Endolympische Sac-Dekompression
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Die Dekompression des endolymphatischen Sacks (ELS) kann bei Patienten mit Morbus Menière durchgeführt werden, die eine konservative Behandlung wie Ernährungsumstellungen und medizinische Therapie nicht bestanden haben. Die vollständigen pathophysiologischen Mechanismen, die zur Meniere-Krankheit führen, sind nicht vollständig verstanden. Die unterschiedlichen Techniken zur Durchführung der ELS-Dekompression unterstützen dies; Es gibt keine konkreten Daten, die einen Ansatz gegenüber einem anderen rechtfertigen könnten. Unabhängig davon kann die ELS-Dekompression beim richtigen Patienten die Symptome des Patienten erheblich lindern. Dazu wird eine Mastoidektomie durchgeführt, um das knöcherne Labyrinth sowie den Knochen über dem Sinus sigmoid freizulegen. Die Dekompression des Sacks kann erreicht werden, indem der darüber liegende Knochen entfernt, die Dura geschnitten oder die Dura geöffnet wird.
Zu den klinischen Symptomen der Menière-Krankheit gehören schwankend-fortschreitender Hörverlust, episodischer Schwindel, Tinnitus und Hörfülle. 1 Es wird angenommen, dass diese Symptome auf eine erhöhte endolymphatische Flüssigkeit zurückzuführen sind, die das membranöse Labyrinth verzerrt, obwohl die genauen Mechanismen davon kaum verstanden werden.
In diesem Fall präsentierte sich unser 68-jähriger Patient mit Schwindelepisoden, die mit Fülle und Druck im linken Ohr sowie Tinnitus und vermindertem Gehör einhergingen. Er hatte eine Ernährungsumstellung sowie eine medizinische Behandlung mit einem Diuretikum und oralen Steroiden versucht. Obwohl orale Steroide das Gehör verbesserten, konnten diese Dosierungen nicht sicher aufrechterhalten werden. Er hatte auch mehrere Runden von Steroidinjektionen in den Mittelohrraum, die eine leichte Verbesserung seines Gehörs und eine Linderung seiner Schwindelepisoden bewirkten. Über mehrere Jahre wurden seine Symptome jedoch resistent gegen Steroidinjektionen sowie kurze Kurse von oralen Steroiden. Er entwickelte auch Symptome im Zusammenhang mit dem rechten Ohr.
Es gab keine abnormalen Befunde bei seiner otoskopischen Untersuchung. Sein Trommelfell war normal im Aussehen ohne Anzeichen von Rückzug oder Mittelohrerguss.
Vestibuläre Tests zeigten abnormale Befunde an seinen vestibulär-evozierten myogenen Potentialen (VEMP). Seine okulären VEMP-Reaktionen sind vorhanden, aber mit Amplitudenasymmetrie, die im linken Ohr schlimmer ist. Sein Audiogramm bei der Präsentation zeigt, dass die Tympanometrie bilateral normal ist und dass sein linkes Ohr einen mittelschweren bis mittelschweren sensorineuralen Hörverlust mit einer Sprachempfangsschwelle von 55 dB und einer Sprachunterscheidung von 56% aufweist (Abb. 1). Nach einem Jahr der Symptomfluktuation und der Behandlung mit Steroiden (sowohl oral als auch intratympanic) und Diuretika zeigte sein Audiogramm einen bilateralen mittelschweren sensorineuralen Hörverlust (etwas schlimmer in den unteren Frequenzen) mit einer Sprachempfangsschwelle von 55 dB im rechten Ohr und 60 dB im linken Ohr und einer Sprachunterscheidung von 76% im rechten Ohr und 64% im linken Ohr (Abb. 2).
Abb. 1, Audiogramm bei der Präsentation (x-Achse ist Frequenz in Hz, y-Achse ist Hörpegel / Intensität des Schalls in dB). Das linke Ohr ist blau gekennzeichnet.
Abb. 2, Audiogramm ein Jahr nach Präsentation (x-Achse ist Frequenz in Hz, y-Achse ist Hörpegel / Intensität des Schalls in dB). Das linke Ohr ist blau gekennzeichnet. Die Menière-Krankheit kann aufgrund der schwankenden Natur der Symptome sowie des Fehlens definitiver Tests für die Diagnose schwierig zu diagnostizieren sein. Es hat einen episodischen Verlauf, und bestimmte Patienten können sich einer spontanen Remission ihres Schwindels unterziehen. 2 Obwohl der Hörverlust bei Morbus Menière typischerweise als schwankend beschrieben wird, kann es auch zu einem allmählichen allgemeinen Rückgang des Hörniveaus eines Patienten kommen, selbst wenn keine anderen Symptome wie Hörfülle oder Schwindel vorliegen. Insgesamt kann eine anhaltende Krankheit zu einer Verschlechterung des Gehörs führen, und intensiver Tinnitus wird häufiger in den späteren Stadien der Krankheit beobachtet. 3
Die Operation bei Morbus Menière ist in der Regel nicht die erste Option oder der erste Behandlungsverlauf, und es gibt mehrere chirurgische Methoden, die durchgeführt werden können. Um die möglichen Behandlungsmodalitäten zu verstehen, ist es wichtig, die zugrunde liegende Pathophysiologie der Erkrankung zu verstehen. Der hydropische Zustand des Innenohrs wurde in Schläfenknochenstudien bestätigt und wird als primärer pathologischer Mechanismus bei Morbus Menière beschrieben. 4 Daher zielen die Behandlungen auf Signalwege ab, die den Grad der vorhandenen Hydrops beeinflussen können.
