Descompresión del saco endolinfático
Main Text
Table of Contents
La descompresión del saco endolinfático (ELS) se puede realizar para pacientes con enfermedad de Meniere que han fracasado en el tratamiento conservador, como los cambios en la dieta y la terapia médica. Los mecanismos fisiopatológicos completos que resultan en la enfermedad de Meniere no se entienden completamente. La variación en las técnicas para realizar la descompresión el ELS lo respalda; no hay datos concretos que justifiquen un enfoque sobre otro. En cualquier caso, en el paciente correcto, la descompresión de ELS puede aliviar significativamente los síntomas del paciente. Para hacerlo, se realiza una mastoidectomía para exponer el laberinto óseo, así como el hueso que recubre el seno sigmoide. La descompresión del saco se puede lograr mediante la eliminación del hueso suprayacente, la incisión de la duramadre o la colocación de stents en la duramadre abierta.
Los síntomas clínicos de la enfermedad de Meniere incluyen pérdida auditiva fluctuante-progresiva, vértigo episódico, tinnitus y plenitud auditiva. 1 Se cree que estos síntomas son el resultado del aumento del líquido endolinfático, que distorsiona el laberinto membranoso, aunque los mecanismos exactos de estos son poco conocidos.
En este caso, nuestro paciente de 68 años presentó episodios de vértigo asociados a plenitud y presión en el oído izquierdo, así como tinnitus y disminución de la audición. Había intentado cambios en la dieta, así como tratamiento médico con un diurético y esteroides orales. Aunque los esteroides orales hicieron mejoras en la audición, estas dosis no se pudieron mantener de manera segura. También tuvo varias rondas de inyecciones de esteroides en el espacio del oído medio que proporcionaron una ligera mejora en su audición y alivio de sus episodios de vértigo. Durante varios años, sin embargo, sus síntomas se volvieron resistentes a las inyecciones de esteroides, así como a los ciclos cortos de esteroides orales. También desarrolló síntomas relacionados con el oído derecho.
No hubo hallazgos anormales en su examen otoscópico. Su membrana timpánica era de apariencia normal sin evidencia de retracción o derrame del oído medio.
Las pruebas vestibulares demostraron hallazgos anormales en sus potenciales miogénicos evocados vestibulares (VEMP). Sus respuestas VEMP oculares están presentes pero con asimetría de amplitud que es peor en el oído izquierdo. Su audiograma en la presentación muestra que la timpanometría es normal bilateralmente y que su oído izquierdo tiene una pérdida auditiva neurosensorial moderada a moderada-severa con un umbral de recepción del habla de 55 dB y una discriminación del habla del 56% (Fig. 1). Tras un año de fluctuación de los síntomas y tratamiento con esteroides (tanto orales como intratimpánicos) y diuréticos, su audiograma reveló pérdida auditiva neurosensorial bilateral moderada-grave (ligeramente peor en las frecuencias más bajas) con un umbral de recepción del habla de 55 dB en el oído derecho y 60 dB en el oído izquierdo y discriminación del habla del 76% en el oído derecho y del 64% en el oído izquierdo (Fig. 2).
Fig. 1, Audiograma en la presentación (el eje x es la frecuencia en Hz, el eje y es el nivel de audición / intensidad del sonido en dB). La oreja izquierda se denota con azul.
Fig. 2, Audiograma un año después de la presentación (el eje x es la frecuencia en Hz, el eje y es el nivel de audición / intensidad del sonido en dB). La oreja izquierda se denota con azul. La enfermedad de Meniere puede ser difícil de diagnosticar debido a la naturaleza fluctuante de los síntomas, así como a la falta de pruebas definitivas para el diagnóstico. Tiene un curso episódico, y ciertos pacientes pueden someterse a la remisión espontánea de su vértigo. 2 Aunque la pérdida de audición en la enfermedad de Meniere se describe típicamente como fluctuante, también puede haber una disminución general gradual en los niveles de audición de un paciente, incluso en ausencia de otros síntomas como plenitud auditiva o vértigo. En general, la enfermedad prolongada puede causar deterioro de la audición, y el tinnitus intenso se observa con mayor frecuencia en las últimas etapas de la enfermedad. 3
La cirugía para la enfermedad de Meniere generalmente no es la primera opción o curso de tratamiento, y hay múltiples métodos quirúrgicos que se pueden realizar. Para comprender las posibles modalidades de tratamiento, es importante comprender la fisiopatología subyacente de la afección. El estado hidrópico del oído interno se ha confirmado en estudios de hueso temporal y se describe como el mecanismo patológico primario en la enfermedad de Meniere. 4 Por lo tanto, los tratamientos se dirigirán a las vías que pueden influir en el grado de hidropesía que está presente.
