Endolympische Sac-Dekompression
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Die Dekompression des Endolymphatischen Sacks (ELS) kann bei Patienten mit Morbus Menière durchgeführt werden, bei denen eine konservative Behandlung wie Ernährungsumstellung und medikamentöse Therapie versagt hat. Die vollständigen pathophysiologischen Mechanismen, die zum Morbus Menière führen, sind noch nicht vollständig verstanden. Die unterschiedlichen Techniken zur Durchführung der ELS-Dekompression unterstützen dies; Es gibt keine konkreten Daten, die einen Ansatz gegenüber einem anderen rechtfertigen. Unabhängig davon kann die ELS-Dekompression beim richtigen Patienten die Symptome des Patienten erheblich lindern. Dazu wird eine Mastoidektomie durchgeführt, bei der sowohl das knöcherne Labyrinth als auch der Knochen über dem Sinus sigmoideus freigelegt werden. Die Dekompression des Sacks kann erreicht werden, indem der darüber liegende Knochen entfernt, die Dura eingeschnitten oder die Dura mit einem Stent geöffnet wird.
Zu den klinischen Symptomen des Morbus Menière gehören fluktuierend-progredienter Hörverlust, episodischer Schwindel, Tinnitus und Völlegefühl. 1 Es wird angenommen, dass diese Symptome auf eine erhöhte endolymphatische Flüssigkeit zurückzuführen sind, die das membranöse Labyrinth verzerrt, obwohl die genauen Mechanismen dieser Flüssigkeit nur unzureichend verstanden sind.
In diesem Fall stellte sich ein 68-jähriger Patient mit Schwindelanfällen vor, die mit Völlegefühl und Druck im linken Ohr sowie Tinnitus und vermindertem Hörvermögen einhergingen. Er hatte versucht, seine Ernährung umzustellen und sich mit einem Diuretikum und oralen Steroiden medizinisch behandeln zu lassen. Obwohl orale Steroide das Gehör verbesserten, konnten diese Dosierungen nicht sicher eingehalten werden. Er bekam auch mehrere Runden von Steroidinjektionen in den Mittelohrraum, die zu einer leichten Verbesserung seines Hörvermögens und einer Linderung seiner Schwindelanfälle führten. Im Laufe der Jahre wurden seine Symptome jedoch resistent gegen Steroidinjektionen sowie gegen kurze orale Steroide. Er entwickelte auch Symptome im Zusammenhang mit dem rechten Ohr.
Bei seiner otoskopischen Untersuchung gab es keine auffälligen Befunde. Sein Trommelfell sah normal aus, ohne Anzeichen einer Retraktion oder eines Mittelohrergusses.
Vestibuläre Tests zeigten abnorme Befunde zu seinen vestibulär evozierten myogenen Potentialen (VEMP). Seine okulären VEMP-Reaktionen sind vorhanden, aber mit einer Amplitudenasymmetrie, die im linken Ohr schlimmer ist. Sein Audiogramm bei der Präsentation zeigt, dass die Tympanometrie beidseitig normal ist und dass sein linkes Ohr eine mittelschwere bis mittelschwere Schallempfindungsschwerhörigkeit mit einer Sprachempfangsschwelle von 55 dB und einer Sprachdiskrimination von 56% aufweist (Abb. 1). Nach einem Jahr der Symptomschwankung und der Behandlung mit Steroiden (sowohl oral als auch intratympanisch) und Diuretika zeigte sein Audiogramm eine beidseitige mittelschwere bis schwere Schallempfindungsschwerhörigkeit (etwas schlimmer in den unteren Frequenzen) mit einer Sprachempfangsschwelle von 55 dB im rechten Ohr und 60 dB im linken Ohr und einer Sprachunterscheidung von 76 % auf dem rechten Ohr und 64 % auf dem linken Ohr (Abb. 2).
Abb. 1, Audiogramm bei der Präsentation (x-Achse ist Frequenz in Hz, y-Achse ist Hörpegel / Intensität des Schalls in dB). Das linke Ohr ist blau markiert.
Abb. 2, Audiogramm ein Jahr nach der Präsentation (x-Achse ist Frequenz in Hz, y-Achse ist Hörpegel / Intensität des Schalls in dB). Das linke Ohr ist blau markiert. Morbus Menière kann aufgrund der schwankenden Natur der Symptome sowie des Fehlens eindeutiger Tests für die Diagnose schwer zu diagnostizieren sein. Es hat einen episodischen Verlauf, und bei bestimmten Patienten kann es zu einer spontanen Remission ihres Schwindels kommen. 2 Obwohl der Hörverlust bei Morbus Menière in der Regel als schwankend beschrieben wird, kann es auch zu einer allmählichen allgemeinen Verschlechterung des Hörniveaus eines Patienten kommen, selbst wenn keine anderen Symptome wie Völlegefühl oder Schwindel auftreten. Insgesamt kann eine längere Erkrankung zu einer Verschlechterung des Hörvermögens führen, und ein intensiver Tinnitus tritt häufiger in den späteren Stadien der Krankheit auf. 3
Eine Operation bei Morbus Menière ist in der Regel nicht die erste Behandlungsoption, und es gibt mehrere chirurgische Methoden, die durchgeführt werden können. Um die möglichen Behandlungsmodalitäten zu verstehen, ist es wichtig, die zugrunde liegende Pathophysiologie der Erkrankung zu verstehen. Der hydropische Zustand des Innenohrs wurde in Schläfenknochenuntersuchungen bestätigt und wird als primärer pathologischer Mechanismus beim Morbus Menière beschrieben. 4 Daher zielen die Behandlungen auf Signalwege ab, die den Grad des vorhandenen Hydrops beeinflussen können.