Am wenigsten invasiven Ende des Spektrums können Ernährungsumstellungen wie die Reduzierung oder Einschränkung von Koffein, Alkohol und Salz umgesetzt werden. In Bezug auf die medizinische Therapie kann die diuretische Therapie mit Dyazid (Triamteren und Hydrochlorothiazid) verwendet werden, um vestibuläre Symptome zu verringern. 5 Ernährungsumstellungen und Diuretika können zur Prophylaxe verwendet werden, während Vestibulosuppressiva wie Valium verwendet werden können, um die Symptome während eines Meniere-Angriffs zu lindern. Die Injektion von Medikamenten über das Trommelfell in den Mittelohrraum kann auch die Symptome von Meniere beeinflussen. Gentamicin, ein Aminoglykosid-Antibiotikum, kann verwendet werden, um die Produktion von Endolymphe zu reduzieren, hat aber ein damit verbundenes Risiko für Hörverlust. 1 Die intratympanische Perfusion von Dexamethason trägt zur Verringerung der Intensität von Schwindelattacken bei, verringert die Intensität des Tinnitus und verbessert die durchschnittliche Hörschwelle. 6
Wenn diese konservativeren Therapien versagen, können die Patienten zu invasiveren und ablativen Optionen übergehen, zu denen die Dekompression des endolymphatischen Sacks (ELS), die Labyrinthektomie und die vestibuläre Neurektomie gehören. ELS-Dekompression bietet die Möglichkeit, das Gehör zu erhalten, während Labyrinthektomie und vestibuläre Neurektomie jedes verbleibende Gehör im betroffenen Ohr zerstören.
Dieser Patient war mehrere Jahre lang wegen seines Zustands beobachtet worden und wurde nur für eine zweite Meinung des Managements überwiesen, da das konservative Management nicht in der Lage war, seine Symptome weiterhin zu kontrollieren. Ernährungsänderungen und harntreibende Therapie hatten wenig Einfluss. Anfangs reagierte er gut auf kurze Kurse oraler Steroide und auf mehrere Runden intratympanischer Steroidverabreichung, aber letztendlich blieben seine Symptome bestehen und erwiesen sich als schwächend.
Obwohl die ELS-Dekompression aufgrund des chirurgischen Ansatzes die Erwartung eines erhaltenen Gehörs mit sich bringt, besteht bei dem Eingriff weiterhin die Gefahr eines Hörverlusts. Wenn der Patient kein brauchbares Gehör im kontralateralen Ohr hätte, würde man wahrscheinlich nicht am "nur hörenden Ohr" einer Person operieren.
Während die Erhaltung des Gehörs eine Schlüsselkomponente bei der Durchführung dieses speziellen Ansatzes für das vestibuläre System ist, ist die primäre Indikation für eine Operation trotz angemessener medizinischer Behandlung ein anhaltender episodischer Schwindel. Obwohl die Pathophysiologie zu dieser Zeit nicht klar war, wurde 1927 der erste chirurgische Eingriff zur Behandlung der Menière-Krankheit durchgeführt. Portmann machte einen kleinen Einschnitt, um die ELS zu öffnen, um den endolympischen Druck zu verringern. 7 1962 wurde ein Subarachnoidal-Shunt zur Entwässerung endolymphatischer Hydrops von William House beschrieben. 8
Es gibt zahlreiche Berichte über verschiedene Techniken und Materialien, die für das Verfahren verwendet werden, die jeweils Verbesserungen des Gehörs, Schwindelepisoden oder Lebensqualität beschreiben. 9-11 Im Jahr 2014 führten Sood et al . eine Meta-Analyse bezüglich der aktuellen Techniken und ihrer Wirksamkeit zur Kontrolle von Schwindel und zur Aufrechterhaltung des Gehörs durch. 12 Sie fanden heraus, dass sowohl die Dekompression allein als auch das Rangieren in die Mastoidhöhle bei Patienten, die keinen Erfolg mit medizinischer Therapie hatten, zu einer wirksamen Schwindelkontrolle sowohl kurzfristig (12 bis 24 Monate) als auch langfristig (mehr als 24 Monate) führten. Selbst mit neueren Techniken wie der endolymphatischen Gangblockade bleibt die ELS-Chirurgie eine ausgezeichnete zerstörungsfreie chirurgische Option für Patienten mit Symptomen eines entmündigenden endolymphatischen Hydrops. 13
Wir verwendeten ein silastisches Blatt (Dow Corning, Midland, Michigan, USA).
Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Abteilung des Journal of Medical Insight.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
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Procedure Outline
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- Anästhesie
- Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt.
- Der Endotrachealtubus sollte auf der gegenüberliegenden Seite der geplanten Operation am Unterkiefer des Patienten befestigt werden.
- Perioperative Antibiotika sollten innerhalb einer Stunde nach dem Schnitt verabreicht werden.
- Da eine Gesichtsnervenüberwachung verwendet wird, sollte der Patient während des Eingriffs nicht gelähmt sein.
