Pricing
Sign Up
  • 1. Giriş ve Hasta Hazırlığı
  • 2. Lokal Anestezi
  • 3. Timpanomeatal Flap
  • 4. Orta Kulak Pozlaması
  • 5. Stapes Dekolmanı
  • 6. Stapes Ayak Plakası Fenestrasyonu
  • 7. Protez Yerleştirme
  • 8. Kapanış
cover-image
jkl keys enabled

Otoskleroz için Lazer Stapedotomi

28152 views

C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Transcription

BÖLÜM 1

Bugün bu hasta 44 yaşında bir erkektir ilerleyici işitme ile başvuran sol kulakta kayıp. Yaklaşık 5 yıl önce görüldü ve Çok hafif iletim tipi işitme kaybına sahip olmak sol tarafta akustik reflekslerin bulunmadığı, ama o zamanlar, bir cerrahi olduğu hissedilmedi henüz stapedektomi için aday. 5 yıldan fazla bir süredir işitme kaybı ilerlemiş, ve şimdi yaklaşık 35 dB iletken hava-kemik boşluğuna sahip düşük ve orta frekanslarda - ve Bugün lazerle sol stapedektomi için başvuruda bulunuyor. Bu yapılıyor MAC anestezisi altında hasta ile, yani o IV sedasyon almak, ancak olabilir aslında aydınlandı ve uyandı onunla konuşmamız gerekirse ya da onunla konuşmamız gerekirse İşitmesini değerlendirin. Tamam, hazırlanmaya başlamak için iyiyiz. Peki kim hazırlanıyor? Hazırlanıyor musunuz? Bir Betadine hazırlığı - yani, büyük bir Betadine hazırlığı, ve sonra biraz fışkırtmak sorun değil kulak kanalına hazırlanın. Tamam, fırçalama çözümü? Evet.

BÖLÜM 2

Yani, stapes prosedürümüze bir 4 kadranlı veya çevresel, kanal bloğu, tam olarak başladığımız - meatus'un hemen içinde - hemen önce saç taşımadan saç taşımaya geçtiği yere saç taşımayan cilt. Bazen, hastalar biraz daha hafifse, Onları daha önce uyaracağım bunu enjekte etmek çünkü biraz lokal anestezi hissedebilirler. Ve biz sadece meatusun etrafında yürüyeceğiz. Ve enjekte ederken, bunu görmek istersiniz, bir nevi, daha kalın et dokusu anesteziden biraz genişliyor. Tamam, şimdi 5, Lorna. Sonra, biraz kullanacağım Genişletmek için biraz daha küçük spekulum kanal birazcık ama içeri girdiğimde bu anesteziyi sağacak kanal duvarından aşağıya. Ve şimdi bu lokal anestezinin bir kısmını görebilirsiniz bir nevi vardır Buradaki vasküler şeritten aşağıya doğru sızdı Malleus sapı. Tamam. Geri dön... İşte başlıyoruz. Bana doğru masa, lütfen. Bu bir Şu anda sahip olduğumuz 6 mm'lik spekulum. İdeal olarak, en azından alabiliyorsanız 6, hatta daha büyük, bu iyi bir çalışma alanıdır. Bir transkanal kullanıyoruz. Kullanılabilecek diğer yaklaşımlar şunlardır: endaural yaklaşım veya posturiküler yaklaşım. Transkanal yoluyla stapes ameliyatı yapmayı tercih ediyorum kulak spekulumu kullanarak yaklaşım. Tamam, şimdi enjeksiyon. Sonra, biraz daha enjekte edeceğim vasküler şerit, yani - kulak kanalının posterior-superior kadranında, sadece kemikli kıkırdaklı kavşak seviyesinde, İçeri gireceğim ta ki iğnenin kemiğe çarptığını hissedene kadar. Ve sonra çok yavaş bir şekilde sızacağım, Ve eğer aşağıyı görebiliyorsan, Şimdi Malleus sapının ağartıldığını göreceksiniz. Ve malleus, umbo'ya kadar iniyor yavaşça ağartacaktır. Ve şimdi vasküler şeridimizin güzel bir enjeksiyonuna sahibiz.

