Beyin Omurilik Sıvısı Sızıntısını Onarmak için Orta Fossa Yaklaşımı

BÖLÜM 1

Bu hasta 57 yaşında kadın olup, sol kulakta dolgunluk ve işitme kaybı şikayeti ile başvurmuştur. Muayenesinde orta kulak efüzyonu olduğu tespit edildi. Hastaya tüp yerleştirilerek miringotomi yapıldı ve ardından sol kulak kanalından sürekli olarak berrak sulu sıvı drenajı yapıldı. Hasta birden fazla antibiyotik ve farklı topikal preparatlarla tedavi edildi ve semptomlarının devam etmesi sonucunda temporal kemik BT'si yapıldı, bu da sol kulağın mastoidini kaplayan tegmende bir kusur ortaya çıkardı ve orta kulak ve mastoide olası BOS sızıntısı ile uyumluydu. Ve böylece bugün orta fossa kraniyotomisine girmek ve BOS sızıntısını yukarıdan tegmen onarımı ile kapatmak için başvuruyor.

2. BÖLÜM

Bu yüzden, kulağın hemen önünden ve tragal alanın hemen üstünden başlayarak hafif tembel S tipi bir kesi ile başlayacağız. Ve bunu en üst düzeyde taşıyacağız. Kulağın üstünde. Ve dış kulak kanalına teğet olan dikey bir çizgide, bu - bizi mastoid ve orta kulak boşluğunun üzerindeki tegmen alanına ulaşmak için iyi bir konuma getirecektir. Kendinden tutucu ekartör. İlk kesimle, bunu deri altı tabakasından temporalis fasya seviyesine kadar taşıdım. Bir doz temporalis almak isteyeceğiz - başka bir kendi kendini tutan ekartör lütfen. Sızıntı alanı üzerindeki tegmenleri kapatmak için bunu kullanacağımız parçalar. Bipolar lütfen. Yüzeysel temporal damarlar kulağın ön kısmında bu bölgededir, bu yüzden bunlara dikkat etmeliyiz. Çoğu zaman yüzeysel temporal arteri alacağız. Damar var. 15 bıçak. Ve şimdi bu diseksiyona bu gevşek areolar bağ dokusu boyunca biraz daha derine devam edeceğim ve altta yatan temporalis fasyasını ortaya çıkaracağım ve daha aşağıda, zigoma'nın kökünü hissetmek istiyorum. Bu, diseksiyonumuzun alt sınırı olacak. Bovie şimdi. Ve şimdi zigoma'nın kökünü hissedebiliyorum. 15. Ve şimdi biraz daha iyi pozlama sağlamak için flebimizi - deri flebimizi - zayıflatacağız. Hem ön hem de arka. Bu temporalis fasyasının ve kraniyotomimizin altında yatan kemiğin iyi bir şekilde ortaya çıkmasını sağlamak için biraz daha zayıflatın. Şimdi burada temporal alanın güzel bir pozlamasına sahibiz. Bu bizim tüm temporalis fasyamız. Pürüzsüz forseps ve 15 bıçak. Şimdi temporalis fasya greftimizi alacağız.

Ve oldukça güzel boyutta bir fasya grefti istiyoruz, böylece tegmen alanını kaplayacak şekilde iki ayrı parçaya bölebiliriz. Sadece bir dakika içinde bir Silastik bloğa ihtiyacım olacak. Bunun oldukça güzel, büyük boyutlu bir greft olduğunu görebilirsiniz. Ve şimdi bir Silastik blok. Ve bu grefti sadece temizlemek ve bu kas liflerinin bir kısmını yüzeyden çıkarmak için Silastik bir blok üzerine yerleştireceğim. Genellikle bu grefti alıp ince bir şekilde yaydıktan sonra kurutacağım ve bu şekilde daha sonra şekillendirmek için kesebilirim ve kuru bir greft olarak, onu istediğimiz yere getirmek biraz daha kolay ve çok ıslanmadan ve şeklini kaybetmeye başlamadan önce düz bir şekilde yatırın. Şimdi greftimiz tamamen yayılmış, güzel ve ince.

Tamam, şimdi temporalis kasını böleceğiz. Bovie lütfen. Yine, zigoma'nın kökünün nerede olduğunu hissedeceğim, bu bizim diseksiyonumuzun alt boyutu. Alçaktan başlayacağız ve kemiğe kadar ineceğiz ve bu kesiği bir tür eğrisel tarzda üstün bir şekilde getireceğiz. Ve burada kasın kenarına küçük bir temporalis fasya manşeti bıraktım, böylece prosedürün sonunda yeniden yaklaşmayı biraz daha kolaylaştırdım. Lempert asansörü alabilir miyim lütfen? Ve burada temporal korteksi ortaya çıkarmak için bu kası öne ve arkaya doğru yükselteceğiz. Bipolar pedal.

