1. Giriş ve Hasta Hazırlığı

2. Lokal Anestezi

3. Timpanomeatal Flap

a. Orta Kulak Anatomisinin Tanımlanması

4. Orta Kulak Pozlaması

a. Incudostapedial eklemin parçalanması

b. Transekt Stapedial Tendon

c. Stapes Üst Yapısını Çıkarın

5. Stapes Dekolmanı

6. Stapes Ayak Plakası Fenestrasyonu

7. Protez Yerleştirme

a. Conta Oval Pencere

8. Kapanış

Otoskleroz, ilerleyici iletim tipi işitme kaybına yol açarak yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. Ameliyatı seçen hastalar için, timpanik membran yükseltilir ve orta kulak boşluğu araştırılır. Cerrah, stapeslerin oval pencerede sabitlendiğini onaylarsa, stapedotomi veya stapedektomi yapılabilir. Stapedotomide, cerrah stapes üst yapısını çıkarır, ayak plakasında bir fenestrasyon oluşturur ve inküstan fenestrasyon yoluyla vestibüle bir protez yerleştirir. Bu durumda, hasta stapes fiksasyonunun bir sonucu olarak kaybedilen işitmenin neredeyse tamamını geri kazanabildi.

<h4>BÖLÜM 1</h4>

<p>Bugün bu hasta 44 yaşında bir erkektir
ilerleyici işitme ile başvuran
sol kulakta kayıp.
Yaklaşık 5 yıl önce görüldü ve
Çok hafif iletim tipi işitme kaybına sahip olmak
sol tarafta akustik reflekslerin bulunmadığı,
ama o zamanlar, bir cerrahi olduğu hissedilmedi
henüz stapedektomi için aday.
5 yıldan fazla bir süredir işitme kaybı ilerlemiş,
ve şimdi yaklaşık 35 dB iletken hava-kemik boşluğuna sahip
düşük ve orta frekanslarda - ve
Bugün lazerle sol stapedektomi için başvuruda bulunuyor.
Bu yapılıyor
MAC anestezisi altında hasta ile, yani o
IV sedasyon almak, ancak olabilir
aslında aydınlandı ve uyandı
onunla konuşmamız gerekirse ya da onunla konuşmamız gerekirse
İşitmesini değerlendirin.
Tamam, hazırlanmaya başlamak için iyiyiz.
Peki kim hazırlanıyor? Hazırlanıyor musunuz?
Bir Betadine hazırlığı - yani, büyük bir Betadine hazırlığı,
ve sonra biraz fışkırtmak sorun değil
kulak kanalına hazırlanın.
Tamam, fırçalama çözümü?
Evet.</p>

<h4>BÖLÜM 2</h4>

<p>Yani, stapes prosedürümüze bir
4 kadranlı veya çevresel,
kanal bloğu, tam olarak başladığımız -
meatus'un hemen içinde - hemen önce
saç taşımadan saç taşımaya geçtiği yere
saç taşımayan cilt.
Bazen, hastalar biraz daha hafifse,
Onları daha önce uyaracağım
bunu enjekte etmek
çünkü biraz lokal anestezi hissedebilirler.
Ve biz sadece meatusun etrafında yürüyeceğiz.
Ve enjekte ederken, bunu görmek istersiniz, bir nevi,
daha kalın et dokusu
anesteziden biraz genişliyor.
Tamam, şimdi 5, Lorna.
Sonra, biraz kullanacağım
Genişletmek için biraz daha küçük spekulum
kanal birazcık ama içeri girdiğimde bu anesteziyi sağacak
kanal duvarından aşağıya.
Ve şimdi bu lokal anestezinin bir kısmını görebilirsiniz
bir nevi vardır
Buradaki vasküler şeritten aşağıya doğru sızdı
Malleus sapı.
Tamam.
Geri dön...
İşte başlıyoruz.
Bana doğru masa, lütfen. Bu bir
Şu anda sahip olduğumuz 6 mm'lik spekulum.
İdeal olarak, en azından alabiliyorsanız
6, hatta daha büyük, bu iyi bir çalışma alanıdır.
Bir transkanal kullanıyoruz.
Kullanılabilecek diğer yaklaşımlar şunlardır:
endaural yaklaşım veya posturiküler yaklaşım.
Transkanal yoluyla stapes ameliyatı yapmayı tercih ediyorum
kulak spekulumu kullanarak yaklaşım.
Tamam, şimdi enjeksiyon.
Sonra, biraz daha enjekte edeceğim
vasküler şerit, yani -
kulak kanalının posterior-superior kadranında, sadece
kemikli kıkırdaklı kavşak seviyesinde,
İçeri gireceğim
ta ki iğnenin kemiğe çarptığını hissedene kadar.
Ve sonra çok yavaş bir şekilde sızacağım,
Ve eğer aşağıyı görebiliyorsan,
Şimdi Malleus sapının ağartıldığını göreceksiniz.
Ve malleus, umbo'ya kadar iniyor
yavaşça ağartacaktır.
Ve şimdi vasküler şeridimizin güzel bir enjeksiyonuna sahibiz.</p>

