Stapedotomia laser per otosclerosi

CAPITOLO 1

Oggi, questo paziente è un maschio di 44 anni che si è presentato con udito progressivo perdita nell'orecchio sinistro. È stato visto circa 5 anni fa e notato a ha una perdita uditiva conduttiva molto lieve sul lato sinistro con riflessi acustici assenti, ma a quel tempo, non era percepito come un intervento chirurgico candidato ancora per stapedectomia. Oltre 5 anni, la sua perdita dell'udito è progredita, e ora ha un gap aria-osso conduttivo di circa 35 dB nelle frequenze basse e medie - e Si presenta oggi per una stapedectomia sinistra con laser. Questo è stato fatto con il paziente in anestesia MAC, quindi è ricevendo sedazione endovenosa ma può essere in realtà alleggerito e risvegliato se abbiamo bisogno di parlare con lui o con valutare il suo udito. Va bene, siamo pronti per iniziare a prepararci. Quindi chi si sta preparando? Ti stai preparando? Una preparazione Betadine - quindi, una grande preparazione Betadine, e poi va bene spruzzare un po ' Preparare nel condotto uditivo. Ok, soluzione di lavaggio? Sì.

CAPITOLO 2

Quindi, inizieremo la nostra procedura di stapes con un 4 quadranti, o circonferenziali, Blocco del canale, che iniziamo proprio al - appena dentro il meato - appena prima a dove passa da portacapelli a pelle non portatrice di capelli. Occasionalmente, se i pazienti sono un po 'più leggeri, Li avvertirò prima iniettando questo come possono sentire un po 'di anestetico locale. E marceremo intorno al meato. E mentre stai iniettando, vuoi vedere che, più o meno, tessuto meatale più spesso espandendosi un po 'dall'anestetico. Ok, ora il 5, Lorna. Successivamente, userò un po 'di speculum un po 'più piccolo per dilatare il canale un po ', ma mentre spingo dentro, mungerà questo anestetico giù per la parete del canale. E ora puoi vedere un po 'di questo anestetico locale ha una specie di infiltrato lungo la striscia vascolare qui verso La maniglia Malleus. Ok. Torna a... Ecco fatto. Tavolo verso di me, per favore. Questo è un Speculum da 6 mm che abbiamo in questo momento. Idealmente, se puoi ottenere almeno Un 6, o anche più grande, che è un buon spazio di lavoro. Stiamo usando un transcanale. Altri approcci che possono essere utilizzati sono: approccio endaurale o approccio postauricolare. Preferisco fare un intervento chirurgico attraverso un transcanale approccio utilizzando uno speculum auricolare. Ok, iniezione ora. Successivamente, ho intenzione di iniettare un po 'di più lungo il striscia vascolare, quindi - nel quadrante posteriore-superiore del condotto uditivo, appena all'incirca al livello della giunzione cartilaginea ossea, Vado dentro finché non sento l'ago colpire l'osso. E poi molto lentamente mi infiltrerò, e se riesci a vedere in basso, Ora vedrai sbollentare il manico del malleus. E il malleus fino all'umbo sbollenterà lentamente. E ora abbiamo una bella iniezione della nostra striscia vascolare.