En el extremo menos invasivo del espectro, se pueden implementar cambios en la dieta, como la reducción o restricción de la cafeína, el alcohol y la sal. En cuanto a la terapia médica, la terapia diurética con Dyazide (triamtereno e hidroclorotiazida) se puede utilizar para disminuir los síntomas vestibulares. 5 Los cambios en la dieta y los diuréticos se pueden usar para la profilaxis, mientras que los vestibulosupresores como el valium se pueden usar para aliviar los síntomas durante un ataque de Meniere. La inyección de medicamentos a través de la membrana timpánica en el espacio del oído medio también puede afectar los síntomas de Meniere. La gentamicina, un antibiótico aminoglucósido, se puede usar para reducir la producción de endolinfa, pero tiene un riesgo asociado de pérdida auditiva. 1 La perfusión intratimpánica de dexametasona contribuye a la reducción de la intensidad de los ataques de vértigo, disminuye la intensidad del tinnitus y mejora el umbral auditivo promedio. 6
Cuando estas terapias más conservadoras fallan, los pacientes pueden proceder a opciones más invasivas y ablativas, que incluyen la descompresión del saco endolinfático (ELS), laberintectomía y la neurectomía vestibular. La descompresión de ELS ofrece la oportunidad de preservar la audición, mientras que la laberintectomía y la neurectomía vestibular destruirán cualquier audición residual en el oído afectado.
Este paciente había sido seguido durante varios años por su condición y solo fue remitido para una segunda opinión de manejo debido a la incapacidad del manejo conservador para continuar controlando sus síntomas. Los cambios en la dieta y la terapia diurética tuvieron poco impacto. Inicialmente respondió bien a ciclos cortos de esteroides orales y a varias rondas de administración intratimpánica de esteroides, pero finalmente sus síntomas persistieron y resultaron debilitantes.
Aunque la descompresión de ELS conlleva la expectativa de una audición preservada debido al enfoque quirúrgico, sigue existiendo un riesgo de pérdida auditiva con el procedimiento. Si el paciente no tuviera audición útil en el oído contralateral, es probable que no se opere el "oído que solo escucha" de un individuo.
Si bien la preservación de la audición es un componente clave para realizar este enfoque particular del sistema vestibular, la indicación principal para la cirugía es el vértigo episódico continuo a pesar del tratamiento médico adecuado. Aunque la fisiopatología no estaba clara en ese momento, el primer procedimiento quirúrgico para tratar la enfermedad de Meniere se realizó en 1927. Portmann hizo una pequeña incisión para abrir el ELS en un intento de disminuir la presión endolinfática. 7 En 1962, una derivación subaracnoidea para drenar hidropesía endolinfática fue descrita por William House. 8
Existen numerosos informes sobre diversas técnicas y materiales utilizados para el procedimiento, cada uno de los cuales describe mejoras en la audición, episodios de vértigo o calidad de vida. 9-11 En 2014, Sood et al. realizaron un metanálisis sobre las técnicas actuales y su eficacia para controlar el vértigo y mantener la audición. 12 Encontraron que tanto la descompresión sola como la derivación hacia la cavidad mastoidea dieron como resultado un control efectivo del vértigo tanto a corto plazo (12 a 24 meses) como a largo plazo (más de 24 meses) en pacientes que no tuvieron éxito con la terapia médica. Incluso con técnicas más nuevas, como la obstrucción del conducto endolinfático, la cirugía ELS sigue siendo una excelente opción quirúrgica no destructiva para pacientes con síntomas de hidropesía endolinfática incapacitante. 13
Utilizamos una lámina silástica (Dow Corning, Midland, Michigan, USA).
El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Packer MD, Welling DB. Cirugía del saco endolinfático. En: Brackmann D, Shelton C, Arriaga MA, eds. Otologic Surgery. 3rd ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2010:411-428.
- Silverstein H, Smouha E, Jones R. Historia natural vs. cirugía para la enfermedad de Meniere. Otolaryngol Cabeza Cuello Surg. 1989;100(1):6-16. doi:10.1177/019459988910000102.
- Havia M, Kentala E, Pyykkö I. Pérdida de audición y tinnitus en la enfermedad de Meniere. Auris Nasus Laringe. 2002;29(2):115-119. doi:10.1016/S0385-8146(01)00142-0.
- Okuno T, Sando I. Localización, frecuencia y gravedad de la hidropesía endolinfática y la patología de la membrana laberíntica en la enfermedad de Meniere. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987;96(4):438-445. doi:10.1177/000348948709600418.
- Van Deelen GW, Huizing EH. Uso de un diurético (Dyazide®) en el tratamiento de la enfermedad de Ménière: un estudio doble ciego cruzado controlado con placebo. ORL J Otorhinolaryngol Relat Especificaciones. 1986;48(5):287-292. doi:10.1159/000275884.