<h4>BÖLÜM 3</h4>

<p>Ve ameliyata başlamak için kanal kesilerimizi yapacağız
Timpanomeatal kapağımız için - 1 bıçak, lütfen.
Yaklaşık olarak aşağı insizyon yapacağız.
Saat 6'da ya da olabildiğince önde.
Bu, timpanik membranın seviyesine kadardır.
Bu kesiyi anulusun hemen yanında yapacağım
ve sonra doğrudan kanala çıkın.
Ve bu kesi hattı boyunca üç geçiş yapacağız
kemiğin hemen aşağısında.
Şimdi büyük bir yuvarlak bıçak.
Ve yuvarlak bıçağımızla,
Şimdi timpanomeatal flep insizyonumuzu yapacağız.
Bu kesim yapılırken,
küçük kesikler yapıyoruz ve sonra kaldırıyoruz
yukarı ve sonra bu kesimleri bağlamak.
Yani neredeyse cildi art arda delmek gibi
ve sonra - emme - kesimleri bağlamak.
Geri emiş.
Emme, Lorna.
Ve sonuna kadar devam edeceğiz,
Ve ben - bu kesimleri yaparken,
Tam kemiğe iniyorum.
O zaman nazikçe burada yükselmeye başlayacağım.
Bu kupayı kavislendireceğiz -
üstün bir şekilde kesildi.
Çoğu zaman, bunu bir
üstten kalınlaştığı bir çift makas.
Şimdi emme.
Tamam.
Sonra, timpanomeatal flebi yükseltmeye başlayacağım.
Ve ben yükselirken,
Bu yuvarlak bıçağı kemiğin hemen üzerinde tutuyorum
ve ilerlemek.
Ve ben aslında
Kapağın daha kalın kısmı burada yukarıya doğru yükselir ve yükselir.
Lokal anestezimizle biraz şişti.
Ve biz sadece ileriye doğru ilerliyoruz.
Bellucci sağda.
Bazen, doku daha üstün olarak birazcıktır
daha kalın ve bunun bir kısmını bir çift makasla kırpmak yararlı olacaktır.
İşte başlıyoruz.
Ve şimdi kapağı daha düşük bir seviyede yükselteceğiz.
Ve ben yükselirken,
Yuvarlak bıçağımın arka tarafına emme yapacağım.
Kapakta emişten kaçınmak istiyorsanız
önlemek için mümkün olduğunca
daha fazla şişmek veya muhtemelen
çok ince bir cilt ise delinmesi.
Ve bu yüzden şimdi aşağıya doğru yükseliyorum
anulus seviyesine.
Anulusu daha aşağı arıyorum.
Timpanomastoid dikiş hattımız var.
Bu kapağı yükseltmeye devam edeceğim
seviyeye kadar
anulusun.
Ve sonra yavaşça yukarı itmeye başlayacağım
bu yuvarlak bıçakla
bunu anulusun kenarının altına sokmaya çalışmak.
İşte başlıyoruz.
Tam orada dairesel bağı görebiliyorum.
Hala orada küçük bir kemikli çıkıntı var.
İşte buradayım - anulusun kenarı var, burada.
Ve şimdi bunu anulusun altına kaydıracağım ve
o zaman ileri ve yukarı kaldıracağım.
Ve şimdi anulusun altındayım,
Ve ben anulusu yükseltmeye devam edeceğim
saat 6 yönünde, saat 7 konumunda daha düşük.
Bu gerçekten bizim için elde etmemizi sağlayacaktır.
timpanomeatal flep yukarı ve tekrar.
Şimdi küçük bir BB benzeri pamukoid.
Bu noktada, küçük bir pamuk topu alacağım
epinefrin içine batırılmış ve bunu aşağı doğru yerleştirin.
Şimdi hile yap.
Bu - genellikle, kanama olur
Anulusunuzu yükselttiğiniz aşağı yön.
Yani bu bir
Bu kanamanın bir kısmını tamponlamanın yolu,
ve epinefrin de bunu kontrol etmeye yardımcı olur.
Orada biraz deri var.
Ve biz bunu sadece o aşağı sulkusun içine bastıracağız.
Tamam, şimdi -
geriye dönüp üstün bir şekilde bakacağız
ve kalan kısmımızı yükseltin
timpanomeatal flep.
Yuvarlak bir bıçak alabilir miyim, lütfen?
Tamam, şimdi küçük bir Crabtree dissektörü.
Korda timpani sinirimiz var.
Ve bu fibröz dokuyu dikkatlice ayıracağım
Chorda Timpani'den.
Ve posterior malleolar ligament.
1 bıçak, lütfen.
Korda timpanisi var
ve posterior malleolar kıvrımın biraz kalıntısı.
Şimdi bir ayak plakası kancası alalım.
Görmeye başlayabiliriz
Kazıkların İnküs ve Kapitulumu.
Ben sadece buradaki bu küçük kıvrımdan geçeceğim,
ve ayrıca bunu serbest bırakın
Chorda biraz.
Korda timpani var.
Korda timpani siniri.
Tamam, şimdi bir House küreti.</p>