CAPITOLO 3

E per iniziare l'intervento chirurgico, faremo le nostre incisioni del canale Per il nostro lembo timpanomeatale - un coltello 1, per favore. Faremo un'incisione inferiore a circa il Posizione delle 6, o il più anteriore possibile. Questo è dovuto al livello della membrana timpanica. Farò questa incisione appena lateralmente all'anulus e poi vieni dritto nel canale. E faremo tre passaggi lungo questa linea di incisione proprio giù sull'osso. Ora un grande coltello rotondo. E con il nostro coltello rotondo, Ora faremo la nostra incisione del lembo timpanomeatale. Mentre questo taglio viene effettuato, Stiamo facendo piccoli tagli e poi sollevando e poi collegando quei tagli. Quindi quasi come perforare la pelle in successione e poi collegando il - aspirazione - collegando i tagli. Aspirazione indietro. Aspirazione, Lorna. E continueremo tutto intorno, e io sono - mentre sto facendo questi tagli, Sto andando fino all'osso. Poi inizierò delicatamente ad elevarmi qui. Stiamo andando a curvare questa tazza - tagliare superiormente. Spesso, puoi tagliarlo con un paio di forbici dove diventa più spesso in cima. Aspirazione ora. Ok. Successivamente, inizierò ad elevare il lembo timpanomeatale. E mentre mi elevo, Sto tenendo questo coltello rotondo proprio sull'osso e spingere in avanti. E ho intenzione di andare sotto il parte più spessa del lembo in alto qui ed elevare. È un po 'gonfio con il nostro anestetico locale. E stiamo solo andando avanti. Bellucci è a destra. Occasionalmente, il tessuto più superiore è un po ' più spesso, ed è utile tagliare un po 'di questo con un paio di forbici. Ecco fatto. E ora eleveremo il lembo inferiormente. E mentre mi elevo, Vado ad aspirare sul lato posteriore del mio coltello rotondo. Si desidera evitare l'aspirazione sul lembo il più possibile per impedirgli di sempre più gonfio o da possibilmente perforandolo se è la pelle molto sottile. E così ora mi sto elevando fino in fondo al livello dell'anulus. Sto cercando l'anulus inferiormente. C'è la nostra linea di sutura timpanomastoideo. Continuerò ad elevare questo lembo fino al livello dell'anulus. E poi inizierò lentamente a spingere verso l'alto con questo coltello rotondo per cercare di ottenere questo sotto il bordo dell'anulus. Ecco fatto. Posso vedere il legamento anulare proprio lì. C'è ancora una piccola sporgenza ossea. Qui ho - c'è il bordo dell'anulus, qui. E ora farò scivolare questo sotto l'anulus, e poi mi solleverò in avanti e su. E ora sono sotto l'anulus, e continuerò ad elevare l'anello inferiore a circa le 6, le 7 in punto. Questo ci permetterà di ottenere davvero il nostro timpanomeatal lembo su e giù. Ora un piccolo cotoide simile a BB. A questo punto, prenderò un piccolo batuffolo di cotone imbevuto di adrenalina e posizionarlo inferiormente. Gimmick ora. Questo - spesso, avrai sanguinamento dal aspetto inferiore in cui hai elevato il tuo anulus. Quindi questo serve come un modo di tamponare un po 'di quel sanguinamento, E l'epinefrina aiuta a controllare anche questo. C'è come un po 'di pelle lì. E lo spingeremo in quel solco inferiore. Va bene, ora - Guarderemo indietro in modo superiore ed elevare la restante porzione del nostro lembo timpanomeatale. Posso avere un coltello rotondo, per favore? Ok, ora un piccolo dissettore Crabtree. C'è il nostro nervo chorda tympani. E ho intenzione di separare attentamente questo tessuto fibroso Dalla Chorda Tympani. E il legamento malleolare posteriore. Un coltello 1, per favore. C'è la chorda tympani e un piccolo residuo della piega malleolare posteriore. Facciamo un gancio per pedane ora. Possiamo iniziare a vedere il nostro incus e capitulum delle staffe. Ho intenzione di passare attraverso questa piccola piega qui, e anche liberare questo Chorda un po '. C'è la chorda tympani. Il nervo chorda tympani. Ok, ora una curette della casa.

CAPITOLO 4

Quindi, per migliorare la nostra esposizione, ho intenzione di - Rimuoveremo un po 'di osso dalla parete del canale posteriore-superiore. Idealmente, ti piacerebbe essere in grado di vedere il nervo facciale sopra la finestra ovale e la piramidale processo del tendine stapediale posteriormente. Asciugare. E questo è un - come curette, siamo - È un movimento rotatorio del polso. Solo una specie di scoop quell'osso. Aspirazione. E ora un - un espediente. Ho intenzione di spingere delicatamente questo lembo in avanti un po 'di più - per darci un po' più di visibilità. E se solleviamo delicatamente il malleus, Ho un buon movimento di l'incus, ma le staffe non sembrano muoversi. Le staffe sono fisse. Aspirazione. E ora sto cercando un riflesso della finestra rotonda, ma in realtà non ne vedo molto. Ok, quindi le staffe sono fisse. Possiamo andare avanti e aprire la fibra laser. Curette. Aspirazione. Non riesco a vedere. Vedi l'arco anteriore - molto prominente. Spesso, tu - Non vedrai l'arco anteriore così bene. Sì, sto solo curetting un po 'di osso aggiuntivo per davvero cercare di essere in grado di vedere il - più dell'aspetto posteriore delle staffe. Sì, perché, vedi? Ha una strana staffa, in realtà. E un incus molto sottile. Sì. Molto fragile.

Ok. Quindi, ora che abbiamo migliorato l'esposizione, posso Vedi che abbiamo Incus qui. Il giunto incudostapedial - Quando tocchi delicatamente, puoi vedere l'articolazione Allunga proprio qui. Il tendine stapediale, il crus anteriore, e i cru posteriori tornano qui. Il nervo facciale può essere visto mediale all'incus qui. Laser.