BÖLÜM 3

Ve ameliyata başlamak için kanal kesilerimizi yapacağız Timpanomeatal kapağımız için - 1 bıçak, lütfen. Yaklaşık olarak aşağı insizyon yapacağız. Saat 6'da ya da olabildiğince önde. Bu, timpanik membranın seviyesine kadardır. Bu kesiyi anulusun hemen yanında yapacağım ve sonra doğrudan kanala çıkın. Ve bu kesi hattı boyunca üç geçiş yapacağız kemiğin hemen aşağısında. Şimdi büyük bir yuvarlak bıçak. Ve yuvarlak bıçağımızla, Şimdi timpanomeatal flep insizyonumuzu yapacağız. Bu kesim yapılırken, küçük kesikler yapıyoruz ve sonra kaldırıyoruz yukarı ve sonra bu kesimleri bağlamak. Yani neredeyse cildi art arda delmek gibi ve sonra - emme - kesimleri bağlamak. Geri emiş. Emme, Lorna. Ve sonuna kadar devam edeceğiz, Ve ben - bu kesimleri yaparken, Tam kemiğe iniyorum. O zaman nazikçe burada yükselmeye başlayacağım. Bu kupayı kavislendireceğiz - üstün bir şekilde kesildi. Çoğu zaman, bunu bir üstten kalınlaştığı bir çift makas. Şimdi emme. Tamam. Sonra, timpanomeatal flebi yükseltmeye başlayacağım. Ve ben yükselirken, Bu yuvarlak bıçağı kemiğin hemen üzerinde tutuyorum ve ilerlemek. Ve ben aslında Kapağın daha kalın kısmı burada yukarıya doğru yükselir ve yükselir. Lokal anestezimizle biraz şişti. Ve biz sadece ileriye doğru ilerliyoruz. Bellucci sağda. Bazen, doku daha üstün olarak birazcıktır daha kalın ve bunun bir kısmını bir çift makasla kırpmak yararlı olacaktır. İşte başlıyoruz. Ve şimdi kapağı daha düşük bir seviyede yükselteceğiz. Ve ben yükselirken, Yuvarlak bıçağımın arka tarafına emme yapacağım. Kapakta emişten kaçınmak istiyorsanız önlemek için mümkün olduğunca daha fazla şişmek veya muhtemelen çok ince bir cilt ise delinmesi. Ve bu yüzden şimdi aşağıya doğru yükseliyorum anulus seviyesine. Anulusu daha aşağı arıyorum. Timpanomastoid dikiş hattımız var. Bu kapağı yükseltmeye devam edeceğim seviyeye kadar anulusun. Ve sonra yavaşça yukarı itmeye başlayacağım bu yuvarlak bıçakla bunu anulusun kenarının altına sokmaya çalışmak. İşte başlıyoruz. Tam orada dairesel bağı görebiliyorum. Hala orada küçük bir kemikli çıkıntı var. İşte buradayım - anulusun kenarı var, burada. Ve şimdi bunu anulusun altına kaydıracağım ve o zaman ileri ve yukarı kaldıracağım. Ve şimdi anulusun altındayım, Ve ben anulusu yükseltmeye devam edeceğim saat 6 yönünde, saat 7 konumunda daha düşük. Bu gerçekten bizim için elde etmemizi sağlayacaktır. timpanomeatal flep yukarı ve tekrar. Şimdi küçük bir BB benzeri pamukoid. Bu noktada, küçük bir pamuk topu alacağım epinefrin içine batırılmış ve bunu aşağı doğru yerleştirin. Şimdi hile yap. Bu - genellikle, kanama olur Anulusunuzu yükselttiğiniz aşağı yön. Yani bu bir Bu kanamanın bir kısmını tamponlamanın yolu, ve epinefrin de bunu kontrol etmeye yardımcı olur. Orada biraz deri var. Ve biz bunu sadece o aşağı sulkusun içine bastıracağız. Tamam, şimdi - geriye dönüp üstün bir şekilde bakacağız ve kalan kısmımızı yükseltin timpanomeatal flep. Yuvarlak bir bıçak alabilir miyim, lütfen? Tamam, şimdi küçük bir Crabtree dissektörü. Korda timpani sinirimiz var. Ve bu fibröz dokuyu dikkatlice ayıracağım Chorda Timpani'den. Ve posterior malleolar ligament. 1 bıçak, lütfen. Korda timpanisi var ve posterior malleolar kıvrımın biraz kalıntısı. Şimdi bir ayak plakası kancası alalım. Görmeye başlayabiliriz Kazıkların İnküs ve Kapitulumu. Ben sadece buradaki bu küçük kıvrımdan geçeceğim, ve ayrıca bunu serbest bırakın Chorda biraz. Korda timpani var. Korda timpani siniri. Tamam, şimdi bir House küreti.