- Sanković-Babić S, Kosanović R, Ivanković Z, Babac S, Tatović M. [Perfusión intratimpánica de corticosteroides en el tratamiento de la enfermedad de Meniere]. Srp Arh Celok Lek. 2014;142(5-6):291-295. doi:10.2298/SARH1406291S.
- Portmann G. El sacro endolímpático y una operación para drenar el mismo para el alivio del vértigo. J Laryngol Otol. 1927;42(12):809-817. doi:10.1017/S0022215100031297.
- Casa WF. Derivación subaracnoidea para el drenaje de hidropesía endolinfática. Un informe preliminar. Laringoscopio. 1962;72(6):713-729. doi:10.1288/00005537-196206000-00003.
- Durland WF Jr, Pyle GM, Connor NP. Descompresión del saco endolinfático como tratamiento para la enfermedad de Meniere. Laringoscopio. 2005;115(8):1454-1457. doi:10.1097/01.mlg.0000171017.41592.d0.
- Convert C, Franco-Vidal V, Bebear JP, Darrouzet V. Evaluación basada en resultados de la descompresión del saco endolinfático para la enfermedad de Ménière utilizando el cuestionario de resultados de la enfermedad de Ménière: una revisión de 90 pacientes. Otol Neurotol. 2006;27(5):687-696. doi:10.1097/01.mao.0000227661.52760.f1.
- Kim SH, Ko SH, Ahn SH, Hong JM, Lee WS. Importancia del desarrollo del efecto de la tercera ventana del oído interno después de la cirugía del saco endolinfático en pacientes con enfermedad de Ménière. Laringoscopio. 2012;122(8):1838-1843. doi:10.1002/lary.23332.
- Sood AJ, Lambert PR, Nguyen SA, Meyer TA. Cirugía del saco endolinfático para la enfermedad de Ménière: una revisión sistemática y un metanálisis. Otol Neurotol. 2014;35(6):1033-1045. doi:10.1097/MAO.00000000000000324.
- Garcia MLF, Segura CL, Lesser JCC, Pianese CP. Cirugía del saco endolinfático para la enfermedad de Ménière – opinión actual y revisión de la literatura. Int Arch Otorhinolaryngol. 2017;21(2):179-183. doi:https://doi.org/10.1055/s-0037-1599276.
Procedure Outline
Table of Contents
- Anestesia
- La cirugía se realiza bajo anestesia general.
- El tubo endotraqueal debe fijarse a la mandíbula del paciente en el lado opuesto a la cirugía planificada.
- Los antibióticos perioperatorios deben administrarse dentro de una hora de la incisión.
- Debido a que se utiliza el monitoreo del nervio facial, el paciente no debe quedar paralizado durante el procedimiento.
- Posicionamiento del paciente
- El paciente será girado 180 grados con la cabeza opuesta a la anestesia.
- El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de operaciones, y las correas se colocan después de meter los brazos para que la mesa se pueda girar con el paciente asegurado. No se requiere un rodillo de hombro. La cabeza del paciente debe girarse hacia el lado opuesto para que la mastoidea quede paralela al piso.
- Monitoreo de nervios faciales
- Los electrodos de tierra y estimulación se colocan en el tejido subcutáneo que recubre el esternón.
- Los músculos orbicularis oculi y orbicularis oris se monitorean colocando electrodos ipsilaterales en estos músculos.
- Preparando al paciente
- La piel del paciente detrás de la oreja se limpia con una solución de alcohol después de afeitarse cualquier vello que cubra el área postauricular.
- Mastisol se aplica en cuatro cuadrantes que rodean la oreja, y se aplican cortinas adhesivas para bloquear la oreja y la mastoides.
- Se coloca una bola de algodón en el conducto auditivo externo y el área se prepara con una solución de Betadine.
- Se utilizan cuatro toallas estériles para bloquear el área y se coloca una cortina partida. Una sola cortina de Ioban se coloca sobre el campo.
- Inyección de anestésico local
- Se debe dibujar una incisión postauricular en forma de C con una pluma de marcado aproximadamente 1 cm posterior al surco. Se pueden dibujar varias líneas perpendiculares con el marcador para ayudar a reaproximar la piel durante el cierre.
- La piel y el tejido subcutáneo deben infiltrarse con anestésico local que consiste en lidocaína al 1% con epinefrina en una concentración de 1:100.000.
- Aproximadamente 5-10 minutos deben pasar para permitir que las propiedades vasoconstrictoras de la epinefrina surtan efecto.
- Incisión
- La incisión debe ser llevada a través de la piel y el tejido subcutáneo a un plano sólo superficial a la fascia temporal. Esto debe realizarse de manera inferior hacia la punta mastoidea y superiormente por encima de la línea temporal.
- Con el músculo expuesto, el tejido subcutáneo se puede retraer con un retractor autocontenido.