CAPITOLO 5

Successivamente, separeremo il giunto incudostapedial. Questo è un laser CO₂ trasportato attraverso una fibra ottica - cavo. E stiamo usando impostazioni di 4 watt e 100 millisecondi - Impulsi. Laser acceso. Laser acceso. Mi piace usare il laser per vaporizzare prima la mucosa che circonda l'articolazione. A volte, può essere piuttosto spesso, e quando stai cercando di tagliare attraverso di esso con un coltello, Puoi tirare un po 'le staffe. Quindi sto sparando proprio al Livello del capitulum tra l'incus e il capitulum delle staffe. Coltello articolare Incudostapedial ora. Successivamente, useremo un coltello IS joint per - Separare ulteriormente il giunto incudostapedial. Se mi alzo ora, ottengo un bel piano pulito tra i due. Buono. Ancora una volta, abbiamo un buon movimento dell'incus e del malleus. Laser indietro. Successivamente, tagliare il tendine stapediale.

Laser acceso. Aspirazione nella mia mano sinistra. Tendine stapediale molto spesso. Una volta tagliato il tendine, ora posso avere una bella linea diretta di vista al cru posteriore.

Ora userò il laser per tagliare i cru il più vicino possibile alla pedana. E Lorna, ora passeremo a un'aspirazione 24. Mm hmm. Ok. Laser indietro. Laser acceso. Quindi abbiamo ancora alcune altre aree di questo Cru posteriori che stiamo per laser ora. E poi questo è un insolito - Situazione un po 'insolita in cui abbiamo effettivamente un Vista molto chiara dell'arco anteriore. Spesso solo a causa dell'angolo, Non puoi vedere anche l'arco anteriore. Laser. Quindi questo ci offre l'opportunità per andare effettivamente avanti e tagliare l'arco anteriore con il laser in contrapposizione a in realtà fratturandolo. Laser acceso. Quindi ora userò il laser per passare attraverso l'arco anteriore. Ancora una volta, vogliamo provare a tagliare il più vicino alla pedana come possibile, quindi non stiamo lasciando troppo di un Residuo della crura ancora attaccato. Ora un ago di Barbara. Quindi ora userò uno strumento solo per tipo di rompere questi - questo char che sta ancora attaccando le staffe. E ora l'arco anteriore è separato, E poi separeremo i cru posteriori. E in realtà rimuovere il - C'è ancora un po' lì. Laser. Ok, ora il - La crura è completamente separata. Posso avere un'aspirazione ora? E rimuoveremo solo l'arco delle staffe qui. Un paio di tazze. Non penso che ci sia abbastanza aspirazione qui. Ok, ora un micro gancio per pedane. C'è un piccolo residuo del - crura, così con un piccolo gancio possiamo tipo di libero che e ripulirlo un po '. Cos'è? Ok. E poi avremo bisogno di una barra di misurazione dopo. Sì. Uomo, si sta muovendo. Ok. Successivamente, misureremo la distanza dall'incus alla pedana. Questa è un'asta di misurazione da 4,5 mm, quindi è a 4,5 mm dalla punta di Questo strumento alla piccola sbavatura. Quindi, durante la misurazione, questa piccola sbavatura dovrebbe raggiungere la parte superiore dell'incus. E potrebbe essere un po '- solo un capello corto. In realtà è giusto. Probabilmente avrà bisogno di un - Abbiamo un 4,75 per 0,5?

CAPITOLO 6

Successivamente, useremo il laser per realizzare la nostra fenestra. Stiamo andando a fare la fenestra in un - circa la porzione centrale della pedana. Ha un sacco di piccoli vasi sanguigni qui, Quindi useremo effettivamente il laser per coagulare questi. Laser acceso. E poi... La sua pedana è in realtà piuttosto spessa. Facciamo la protesi dopo. E un po' d'acqua. Ok, ora il posigator. Va bene Lorna, tienilo. E poi un ago Barbara dopo. Roba spessa ancora. In realtà sto raschiando via un po 'del char di dove abbiamo laserato. Questa parte posteriore è più spessa di quanto non sia anteriormente. Ora un'aspirazione 24, e poi riprenderò il laser. E quando sto aspirando, ho la mia mano fuori dal foro di controllo, quindi Abbiamo una bassa aspirazione. Ok, laser indietro. Laser acceso. Sì, è molto spesso. Non so quanto sarà facile. Guarda come è un po 'mobile con il ... Sì. Prova a rompere e togliere quel char da lì. Aspirazione ora. No, è una pedana, ma va bene così. Va bene. È una strana pedana. Aspirazione di tanto in tanto il laser. È molto più spesso di quanto sembrasse. Ok, ora sto iniziando a passare. Lo usiamo per rendere l'apertura più grande. Pulisci, Lorna. Ha un bel grande - Sì, voglio dire, una pedana molto spessa. Quindi, con questa raspa, sto aggirando i margini della nostra fenestra e giusta una sorta di smussamento di questi bordi. Per quanto posso. Fortunatamente, non abbiamo avuto alcuna emorragia. Questo è piuttosto un ... Ora abbiamo la nostra fenestra. Posso avere il 6 mm ora? Il nostro pistone che useremo è un pistone da 5 mm, Quindi vogliamo assicurarci che si adatti lì. Questa è una raspa da 6 mm. Asciugare. Sono quasi in grado di farlo passare lì. Ok. La pedana sta cercando di uscire. E poi, prenderemo la protesi.