BÖLÜM 4

Sonra, maruz kalmamızı iyileştirmek için, - bazı kemikleri çıkaracağız posterior-superior kanal duvarından. İdeal olarak, fasiyal siniri görebilmek istersiniz oval pencerenin ve piramidalin üstünde stapedial tendonun posterioral olarak işlenmesi. Silmek. Ve bu bir - sizin küratörlüğünüz gibi, biz - bileğin dönme hareketidir. Sadece o kemiği bir nevi kepçeyle dışarı çıkarın. Emme. Ve şimdi bir - bir hile. Bu kapağı nazikçe biraz daha ileri iteceğim - bize biraz daha pozlama vermek için. Ve eğer yavaşça malleusun üzerine kaldırırsak, İyi bir hareketim var incus, ancak stapes hareket etmiyor gibi görünüyor. Stapes sabittir. Emme. Ve şimdi bir tane arıyorum yuvarlak pencere refleksi, ama gerçekten çok fazla görmüyorum. Tamam, bu yüzden stapesler sabit. Devam edip lazer fiberini açabiliriz. Küret. Emme. Tam olarak göremiyorum. Ön kemeri görüyorsunuz - çok belirgin. Çoğu zaman, sen - Ön kemeri o kadar iyi görmeyeceksiniz. Evet, sadece biraz ek kemik kıvırıyorum gerçekten görebilmek için çalışın - posterior yönün daha fazlası stapes. Evet, çünkü, görüyor musunuz? Aslında garip görünümlü bir duruşu var. Ve çok ince bir incus. evet. Çok çürük.

Tamam. Artık pozlamayı iyileştirdiğimize göre, yapabilirim Bakın, burada incusumuz var. İnküdostapedial eklem - Hafifçe dokunduğunuzda, eklemi görebilirsiniz tam burada gerin. Stapedial tendon, anterior crus, ve posterior crus buraya geri döndü. Fasiyal sinir burada inküse medial olarak görülebilir. Lazer.

BÖLÜM 5

Daha sonra, incudostapedial eklemi ayıracağız. Bu bir fiber optik üzerinden taşınan bir CO2 lazerdir - kablo. Ve 4 watt ve 100 milisaniyelik ayarları kullanıyoruz - Bakliyat. Lazer açık. Lazer açık. İlk önce buharlaşmak için lazer kullanmayı seviyorum eklemi çevreleyen mukoza. Bazen oldukça kalın olabilir, Ve kesmeye çalışırken içinden bir bıçakla, Stapes'i biraz çekiyor olabilirsiniz. Bu yüzden tam olarak ateş ediyorum İnküs ve İnküs arasındaki kapitulum seviyesi Stapes'in capitulum'u. Incudostapedial eklem bıçağı şimdi. Daha sonra, bir IS eklem bıçağı kullanacağız - ayrıca inküdostapedial eklemi ayırın. Eğer şimdi kalkarsam, güzel bir şey elde ederim ikisi arasında temiz düzlem. İyi. Yine, inkus ve malleusun iyi hareketine sahibiz. Lazer sırt. Sonra, stapedial tendonu kesin.

Lazer açık. Sol elimde emme. Çok kalın stapedial tendon. Tendon kesildikten sonra, şimdi güzel bir doğrudan çizgiye sahip olabilirim posterior crus'ta görme.