Am am wenigsten invasiven Ende des Spektrums können Ernährungsumstellungen wie die Reduzierung oder Einschränkung von Koffein, Alkohol und Salz durchgeführt werden. In Bezug auf die medikamentöse Therapie kann eine harntreibende Therapie mit Dyazid (Triamteren und Hydrochlorothiazid) eingesetzt werden, um die vestibulären Symptome zu verringern. 5 Ernährungsumstellungen und Diuretika können zur Prophylaxe eingesetzt werden, während Vestibulosuppressiva wie Valium zur Linderung der Symptome während eines Menière-Anfalls eingesetzt werden können. Auch die Injektion von Medikamenten über das Trommelfell in den Mittelohrraum kann die Symptome von Menière beeinflussen. Gentamicin, ein Aminoglykosid-Antibiotikum, kann verwendet werden, um die Produktion von Endolymphe zu reduzieren, birgt jedoch ein damit verbundenes Risiko für Hörverlust. 1 Die intratympanale Perfusion von Dexamethason trägt zur Verringerung der Intensität von Schwindelattacken bei, verringert die Intensität von Tinnitus und verbessert die durchschnittliche Hörschwelle. 6. Sonstiges
Wenn diese konservativeren Therapien versagen, können die Patienten zu invasiveren und ablativen Optionen übergehen, zu denen die Dekompression des endolymphatischen Sacks (ELS), die Labyrinthektomie und die vestibuläre Neurektomie gehören. Die ELS-Dekompression bietet die Möglichkeit, das Gehör zu erhalten, während die Labyrinthektomie und die vestibuläre Neurektomie das Restgehör im betroffenen Ohr zerstören.
Dieser Patient war mehrere Jahre lang wegen seiner Erkrankung beobachtet worden und wurde nur zur Einholung einer zweiten Meinung des Managements überwiesen, da das konservative Management nicht in der Lage war, seine Symptome weiterhin zu kontrollieren. Ernährungsumstellungen und harntreibende Therapie hatten nur geringe Auswirkungen. Anfangs sprach er gut auf kurze orale Steroide und mehrere Runden intratympanale Steroidverabreichung an, aber letztendlich blieben seine Symptome bestehen und erwiesen sich als schwächend.
Obwohl die ELS-Dekompression aufgrund des chirurgischen Ansatzes die Erwartung eines erhaltenen Gehörs mit sich bringt, bleibt bei dem Eingriff das Risiko eines Hörverlusts bestehen. Wenn der Patient kein brauchbares Gehör im kontralateralen Ohr hätte, würde man wahrscheinlich nicht das "nur hörende Ohr" einer Person operieren.
Während der Erhalt des Gehörs eine Schlüsselkomponente bei der Durchführung dieses speziellen Ansatzes für das vestibuläre System ist, ist die primäre Indikation für eine Operation ein anhaltender episodischer Schwindel trotz angemessener medizinischer Behandlung. Obwohl die Pathophysiologie zu dieser Zeit unklar war, wurde 1927 der erste chirurgische Eingriff zur Behandlung von Morbus Menière durchgeführt. Portmann machte einen kleinen Schnitt, um das ELS zu öffnen, um den endolymphatischen Druck zu verringern. 7 Im Jahr 1962 wurde ein Subarachnoidal-Shunt zur Entwässerung des endolymphatischen Hydrops von William House beschrieben. 8. Sonstiges
Es gibt zahlreiche Berichte über verschiedene Techniken und Materialien, die für den Eingriff verwendet wurden, die jeweils Verbesserungen des Gehörs, Schwindelanfälle oder der Lebensqualität beschreiben. 9-11 Im Jahr 2014 führten Sood et al . eine Metaanalyse zu den aktuellen Techniken und ihrer Wirksamkeit zur Schwindelkontrolle und zur Aufrechterhaltung des Hörvermögens durch. 12 Sie fanden heraus, dass sowohl die Dekompression allein als auch der Shunt in die Mastoidhöhle bei Patienten, die keinen Erfolg mit der medikamentösen Therapie hatten, sowohl kurzfristig (12–24 Monate) als auch langfristig (mehr als 24 Monate) zu einer wirksamen Schwindelkontrolle führten. Selbst mit neueren Techniken wie der Blockade des Ductus endolymphaticus bleibt die ELS-Chirurgie eine hervorragende zerstörungsfreie chirurgische Option für Patienten mit Symptomen einer handlungsunfähigen endolymphatischen Hydrops. 13
Wir haben eine Silastic-Platte (Dow Corning, Midland, Michigan, USA) verwendet.
Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.
Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Brown CS, Cunningham III CD. Endolymphatische Sackdekompression. J Med Einblick. 2023;2023(202). doi:10.24296/jomi/202.
Procedure Outline
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- Anästhesie
- Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt.
