PREPRINT

  • 1. Postaurikulärer Schnitt
  • 2. Mastoidektomie
  • 3. Endolymphatic Sac: Identifizierung & Dekompression
  • 4. Silastischer Stent
  • 5. Schließung
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Endolympische Sac-Dekompression

Calhoun D. Cunningham III, MD, C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Main Text

Die Dekompression des endolymphatischen Sacks (ELS) kann bei Patienten mit Morbus Menière durchgeführt werden, die eine konservative Behandlung wie Ernährungsumstellungen und medizinische Therapie nicht bestanden haben. Die vollständigen pathophysiologischen Mechanismen, die zur Meniere-Krankheit führen, sind nicht vollständig verstanden. Die unterschiedlichen Techniken zur Durchführung der ELS-Dekompression unterstützen dies; Es gibt keine konkreten Daten, die einen Ansatz gegenüber einem anderen rechtfertigen könnten. Unabhängig davon kann die ELS-Dekompression beim richtigen Patienten die Symptome des Patienten erheblich lindern. Dazu wird eine Mastoidektomie durchgeführt, um das knöcherne Labyrinth sowie den Knochen über dem Sinus sigmoid freizulegen. Die Dekompression des Sacks kann erreicht werden, indem der darüber liegende Knochen entfernt, die Dura geschnitten oder die Dura geöffnet wird.

Zu den klinischen Symptomen der Menière-Krankheit gehören schwankend-fortschreitender Hörverlust, episodischer Schwindel, Tinnitus und Hörfülle. 1 Es wird angenommen, dass diese Symptome auf eine erhöhte endolymphatische Flüssigkeit zurückzuführen sind, die das membranöse Labyrinth verzerrt, obwohl die genauen Mechanismen davon kaum verstanden werden.

In diesem Fall präsentierte sich unser 68-jähriger Patient mit Schwindelepisoden, die mit Fülle und Druck im linken Ohr sowie Tinnitus und vermindertem Gehör einhergingen. Er hatte eine Ernährungsumstellung sowie eine medizinische Behandlung mit einem Diuretikum und oralen Steroiden versucht. Obwohl orale Steroide das Gehör verbesserten, konnten diese Dosierungen nicht sicher aufrechterhalten werden. Er hatte auch mehrere Runden von Steroidinjektionen in den Mittelohrraum, die eine leichte Verbesserung seines Gehörs und eine Linderung seiner Schwindelepisoden bewirkten. Über mehrere Jahre wurden seine Symptome jedoch resistent gegen Steroidinjektionen sowie kurze Kurse von oralen Steroiden. Er entwickelte auch Symptome im Zusammenhang mit dem rechten Ohr.

Es gab keine abnormalen Befunde bei seiner otoskopischen Untersuchung. Sein Trommelfell war normal im Aussehen ohne Anzeichen von Rückzug oder Mittelohrerguss.

Vestibuläre Tests zeigten abnormale Befunde an seinen vestibulär-evozierten myogenen Potentialen (VEMP). Seine okulären VEMP-Reaktionen sind vorhanden, aber mit Amplitudenasymmetrie, die im linken Ohr schlimmer ist. Sein Audiogramm bei der Präsentation zeigt, dass die Tympanometrie bilateral normal ist und dass sein linkes Ohr einen mittelschweren bis mittelschweren sensorineuralen Hörverlust mit einer Sprachempfangsschwelle von 55 dB und einer Sprachunterscheidung von 56% aufweist (Abb. 1). Nach einem Jahr der Symptomfluktuation und der Behandlung mit Steroiden (sowohl oral als auch intratympanic) und Diuretika zeigte sein Audiogramm einen bilateralen mittelschweren sensorineuralen Hörverlust (etwas schlimmer in den unteren Frequenzen) mit einer Sprachempfangsschwelle von 55 dB im rechten Ohr und 60 dB im linken Ohr und einer Sprachunterscheidung von 76% im rechten Ohr und 64% im linken Ohr (Abb. 2).

Fig. 1 Abb. 1, Audiogramm bei der Präsentation (x-Achse ist Frequenz in Hz, y-Achse ist Hörpegel / Intensität des Schalls in dB). Das linke Ohr ist blau gekennzeichnet.
Fig. 2 Abb. 2, Audiogramm ein Jahr nach Präsentation (x-Achse ist Frequenz in Hz, y-Achse ist Hörpegel / Intensität des Schalls in dB). Das linke Ohr ist blau gekennzeichnet.