Şimdi kesmek için lazeri kullanacağım crus ayak plakasına olabildiğince yakın. Ve Lorna, şimdi 24 emişe gideceğiz. Mm hmm. Tamam. Lazer sırt. Lazer açık. Bu yüzden hala bunun birkaç alanına daha sahibiz posterior crus şimdi lazere gidiyoruz. Ve sonra bu alışılmadık bir şey - aslında bir ön kemerin çok net görünümü. Genellikle sadece açı nedeniyle, ön kemeri de göremezsiniz. Lazer. Yani bu bize fırsat veriyor aslında devam etmek ve ön kemeri kesmek aksine lazer ile aslında onu kırıyor. Lazer açık. Şimdi lazeri şu amaçlarla kullanacağım: ön kemerden geçin. Yine, kesmeye çalışmak istiyoruz ayak plakasına en yakın mümkün, bu yüzden çok fazla bir şey bırakmıyoruz crura'nın kalıntısı hala bağlı. Şimdi bir Barbara iğnesi. Bu yüzden bir enstrümanı sadece bunları parçalamak gibi bir şey - bu char hala stapes'i takıyor. Ve şimdi ön kemer ayrıldı, ve sonra posterior crus'u ayıracağız. Ve aslında kaldırmak - hala orada biraz var. Lazer. Tamam, şimdi - Crura tamamen ayrılmıştır. Şimdi emme yaptırabilir miyim? Ve biz sadece buradaki stapeslerin kemerini kaldıracağız. Bir çift bardak. Burada yeterli emme olduğunu sanmıyorum. Tamam, şimdi bir mikro ayak plakası kancası. Küçük bir kalıntı var - crura, bu yüzden küçük bir kanca ile yapabiliriz bunu biraz özgürleştirin ve biraz temizleyin. Bu nedir? Tamam. Ve sonra bir ölçüm çubuğuna ihtiyacımız olacak. Evet. Adamım, o hareket ediyor. Tamam. Sonra, mesafeyi ölçeceğiz İncus'tan ayak plakasına kadar. Bu 4,5 mm'lik bir ölçüm çubuğudur, yani ucundan 4,5 mm uzaklıktadır Bu alet küçük dikenlere. Yani ölçüm yaparken, bu küçük diken ulaşmalıdır incus'un tepesi. Ve biraz olabilir - sadece bir saç kısası. Aslında hemen hemen doğru. Muhtemelen bir - 4.75'e 0.5'imiz var mı?

BÖLÜM 6

Daha sonra, fenestramızı yapmak için lazeri kullanacağız. Yapacağız fenestrayı bir araya getirin - ayak plakasının yaklaşık orta kısmı. Burada çok sayıda küçük kan damarı var, bu yüzden lazeri aslında bunları pıhtılaştırın. Lazer açık. Ve sonra... Ayak plakası aslında oldukça kalın. Sıradaki protezi alalım. Ve biraz su. Tamam, şimdi pozlaştırıcı. Tamam Lorna, bunu tut. Ve sonra bir Barbara iğnesi. Hala kalın şeyler. Aslında kömürün bir kısmını kazıyorum lazerle çalıştığımız yerden. Bu arka kısım önden olduğundan daha kalındır. Şimdi 24 emme ve sonra lazeri geri alacağım. Ve emme yaparken, elim kontrol deliğinden çekilmiş, yani düşük emişliliğe sahibiz. Tamam, lazer geri. Lazer açık. Evet, bu çok kalın. Bunun ne kadar kolay çıkacağını bilmiyorum. Cihazın nasıl biraz mobil olduğunu görün... evet. Ayrılmaya çalışın ve o kömürü oradan çıkarın. Şimdi emme. Hayır, bu bir ayak plakası, ama sorun değil. Sorun değil. Bu garip bir ayak plakası. Şimdi ve sonra lazeri emin. Göründüğünden çok daha kalın. Tamam, şimdi geçmeye başlıyorum. Aslında açılışı büyütmek için kullanıyoruz. Sil, Lorna. Oldukça büyük bir tane var - Evet, demek istediğim, çok kalın bir ayak plakası. Yani bu törpüyle, kenar boşluklarında dolaşıyorum fenestramızın ve sadece bu kenarları yumuşatmak gibi. Elimden geldiğince. Çok şükür kanamamız olmadı. Bu oldukça bir... Artık fenestramız var. Şimdi 6 mm'ye sahip olabilir miyim? Kullanacağımız pistonumuz 5 mm'lik bir pistondur, bu yüzden oraya sığacağından emin olmak istiyoruz. Bu 6 mm'lik bir törpü. Silmek. Bunu oradan geçirebilmek üzereyim. Tamam. Ayak plakası dışarı çıkmaya çalışıyor. Ve sonra, protezi alacağız.