- Colgajo subperióstico
- La capa mastoidea músculo-periostio debe ser incisa de una "manera 7" a través del músculo y directamente sobre el hueso mediante cauterización monopolar. Se debe tener cuidado de manera inferior a palpar la punta mastoidea para garantizar que el instrumento no se hunda más profundamente.
- Un colgajo músculo-periostio anterior se puede elevar utilizando un elevador Lempert para exponer el canal auditivo óseo posterior y la corteza mastoidea.
- La línea temporal debe exponerse de manera superior para ayudar a aproximar el nivel del tegmen mastoideum.
- El microscopio de operación estéril debe introducirse en el campo para facilitar la microdisección.
- Con una rebaba de corte de 5 mm en el taladro, se debe realizar una mastoidectomía intacta de la pared del canal hasta el nivel del antro y el canal semicircular horizontal. La disección debe comenzar superiormente cerca de la línea temporal para ayudar a demarcar el límite superior de la disección.
- La mastoidectomía cortical debe llevarse por debajo directamente detrás del canal auditivo óseo. El hueso cortical se extrae y se sauce ampliamente con el nivel más profundo de la disección en el cuadrante anterosuperior debajo del triángulo de McEwan.
- Cuando se alcanza el antro, la rebaba de corte debe cambiarse por una rebaba de diamante para facilitar una disección más cautelosa. Con esto en su lugar, se puede diseccionar el canal semicircular horizontal, el seno sigmoide y el tegmen mastoideo.
- Después de adelgazar el conducto auditivo externo posterior, el nervio facial se puede identificar solo distal al segundo genu a medida que se convierte en el segmento mastoideo vertical. Se debe dejar una capa delgada de hueso a lo largo del curso del nervio facial.
- El hueso que recubre el seno sigmoide y la placa dural de la fosa posterior se adelgaza mediante la eliminación de las células de aire retrofaciales.
- Cuando busque el saco endolinfático, considere la línea de Donaldson, una línea imaginaria que se puede dibujar a lo largo del canal semicircular horizontal que divide el canal semicircular posterior. En el área donde esta línea se encuentra con el seno sigmoide, el saco endolinfático se puede estimar justo anterior e inferior a esta unión.
- A medida que se extrae el hueso en esta área, observe un área engrosada de la fosa dura posterior que denota el saco. Cuando el hueso se comprime, presionar suavemente el saco puede revelar el conducto que corre anterolateralmente a medida que coloca la duramadre en la dirección del canal posterior.
- Con el ELS completamente expuesto, el saco debe abrirse con un cuchillo falciforme a lo largo del aspecto posterolateral.
- Dar forma al stent
- Un stent en forma de T se forma a partir de una lámina silástica.
- Colocación del stent
- La parte superior de la "T" se pliega sobre sí misma y se coloca dentro del saco, de modo que al tratar de desplegarse, se abre la capa lateral del saco.
- Se coloca un trozo de Gelfoam sobre el sitio quirúrgico.
- La capa perióstica se cierra de forma interrumpida con una sutura Biosyn 3-0. La esquina de la "incisión 7" se reúne primero, seguida de las otras áreas. Esto no necesita ser un cierre estanco, pero esta capa debe estar bien aproximada.
- Usando la misma sutura 3-0 Biosyn, la capa subcutánea también se cierra. Esto se realiza con sutura profunda interrumpida para enterrar el nudo, mientras se reaproxima el borde de la piel.
- Se debe colocar una capa delgada de Steri-Strips a lo largo de la longitud de la incisión.
- Un apósito mastoideo de la casa debe estar hecho de una gasa 4x4. Este apósito se coloca sobre el operado en la oreja y la mastoidea, y se asegura alrededor de la cabeza con una gasa Kling roll de dos pulgadas. Se debe tener cuidado para asegurarse de que este apósito vaya por debajo del occipucio para ayudar a evitar que se deslice fuera del vértice. Este apósito se deja en su lugar durante 24 horas y se retira en casa.
- Los pacientes son dados de alta el día de la cirugía.
- Restricciones postoperatorias
- El paciente es enviado a casa con una semana de antibióticos (Keflex). También se les administran medicamentos contra las náuseas, así como medicamentos para el dolor (Norco).
- Se les aconseja que no levanten objetos pesados (más de 8-10 libras) durante 2-3 semanas después de la cirugía.
- Se ven tres semanas después de la cirugía para evaluar la herida, y se obtiene un audiograma a los tres meses para reevaluar los resultados de la audición.