- Der Endotrachealtubus sollte auf der der der geplanten Operation gegenüberliegenden Seite am Unterkiefer des Patienten befestigt werden.
- Perioperative Antibiotika sollten innerhalb einer Stunde nach der Inzision verabreicht werden.
- Da die Gesichtsnervenüberwachung verwendet wird, sollte der Patient während des Eingriffs nicht gelähmt sein.
- Patientenpositionierung
- Der Patient wird um 180 Grad gedreht, wobei der Kopf der Anästhesie gegenüberliegt.
- Der Patient wird auf dem Operationstisch liegend und nach dem Einziehen der Arme werden Gurte angelegt, so dass der Tisch mit gesichertem Patienten gedreht werden kann. Eine Schulterrolle ist nicht erforderlich. Der Kopf des Patienten sollte auf die gegenüberliegende Seite gedreht werden, so dass das Mastoid parallel zum Boden steht.
- Überwachung des Gesichtsnervs
- Boden- und Stimulationselektroden werden im Unterhautgewebe über dem Brustbein platziert.
- Der Musculus orbicularis oculi und der Musculus orbicularis oris werden überwacht, indem ipsilaterale Elektroden in diese Muskeln eingesetzt werden.
- Den Patienten vorbereiten
- Die Haut des Patienten hinter dem Ohr wird mit einer Alkohollösung gereinigt, nachdem alle Haare, die über dem postaurikulären Bereich liegen, rasiert wurden.
- Mastisol wird in vier Quadranten um das Ohr herum aufgetragen, und Klebevorhänge werden angebracht, um das Ohr und das Mastoid zu blockieren.
- Ein Wattebausch wird in den äußeren Gehörgang gelegt und der Bereich wird mit Betadine-Lösung vorbereitet.
- Vier sterile Handtücher werden verwendet, um den Bereich abzuschirmen, und ein geteilter Vorhang wird platziert. Ein einzelner Ioban-Vorhang wird über das Feld gelegt.
- Lokalanästhesie-Injektion
- Ein C-förmiger postaurikulärer Schnitt sollte mit einem Markierungsstift etwa 1 cm hinter dem Sulcus gezeichnet werden. Mit dem Marker können mehrere senkrechte Linien gezeichnet werden, um die Haut während des Schließens wieder anzunähern.
- Die Haut und das Unterhautgewebe sollten mit einem Lokalanästhetikum infiltriert werden, das aus 1% Lidocain mit Adrenalin in einer Konzentration von 1:100.000 besteht.
- Es sollten etwa 5–10 Minuten vergehen, damit die gefäßverengenden Eigenschaften des Adrenalins ihre Wirkung entfalten können.
- Einschnitt
- Der Schnitt sollte durch die Haut und das Unterhautgewebe bis zu einer Ebene knapp oberflächlich zur Temporalisfaszie geführt werden. Dies sollte unterhalb der Mastoidspitze und oberhalb der Schläfenlinie erfolgen.
- Wenn der Muskel freiliegt, kann das Unterhautgewebe mit einem selbsthaltenden Retraktor zurückgezogen werden.
- Subperiostaler Lappen
- Die Mastoidmuskel-Periostschicht sollte dann mittels monopolarer Kauterisation "7-förmig" durch den Muskel und direkt auf den Knochen geschnitten werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Mastoidspitze abtastet, um sicherzustellen, dass das Instrument nicht tiefer eintaucht.
- Ein anteriorer Muskel-Periost-Lappen kann dann mit einem Lempert-Lift angehoben werden, um den hinteren knöchernen Gehörgang und die Mastoidrinde freizulegen.
- Die Linea temporalis sollte nach oben exponiert werden, um eine Annäherung an das Niveau des Tegmen mastoideum zu ermöglichen.
- Das sterile Operationsmikroskop sollte ins Feld gebracht werden, um die Mikrodissektion zu erleichtern.
- Mit einem 5-mm-Fräser am Bohrer sollte eine intakte Kanalwandmastoidektomie bis auf Höhe des Antrums und des horizontalen Bogengangs durchgeführt werden. Die Präparation sollte in der Nähe der Zeitlinie beginnen, um die obere Grenze der Präparation zu markieren.
- Die kortikale Mastoidektomie sollte inferior direkt hinter dem knöchernen Gehörgang durchgeführt werden. Der kortikale Knochen wird entfernt und mit der tiefsten Ebene der Dissektion im anterosuperioren Quadranten unterhalb des McEwan-Dreiecks breit untersetzt.
- Wenn das Antrum erreicht ist, sollte der Schneidgrat gegen einen Diamantfräser ausgetauscht werden, um eine vorsichtigere Präparation zu ermöglichen. Damit können der horizontale Bogengang, der Sinus sigmoideus und das Tegmen mastoideum präpariert werden.
- Nach Ausdünnung des hinteren äußeren Gehörgangs kann der Nervus facialis direkt distal des zweiten Genus identifiziert werden, wenn er in das vertikale Mastoidsegment übergeht. Eine dünne Knochenschicht sollte entlang des Verlaufs des Gesichtsnervs verbleiben.
- Der Knochen, der über dem Sinus sigmoideum und der hinteren Fossa dural liegt, wird durch Entfernung der retrofazialen Luftzellen verdünnt.