- Patientenpositionierung
- Der Patient wird mit dem Kopf gegenüber der Anästhesie um 180 Grad gedreht.
- Der Patient wird in Rückenlage auf den Operationstisch gelegt, und nach dem Verstauen der Arme werden Gurte angelegt, so dass der Tisch mit gesichertem Patienten gedreht werden kann. Eine Schulterrolle ist nicht erforderlich. Der Kopf des Patienten sollte auf die gegenüberliegende Seite gedreht werden, so dass sich das Mastoid parallel zum Boden befindet.
- Überwachung des Gesichtsnervs
- Erdungs- und Stimulationselektroden werden im Unterhautgewebe über dem Brustbein platziert.
- Die Muskulatur orbicularis oculi und die Muskulatur orbicularis oris werden überwacht, indem ipsilaterale Elektroden in diese Muskeln eingesetzt werden.
- Vorbereitung des Patienten
- Die Haut des Patienten hinter dem Ohr wird mit einer Alkohollösung gereinigt, nachdem alle Haare über dem postaurikulären Bereich rasiert wurden.
- Mastisol wird in vier Quadranten aufgetragen, die das Ohr umgeben, und Klebevorhänge werden aufgetragen, um das Ohr und das Mastoid zu blockieren.
- Ein Wattebausch wird in den äußeren Gehörgang gelegt und der Bereich wird mit Betadine-Lösung vorbereitet.
- Vier sterile Handtücher werden verwendet, um den Bereich zu blockieren, und ein geteilter Vorhang wird platziert. Ein einzelnes Ioban-Tuch wird über das Feld gelegt.
- Lokalanästhesie-Injektion
- Ein C-förmiger postaurikulärer Schnitt sollte mit einem Markierungsstift etwa 1 cm nach dem Sulcus gezeichnet werden. Mehrere senkrechte Linien können mit dem Marker gezeichnet werden, um die Haut während des Verschlusses wieder anzunähern.
- Die Haut und das Unterhautgewebe sollten mit einem Lokalanästhetikum, bestehend aus 1% Lidocain, mit Adrenalin in einer Konzentration von 1:100.000 infiltriert werden.
- Etwa 5-10 Minuten sollten vergehen, damit die vasokonstriktiven Eigenschaften des Epinephrins wirksam werden können.
- Einschnitt
- Der Schnitt sollte durch die Haut und das Unterhautgewebe in eine Ebene getragen werden, die nur oberflächlich zur Temporalis fascia ist. Dies sollte minderwertig gegenüber der Mastoidspitze und oberhalb der zeitlichen Linie erfolgen.
- Wenn der Muskel freigelegt wird, kann das Unterhautgewebe mit einem selbsterhaltenden Retraktor zurückgezogen werden.
- Subperiostale Klappe
- Die mastoide Muskel-Periosteal-Schicht sollte dann in einer "7-Weise" durch den Muskel und direkt auf den Knochen mittels monopolarer Kauterisation geschnitten werden. Es sollte darauf geachtet werden, die Mastoidspitze zu ertasten, um sicherzustellen, dass das Instrument nicht tiefer getaucht wird.
- Ein vorderer Muskel-Periostatal-Lappen kann dann mit einem Lempert-Aufzug angehoben werden, um den hinteren knöchernen Gehörgang und den Mastoid-Kortex freizulegen.
- Die Linea temporalis sollte überlegen exponiert werden, um sich dem Niveau des Tegmen-Mastoideums anzunähern.
- Das sterile Operationsmikroskop sollte ins Feld gebracht werden, um die Mikrodissektion zu erleichtern.
- Mit einem 5-mm-Schneidgrat am Bohrer sollte eine intakte Kanalwand-Mastoidektomie bis auf die Höhe des Antrums und des horizontalen halbkreisförmigen Kanals durchgeführt werden. Die Dissektion sollte oberhalb in der Nähe der zeitlichen Linie beginnen, um die obere Grenze der Dissektion abzugrenzen.
- Die kortikale Mastoidektomie sollte minderwertig direkt hinter dem knöchernen Gehörgang durchgeführt werden. Der kortikale Knochen wird entfernt und weitgehend untertassen mit der tiefsten Ebene der Dissektion im anterosuperior-Quadranten unterhalb des McEwan-Dreiecks.
- Wenn der Antrum erreicht ist, sollte der Schneidgrat gegen einen Diamantgrat ausgetauscht werden, um eine vorsichtigere Sezierung zu ermöglichen. Damit können der horizontale halbkreisförmige Kanal, der Sinus sigmoid und das Tegmen mastoideum seziert werden.
- Nach der Ausdünnung des hinteren äußeren Gehörgangs kann der Gesichtsnerv nur distal zur zweiten Generation identifiziert werden, wenn er sich in das vertikale Mastoidsegment verwandelt. Eine dünne Knochenschicht sollte entlang des Verlaufs des Gesichtsnervs verbleiben.
- Der Knochen, der den Sinus sigmoideus und die hintere Fossa Duralplatte überlagert, wird durch Entfernen der retrofazialen Luftzellen ausgedünnt.
