma un año después de la presentación (el eje x es la frecuencia en Hz, el eje y es el nivel de audición / intensidad del sonido en dB). La oreja izquierda se denota con azul.

La enfermedad de Meniere puede ser difícil de diagnosticar debido a la naturaleza fluctuante de los síntomas, así como a la falta de pruebas definitivas para el diagnóstico. Tiene un curso episódico, y ciertos pacientes pueden someterse a la remisión espontánea de su vértigo. 2 Aunque la pérdida de audición en la enfermedad de Meniere se describe típicamente como fluctuante, también puede haber una disminución general gradual en los niveles de audición de un paciente, incluso en ausencia de otros síntomas como plenitud auditiva o vértigo. En general, la enfermedad prolongada puede causar deterioro de la audición, y el tinnitus intenso se observa con mayor frecuencia en las últimas etapas de la enfermedad. 3

La cirugía para la enfermedad de Meniere generalmente no es la primera opción o curso de tratamiento, y hay múltiples métodos quirúrgicos que se pueden realizar. Para comprender las posibles modalidades de tratamiento, es importante comprender la fisiopatología subyacente de la afección. El estado hidrópico del oído interno se ha confirmado en estudios de hueso temporal y se describe como el mecanismo patológico primario en la enfermedad de Meniere. 4 Por lo tanto, los tratamientos se dirigirán a las vías que pueden influir en el grado de hidropesía que está presente.

En el extremo menos invasivo del espectro, se pueden implementar cambios en la dieta, como la reducción o restricción de la cafeína, el alcohol y la sal. En cuanto a la terapia médica, la terapia diurética con Dyazide (triamtereno e hidroclorotiazida) se puede utilizar para disminuir los síntomas vestibulares. 5 Los cambios en la dieta y los diuréticos se pueden usar para la profilaxis, mientras que los vestibulosupresores como el valium se pueden usar para aliviar los síntomas durante un ataque de Meniere. La inyección de medicamentos a través de la membrana timpánica en el espacio del oído medio también puede afectar los síntomas de Meniere. La gentamicina, un antibiótico aminoglucósido, se puede usar para reducir la producción de endolinfa, pero tiene un riesgo asociado de pérdida auditiva. 1 La perfusión intratimpánica de dexametasona contribuye a la reducción de la intensidad de los ataques de vértigo, disminuye la intensidad del tinnitus y mejora el umbral auditivo promedio. 6

Cuando estas terapias más conservadoras fallan, los pacientes pueden proceder a opciones más invasivas y ablativas, que incluyen la descompresión del saco endolinfático (ELS), laberintectomía y la neurectomía vestibular. La descompresión de ELS ofrece la oportunidad de preservar la audición, mientras que la laberintectomía y la neurectomía vestibular destruirán cualquier audición residual en el oído afectado.

Este paciente había sido seguido durante varios años por su condición y solo fue remitido para una segunda opinión de manejo debido a la incapacidad del manejo conservador para continuar controlando sus síntomas. Los cambios en la dieta y la terapia diurética tuvieron poco impacto. Inicialmente respondió bien a ciclos cortos de esteroides orales y a varias rondas de administración intratimpánica de esteroides, pero finalmente sus síntomas persistieron y resultaron debilitantes.

Aunque la descompresión de ELS conlleva la expectativa de una audición preservada debido al enfoque quirúrgico, sigue existiendo un riesgo de pérdida auditiva con el procedimiento. Si el paciente no tuviera audición útil en el oído contralateral, es probable que no se opere el "oído que solo escucha" de un individuo.