Die Menière-Krankheit kann aufgrund der schwankenden Natur der Symptome sowie des Fehlens definitiver Tests für die Diagnose schwierig zu diagnostizieren sein. Es hat einen episodischen Verlauf, und bestimmte Patienten können sich einer spontanen Remission ihres Schwindels unterziehen. 2 Obwohl der Hörverlust bei Morbus Menière typischerweise als schwankend beschrieben wird, kann es auch zu einem allmählichen allgemeinen Rückgang des Hörniveaus eines Patienten kommen, selbst wenn keine anderen Symptome wie Hörfülle oder Schwindel vorliegen. Insgesamt kann eine anhaltende Krankheit zu einer Verschlechterung des Gehörs führen, und intensiver Tinnitus wird häufiger in den späteren Stadien der Krankheit beobachtet. 3

Die Operation bei Morbus Menière ist in der Regel nicht die erste Option oder der erste Behandlungsverlauf, und es gibt mehrere chirurgische Methoden, die durchgeführt werden können. Um die möglichen Behandlungsmodalitäten zu verstehen, ist es wichtig, die zugrunde liegende Pathophysiologie der Erkrankung zu verstehen. Der hydropische Zustand des Innenohrs wurde in Schläfenknochenstudien bestätigt und wird als primärer pathologischer Mechanismus bei Morbus Menière beschrieben. 4 Daher zielen die Behandlungen auf Signalwege ab, die den Grad der vorhandenen Hydrops beeinflussen können.

Am wenigsten invasiven Ende des Spektrums können Ernährungsumstellungen wie die Reduzierung oder Einschränkung von Koffein, Alkohol und Salz umgesetzt werden. In Bezug auf die medizinische Therapie kann die diuretische Therapie mit Dyazid (Triamteren und Hydrochlorothiazid) verwendet werden, um vestibuläre Symptome zu verringern. 5 Ernährungsumstellungen und Diuretika können zur Prophylaxe verwendet werden, während Vestibulosuppressiva wie Valium verwendet werden können, um die Symptome während eines Meniere-Angriffs zu lindern. Die Injektion von Medikamenten über das Trommelfell in den Mittelohrraum kann auch die Symptome von Meniere beeinflussen. Gentamicin, ein Aminoglykosid-Antibiotikum, kann verwendet werden, um die Produktion von Endolymphe zu reduzieren, hat aber ein damit verbundenes Risiko für Hörverlust. 1 Die intratympanische Perfusion von Dexamethason trägt zur Verringerung der Intensität von Schwindelattacken bei, verringert die Intensität des Tinnitus und verbessert die durchschnittliche Hörschwelle. 6

Wenn diese konservativeren Therapien versagen, können die Patienten zu invasiveren und ablativen Optionen übergehen, zu denen die Dekompression des endolymphatischen Sacks (ELS), die Labyrinthektomie und die vestibuläre Neurektomie gehören. ELS-Dekompression bietet die Möglichkeit, das Gehör zu erhalten, während Labyrinthektomie und vestibuläre Neurektomie jedes verbleibende Gehör im betroffenen Ohr zerstören.

Dieser Patient war mehrere Jahre lang wegen seines Zustands beobachtet worden und wurde nur für eine zweite Meinung des Managements überwiesen, da das konservative Management nicht in der Lage war, seine Symptome weiterhin zu kontrollieren. Ernährungsänderungen und harntreibende Therapie hatten wenig Einfluss. Anfangs reagierte er gut auf kurze Kurse oraler Steroide und auf mehrere Runden intratympanischer Steroidverabreichung, aber letztendlich blieben seine Symptome bestehen und erwiesen sich als schwächend.

Obwohl die ELS-Dekompression aufgrund des chirurgischen Ansatzes die Erwartung eines erhaltenen Gehörs mit sich bringt, besteht bei dem Eingriff weiterhin die Gefahr eines Hörverlusts. Wenn der Patient kein brauchbares Gehör im kontralateralen Ohr hätte, würde man wahrscheinlich nicht am "nur hörenden Ohr" einer Person operieren.