Transcription
CAPÍTULO 1
Así que este paciente es un hombre de 69 años con enfermedad de Meniere del lado izquierdo intratable. Ha fallado en múltiples regímenes médicos, incluida la terapia diurética, la dieta baja en sodio, así como las inyecciones de esteroides orales y entrotepénicos. Ha seguido teniendo episodios debilitantes de vértigo. Estos son síntomas clásicos de vértigo rotativo que duran de dos a tres horas, por lo que todavía tiene una audición utilizable en este oído izquierdo, que fluctúa. Y hoy vamos a hacer un procedimiento de derivación endolinfática transmastoidea. ¿Puedo recibir la inyección, por favor? El 1:100.000.
Hay varias filosofías sobre la cirugía de derivación. Hay algunos cirujanos que prefieren no hacer cirugía de derivación en absoluto, ya que no sienten que sea tan beneficioso, mientras que algunos cirujanos prefieren simplemente descomprimir el saco endolinfático y la duramadre circundante. Y luego la otra opción es colocar un stent o una derivación en la luz del saco, que es lo que vamos a hacer hoy. Prefiero usar un stent en forma de T, que está hecho de .005 pulgadas silástico, y eso es algo que fabricaremos aquí en el quirófano antes de colocarlo. Utilizamos una incisión postauricular estándar para realizar esta cirugía. Y 15 cuchillas.
Haremos una incisión postauricular un poco más pequeña que una incisión postauricular estándar. No necesitamos una exposición tan amplia como la que necesitaríamos si estuviéramos tratando de girar el oído hacia adelante para entrar en el canal auditivo. Bien. Y llevaremos esta incisión hasta la capa perióstica muscular superiormente. ¿Puedo tener un bipolar, por favor? Bien, ¿puedo tener un Bovie ahora? En realidad, primero un gran retractor autocontenidor. Y el Bovie. Vaya, lo siento. Mm hmm. Oh, lo siento, no quise ... Hazlo tan difícil. Así que vamos a puntuar la capa perióstica muscular de una manera 7 solo para crear un colgajo perióstico muscular y exponer la corteza mastoidea. Ascensor Lempert, por favor.
Bien. Y llevaremos este colgajo perióstico muscular justo al borde posterior del conducto auditivo externo. Así que tenemos toda la mastoidea expuesta ahora. La columna vertebral de Henle se puede ver anteriormente aquí y la punta mastoidea. Vamos a comenzar con hacer una mastoidectomía cortical, y lo haremos, nuestro objetivo principal es identificar el canal semicircular lateral, y el antro, y el seno sigmoide. El saco endolinfático a menudo se encuentra en un área: si dibuja una línea tangencialmente a lo largo del canal semicircular lateral donde se encuentra con el seno sigmoide justo debajo y anterior a esa línea, es típicamente el área del saco endolinfático. Y eso se conoce como la línea de Donaldson. ¿Puedo tener la succión, por favor? Y luego dos toallas dobladas y dos abrazaderas Allis.
CAPÍTULO 2
Número cuatro: rebaba estriada, pero es una rebaba de pastel. ¿Tienes un Gimmick? Concéntrate como aquí. Justo en esta área, aquí mismo. Todo el camino de regreso posteriormente, pudimos encontrar el sigmoide. Bien. Muy bien, sigue adelante. Pasa por todo eso, eso son todas las células de aire. Y eso debe ser todo: el tabique de Koerner debajo de ti. Ahora puedes abrirte un poco más allá abajo. Mm hmm. Bien, vamos a bajar a la rabieta. Una cosa que quieres tratar de evitar es hacer esto, quieres tratar de evitar hacerlo, como si quisieras configurar tu succión en algún lugar y luego nunca moverla, y simplemente encender y apagar hacer algo así. Mm hmm. Y adelgazar esa pared del canal posterior. Todo ese hueso a tu izquierda, todo ese tabique de Koerner, todo el camino de regreso, lo sauce. Mm hmm. Mm hmm. Bien. No, se va a casa. Solo sigue adelante. Así que no necesitamos llegar demasiado atrás porque no queremos abrir demasiado el antro porque hay mucho polvo óseo que entra allí, y a veces fijará la cadena osicular. Sí. Mm hmm. Eso es probablemente mástil, dame un segundo. Mm hmm. Dirige un poco más superiormente allí. Sí, ven, cambia a tu izquierda, así que estás mirando hacia arriba. Está bien, y adelgaza el tegmen porque en realidad ella tiene una especie de tegmen alto, y estamos un poco bajos. Así que no... Simplemente socavándolo, entonces tendremos que ocupar el espacio aquí también. Mm hmm, ese va a ser el antro, ahí mismo. Mm hmm. Mm hmm. De acuerdo, oye, ¿cómo estás? Bien. Está bien, así que hay un canal lateral, justo en lo profundo de allí. Tal vez, tal vez aún no lo veamos del todo. Sí, no creo que lo hagamos todavía. Solo toma un poco de eso. ¿Solo toma esta cornisa anterior? Sí. Bien. Ven hasta el final lateralmente. Sí, eso es bueno. Mm hmm, ahora - espera, mira y mira primero - va a estar justo allí. Bien. Solo voy a volver y abrir todo esto. Sí, así que ahora, tenemos