- Wenn Sie nach dem endolymphatischen Sack suchen, betrachten Sie Donaldsons Linie, eine imaginäre Linie, die entlang des horizontalen halbkreisförmigen Kanals gezeichnet werden kann, der den hinteren halbkreisförmigen Kanal halbiert. In dem Bereich, in dem diese Linie auf den Sinus sigmoideus trifft, kann der endolymphatische Sack nur vor und unter dieser Kreuzung geschätzt werden.
- Wenn der Knochen in diesem Bereich entfernt wird, beachten Sie einen verdickten Bereich der hinteren Fossa dura, der den Sack bezeichnet. Wenn der Knochen komprimiert ist, kann das sanfte Drücken auf den Sack den Gang freilegen, der anterolateral verläuft, während er die Dura in Richtung des hinteren Kanals festzelt.
- Wenn das ELS vollständig freigelegt ist, sollte der Sack mit einem Sichelmesser entlang des posterolateralen Aspekts geöffnet werden.
- Den Stent gestalten
- Ein T-förmiger Stent besteht aus einem silastischen Blatt.
- Platzierung des Stents
- Der obere Teil des "T" wird auf sich selbst gefaltet und in den Sack gelegt, so dass er beim Versuch, sich zu entfalten, die seitliche Schicht des Sacks öffnet.
- Ein Stück Gelfoam wird über die Operationsstelle gelegt.
- Die periostale Schicht wird unterbrochen mit einer 3-0 Biosyn-Naht verschlossen. Die Ecke des "7-Einschnitts" wird zuerst zusammengeführt, gefolgt von den anderen Bereichen. Dies muss kein wasserdichter Verschluss sein, aber diese Schicht sollte gut angenähert sein.
- Mit der gleichen 3-0 Biosyn-Naht wird auch die subkutane Schicht geschlossen. Dies wird mit einer tiefen unterbrochenen Naht durchgeführt, um den Knoten zu begraben, während der Hautrand wieder angenähert wird.
- Eine dünne Schicht von Steri-Streifen sollte entlang der Länge des Einschnitts platziert werden.
- Ein Haus-Mastoid-Dressing sollte aus 4x4-Gaze hergestellt werden. Dieser Verband wird über das operierte Ohr und Mastoid gelegt und mit zwei Zoll Kling Rollgaze um den Kopf befestigt. Es sollte darauf geachtet werden, dass dieser Verband unter den Hinterkopf geht, um zu verhindern, dass er vom Scheitelpunkt abrutscht. Dieser Verband wird 24 Stunden an Ort und Stelle gelassen und zu Hause entfernt.
- Die Patienten werden am Tag der Operation entlassen.
- Postoperative Einschränkungen
- Der Patient wird mit einer Woche Antibiotika (Keflex) nach Hause geschickt. Sie erhalten auch Medikamente gegen Übelkeit sowie Schmerzmittel (Norco).
- Ihnen wird empfohlen, 2-3 Wochen nach der Operation kein schweres Heben (größer als 8-10 Pfund) durchzuführen.
- Sie werden drei Wochen nach der Operation gesehen, um die Wunde zu beurteilen, und ein Audiogramm wird nach drei Monaten erhalten, um die Hörergebnisse neu zu bewerten.
Transcription
KAPITEL 1
Dieser Patient ist also ein 69-jähriger Mann mit hartnäckiger linksseitiger Meniere-Krankheit. Er hat mehrere medizinische Therapien nicht bestanden, darunter Diuretika-Therapie, natriumarme Diät sowie orale und entrotepenische Steroid-Injektionen. Er hat weiterhin schwächende Episoden von Schwindel. Das sind klassische rotierende Schwindelsymptome, die zwei bis drei Stunden anhalten, und so hat er in diesem schwankenden linken Ohr noch brauchbares Gehör. Und heute werden wir ein transmastoides endolymphatisches Shunt-Verfahren durchführen. Kann ich die Injektion bitte haben? Die 1:100.000.
Es gibt verschiedene Philosophien über die Shunt-Chirurgie. Es gibt einige Chirurgen, die es vorziehen, überhaupt keine Shunt-Operation durchzuführen, da sie nicht das Gefühl haben, dass es so vorteilhaft ist, während einige Chirurgen es vorziehen, nur den endolymphatischen Sack und die umgebende Dura zu dekomprimieren. Und dann ist die andere Möglichkeit, tatsächlich einen Stent oder Shunt in das Lumen des Sacks zu setzen, was wir heute tun werden. Ich bevorzuge es, einen t-förmigen Stent zu verwenden, der aus 0,005 Zoll silastisch besteht, und das ist etwas, das wir hier im OP herstellen werden, bevor wir es platzieren. Wir verwenden einen postaurikulären Standardschnitt für diese Operation. Und 15 Klingen.
Wir machen einen postaurikulären Schnitt ein wenig kleiner als einen postaurikulären Standardschnitt. Wir brauchen nicht ganz so breite Belichtung, wie wir es brauchen würden, wenn wir versuchen würden, das Ohr nach vorne zu drehen, um in den Gehörgang zu gelangen. Okay. Und wir werden diesen Einschnitt bis zur periostalen Muskelschicht überlegen tragen. Kann ich bitte eine bipolare haben? Okay, kann ich jetzt einen Bovie haben? Eigentlich zuerst ein großer selbsthaltender Retraktor. Und das Bovie. Hoppla, tut mir leid. Mm hmm. Oh, sorry - ich wollte nicht... Machen Sie es so schwierig. Wir werden also die periostale Muskelschicht in einer 7-Weise bewerten, nur um einen periostalen Muskellappen zu erzeugen und den mastoiden Kortex freizulegen. Lempert Aufzug, bitte.