Während die Erhaltung des Gehörs eine Schlüsselkomponente bei der Durchführung dieses speziellen Ansatzes für das vestibuläre System ist, ist die primäre Indikation für eine Operation trotz angemessener medizinischer Behandlung ein anhaltender episodischer Schwindel. Obwohl die Pathophysiologie zu dieser Zeit nicht klar war, wurde 1927 der erste chirurgische Eingriff zur Behandlung der Menière-Krankheit durchgeführt. Portmann machte einen kleinen Einschnitt, um die ELS zu öffnen, um den endolympischen Druck zu verringern. 7 1962 wurde ein Subarachnoidal-Shunt zur Entwässerung endolymphatischer Hydrops von William House beschrieben. 8

Es gibt zahlreiche Berichte über verschiedene Techniken und Materialien, die für das Verfahren verwendet werden, die jeweils Verbesserungen des Gehörs, Schwindelepisoden oder Lebensqualität beschreiben. 9-11 Im Jahr 2014 führten Sood et al . eine Meta-Analyse bezüglich der aktuellen Techniken und ihrer Wirksamkeit zur Kontrolle von Schwindel und zur Aufrechterhaltung des Gehörs durch. 12 Sie fanden heraus, dass sowohl die Dekompression allein als auch das Rangieren in die Mastoidhöhle bei Patienten, die keinen Erfolg mit medizinischer Therapie hatten, zu einer wirksamen Schwindelkontrolle sowohl kurzfristig (12 bis 24 Monate) als auch langfristig (mehr als 24 Monate) führten. Selbst mit neueren Techniken wie der endolymphatischen Gangblockade bleibt die ELS-Chirurgie eine ausgezeichnete zerstörungsfreie chirurgische Option für Patienten mit Symptomen eines entmündigenden endolymphatischen Hydrops. 13

Wir verwendeten ein silastisches Blatt (Dow Corning, Midland, Michigan, USA).

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Abteilung des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

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  3. Havia M, Kentala E, Pyykkö I. Hörverlust und Tinnitus bei Morbus Meniere. Auris nasus Larynx. 2002;29(2):115-119. doi:10.1016/S0385-8146(01)00142-0
  4. Okuno T, Sando I. Lokalisation, Häufigkeit und Schweregrad von endolymphatischen Hydrops und die Pathologie der labyrinthischen Membran bei Morbus Meniere. Ann Otol Nashorn Laryngol. 1987;96(4):438-445. doi:10.1177/000348948709600418
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  6. Sanković-Babić S, Kosanović R, Ivanković Z, Babac S, Tatović M. [Intratympanic corticosteroid perfusion in the therapy of Meniere's disease]. Srp Arh Celok Lek 2014;142(5-6):291-295. doi:10.2298/SARH1406291S
  7. Portmann G. Der Saccus endolymphaticus und eine Operation zum Abtropfen derselben zur Linderung von Schwindel. J. Laryngol Otol 1927;42(12):809-817. doi:10.1017/S0022215100031297
  8. Haus WF. Subarachnoidal-Shunt zur Drainage von endolymphatischen Hydrops. Ein vorläufiger Bericht. Laryngoskop. 1962;72(6):713-729. doi:10.1288/00005537-196206000-00003
  9. Durland WF Jr., Pyle GM, Connor NP Endolymphatische Sackdekompression zur Behandlung der Menière-Krankheit. Laryngoskop. 2005;115(8):1454-1457. doi:10.1097/01.mlg.0000171017.41592.d0
  10. Convert C, Franco-Vidal V, Bebear JP, Darrouzet V. Outcome-based assessment of endolymphatic sac decompression for Ménière's disease using the Ménière's disease outcome questionnaire: a review of 90 patients. Otol Neurotol. 2006;27(5):687-696. doi:10.1097/01.mao.0000227661.52760.f1
  11. Kim SH, Ko SH, Ahn SH, Hong JM, Lee WS. Bedeutung der Entwicklung des Innenohr-Drittfenstereffekts nach endolymphatischer Sackoperation bei Patienten mit Morbus Ménière. Laryngoskop. 2012;122(8):1838-1843. doi:10.1002/lary.23332
  12. Sood AJ, Lambert PR, Nguyen SA, Meyer TA. Endolymphatische Sackchirurgie bei Morbus Menière: eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. Otol Neurotol. 2014;35(6):1033-1045. doi:10.1097/MAO.0000000000000324
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