que - necesitamos encontrar sigmoide, pero tenemos que volver a entrar - sólo centrarnos en esa área allí. De acuerdo, ¿debería saucerizar esto? No, no creo que eso importe demasiado porque el área en la que queremos estar finalmente va a estar allí abajo. Bien, estoy empezando a sentirme un poco sigmoide allí. Justo debajo de él. Basta con encontrar el sigmoide. ¿Podemos tener un Bovie por un segundo? Bien. Uh eh, y luego todo eso allí. Simplemente suaviza un poco más atrás, más o menos, vuelve a aquí. Ya sabes, porque tiene una especie de - va a tener un - más de un sigmoide plano. Mm hmm, está bien. Y trata de adelgazar suavemente algunas cosas más de estas cosas aquí. Use el lado de su rebaba - gire su - gire su mano hacia arriba. Sí. Mm hmm. Todo el camino hacia el - sí, justo allí. Mm hmm, todo el camino lateral ahora, moviéndose sobre él. Mm hmm, sí. Mm hmm. Mm hmm. Sí, justo ahora delinea mejor tu sigmoide. Mm hmm. Su sigmoide no sube como una gran cúpula. Es más bien una especie de sigmoide plano. Mm hmm. Y realmente nos gustaría descomprimir la mitad superior, la mitad anterior. No tenemos que descomprimir todo, pero... Así que sí, trate de sacar parte del hueso del ángulo sinodural. Ya sabes, donde el seno y el tegmen se acercan entre sí. ¿De acuerdo, truco? Así que Scott, ahora quieres conseguir... ¿Todo este hueso en el medio? Bueno, no, quieres, como sacar estas cosas de aquí. Bien. Ahora entra muy suavemente allí. Mm hmm. Déjame... Sí. ¿Tomar eso hecho allí? No, quiero ver mejor el canal lateral. Sí, estoy de acuerdo. Así que abre un poco más de este hueso aquí mismo. Bien. Adelgaza un poco más la pared del canal posterior. Saca, ¿viste lo grueso que es? Pon más arriba aquí, enfócalo, sí, justo allí. Mm hmm. Sí. Mm hmm. Mm hmm. Muy bien, espera un segundo. Ahí está eso. Sigamos adelante y consigamos... Consigue un poco de succión allí ahora. Todavía parece trabecular al hueso, tal vez canal lateral justo debajo de eso ... Justo ahí. Justo allí está el canal lateral. Así que puedes pasar por algunas de estas cosas aquí y suavizar algo de eso. Bien. Mm hmm. Mm hmm. Estoy empezando a verlo un poco mejor debajo de esta pequeña trabécula allí. Mm hmm. Ahora solo corta esto y ... Mm hmm. Sí. Así que hay un canal lateral, así que, y luego aquí está, si miras a través de él, tal vez todavía es lateral. Pensé que tal vez eso es posterior allá abajo. Así que una cosa que podemos hacer para acelerar las cosas, es simplemente adelgazar todo esto muy rápido. Y luego todo lo que me pregunto es: ¿sigue siendo parte del lateral o solo parte del canal posterior? Justo ahí. Sí, así que mira, déjame tener un Truco? Agua apagada. Vamos a un irrigador de 7 succión. Así que el canal lateral está viniendo así, y luego ese es el canal posterior, corriendo así. Y entonces, lo que quiero que hagas es simplemente tomar tu diamante, vamos a un, ¿tienes un diamante 4? Y sobre ese nivel, simplemente comience a adelgazar eso. Buscaremos el nervio facial. Bien. Muy bien, sí. Sí, todo el camino hacia abajo, use toda la longitud. Mm hmm. Sigamos moviéndonos. Mm hmm. Sí, justo en ese nivel allí mismo. No dejas que el carbón blanco se acumule. Mm hmm. Sigue. Mm hmm. Estoy empezando a verlo allí. Estoy empezando a verlo allí, creo, justo debajo de mí. A menos que sea solo mucosa ... Pues sí, podría ser. Simplemente pinta un poco ligeramente, muy ligeramente sobre esa área. Sí, creo que podrías tener razón. Sin embargo, aún no puedo decirlo. Solo estoy tratando de adelgazar un poco el hueso a su alrededor. Mm hmm. Si eso es todo, va a estar balanceándose lateralmente. Así que este es uno de esos huesos temporales donde las células de aire están justo en el nervio. A veces atraviesas una célula de aire y ahí está el nervio. Sí, creo que eso es todo, y luego está la cuerda justo encima. Sí. Creo que tienes razón. Bien. ¿Quizás? Eso es lo que parece al menos. Así que ahora descomprime el sigmoide, la parte superior del sigmoide y la parte frontal del mismo. Está bien. No te preocupes por eso. El área en la que realmente quieres enfocarte es más superior en el sigmoide. Entonces, justo donde ese canal lateral y el sigmoide se encuentran, justo debajo es donde vamos a necesitar extraer hueso. Sí, consigue ese sangrado. Mm hmm. Eso no es fossa, ¿verdad? No. De acuerdo, sube, llévalo lateralmente más. Estás justo debajo de eso. Un poco más. No ponga agua, mantenga el agua apagada. Agua apagada. Sí, espera, no lo hago, sí, no lo hago, no hago eso. Consigue un poco de cera ósea allí o algo así. Bien. Sin embargo, puedo terminar de abrir esto aquí. Sí, solo abre eso un poco más inferior a donde estás. Agua encendida. Sí, ahí mismo estoy. Simplemente algo inferior y medial a eso. ¿Es la duramadre? Sí.