Okay. Und wir werden diesen periostalen Muskellappen bis zum hinteren Rand des äußeren Gehörgangs bringen. Also haben wir jetzt das gesamte Mastoid freigelegt. Die Wirbelsäule von Henle ist hier vorne zu sehen und die Mastoidspitze. Wir werden mit einer kortikalen Mastoidektomie beginnen, und wir werden - unser primäres Ziel ist es, den lateralen halbkreisförmigen Kanal und das Antrum und den Sinus sigmoid zu identifizieren. Der endolymphatische Sack befindet sich oft in einem Bereich - wenn Sie eine Linie tangential entlang des lateralen halbkreisförmigen Kanals zeichnen, wo sie auf den Sinus sigmoid direkt unterhalb und vor dieser Linie trifft, ist typischerweise der Bereich des endolymphatischen Sacks. Und das ist bekannt als Donaldsons Linie. Darf ich bitte den Sog haben? Und dann zwei gefaltete Handtücher und zwei Allis-Klemmen.
KAPITEL 2
Nummer vier - geriffelter Grat, aber es ist ein Kuchengrat. Hast du ein Gimmick? Konzentrieren Sie sich wie hier drin. Genau in diesem Bereich, genau hier. Den ganzen Weg zurück nach hinten - wir haben den Sigmoid gefunden. Gut. Alles klar - mach weiter. Gehen Sie durch all das - das sind alles Luftzellen. Und das muss alles - Koerners Septum unter dir. Jetzt kannst du dich dort unten ein bisschen mehr öffnen. Mm hmm. Okay, kommen wir zum Antrum. Eine Sache, die Sie versuchen möchten zu vermeiden, ist, dies zu tun - Sie möchten versuchen, dies zu vermeiden - als ob Sie Ihre Absaugung irgendwo einrichten und dann nie bewegen möchten, und einfach ein und aus, um so etwas zu tun. Mm hmm. Und dünne diese hintere Kanalwand aus. All der Knochen zu Ihrer Linken - all das Koerner-Septum - den ganzen Weg zurück - saucern es. Mm hmm. Mm hmm. Gut. Nein, er geht nach Hause. Mach einfach weiter. Wir müssen also nicht zu weit nach vorne kommen, weil wir das Antrum nicht zu sehr öffnen wollen, weil man dort viel Knochenstaub bekommt, und manchmal fixiert es die Gehörknöchelchenkette. Ja. Mm hmm. Das ist wahrscheinlich Mast - geben Sie mir eine Sekunde. Mm hmm. Dirigiere dort etwas überlegener. Ja, komm - verschiebe dich nach links, also schaust du hoch nach oben. Okay, und dünne die Tegmen aus, weil sie eigentlich eine Art hohes Tegmen hat, und wir sind ein wenig niedrig. Also nicht... Unterbieten Sie es einfach, dann müssen wir auch hier oben den Platz einnehmen. Mm hmm, das wird das Antrum sein, genau da drin. Mm hmm. Mm hmm. Okay - hey, wie geht es dir? Gut. Okay, es gibt also einen seitlichen Kanal, genau dort drinnen. Vielleicht - vielleicht sehen wir es noch nicht ganz. Ja, ich glaube nicht, dass wir das noch tun. Nehmen Sie einfach ein bisschen davon. Nehmen Sie einfach diesen vorderen Felsvorsprung? Ja. Okay. Komm den ganzen Weg seitlich raus. Ja, das ist gut. Mm hmm, jetzt - warte, schau und sieh zuerst - es wird genau dort sein. Okay. Ich werde einfach zurückkommen und das alles öffnen. Ja, jetzt müssen wir - wir müssen Sigmoid finden, aber wir müssen irgendwie zurückkommen - uns einfach auf diesen Bereich dort konzentrieren. Okay - soll ich das untertassen? Nein, ich glaube nicht, dass das allzu wichtig ist, denn der Bereich, in dem wir sein wollen, wird letztendlich genau dort unten sein. Okay, ich fange an, mich dort ein wenig sigmoid zu fühlen. Direkt darunter. Finden Sie einfach das Sigmoid. Können wir einen Bovie für eine Sekunde haben? Okay. Uh huh, und dann all das da. Glätten Sie einfach ein wenig mehr zurück - irgendwie - gehen Sie zurück zu hier. Weißt du, weil er eine Art - er wird einen - eher einen flachen Sigmoid hat. Mm hmm, okay. Und versuchen Sie, etwas mehr von diesem Zeug hier vorsichtig zu verdünnen. Verwenden Sie die Seite Ihres Grats - drehen Sie Ihre - drehen Sie Ihre Hand nach oben. Ja. Mm hmm. Den ganzen Weg in Richtung - ja, einfach drin. Mm hmm, jetzt den ganzen Weg seitlich raus, bewegt sich darauf. Mm hmm, ja. Mm hmm. Mm hmm. Ja, jetzt skizziere dein Sigmoid besser. Mm hmm. Sein Sigmoid reitet nicht wie eine große Kuppel nach oben. Es ist eher eine Art flaches Sigmoid. Mm hmm. Und wirklich würden wir gerne