- Wenn Sie nach dem endolymphatischen Sack (ELS) suchen, betrachten Sie die Donaldson-Linie, eine imaginäre Linie, die entlang des horizontalen Bogengangs gezeichnet werden kann, der den hinteren Bogengang halbiert. In dem Bereich, in dem diese Linie auf den Sinus sigmoideus trifft, kann das ELS nur anterior und unterhalb dieses Übergangs geschätzt werden.
- Wenn der Knochen in diesem Bereich entfernt wird, beachten Sie einen verdickten Bereich der hinteren Fossa dura, der den Sack bezeichnet. Wenn der Knochen komprimiert wird, kann ein sanfter Druck auf den Sack den anterolateral verlaufenden Gang freilegen, der die Dura in Richtung des hinteren Kanals spannt.
- Wenn das ELS vollständig freigelegt ist, sollte der Sack mit einem Sichelmesser entlang der posterolateralen Seite geöffnet werden.
- Formgebung des Stents
- Ein T-förmiger Stent wird aus einer Silastic-Folie hergestellt.
- Platzierung des Stents
- Der obere Teil des "T" wird auf sich selbst gefaltet und in den Sack gelegt, so dass er beim Versuch, sich selbst zu entfalten, die seitliche Schicht des Sacks aufreißt.
- Ein Stück Gelfoam wird über die Operationsstelle gelegt.
- Die Periostschicht wird unterbrochen mit einer 3-0 Biosyn-Naht verschlossen. Zuerst wird die Ecke des "7er-Einschnitts" zusammengeführt, gefolgt von den anderen Bereichen. Dabei muss es sich nicht um einen wasserdichten Verschluss handeln, aber diese Schicht sollte gut angenähert sein.
- Mit der gleichen 3-0 Biosyn-Naht wird auch die Unterhautschicht verschlossen. Dies wird mit einer tiefen unterbrochenen Naht durchgeführt, um den Knoten zu vergraben und gleichzeitig den Hautrand wieder anzunähern.
- Eine dünne Schicht Steri-Strips sollte entlang der Länge des Schnitts aufgetragen werden.
- Ein Hausmastoidverband sollte aus 4x4 Gaze gefertigt werden. Dieser Verband wird über das zu operierende Ohr und den Mastoid gelegt und mit zwei Zoll Kling-Rollgaze um den Kopf herum befestigt. Es sollte darauf geachtet werden, dass dieser Verband unterhalb des Hinterhauptbeins verläuft, um zu verhindern, dass er vom Scheitelpunkt rutscht. Dieser Verband wird 24 Stunden lang an Ort und Stelle belassen und zu Hause entfernt.
- Die Patienten werden am Tag der Operation entlassen.
- Postoperative Einschränkungen
- Der Patient wird nach einer Woche mit Antibiotika (Keflex) nach Hause geschickt. Sie erhalten auch Medikamente gegen Übelkeit sowie Schmerzmittel (Norco).
- Es wird empfohlen, 2–3 Wochen nach der Operation kein schweres Heben (mehr als 8–10 Pfund) durchzuführen.
- Sie werden 3 Wochen nach der Operation untersucht, um die Wunde zu beurteilen, und nach drei Monaten wird ein Audiogramm erstellt, um die Hörergebnisse neu zu beurteilen.
Transcription
KAPITEL 1
Bei diesem Patienten handelt es sich also um einen 69-jährigen Mann mit hartnäckigem linksseitigem Morbus Menière. Er hat mehrere medizinische Behandlungen versagt, einschließlich harntreibender Therapie, natriumarmer Diät sowie sowohl als orale als auch als intratympanale Steroidinjektionen. Er hat weiterhin schwächende Episoden von Vertigo. Dabei handelt es sich um klassische Drehschwindelsymptome, die zwei bis drei Stunden andauern. Und so hat er noch ein brauchbares Gehör in diesem linken Ohr, das schwankt. Und heute machen wir eine transmastoides endolymphatisches Shunt-Verfahren. Kann ich bitte die Injektion bekommen? Die 1:100.000.
Es gibt verschiedene Philosophien über die Shunt-Chirurgie. Es gibt einige Chirurgen, die es vorziehen, dies nicht zu tun Shunt-Operation, da sie nicht das Gefühl haben, dass es ist das vorteilhaft, während einige Chirurgen es vorziehen, den endolymphatischen Sack einfach zu dekomprimieren und die umgebende Dura. Und dann ist die andere Möglichkeit, tatsächlich zu platzieren ein Stent oder Shunt in das Lumen des Sacks, was wir sind Ich werde es heute tun. Ich bevorzuge es, einen T-förmigen Stent zu verwenden, der aus .005 Zoll Silastik, und das ist etwas, das wir hier im OP herstellen werden vor der Platzierung. Für diese Operation verwenden wir einen Standard-Postauricularschnitt. Und 15 Klingen.