<h4>BÖLÜM 4</h4>

<p>Sonra, maruz kalmamızı iyileştirmek için, -
bazı kemikleri çıkaracağız
posterior-superior kanal duvarından.
İdeal olarak, fasiyal siniri görebilmek istersiniz
oval pencerenin ve piramidalin üstünde
stapedial tendonun posterioral olarak işlenmesi.
Silmek.
Ve bu bir - sizin küratörlüğünüz gibi, biz -
bileğin dönme hareketidir.
Sadece o kemiği bir nevi kepçeyle dışarı çıkarın.
Emme.
Ve şimdi bir - bir hile.
Bu kapağı nazikçe biraz daha ileri iteceğim -
bize biraz daha pozlama vermek için.
Ve eğer yavaşça malleusun üzerine kaldırırsak,
İyi bir hareketim var
incus, ancak stapes hareket etmiyor gibi görünüyor.
Stapes sabittir.
Emme.
Ve şimdi bir tane arıyorum
yuvarlak pencere refleksi, ama gerçekten çok fazla görmüyorum.
Tamam, bu yüzden stapesler sabit.
Devam edip lazer fiberini açabiliriz.
Küret.
Emme.
Tam olarak göremiyorum.
Ön kemeri görüyorsunuz -
çok belirgin. Çoğu zaman, sen -
Ön kemeri o kadar iyi görmeyeceksiniz.
Evet, sadece biraz ek kemik kıvırıyorum
gerçekten görebilmek için çalışın -
posterior yönün daha fazlası
stapes.
Evet, çünkü, görüyor musunuz? Aslında garip görünümlü bir duruşu var.
Ve çok ince bir incus.
evet.
Çok çürük.</p>

<p>Tamam.
Artık pozlamayı iyileştirdiğimize göre, yapabilirim
Bakın, burada incusumuz var.
İnküdostapedial eklem -
Hafifçe dokunduğunuzda, eklemi görebilirsiniz
tam burada gerin.
Stapedial tendon, anterior crus,
ve posterior crus buraya geri döndü.
Fasiyal sinir burada inküse medial olarak görülebilir.
Lazer.</p>