die obere Hälfte dekomprimieren - die vordere Hälfte davon. Wir müssen das Ganze nicht dekomprimieren, aber... Also ja, versuchen Sie, etwas von dem Knochen aus dem Sinoduralwinkel zu bekommen. Du weißt, wo sich Sinus und Tegmen einander nähern. Okay, Gimmick? Also Scott, jetzt willst du... All dieser Knochen dazwischen? Nun, nein, du willst, irgendwie dieses Zeug hier rausholen. Okay. Jetzt kommen Sie ganz sanft da rein. Mm hmm. Lass mich... Ja. Nehmen Sie das dort gemacht? Nein, ich möchte den Seitenkanal besser sehen. Ja, dem stimme ich zu. Öffnen Sie also ein wenig mehr von diesem Knochen hier. Okay. Verdünnen Sie die hintere Kanalwand etwas mehr. Nehmen Sie heraus - haben Sie gesehen, wie dick es ist? Setzen Sie hier oben mehr auf, konzentrieren Sie es - ja, genau dort. Mm hmm. Ja. Mm hmm. Mm hmm. Alles klar - warte eine Sekunde. Das gibt es. Lass uns weitermachen und ... Holen Sie sich jetzt ein wenig Sog. Es sieht immer noch aus wie trabekulär zu Knochen, vielleicht lateraler Kanal direkt darunter... Genau da. Genau dort befindet sich der Seitenkanal. Sie können also einige dieser Dinge hier durchgehen und etwas davon glätten. Okay. Mm hmm. Mm hmm. Ich fange an, es ein wenig besser unter diesem kleinen Trabecula dort zu sehen. Mm hmm. Jetzt schneiden Sie einfach durch und ... Mm hmm. Ja. Es gibt also einen seitlichen Kanal, also - und dann ist hier - wenn man hindurchschaut - vielleicht ist es immer noch lateral. Ich dachte, vielleicht ist das hinten da unten. Eine Sache, die wir tun können, um die Dinge zu beschleunigen, ist, das alles wirklich schnell auszudünnen. Und dann frage ich mich nur noch - ist das immer noch Teil des lateralen - oder nur ein Teil des hinteren Kanals? Genau da. Ja, also sehen Sie - lassen Sie mich ein Gimmick haben? Wasser ab. Gehen wir zu einer 7-Saugspülmaschine. Der Seitenkanal kommt also so, und dann ist das der hintere Kanal, der so verläuft. Und was ich möchte, ist, dass Sie einfach Ihren Diamanten nehmen - gehen wir zu einem - haben Sie einen 4-Diamanten? Und über dieses Niveau, fangen Sie einfach an, das auszudünnen. Wir werden nach Gesichtsnerven suchen. Okay. Alles klar, ja. Ja, den ganzen Weg nach unten - verwenden Sie die ganze Länge. Mm hmm. Lasst uns einfach in Bewegung bleiben. Mm hmm. Ja, genau in diesem Level genau dort. Du lässt nicht zu, dass sich weiße Saiblinge aufbauen. Mm hmm. Mach weiter. Mm hmm. Ich fange an, es dort zu sehen. Ich fange an, es dort zu sehen, denke ich - direkt unter mir. Es sei denn, es ist nur Schleimhaut ... Nun ja, könnte sein. Malen Sie einfach ein wenig leicht - sehr leicht über diesen Bereich. Ja, ich denke, Sie könnten Recht haben. Kann es aber noch nicht sagen. Ich versuche nur, den Knochen um ihn herum ein wenig zu verdünnen. Mm hmm. Wenn es das ist, wird es seitlich nach oben schwingen. Dies ist also einer dieser Schläfenknochen, bei denen die Luftzellen direkt am Nerv sind. Manchmal knallst du durch eine Luftzelle und da ist der Nerv. Ja, ich denke, das war's, und dann gibt es Chorda direkt darüber. ja. Ich denke, Sie haben Recht. Okay. Vielleicht? So sieht es zumindest aus. Also jetzt dekomprimieren Sie das Sigmoid, die Oberseite des Sigmoids und irgendwie den vorderen Teil davon. Das ist okay. Machen Sie sich keine Sorgen. Der Bereich, auf den Sie sich wirklich konzentrieren möchten, ist dem Sigmoid überlegener. Genau dort, wo sich der Seitenkanal und das Sigmoid treffen, direkt darunter, müssen wir Knochen entfernen. Ja, hol dir diesen Bleeder. Mm hmm. Das ist nicht fossa, oder? Nein. Okay, komm hoch - bringe es seitlich mehr nach oben. Du bist knapp darunter. Ein bisschen mehr. Setzen Sie kein Wasser auf - halten Sie das Wasser ab. Wasser ab. Ja, Moment mal, ich tue das nicht - ja, das tue ich nicht - tue das nicht. Holen Sie sich dort ein wenig Knochenwachs oder so. Okay. Ich kann dies hier jedoch zu Ende öffnen. Ja, öffnen Sie das einfach ein bisschen minderwertiger als das, wo Sie sind. Wasser auf. Ja, genau da bin ich. Nur irgendwie minderwertig und medial dazu. Ist die Dura? ja.