Wir machen einen postaurikulären Schnitt, der etwas kleiner ist als ein Standardschnitt postaurikuläre Inzision. Wir brauchen nicht ganz so eine breite Belichtung, wie wir es bräuchten, wenn Wir versuchten, das Ohr nach vorne zu drehen, um in den Gehörgang zu gelangen. Okay. Und wir werden diesen Schnitt bis hinunter zur Muskelperiostschicht führen. Kann ich bitte eine Bipolarität haben? Okay, kann ich jetzt einen Bovie haben? Eigentlich zuerst ein großer, selbsthaltender Retraktor. Und der Bovie. Ups, tut mir leid. Mm hmm. Oh, tut mir leid - das wollte ich nicht... Mach es dir so schwer. Wir werden also die Muskelperiostschicht auf eine 7-Art und Weise bewerten nur um einen Muskelperiostlappen zu erzeugen und die Mastoidrinde freizulegen. Lempert Aufzug, bitte.
Okay. Und wir nehmen diesen Muskelperiostlappen direkt an den hinteren Rand des äußeren Gehörgangs. Wir haben also das gesamte Mastoid jetzt entlarvt. Die Wirbelsäule von Henle ist hier anterior zu sehen und die Mastoidspitze. Wir beginnen mit einer kortikalen Mastoidektomie, und wir werden - unsere primäre Ziel ist es, den lateralen Bogengang zu identifizieren, und Antrum und der Sinus sigmoideus. Der endolymphatische Sack befindet sich oft in einem Bereich - wenn man eine Linie tangential entlang des lateralen Bogengangs dort, wo es auf den Sinus sigmoideus trifft, Unterhalb und vor dieser Linie befindet sich typischerweise der Bereich des endolymphatischen Sacks. Und das ist als Donaldsons Linie bekannt. Darf ich bitte den Sog haben? Und dann zwei gefaltete Handtücher und zwei Allis-Klammern.
KAPITEL 2
Nummer 4 - geriffelter Grat, aber es ist ein Tortenfräser. Hast du ein Gimmick? Konzentriere dich wie hier drinnen. Genau in dieser Gegend, genau hier. Den ganzen Weg zurück nach hinten - wir mussten das Sigmoid finden. Gut. In Ordnung - mach weiter. Gehen Sie das alles durch - das sind alles Luftzellen. Und das muss alles - Koerner-Septum unter Ihnen. Jetzt kannst du dich da unten ein bisschen mehr öffnen. Mm hmm. Okay, kommen wir zum Antrum. Eine Sache, die Sie wollen Versuchen Sie zu vermeiden, dass Sie dies tun - Sie möchten versuchen, es zu vermeiden - wie Sie es wollen Richten Sie Ihren Sauger irgendwo ein und bewegen Sie ihn dann nie, und einfach immer wieder so zu machen. Mm hmm. Und dünnen Sie die hintere Kanalwand aus. Der ganze Knochen zu deiner Linken - das ganze Koerner-Septum - den ganzen Weg zurück - Soße es. Mm hmm. Mm hmm. Gut. Nein, er geht nach Hause. Mach einfach weiter. Wir müssen also nicht zu weit nach vorne gehen, weil wir es nicht wollen Öffnen Sie das Antrum zu weit, da Sie viel Knochenstaub erhalten Wenn man dort hineingeht, fixiert es manchmal die Gehörknöchelchenkette. Ja. Mm hmm. Das ist wahrscheinlich ein Mast - geben Sie mir eine Sekunde. Mm hmm. Lenken Sie dort etwas überlegener. ja Komm - verschiebe dich nach links, so dass du nach oben schaust. Okay, und dünnen Sie die Tegmen aus, denn eigentlich hat sie eine Art hohe Tegmen, und wir sind ein bisschen niedrig. Also nicht... Unterbieten Sie es einfach, dann müssen wir den Platz auch hier oben einnehmen. Mm hmm, das wird das Antrum sein, genau da drin. Mm hmm. Mm hmm. Okay - hey, wie geht es dir? Gut. Okay, es gibt also einen seitlichen Kanal, direkt da drin. Vielleicht - vielleicht sehen wir es noch nicht ganz. Ja, ich glaube nicht, dass wir das noch tun. Nehmen Sie einfach ein bisschen davon. Einfach nur diese vordere Kante nehmen? Ja. Okay. Kommen Sie seitlich ganz nach außen. Ja, das ist gut. Mm hmm, jetzt - warte, schaue und sieh erst - es wird genau da sein. Okay. Ich werde einfach zurückkommen und das alles öffnen. Ja, jetzt müssen wir also - Wir müssen Sigmoid finden, aber wir müssen irgendwie wieder reinkommen - Konzentriere dich einfach auf diesen Bereich. Okay - soll ich das saucen? Nein, ich glaube nicht, dass das so wichtig ist Denn das Gebiet, in dem wir sein wollen, wird letztendlich ganz unten sein. Okay, ich fange an, mich da ein wenig sigmoid zu fühlen. Direkt darunter. Finden Sie einfach das Sigmoid. Können wir für eine Sekunde einen Bovie haben? Okay. Glätten Sie einfach ein bisschen mehr zurück - irgendwie - gehen Sie zurück hierher. Weißt du, weil er eine Art - er wird ein - eher flaches Sigmoid haben. Mm hmm, okay. Und versuchen Sie, hier vorsichtig etwas mehr von diesem Zeug zu verdünnen. Verwenden Sie die Seite Ihres Grats - drehen Sie Ihre - drehen Sie Ihre Hand nach oben. Ja. Mm