<h4>BÖLÜM 5</h4>

<p>Daha sonra, incudostapedial eklemi ayıracağız.
Bu bir fiber optik üzerinden taşınan bir CO<sub>2</sub> lazerdir -
kablo.
Ve 4 watt ve 100 milisaniyelik ayarları kullanıyoruz -
Bakliyat.
Lazer açık. Lazer açık.
İlk önce buharlaşmak için lazer kullanmayı seviyorum
eklemi çevreleyen mukoza.
Bazen oldukça kalın olabilir,
Ve kesmeye çalışırken
içinden bir bıçakla,
Stapes'i biraz çekiyor olabilirsiniz.
Bu yüzden tam olarak ateş ediyorum
İnküs ve İnküs arasındaki kapitulum seviyesi
Stapes'in capitulum'u.
Incudostapedial eklem bıçağı şimdi.
Daha sonra, bir IS eklem bıçağı kullanacağız -
ayrıca inküdostapedial eklemi ayırın.
Eğer şimdi kalkarsam, güzel bir şey elde ederim
ikisi arasında temiz düzlem.
İyi.
Yine, inkus ve malleusun iyi hareketine sahibiz.
Lazer sırt. Sonra,
stapedial tendonu kesin.</p>

<p>Lazer açık. Sol elimde emme.
Çok kalın stapedial tendon.
Tendon kesildikten sonra, şimdi güzel bir doğrudan çizgiye sahip olabilirim
posterior crus'ta görme.</p>

<p>Şimdi kesmek için lazeri kullanacağım
crus ayak plakasına olabildiğince yakın.
Ve Lorna, şimdi 24 emişe gideceğiz.
Mm hmm.
Tamam.
Lazer sırt. Lazer açık.
Bu yüzden hala bunun birkaç alanına daha sahibiz
posterior crus şimdi lazere gidiyoruz.
Ve sonra bu alışılmadık bir şey -
aslında bir
ön kemerin çok net görünümü.
Genellikle sadece açı nedeniyle,
ön kemeri de göremezsiniz.
Lazer.
Yani bu bize fırsat veriyor
aslında devam etmek ve ön kemeri kesmek
aksine lazer ile
aslında onu kırıyor.
Lazer açık.
Şimdi lazeri şu amaçlarla kullanacağım:
ön kemerden geçin.
Yine, kesmeye çalışmak istiyoruz
ayak plakasına en yakın
mümkün, bu yüzden çok fazla bir şey bırakmıyoruz
crura'nın kalıntısı hala bağlı.
Şimdi bir Barbara iğnesi.
Bu yüzden bir enstrümanı sadece
bunları parçalamak gibi bir şey - bu
char hala stapes'i takıyor.
Ve şimdi ön kemer ayrıldı,
ve sonra posterior crus'u ayıracağız.
Ve aslında kaldırmak -
hala orada biraz var.
Lazer.
Tamam, şimdi -
Crura tamamen ayrılmıştır.
Şimdi emme yaptırabilir miyim?
Ve biz sadece buradaki stapeslerin kemerini kaldıracağız.
Bir çift bardak.
Burada yeterli emme olduğunu sanmıyorum.
Tamam, şimdi bir mikro ayak plakası kancası.
Küçük bir kalıntı var -
crura, bu yüzden küçük bir kanca ile yapabiliriz
bunu biraz özgürleştirin ve biraz temizleyin.
Bu nedir?
Tamam.
Ve sonra bir ölçüm çubuğuna ihtiyacımız olacak.
Evet.
Adamım, o hareket ediyor.
Tamam.
Sonra, mesafeyi ölçeceğiz
İncus'tan ayak plakasına kadar.
Bu 4,5 mm'lik bir ölçüm çubuğudur,
yani ucundan 4,5 mm uzaklıktadır
Bu alet küçük dikenlere.
Yani ölçüm yaparken, bu küçük diken ulaşmalıdır
incus'un tepesi.
Ve biraz olabilir -
sadece bir saç kısası.
Aslında hemen hemen doğru.
Muhtemelen bir -
4.75'e 0.5'imiz var mı?</p>