KAPITEL 3
Gut. Oh ja. Ja, ja, ja. Ich denke, vielleicht ist es auch genau dort. Sehen Sie, wie das wirklich vaskulär ist? Das ist ein schöner - ein wirklich schöner Blick auf den hinteren Kanal. ja. Hier ist also der laterale halbkreisförmige Kanal und dann der hintere halbkreisförmige Kanal. Und ich denke, Sie können - mal sehen, wo ist das? Etwas mehr Wasser. Ich kann nicht sagen, ob das ... Ich denke, da habe ich Recht... Ja, ich denke, Sie könnten es sein. Und da ist Chorda, der davon kommt... Es scheint jedoch ein wenig seltsam zu sein. Ich weiß es nicht, ich bin nicht 100%. Wir brauchen nicht wirklich zu viel zu bekommen... Und das ist Dura dort, und das ist nur ein Blutgefäß in der Dura. Und so werde ich weitermachen und dieses Sigmoid ein wenig mehr dekomprimieren. Und wir werden diese kleinen Gefäße dort tatsächlich bipolarisieren. Einige Leute sagen, dass es auch gut ist, einfach zu dekomprimieren. Ja, er hat einen seltsamen, wirklich flachen Sinus sigmoideus. Nicht, dass das ein Prädiktor für irgendetwas wäre. Das wissen wir. Hier gibt es eine retrofaziale Luftzelle. Mm hmm. Sehr vaskulär. Ich bin mir nicht so sicher, ob das Gesichtsbehandlung ist. Jetzt wollen wir auf diese Weise zurückkommen. Lassen Sie uns ein wenig mehr dekomprimieren. Es ist sehr vaskulär. Okay, jetzt Wasser ab, bitte. Kann ich eine bipolare bekommen? Uh huh. Jetzt kann ich - haben wir einen J-Dissektor, wie wir ihn in diesem letzten Fall hatten? Es ist direkt auf Ihrem Tablett. Was ist das? Es befindet sich auf Ihrem Tablett. Wunderbar. Kann ich das bitte haben? Ich mag es, diesen Knochen wirklich dünn zu bekommen, und dann, anstatt ihn wegzubohren, trennen Sie einfach die Dura, weil ich es gerne tun würde - wenn möglich, möchten Sie diese Duraloberfläche wirklich sauber halten und sie nicht zu sehr abschleifen, denn sobald sie alle klapprig und irgendwie abgeschliffen ist, wird es schwierig zu sagen, wo sich der Sack befindet. Und so werden wir diesen Knochen einfach abstreifen und dann die Dura vom Knochen wegschieben, und auf diese Weise wird der Sack nicht - schauen Sie sich all diese Blutgefäße an. Ja, sie sind riesig. Lass uns das Bipolare haben. Nun, die Leute haben über das Gefäßsystem gesprochen, wie - bipolar - diese Blutgefäße zwischen dem Sigmoid und dem Sack und der Dura, und vielleicht, wissen Sie, haben sie vielleicht etwas damit zu tun, aber ich tue es nicht - ich weiß es nicht, wer weiß. Mm hmm. Komm schon. Also mache ich sie normalerweise alle bipolar. Alles in Ordnung, die - die J dissector wieder. Es war eine Terminverwechslung. Ja. Da haben Sie vollkommen Recht. Es wird mir morgen wirklich weh tun. Ich habe morgen den ganzen Tag Klinik - geschäftige Klinik auch. Dann können wir etwas davon abstreifen, aber wir können auch all das wegbohren. Mm hmm. Naja, vielleicht. Ja, das ist Teil des Sacks genau dort. Okay, bohren. Oder bohren. Ich meine, ich schaue auf den hinteren Kanal - hier. Wir nehmen dies direkt neben dem hinteren Kanal, der genau dort ist. Ja, das ist wahrscheinlich der SAC. Dies sind die retrofazialen Luftzellen, die wir sehen. Wasser für eine Sekunde ab. Er hat viele... Mm hmm. Alles klar. Sehen wir uns das Steuerpedal an. Wasser auf. Wasser? Sie müssen sich bewusst sein, dass der Gesichtsnerv dort minderwertig hereinkommt, oder? Ja, der Gesichtsnerv? ja. Die Gesichtsbehandlung ist hier oben. Da ist also das Niveau des Seitenkanals. Die Gesichtsbehandlung läuft irgendwie in diese Richtung, also wenn wir - wenn wir hierher kommen, können wir - wir können ihr irgendwie folgen. Und Sie sehen, wie es jetzt läuft. Sie müssen nicht immer den Gesichtsnerv finden. Ich denke, es ist eine gute Idee, den Gesichtsnerv zu finden, denn wenn Sie wissen, wo der Nerv ist, wissen Sie, wie weit Sie darunter gehen können. Und oft befindet sich der Sack hübsch - irgendwie weit vorne in dieser Gegend hier. Ich denke, wir sehen den Rand des Sacks genau dort. Wir werden also einfach ein bisschen mehr von diesem Knochen bekommen, und dann sind wir wirklich ziemlich nah dran zu sein - die Exposition zu bekommen, die wir wollen. Mm hmm. Jetzt, da J wieder dissektiert. Bitte? Wasser ab. Also werden wir das irgendwie nach unten drücken. Uh huh. Trennen Sie das. Und das ist der Sack genau dort. Zumindest hat er einen ziemlich guten Sack. Sie können tatsächlich sehen, wie diese Fasern irgendwie strahlen und auf diese Weise zurückkommen. Also okay, bohren. Ich werde das bis zum Rand des hinteren Kanals bringen. Wasser auf. Wir bekommen hier also nur ein bisschen mehr Vorderbelichtung. Wasser ab. J Dissektor. Aber man kann den Bereich des Sacks ziemlich gut sehen. Sehen Sie, wie es echt weiß ist? Und Sigmoid geht weiter in diese Richtung. Wir können also sehen, das ist die Spitze des Sacks genau hier, und es kommt irgendwie herunter - so wie hier. Und wenn wir eine Linie entlang des Seitenkanals ziehen, wo er auf den Sigmoid trifft, geht es normalerweise um den Bereich, der die Spitze des Sacks ist. Aber siehst du - siehst du, wie es dort oben Zelte gibt? Siehst du diesen Scott? Mm hmm. Das ist - das ist also der ganze Sack hier. Wir werden nur ein bisschen mehr Knochen bekommen, und dann sind wir wirklich fertig. Er hat einen guten - das ist ein guter, also...