CAPITOLO 7

Ora posso avere un gancio per pedane? Quindi ora, il pistone è attraverso la nostra fenestra, e ora stiamo solo andando a Riposizionare l'anello del filo più o meno dove vogliamo sull'incus. Forse scoot solo un po 'perché è ... Di solito, lo vuoi a circa un terzo distale, ma il suo incus si assottiglia un po' verso la punta, e quindi vuoi darti un po 'di distanza in modo che non abbia la tendenza a scivolare dal fondo. E poi vado anche solo gentilmente, prima di noi crimpatura, assicurarsi che si muova, e si muove liberamente all'interno della nostra fenestra. Ok, laser. Questo è un pistone a forma di memoria nitinol, Quindi è un anello di filo che ha una combinazione di titanio e nichel e quando riscaldato, riassumerà una forma preformata. Quindi usiamo il laser per crimpare effettivamente la protesi. Laser acceso. E lo toccheremo solo un paio di volte. E poi dovrebbe farlo. Ago di Barbara. E controlleremo e ci assicureremo che sia carino sicuro lì. E c'è un buon movimento con il movimento dell'incus. Sì, quindi il problema con la maggior parte delle protesi stapes - protesi di tipo wire-loop - è che se sono crimpate troppo stretti, strangolano l'incuro, e tu ottenere necrosi della punta del incus - o se sono troppo sciolti, Il movimento vibratorio sarà gradualmente segato attraverso l'incus, e poi falliranno. Le protesi con maniglia a benna evitano questo problema solo per loro - il modo intrinseco in cui si siedono sull'incudine, Questa è un'alternativa diversa. Anche se, possono avere problemi anche loro con altri problemi. Sfortunatamente, nessuno ha sviluppato un Protesi 100% infallibile.

CAPITOLO 8

Successivamente, prenderemo un po 'di tessuto sottocutaneo dal area più spessa sotto il nostro lembo timpanomeatale, e basta mettere un po 'di tessuto intorno alla base di questo protesi, e poi avremo finito. Posso avere un paio di tazze a destra e quelle di Bellucci? Sì, possiamo svegliarlo un po', ragazzi? Sarà fantastico. Ok, tazze a destra. Bellucci è a sinistra. Quindi di solito vado solo in questa zona più spessa del lembo timpanomeatale, area della striscia vascolare. Puoi anche prendere il tessuto sottocutaneo appena dentro il meato, fai una piccola incisione, o puoi prendere un po 'di grasso sottocutaneo dal lobo dell'orecchio. Quindi solo una piccola quantità di tessuto da qui. Espediente, per favore. Pressa a fascia. Gimmick prima. Irrigatore a bulbo, Lorna. E poi premeremo questo piccola quantità di tessuto fuori. Non è necessario farlo necessariamente, ma mi piace dividerlo in un paio di piccoli pezzi. 59 - 10. Ok, ora un ago di Barbara. Ecco il tuo coltello, Lorna. E lasciatemi lasciare questo per un secondo. E ho intenzione di mettere un po 'di questo tessuto sottocutaneo intorno la base della protesi solo per aiutare a formare un sigillo. E quell'altro pezzo. Probabilmente torneremo sul lato anteriore. Ok. Aspirazione ancora una volta. È questo - 24? E poi finalmente - L'ultima cosa che faremo - Lorna, fammi avere quella Barbara ancora una volta - è che indurremo solo un po 'di sanguinamento per formare anche un cerotto di sangue intorno a questa protesi. Voglio solo controllare una cosa. Tienilo, Lorna. Quindi l'ultima cosa che faremo è solo anteriore. alla finestra ovale - Trova un piccolo vaso sanguigno e solo Avulse che un po 'per indurre un po 'di sanguinamento, E poi formeremo una piccola macchia di sangue intorno a questo protesi pure. Farò scendere quel sangue. Va bene, Lorna, fammi avere una aspirazione 3 ora. Quindi ora abbiamo tessuti molli intorno alla protesi così come un cerotto di sangue. E tireremo fuori il nostro batuffolo di cotone, E poi avremo finito. Lorna, posso avere un - posso avere un paio di tazze? Prendi quello. Lorna, ne hai altri 3? Ok. Quindi, tavolo via - e l'unguento ora. E poi per riempire il condotto uditivo, usiamo Bacitracin unguento caricato in una siringa da 3 ml con un ago a punta smussata, e fondamentalmente riempire l'intero condotto uditivo con questo unguento, e il peso dell'unguento sarà solo tenere quel lembo verso il basso e Permettete alle cose di guarire.