hmm. Den ganzen Weg in Richtung der - ja, einfach da drin. Mm hmm, jetzt ganz seitlich raus, mich darauf bewegend. Mm hmm, ja. Mm hmm. Ja, beschreiben Sie gerade jetzt Ihr Sigmoid besser. Mm hmm. Sein Sigmoid reitet nicht wie eine große Kuppel in die Höhe. Es ist eher eine, eine Art flaches Sigmoid. Mm hmm. Und wirklich würden wir gerne die obere Hälfte - die vordere Hälfte - dekomprimieren davon. Wir müssen das Ganze nicht dekomprimieren, aber... Also ja, versuchen Sie, etwas von dem Knochen aus dem Sinuswinkel zu entfernen. Weißt du wo sich der Sinus und die Tegmen einander nähern. Okay, Gimmick? Also Scott, jetzt willst du... All diese Knochen dazwischen? Nun, nein, du willst das Zeug irgendwie hier rausholen. Okay. Das sind alles noch Luftzellen. Komm nun ganz sanft hinein. Mm hmm. Lass mich... Ja. Das da runternehmen? Nein, ich möchte den Seitenkanal besser sehen. Ja, ich stimme zu. Also öffne dich ein bisschen mehr dieses Knochens genau hier. Okay. Verdünnen Sie die hintere Kanalwand etwas mehr. Herausnehmen - hast du gesehen, wie dick es ist? Legen Sie hier mehr nach oben, fokussieren Sie es - ja, genau dort. Mm hmm. Ja. Mm hmm. Mm hmm. In Ordnung - warten Sie eine Sekunde. Das gibt es. Lassen Sie uns weitermachen und ... Holen Sie sich jetzt einen kleinen Sog hinein. Es sieht immer noch aus wie trabekel bis zum Knochen, vielleicht Seitenkanal direkt darunter... Genau da. Rechts dort ist ein Seitenkanal. So können Sie einige dieser Dinge durchstehen hier und glätten Sie etwas davon. Okay. Mm hmm. Mm hmm. Ich fange an, es unter diesem kleinen Trabekel dort etwas besser zu sehen. Mm hmm. Jetzt einfach durchschneiden und... Mm hmm. Ja. Es gibt also einen Seitenkanal, also - und dann ist hier - Wenn man durchschaut - vielleicht ist es noch seitlich. Ich dachte, das ist vielleicht posterior drunten. Eine Sache, die wir tun können, um die Dinge zu beschleunigen, ist einfach eine Art Das alles dünnt sich sehr schnell aus. Und dann frage ich mich nur noch - ist das immer noch Teil der seitlichen - Oder nur ein Teil des hinteren Kanals? Genau da. Ja, also seht her - lasst mich ein Gimmick haben? Wasser ab. Gehen wir zu einer 7-Saug-Bewässerung. Der Seitenkanal kommt also so, und dann ist das posterior Kanal, der so läuft. Und was Ich möchte, dass du tust Nehmen Sie einfach Ihren Diamanten - gehen wir zu einem - haben Sie einen 4-Diamanten? Und auf ungefähr diesem Niveau fangen Sie einfach an, das irgendwie auszudünnen. Wir werden nach dem Gesichtsnerv suchen. Okay. In Ordnung, ja. Ja, ganz nach unten - nutzen Sie die gesamte Länge. Mm hmm. Mach weiter. Mm hmm. Ja, genau in diesem Level. Sie lassen nicht zu, dass sich weißer Saibling ansammelt. Mm hmm. Mach weiter. Ich fange an, es dort zu sehen. Ich fange an, es dort zu sehen, denke ich - direkt unter mir. Es sei denn, es handelt sich nur um Schleimhäute... Nun ja, könnte sein. Malen Sie einfach ein wenig leicht - sehr leicht über diesen Bereich. Ja, ich denke, Sie könnten Recht haben. Ich kann es aber noch nicht sagen. Ich versuche nur, den Knochen um ihn herum ein wenig zu verdünnen. Mm hmm. Wenn es das ist, wird es seitlich nach oben schwingen. Dies ist also einer dieser Schläfenknochen, in denen die Luftzellen richtig sitzen auf die Nerven gehen. Manchmal springt man durch eine Luftzelle und da ist der Nerv. Ja, ich denke, das ist es, Und dann ist da noch Chorda direkt darüber. ja. Ich denke, Sie haben Recht. Okay. Vielleicht? So sieht es zumindest aus. Also jetzt das Sigmoid dekomprimieren, die Oberseite des Sigmoids und sozusagen der vordere Teil davon. Das ist okay. Mach dir darüber keine Sorgen. Der Bereich, auf den Sie sich wirklich konzentrieren möchten, ist auf dem Sigmoid überlegener. Genau dort, wo sich der Seitenkanal und das Sigmoid treffen, Direkt darunter befindet sich die Stelle, an der wir Knochen entfernen müssen. Ja, hol dir den Entlüfter. Mm hmm. Das ist doch keine Fossa, oder? Nein. Okay, komm hoch - bringe es seitlich mehr nach oben. Du befindest dich direkt darunter. Ein bisschen mehr. Gießen Sie kein Wasser auf - lassen Sie das Wasser aus. Ja, Moment mal, ich tue das nicht - ja, ich tue es nicht - tue das nicht. Holen Sie sich dort ein wenig Knochenwachs oder so. Okay. Ich kann dies hier jedoch beenden. Ja, öffnen Sie das einfach ein bisschen minderwertiger als dort, wo Sie sind. Wasser auf. Ja, genau da bin ich. Nur irgendwie minderwertig und medial dazu. Hier ist die Dura? ja.