KAPITEL 4
Kann ich eine Zwiebelbewässerung haben? Da ist der Sack genau dort. Vollständig dekomprimiert. Jetzt werden wir unseren Stent gestalten. Ich werde dieses Silastikum nehmen und weiter - wenn ich es auf einem Teflonblock haben kann. Und ich werde einen Markierungsstift brauchen. Und dafür gibt es keine wirklichen wissenschaftlichen Mittel. Kann ich eine Glühbirne - ich meine, ein grünes Handtuch - frisches, grünes Handtuch haben? Silastischer Block. Und der Markierungsstift. Also normalerweise - Mann, der hell ist - werde ich es zuerst ein wenig markieren - nur ein allgemeines... Okay, jetzt eine 11-Klinge. Ich hoffe doch. Haben Sie eine 11er Klinge? Also werde ich eine kleine Zeile wie diese machen. Und dann wird das tatsächlich so geschnitten. Und dann... Machen Sie ein großes T? Ja. Alles, was es ist, ist ein T. Haben Sie das schon einmal gesehen? Ich hatte eine wirklich, wirklich, wirklich lange, und es war eine wirklich miese. Es war super klein und versteckt. Es war derjenige, an dem Sie die Lapendektomie durchgeführt haben. Oh ja. Also, man kann es manchmal sagen. Ich tue es nicht - wie, er hat einen wirklich guten Sack, also denke ich, dass er es gut machen wird, aber Sie haben Recht, dass einige Leute einfach, wissen Sie, es ist einfach sehr nebulös, und diese normalerweise, Sie sind irgendwie wie, ähm - es tut vielleicht nicht so gut. Okay, hier ist unser T-Stent. Und wir können ein bisschen mehr davon abschneiden, und es gibt kein magisches Verhältnis oder Größe oder irgendetwas. Es ist nur so, dass wir einen kleinen Stent erstellen, nur um da reinzugehen. Lassen Sie mich jetzt etwas Bewässerung haben. Und ein feuchter Schwamm. Oh, jeez. Okay, ein feuchter Schwamm. Machen Sie weiter und versuchen Sie einfach, etwas von der Tinte davon zu bekommen. Okay, jetzt, Ariel - kann ich ein Paar glatte Alligatoren und ein Gimmick haben? Also müssen wir das jetzt irgendwie so platzieren, wie wir es einsetzen werden. Also nehmen wir es. Kniff? Und was wir tun wollen, ist, dass wir diese kleinen T-Arme über sich selbst falten wollen - so - einen dort, und dann einen wie diesen, und dann greifen wir ihn, so dass, wenn wir ihn einsetzen, diese kleinen Arme irgendwie aufspringen werden - werden Sie das so halten? Und dann brauche ich eine - lass mich diese Bewässerung noch einmal haben.
Dann brauche ich das Sichelmesser 5910, und dann brauche ich ein - das Ding ist alles gebogen. Ich werde eine... Okay, lass uns das Sichelmesser haben - Fußplattenhaken. Jetzt werden wir hier nur einen kleinen kleinen Einschnitt machen. Das Lumen des Sacks hat eine Art glitzerndes Aussehen. Jetzt der - der Fußplattenhaken. Oh, eine kleinere. Gibt es eine, die kleiner ist? Nein. Hä? Nein, das ist die kleinste. Bist du sicher? Es sollte einen kleineren geben, Ariel. Diese Art von glitzerndem Gewebe. Nun der Shunt. Und es ist seltsam, man kann es dort wahrscheinlich nicht gut sehen, aber das Innere des Sacks - es hat fast diese seltsame, glitzernde Art von - wie eine seltsame, glitzernde Oberfläche dazu. Und es ist der ganze Sack. Genau da. Und sehen Sie, wie es alles irgendwie in Zelten bringt? Mm hmm. Lass uns diesen Fußplattenhaken wieder haben. Das ist genau... Was Sie wollen, dass es tut, und das war's.
KAPITEL 5
[Kein Dialog]