Si bien la preservación de la audición es un componente clave para realizar este enfoque particular del sistema vestibular, la indicación principal para la cirugía es el vértigo episódico continuo a pesar del tratamiento médico adecuado. Aunque la fisiopatología no estaba clara en ese momento, el primer procedimiento quirúrgico para tratar la enfermedad de Meniere se realizó en 1927. Portmann hizo una pequeña incisión para abrir el ELS en un intento de disminuir la presión endolinfática. 7 En 1962, una derivación subaracnoidea para drenar hidropesía endolinfática fue descrita por William House. 8

Existen numerosos informes sobre diversas técnicas y materiales utilizados para el procedimiento, cada uno de los cuales describe mejoras en la audición, episodios de vértigo o calidad de vida. 9-11 En 2014, Sood et al. realizaron un metanálisis sobre las técnicas actuales y su eficacia para controlar el vértigo y mantener la audición. 12 Encontraron que tanto la descompresión sola como la derivación hacia la cavidad mastoidea dieron como resultado un control efectivo del vértigo tanto a corto plazo (12 a 24 meses) como a largo plazo (más de 24 meses) en pacientes que no tuvieron éxito con la terapia médica. Incluso con técnicas más nuevas, como la obstrucción del conducto endolinfático, la cirugía ELS sigue siendo una excelente opción quirúrgica no destructiva para pacientes con síntomas de hidropesía endolinfática incapacitante. 13

Utilizamos una lámina silástica (Dow Corning, Midland, Michigan, USA).

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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  2. Silverstein H, Smouha E, Jones R. Historia natural vs. cirugía para la enfermedad de Meniere. Otolaryngol Cabeza Cuello Surg. 1989;100(1):6-16. doi:10.1177/019459988910000102.
  3. Havia M, Kentala E, Pyykkö I. Pérdida de audición y tinnitus en la enfermedad de Meniere. Auris Nasus Laringe. 2002;29(2):115-119. doi:10.1016/S0385-8146(01)00142-0.
  4. Okuno T, Sando I. Localización, frecuencia y gravedad de la hidropesía endolinfática y la patología de la membrana laberíntica en la enfermedad de Meniere. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987;96(4):438-445. doi:10.1177/000348948709600418.
  5. Van Deelen GW, Huizing EH. Uso de un diurético (Dyazide®) en el tratamiento de la enfermedad de Ménière: un estudio doble ciego cruzado controlado con placebo. ORL J Otorhinolaryngol Relat Especificaciones. 1986;48(5):287-292. doi:10.1159/000275884.
  6. Sanković-Babić S, Kosanović R, Ivanković Z, Babac S, Tatović M. [Perfusión intratimpánica de corticosteroides en el tratamiento de la enfermedad de Meniere]. Srp Arh Celok Lek. 2014;142(5-6):291-295. doi:10.2298/SARH1406291S.
  7. Portmann G. El sacro endolímpático y una operación para drenar el mismo para el alivio del vértigo. J Laryngol Otol. 1927;42(12):809-817. doi:10.1017/S0022215100031297.
  8. Casa WF. Derivación subaracnoidea para el drenaje de hidropesía endolinfática. Un informe preliminar. Laringoscopio. 1962;72(6):713-729. doi:10.1288/00005537-196206000-00003.
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  10. Convert C, Franco-Vidal V, Bebear JP, Darrouzet V. Evaluación basada en resultados de la descompresión del saco endolinfático para la enfermedad de Ménière utilizando el cuestionario de resultados de la enfermedad de Ménière: una revisión de 90 pacientes. Otol Neurotol. 2006;27(5):687-696. doi:10.1097/01.mao.0000227661.52760.f1.
  11. Kim SH, Ko SH, Ahn SH, Hong JM, Lee WS. Importancia del desarrollo del efecto de la tercera ventana del oído interno después de la cirugía del saco endolinfático en pacientes con enfermedad de Ménière. Laringoscopio. 2012;122(8):1838-1843. doi:10.1002/lary.23332.
  12. Sood AJ, Lambert PR, Nguyen SA, Meyer TA. Cirugía del saco endolinfático para la enfermedad de Ménière: una revisión sistemática y un metanálisis. Otol Neurotol. 2014;35(6):1033-1045. doi:10.1097/MAO.00000000000000324.
  13. Garcia MLF, Segura CL, Lesser JCC, Pianese CP. Cirugía del saco endolinfático para la enfermedad de Ménière – opinión actual y revisión de la literatura. Int Arch Otorhinolaryngol. 2017;21(2):179-183. doi:https://doi.org/10.1055/s-0037-1599276.