<h4>BÖLÜM 6</h4>

<p>Daha sonra, fenestramızı yapmak için lazeri kullanacağız.
Yapacağız
fenestrayı bir araya getirin -
ayak plakasının yaklaşık orta kısmı.
Burada çok sayıda küçük kan damarı var,
bu yüzden lazeri aslında
bunları pıhtılaştırın. Lazer açık.
Ve sonra...
Ayak plakası aslında oldukça kalın.
Sıradaki protezi alalım.
Ve biraz su.
Tamam, şimdi pozlaştırıcı.
Tamam Lorna, bunu tut.
Ve sonra bir Barbara iğnesi.
Hala kalın şeyler.
Aslında kömürün bir kısmını kazıyorum
lazerle çalıştığımız yerden.
Bu arka kısım önden olduğundan daha kalındır.
Şimdi 24 emme ve sonra lazeri geri alacağım.
Ve emme yaparken,
elim kontrol deliğinden çekilmiş, yani
düşük emişliliğe sahibiz.
Tamam, lazer geri.
Lazer açık.
Evet, bu çok kalın.
Bunun ne kadar kolay çıkacağını bilmiyorum.
Cihazın nasıl biraz mobil olduğunu görün...
evet.
Ayrılmaya çalışın ve o kömürü oradan çıkarın.
Şimdi emme.
Hayır, bu bir ayak plakası, ama sorun değil.
Sorun değil.
Bu garip bir ayak plakası.
Şimdi ve sonra lazeri emin.
Göründüğünden çok daha kalın.
Tamam, şimdi geçmeye başlıyorum.
Aslında açılışı büyütmek için kullanıyoruz.
Sil, Lorna. Oldukça büyük bir tane var -
Evet, demek istediğim, çok kalın bir ayak plakası.
Yani bu törpüyle, kenar boşluklarında dolaşıyorum
fenestramızın ve sadece
bu kenarları yumuşatmak gibi.
Elimden geldiğince.
Çok şükür kanamamız olmadı.
Bu oldukça bir...
Artık fenestramız var. Şimdi 6 mm'ye sahip olabilir miyim?
Kullanacağımız pistonumuz
5 mm'lik bir pistondur,
bu yüzden oraya sığacağından emin olmak istiyoruz.
Bu 6 mm'lik bir törpü.
Silmek.
Bunu oradan geçirebilmek üzereyim.
Tamam.
Ayak plakası dışarı çıkmaya çalışıyor.
Ve sonra, protezi alacağız.</p>

<h4>BÖLÜM 7</h4>

<p>Şimdi bir ayak plakası kancası alabilir miyim?
Yani şimdi, piston fenestramızdan geçiyor ve şimdi sadece
Tel döngüsünü, incus'ta istediğimiz yere yeniden konumlandırın.
Belki de biraz taradınız çünkü...
Genellikle, yaklaşık üçte bir distal olmasını istersiniz,
ama onun inkusu biraz incelir
ucuna doğru ve bu yüzden kendinize biraz vermek istiyorsunuz
mesafe bu yüzden alttan kayma eğilimi yoktur.
Ve sonra ben de nazikçe yapacağım, bizden önce
kıvrılmak, hareket ettiğinden emin olmak,
Ve Fenestra'mızın içinde serbestçe hareket eder.
Tamam, lazer.
Bu bir nitinol hafıza şekli pistonudur,
yani sahip olduğu bir tel döngüdür
titanyum ve nikelin bir kombinasyonu ve ısıtıldığında,
önceden biçimlendirilmiş bir şekli yeniden alacaktır.
Bu yüzden lazeri protezi gerçekten sıkmak için kullanıyoruz.
Lazer açık.
Ve sadece birkaç kez dokunacağız.
Ve sonra bunu yapmalı. Barbara iğnesi.
Ve sadece kontrol edeceğiz ve güzel olduğundan emin olacağız
orada güvenli.
Ve incus'un hareketi ile iyi bir hareket var.
Evet, bu yüzden çoğu Stapes protezindeki sorun -
tel-döngü tipi protezler - eğer kıvrımlılarsa
Çok sıkı, incus'u boğacaklar ve sen de yapacaksın
ucunun nekrozunu almak
incus - veya çok gevşeklerse,
titreşim hareketi yavaş yavaş
incus'u gördüler ve sonra başarısız olacaklar.
Kepçe saplı protezler bu sorunu önler
sadece onların tarafından - incus'a oturdukları doğal yol,
Yani bu farklı bir alternatif.
Bununla birlikte, onların da sorunları olabilir
diğer problemlerle.
Ne yazık ki, hiç kimse bir
%100 kusursuz stapes protezleri.</p>