BÖLÜM 7

Şimdi bir ayak plakası kancası alabilir miyim? Yani şimdi, piston fenestramızdan geçiyor ve şimdi sadece Tel döngüsünü, incus'ta istediğimiz yere yeniden konumlandırın. Belki de biraz taradınız çünkü... Genellikle, yaklaşık üçte bir distal olmasını istersiniz, ama onun inkusu biraz incelir ucuna doğru ve bu yüzden kendinize biraz vermek istiyorsunuz mesafe bu yüzden alttan kayma eğilimi yoktur. Ve sonra ben de nazikçe yapacağım, bizden önce kıvrılmak, hareket ettiğinden emin olmak, Ve Fenestra'mızın içinde serbestçe hareket eder. Tamam, lazer. Bu bir nitinol hafıza şekli pistonudur, yani sahip olduğu bir tel döngüdür titanyum ve nikelin bir kombinasyonu ve ısıtıldığında, önceden biçimlendirilmiş bir şekli yeniden alacaktır. Bu yüzden lazeri protezi gerçekten sıkmak için kullanıyoruz. Lazer açık. Ve sadece birkaç kez dokunacağız. Ve sonra bunu yapmalı. Barbara iğnesi. Ve sadece kontrol edeceğiz ve güzel olduğundan emin olacağız orada güvenli. Ve incus'un hareketi ile iyi bir hareket var. Evet, bu yüzden çoğu Stapes protezindeki sorun - tel-döngü tipi protezler - eğer kıvrımlılarsa Çok sıkı, incus'u boğacaklar ve sen de yapacaksın ucunun nekrozunu almak incus - veya çok gevşeklerse, titreşim hareketi yavaş yavaş incus'u gördüler ve sonra başarısız olacaklar. Kepçe saplı protezler bu sorunu önler sadece onların tarafından - incus'a oturdukları doğal yol, Yani bu farklı bir alternatif. Bununla birlikte, onların da sorunları olabilir diğer problemlerle. Ne yazık ki, hiç kimse bir %100 kusursuz stapes protezleri.

BÖLÜM 8

Sonra, biraz alacağız deri altı dokusundan timpanomeatal kapağımızın altındaki daha kalın alan, ve sadece bunun tabanının etrafına biraz doku koyun protez ve sonrasında biz de yaptıracağız. Sağda ve Bellucci'ninkinde bir çift bardak alabilir miyim? Evet, onu biraz uyandırabilir miyiz çocuklar? Bu biraz havalı olacak. Tamam, sağdaki bardaklar. Bellucci solda. Bu yüzden genellikle sadece bu kalın bölgeye gideceğim. timpanomeatal flep, vasküler şerit alanı. Ayrıca deri altı dokusunu sadece içeriden de alabilirsiniz meatus, küçük bir kesi yapın veya biraz alabilirsiniz kulak memesinden deri altı yağ. Yani buradan sadece az miktarda doku. Hile lütfen. Fasya basını. Önce hile yap. Ampul sulayıcı, Lorna. Ve sonra buna basacağız az miktarda doku dışarı. Bunu yapmak zorunda değilsiniz Bunu mutlaka yapın, ama birkaç küçük parçaya bölmeyi seviyorum. 59 - 10. Tamam, şimdi bir Barbara iğnesi. İşte bıçağın Lorna. Ve bunu bir saniyeliğine bırakayım. Ve ben sadece bunun birazını yerleştireceğim deri altı doku çevresi Protezin tabanı sadece bir mühür oluşturmaya yardımcı olmak için. Ve o diğer parça. Muhtemelen ön tarafa geri döneceğiz. Tamam. Bir kez daha emme. Bu mu - 24? Ve sonra nihayet - Yapacağımız son şey - Lorna, o Barbara'ya bir kez daha sahip olmama izin ver - sadece biraz kanamaya neden olacağız mı Bu protezin etrafında kan yaması. Sadece bir şeyi kontrol etmek istiyorum. Bunu tut, Lorna. Bu yüzden yapacağımız son şey sadece ön kısım oval pencereye - küçük bir kan damarı bulun ve sadece avulse biraz kanamaya neden olmak için, Ve sonra bunun etrafında küçük bir kan yaması oluşturacağız protez de. Sadece o kanın aşağı inmesini sağlayacağım. Tamam, Lorna, şimdi 3 emme yapmama izin ver. Yani artık protezin etrafında yumuşak dokuya sahibiz bir kan yamasının yanı sıra. Ve pamuk topumuzu çıkaracağız, ve sonra hepimiz işimiz bitecek. Lorna, bir tane alabilir miyim - bir çift bardak alabilir miyim? Bunu ele alalım. Lorna, başka bir 3'ün var mı? Tamam. Sonra, masa uzakta - ve merhem şimdi. Ve sonra kulak kanalını doldurmak için, 3 ml'lik bir şırıngaya yüklenmiş Bacitracin merhem kullanıyoruz künt uçlu bir iğne ile, ve temel olarak tüm kulak kanalını bu merhemle doldurun, ve merhemin ağırlığı sadece o kapağı basılı tutun ve İyileşmek için şeylere izin verin.