KAPITEL 3
Gut. Oh ja. Ja, ja, ja. Ich denke, vielleicht ist es auch genau dort. Siehst du, wie das wirklich vaskulär ist? Das ist ein schöner - ein wirklich schöner Blick auf den hinteren Kanal. ja. Hier ist also der laterale Bogengang und dann der hintere Bogengang. Und ich denke, du bist vielleicht - mal sehen, wo ist das? Etwas mehr Wasser. Ich kann nicht sagen, ob das... Ich denke, da habe ich recht... Ja, ich denke, das könntest du sein. Und da kommt ein Akkord heraus ... Es scheint jedoch ein wenig seltsam zu sein. Ich weiß es nicht, ich bin nicht 100%. Wir müssen nicht wirklich zu viel bekommen... Und das ist Dura dort, und das ist nur ein Blutgefäß in der Dura. Und so werde ich weitermachen und dekomprimieren Sie dieses Sigmoid ein wenig mehr. Und wir werden diese kleinen Gefäße tatsächlich bipolar machen. Manche Leute sagen, dass es auch gut ist, einfach zu dekomprimieren. Ja, er hat eine seltsame, wirklich flache, sigmoidale Nebenhöhle. Nicht, dass das ein Prädiktor für irgendetwas wäre. Das wissen wir. Hier befindet sich eine retrofaziale Luftzelle. Mm hmm. Sehr vaskulär. Ich bin mir nicht so sicher, ob das eine Gesichtsbehandlung ist. Jetzt wollen wir auf diesem Weg zurückkommen. Lassen Sie uns noch ein wenig dekomprimieren. Es ist sehr vaskulär. Okay, jetzt bitte Wasser abgießen. Kann ich eine bipolare Erkrankung bekommen? Uh huh. Kann ich jetzt - haben wir einen J-Dissektor, wie wir ihn im letzten Fall hatten? Es liegt direkt auf Ihrem Tablett. Was ist das? Es liegt auf Ihrem Tablett. Wunderbar. Kann ich das bitte haben? Ich mag es, diesen Knochen wirklich dünn zu machen, und dann, anstatt ihn wegzubohren, Ich trenne nur irgendwie die Dura, weil ich es möchte - wenn möglich, willst du Halten Sie diese Dural-Oberfläche wirklich sauber und lassen Sie sie nicht zu stark abreiben Denn sobald es ganz klapprig und irgendwie abgerieben ist, wird es Schwer zu sagen, wo der Sack ist. Und so schnippen wir diesen Knochen einfach ab und schieben dann die Dura weg aus dem Knochen, und auf diese Weise wird der Sack nicht - schauen Sie sich all diese Blutgefäße an. Ja, sie sind riesig. Lassen Sie uns die Bipolarität haben. Nun, die Leute haben über das Gefäßsystem gesprochen, wie - bipolar - diese Blutgefäße zwischen dem Sigmoid und dem Sack und der Dura, und vielleicht, weißt du, vielleicht etwas damit zu tun haben, aber ich tue es nicht - Ich nicht, wer weiß. Mm hmm. Komm schon. Also mache ich normalerweise alle bipolar. Na gut, der - der J-Dissector wieder. Dann können wir also etwas davon abstreifen, Aber wir können das alles auch wegbohren. Mm hmm. Naja, vielleicht. Ja, das ist ein Teil des SAC. Okay, bohren. Oder bohren. Ich meine, ich schaue mir den hinteren Kanal an - hier. Wir nehmen dies direkt neben dem hinteren Kanal, der sich genau dort befindet. Ja, das ist wahrscheinlich der Sac. Dies sind die retrofaziale Luftzellen, die wir sehen. Wasser für eine Sekunde abgießen. Er hat eine Menge... Mm hmm. Alles klar. Sehen wir uns das Steuerpedal an. Wasser auf. Wasser? Sie müssen sich bewusst sein, dass der Gesichtsnerv dort unterlegen ist, oder? Ja, der Gesichtsnerv? ja. Die Gesichtsbehandlung ist hier oben. Es gibt also das Niveau des Seitenkanals. Die Gesichtsbehandlung verläuft irgendwie in diese Richtung, also Wenn wir - Wenn wir irgendwie hierher kommen, können wir - Wir können ihm irgendwie folgen. Und Sie sehen, wie es jetzt läuft. Man muss nicht immer den Gesichtsnerv finden. Ich denke, es ist eine gute Idee, den Gesichtsnerv zu finden, denn wenn Sie wissen, wo der Nerv ist, Du weißt, wie weit du darunter gehen kannst. Und oft ist der Sack Ziemlich gelegen - irgendwie weit vorne unten in diesem Bereich hier. Ich denke, wir sind Den Rand des Sacks genau dort zu sehen. Also werden wir einfach Ein bisschen mehr von diesem Knochen, und dann sind wir wirklich ziemlich nah dran zu sein - die Aufmerksamkeit zu bekommen, die wir wollen. Mm hmm. Jetzt, wo J wieder disziert. Bitte? Wasser ab. Also werden wir das irgendwie nach unten drücken. Uh huh. Trennen Sie das. Und das ist der Sack genau dort. Wenigstens hat er einen ziemlich guten Sack. Sie können tatsächlich sehen, wie freundlich diese Fasern sind des Ausstrahlens, des Zurückkommens. Also okay, bohren. Ich werde das bis an den Rand der hinterer Kanal. Wasser auf. Wir bekommen hier also nur ein bisschen mehr Anteriori-Belichtung. Wasser ab. J dissektorieren. Aber man kann den Bereich des Sackes ziemlich gut sehen. Siehst du, dass es da drin echt weiß ist? Und Sigmoid fährt weiter nach unten in diese Richtung. Wir können also sehen, das ist die Spitze des Sacks genau hier, Und es läuft irgendwie auf - so hinaus. Und wenn wir eine Grenze ziehen entlang des Seitenkanals wo es auf das Sigmoid trifft, In der Regel geht es um den Bereich, der die Oberseite des Sacks. Aber seht ihr - seht ihr, wie es da oben zeltet? Siehst du das, Scott? Mm hmm. Das ist - das ist also der ganze Sack hier. Wir werden nur ein bisschen mehr bekommen Knochen, und dann sind wir wirklich fertig. Er hat einen guten - das ist ein guter, also...