CAPÍTULO 3
Bien. Venga, sí. Sí, sí, sí. Creo que tal vez sea un saco allí mismo también. ¿Ves cómo eso es realmente vascular? Eso es agradable, una mirada realmente agradable al canal posterior. Sí. Así que aquí está el canal semicircular lateral y luego el canal semicircular posterior. Y creo que puede ser, a ver, ¿dónde está eso? Un poco más de agua. No puedo decir si eso ... Creo que tengo razón en eso... Sí, creo que podrías serlo. Y hay una cuerda que sale de ella... Sin embargo, parece un poco extraño. No sé, no estoy al 100%. Realmente no necesitamos obtener demasiado ... Y eso es dura allí, y eso es solo un vaso sanguíneo en la duramadre. Y así voy a seguir adelante y descomprimir este sigmoide un poco más. Y en realidad vamos a bipolarizar esos pequeños vasos allí. Algunas personas dicen que simplemente descomprimir también es bueno. Sí, tiene un seno sigmoide extraño, realmente plano. No es que eso sea un predictor de nada. Eso lo sabemos. Hay una célula de aire retrofacial aquí. Mm hmm. Muy vascular. No estoy tan seguro de que sea facial. Ahora, queremos volver de esta manera. Vamos a descomprimir un poco más. Es muy vascular. Bien, ahora agua, por favor. ¿Puedo tener un trastorno bipolar? Uh, eh. Ahora puedo, ¿tenemos un disector J como el que tuvimos en ese último caso? Está justo en tu bandeja. ¿Qué es eso? Está en tu bandeja. Maravilloso. ¿Puedo tener eso, por favor? Me gusta que este hueso sea muy delgado, y luego, en lugar de perforarlo, simplemente separar la duramadre porque me gustaría, si es posible, quieres mantener esta superficie dural realmente limpia y no desgastarla demasiado porque una vez que se vuelve todo de rata y un poco desgastada, se vuelve difícil saber dónde está el saco. Y así simplemente apartaremos este hueso, y luego empujaremos la duramadre lejos del hueso, y de esa manera el saco no lo hará: mira todos estos vasos sanguíneos. Sí, son enormes. Vamos a tener el bipolar. Bueno, la gente ha hablado de la vasculatura, como - bipolar - estos vasos sanguíneos entre el sigmoide, y el saco, y la duramadre, y tal vez, ya sabes, tal vez tengan algo que ver con eso, pero yo no, no lo hago, quién sabe. Mm hmm. Vamos. Así que suelo hacerlos bipolares todos. Ahora mismo, el - el disector J de nuevo. Fue una confusión de programación. Sí. Tienes toda la razón. Realmente me va a doler mañana. Tengo clínica todo el día mañana, clínica ocupada también. Entonces podemos quitar algo de eso, pero también podemos perforar todo eso. Mm hmm. Bueno, tal vez. Sí, eso es parte del saco ahí mismo. De acuerdo, taladra. O taladrar. Quiero decir que estoy mirando el canal posterior, aquí. Tomaremos esto justo al lado del canal posterior, que está justo allí. Sí, ese es probablemente el saco. Estas son las células de aire retrofaciales que vemos. Agua apagada por un segundo. Tiene un montón de... Mm hmm. Muy bien. Veamos el pedal de control. Agua encendida. ¿Agua? Tienes que ser consciente de que el nervio facial entra inferiormente allí, ¿verdad? Sí, ¿el nervio facial? Sí. El facial está aquí arriba. Así que está el nivel del canal lateral. El facial está corriendo en esta dirección, así que si nosotros, si llegamos aquí, podemos, podemos seguirlo. Y ves cómo está funcionando ahora. No siempre tienes que encontrar el nervio facial. Creo que es una buena idea encontrar el nervio facial porque cuando sabes dónde está el nervio, sabes qué tan lejos debajo de él puedes llegar. Y muchas veces el saco está ubicado bonito, algo así como muy anterior en esta área aquí. Creo que estamos viendo el borde del saco allí mismo. Así que vamos a obtener un poco más de este hueso, y luego estamos muy cerca de serlo, obteniendo la exposición que queremos. Mm hmm. Ahora ese disector J de nuevo. ¿Por favor? Agua apagada. Así que vamos a empujar esto hacia abajo. Uh eh. Separe eso. Y ese es