<h4>BÖLÜM 8</h4>

<p>Sonra, biraz alacağız
deri altı dokusundan
timpanomeatal kapağımızın altındaki daha kalın alan,
ve sadece bunun tabanının etrafına biraz doku koyun
protez ve sonrasında biz de yaptıracağız.
Sağda ve Bellucci'ninkinde bir çift bardak alabilir miyim?
Evet, onu biraz uyandırabilir miyiz çocuklar?
Bu biraz havalı olacak.
Tamam, sağdaki bardaklar. Bellucci solda.
Bu yüzden genellikle sadece bu kalın bölgeye gideceğim.
timpanomeatal flep, vasküler şerit alanı.
Ayrıca deri altı dokusunu sadece içeriden de alabilirsiniz
meatus, küçük bir kesi yapın veya biraz alabilirsiniz
kulak memesinden deri altı yağ.
Yani buradan sadece az miktarda doku.
Hile lütfen. Fasya basını.
Önce hile yap.
Ampul sulayıcı, Lorna.
Ve sonra buna basacağız
az miktarda doku dışarı. Bunu yapmak zorunda değilsiniz
Bunu mutlaka yapın, ama birkaç küçük parçaya bölmeyi seviyorum.
59 - 10.
Tamam, şimdi bir Barbara iğnesi.
İşte bıçağın Lorna.
Ve bunu bir saniyeliğine bırakayım.
Ve ben sadece bunun birazını yerleştireceğim
deri altı doku çevresi
Protezin tabanı sadece bir mühür oluşturmaya yardımcı olmak için.
Ve o diğer parça.
Muhtemelen ön tarafa geri döneceğiz.
Tamam.
Bir kez daha emme. Bu mu - 24?
Ve sonra nihayet -
Yapacağımız son şey -
Lorna, o Barbara'ya bir kez daha sahip olmama izin ver -
sadece biraz kanamaya neden olacağız mı
Bu protezin etrafında kan yaması.
Sadece bir şeyi kontrol etmek istiyorum.
Bunu tut, Lorna.
Bu yüzden yapacağımız son şey sadece ön kısım
oval pencereye -
küçük bir kan damarı bulun ve sadece avulse
biraz kanamaya neden olmak için,
Ve sonra bunun etrafında küçük bir kan yaması oluşturacağız
protez de.
Sadece o kanın aşağı inmesini sağlayacağım.
Tamam, Lorna, şimdi 3 emme yapmama izin ver.
Yani artık protezin etrafında yumuşak dokuya sahibiz
bir kan yamasının yanı sıra.
Ve pamuk topumuzu çıkaracağız,
ve sonra hepimiz işimiz bitecek.
Lorna, bir tane alabilir miyim - bir çift bardak alabilir miyim?
Bunu ele alalım.
Lorna, başka bir 3'ün var mı?
Tamam. Sonra, masa uzakta - ve merhem şimdi.
Ve sonra kulak kanalını doldurmak için,
3 ml'lik bir şırıngaya yüklenmiş Bacitracin merhem kullanıyoruz
künt uçlu bir iğne ile,
ve temel olarak tüm kulak kanalını bu merhemle doldurun,
ve merhemin ağırlığı sadece
o kapağı basılı tutun ve
İyileşmek için şeylere izin verin.</p>



Otosklerozlu bir hastaya uygulanan lazer stapedotomisinin bu tam uzunlukta, anlatımlı cerrahi videosunu izleyin.

DOI
Publication Date	2023/05/19
Article ID	189
Production ID	0189
Volume	2023
Issue	189
https://doi.org/10.24296/jomi/189

Otoskleroz için Lazer Stapedotomi

Procedure Outline

Table of Contents