KAPITEL 4
Kann ich eine Glühbirnenberegnung haben? Da ist der Sack genau dort. Vollständig dekomprimiert. Jetzt werden wir unseren Stent herstellen. Das nehme ich silastisch und weiter - wenn ich es auf einem Teflonblock haben kann. Und ich werde einen Markierungsstift brauchen. Und es gibt keine wirkliche wissenschaftliche Mittel dazu. Kann ich eine Glühbirne - ich meine, ein grünes Handtuch - frisches, grünes Handtuch haben? Silastischer Block. Und der Markierungsstift. Also normalerweise - Mann, das ist hell - werde ich es ein wenig markieren Zuerst - nur ein allgemeines... Okay, jetzt eine 11er Klinge. Ich hoffe doch. Hast du eine 11er Klinge? Also werde ich eine kleine Zeile wie diese machen. Und dann tatsächlich, Dies wird sein: Schneiden Sie so. Und dann... Machst du ein großes T? Ja. Alles, was es ist, ist ein T. Habt ihr das schon einmal gesehen? Ich hatte einen wirklich, wirklich, wirklich lang, und Es war eine wirklich miese Sache. Es war super klein und versteckt. Es war der eine Am Ende haben Sie die Lapendektomie durchgeführt. Oh ja. Das merkt man manchmal. Er hat einen wirklich guten Sack, also denke ich, dass er es gut machen wird Aber du hast insofern Recht, als manche Leute einfach, weißt du, es ist nur sehr nebulös und Normalerweise denkt man sich, ähm - es kann sein, dass es nicht so gut funktioniert. Okay, hier ist also unser T-Stent. Und wir können ein bisschen mehr davon abschneiden, und es gibt keine magisches Verhältnis oder Größe oder irgendetwas. Es ist nur so, dass wir einen kleinen Stent herstellen um da rein zu gehen. Lassen Sie mich jetzt etwas bewässern. Und einen feuchten Schwamm. Oh, mein Gott. Okay, ein feuchter Schwamm. Versuchen Sie einfach, etwas von der Tinte davon zu entfernen. Okay, jetzt Arielle - kann ich ein Paar glatte Alligatoren und ein Gimmick haben? Jetzt müssen wir das so einstellen, wie wir es einfügen werden. Also nehmen wir es. Kniff? Und was wir tun wollen, ist, dass wir diese kleinen T-Arme falten wollen über sich selbst - wie so - einer da, und dann so eins, und dann packen wir es Wenn wir es also einsetzen, werden diese kleinen Arme irgendwie federn Offen - wirst du das so halten? Und dann brauche ich eine - Lassen Sie mich diese Bewässerung noch einmal haben.
Dann brauche ich das 5910 Sichelmesser, und dann brauche ich einen - das Ding ist ganz verbogen. Ich brauche eine... Okay, nehmen wir den Sichelmesser-Fußplattenhaken. Jetzt machen wir hier nur einen kleinen Einschnitt. Das Lumen des Sacks hat irgendwie dieses glitzernde Aussehen. Nun der - der Fußplattenhaken. Oh, eine kleinere. Gibt es einen kleineren? Nein, oder? Nein, das ist der kleinste. Bist du sicher? Es sollte einen kleineren geben, Ariel. Diese Art von glitzerndem Gewebe. Nun der Shunt. Und es ist komisch, man kann es dort wahrscheinlich nicht gut sehen, aber das Innere des Sackes - es hat fast diese seltsame, glitzernde Art von - wie eine seltsame, glitzernde Oberfläche. Und es ist der ganze Sack. Genau da. Und siehst du, wie es das alles irgendwie aufbaut? Mm hmm. Lasst uns wieder den Haken an der Fußplatte haben. Das ist genau... Was Sie wollen, und das war's.
KAPITEL 5
[Kein Dialog.]