el saco ahí mismo. Sin embargo, al menos tiene un saco bastante bueno. De hecho, puedes ver cómo estas fibras se irradian, regresando de esa manera. Así que está bien, taladra. Voy a llevar esto hasta el borde del canal posterior. Agua encendida. Así que estamos obteniendo un poco más de exposición anterior aquí. Agua apagada. Pero se puede ver el área del saco bastante bien. ¿Ves cómo es blanco real allí mismo? Y el sigmoide continúa atravesando en esta dirección. Así que podemos ver, esta es la parte superior del saco aquí mismo, y de alguna manera baja, así. Y si dibujamos una línea a lo largo del canal lateral donde se encuentra con el sigmoide, generalmente se trata del área, que es la parte superior del saco. Pero ya ves, ¿ves cómo en él se encuentra allí mismo? ¿Ves a ese Scott? Mm hmm. Eso es, así que esto es todo el saco aquí. Obtendremos un poco más de hueso, y entonces realmente terminaremos. Tiene un bueno, este es uno bueno, así que ...
CAPÍTULO 4
¿Puedo tener un irrigador de bulbo? Ahí está el saco. Completamente descomprimido. Ahora vamos a diseñar nuestro stent. Voy a tomar ese silástico y así sucesivamente, si puedo tenerlo en un bloque de teflón. Y voy a necesitar un rotulador. Y no hay medios científicos reales para esto. ¿Puedo tener una bombilla, es decir, una toalla verde, una toalla verde y fresca? Bloque silástico. Y el rotulador. Así que por lo general, hombre que es brillante, lo marcaré un poco primero, solo un general ... Bien, ahora una hoja 11. Eso espero. ¿Tienes una cuchilla de 11? Así que haré una pequeña línea como esta. Y luego, en realidad, esto se cortará así. Y entonces... ¿Estás haciendo una T mayúscula? Sí. Todo lo que es es una T. ¿Has visto eso antes? Tuve uno muy, muy, muy largo, y fue realmente desastroso. Era súper pequeño y metido. Fue en el que terminaste haciendo la lapendectomía. Venga, sí. Entonces, a veces se puede decir. Como, no lo hago, como, él tiene un saco realmente bueno, así que creo que lo hará bien, pero tienes razón en que algunas personas simplemente, ya sabes, es muy nebulosa, y esas por lo general, eres como, um, puede que no lo haga tan bien. Bien, aquí está nuestro stent T. Y podemos recortar un poco más de esto, y no hay una proporción mágica ni un tamaño ni nada. Es solo que estamos creando un pequeño stent solo para entrar allí. Permítanme tener ahora un poco de riego. Y una esponja húmeda. Oh, jeez. Está bien, una esponja húmeda. Sigue adelante y solo trata de quitarle algo de tinta. Bien, ahora, Ariel, ¿puedo tener un par de caimanes lisos y un Gimmick? Así que ahora tenemos que situar esto como lo vamos a poner. Así que lo tomamos. ¿Truco? Y lo que queremos hacer es doblar estos pequeños brazos en T sobre sí mismos, como así, uno allí, y luego uno así, y luego lo agarramos para que cuando lo pongamos, esos pequeños brazos se abran, ¿lo sostendrás así? Y luego necesito un - déjame tener ese riego una vez más.
Entonces necesito ese cuchillo falciforme 5910, y luego voy a necesitar un - esa cosa está todo doblado. Voy a necesitar un... Bien, vamos a tener el cuchillo de hoz - gancho de la placa del pie. Así que ahora vamos a hacer sólo una pequeña incisión aquí mismo. El lumen del saco tiene una especie de apariencia brillante. Ahora el - el gancho de la placa del pie. Oh, uno más pequeño. ¿Hay uno más pequeño que eso? No. ¿Eh? No, ese es el más pequeño. ¿Estás seguro? Debería haber uno más pequeño que eso, Ariel. Ese tipo de tejido brillante. Ahora la derivación. Y es extraño, probablemente no puedas verlo bien allí, pero el interior del saco, tiene casi este tipo extraño y reluciente, como una superficie extraña y reluciente. Y todo es el saco. Justo ahí. ¿Y ves cómo lo hace todo? Mm hmm. Volvamos a tener ese gancho de estribo. Eso es exactamente... Lo que quieres que haga, y eso es todo.
CAPÍTULO 5
[Sin diálogo]