BÖLÜM 3

Kraniyotomimiz tipik olarak dış kulak yolunun yaklaşık 2/3 ön ve 1/3 arkasında merkezlenir. Ve burada kraniyotomi alanımızı nerede yapacağımızın sınırlarını çizeceğiz. Bu vakalar için, genellikle yaklaşık 4x4 veya 4x5 cm'lik bir kraniyotomi açıklığıdır - bunu bir tümör çıkarma vakası için yapıyor olsaydınız kullanacağınızdan biraz daha küçüktür. Tamam - çok daha iyi. Tamam. Siz ne zaman hazır olursanız, matkabı alacağız ve 10 emişli bir irrigatöre ihtiyacım var. Bu nedenle, kraniyotomi için, bir kesme çapağı ve ardından bir elmas çapağı olan normal bir matkap kullanacağız. Diğer seçenek, kemik flebini yükseltmek için bir kraniyotom kullanmak olacaktır. Su açık. Ve sonra bu kortikal kemiğin çoğundan kemik oldukça ince olana kadar geçeceğiz - genellikle daha aşağı ve önde kemik biraz daha ince olma eğilimindedir ve sonra bir tür yumurta kabuğu inceliğinde kemiğe indiğimizde, elmas bir çapağa geçeceğiz. Tamam, şimdi elmas çapak. Ve bir ampul irrigator. Ve etrafta dolaşmaya devam edeceğim, ve aslında bu kemiği şu anda dura seviyesine indiriyorum. Elması, bu küçük köprü damarlarından herhangi birinin kanamasını durdurmak için kullanabiliriz. Şimdi biz - hayır, bu işe yarayacak. Hayır, daha kavisli, daha küçük görünüyor - ama bu işe yarayacak. Ve şimdi bu flebi alttaki duradan yükselteceğiz. Tamam - işte bizim kemik flebimiz. Nispeten ince bir kafatası var. Ampul irrigator şimdi ve bir bipolar. Suyun kapalı olmasını mı istiyorsunuz? Evet teşekkür ederim. Ve sonra 7'ye gideceğiz. Fukushima emişiniz var mı? Bipolar. Ve dural kanama damarlarını küçük bir bipolar koter ile kontrol edeceğiz. Ve daha serbest veya J-disektöre ihtiyacım olacak.

4. BÖLÜM

Fukushima emme - aslında biliyor musunuz, biraz daha delme ihtimaline karşı bunu bir an için saklamama izin verin. A, J - veya daha özgür. Şimdi duramızı yükseltmeye başlayacağım ve orta fossa plakasının zeminini arıyorum. Bu yüzden hissetmek ve gerçekten aşağı inmek istiyorum ve hissediyorum - şimdi yere dokunuyorum, bu yüzden burada hala maruziyetimizi iyileştirmek için geri alabileceğimiz biraz kemik var. Ama bu noktada devam edeceğiz ve mikroskoba geçeceğiz. Ve gördüğünüz gibi, kemiğin çok ince olduğu küçük yarı saydam alanlar var. Matkabı şimdi alabilir miyim? Ve Marcetta, sana alacağım - sadece küçük bir el irrigatörü ile - sulama yapabileceğimiz 20 cc'lik bir şırınganız var mı? Ben sulama yaparken senin buraya biraz su damlatmanı sağlayacağım. Eğer benim için biraz sulama yapabilirsen. Evet, bu mükemmel - aynen böyle. Biraz daha fazla. Bu sadece maruziyetimizi biraz daha artıracak. Daha özgür. Ve şimdi matkap bir kez daha. Tamam, şimdi bipolar. Bu büyük bir emme. İki kutuplu. Gördüğünüz gibi, bunlar burada küçük bir araknoid granülasyon. Bu küçük alanları sadece dağlayacağız. Bu, bu durayı sıkılaştırır ve biraz geri çekilmesine izin verir. Ve şimdi Freer'a geri dönelim. Ve şimdi tegmen zemini boyunca diseksiyonumuza devam edeceğim. Arkada, çok çok inceldiği bu küçük, neredeyse yarı saydam alanları görebilirsiniz, ve durayı incelerken, arkadan öne doğru çalışmak istiyoruz. Bu yüzden burada arkada, petröz sırta doğru geri çalışıyorum. Bir an için delin. Sorun değil. Delmek zorunda değilsiniz. Ve bu kanamanın bir kısmını burada matkapla kontrol edeceğim. Tamam. Ve geri döndüğümüzde, başlıyorum - burada oldukça büyük bir açıklık var. Bu deliği mastoid bölgenin hemen üzerindeki tegmende görebilirsiniz.

Aynı zamanda nispeten iyi boyutta bir delik. Bunu petröz sırta doğru incelemeye devam edin. İşte sırt seviyesindeyim. Ve burada küçük bir alan daha var, oradan aşağıya doğru inen küçük minik bir ensefalosel. Anteriorda, çalışıyoruz - bu orta meningeal arter ve foramen spinosum'a doğru ilerlemek. Henüz tam olarak o noktada değiliz, ama burada küçük diploik damarları görebilirsiniz. İki kutuplu. Biraz kemik balmumu? Biraz kemik balmumu ve var mı - ve bir pamuksu var mı? Ve şimdi pamuk rehin. Tamam. Al şunu. Ayrıca 1 x 1 Duragen'e de ihtiyacımız olacak, lütfen. Ve burada ensefaloselin olduğu küçük bir alan var. Bununla birazdan karşılaşacağız. Başka bir cottonoid alabilir miyim? Büyük - büyük olan - sahip olduğun en büyük olanı. Bu tür bir şekilde, o kanı yolumuzdan biraz çekin. Belki de aslında çok küçük. İşte onun büyük açıklığı burada, ve bu tamamen burada medial olarak gördüğümüz bir ensefalosel. Bipolar. Ve işte burada büyük açılışını yapıyor. Bu olabilir... Tamam, iki kutuplu. Ve biz sadece bu dural dokuyu dağlayacağız. Ve temelde tam da burada karşımıza çıkıyor. Büyük açılış. Tamam, şimdi daha özgür. Buraya geri dönmek için çalışmaya devam edeceğim. Kemik üzerindeyim ve şimdi onun etrafındayız. İşte geldik... Başka bir pamuk. Ve bir dakika içinde bir cetvele ihtiyacım olacak. Bu kavisli üstünlüktür. Başını biraz eğebilir misin? Evet. İşte burada gördüğümüz bu beyaz kemikten çıkıntı, kavisli bir üstünlük. Ve onun kusurunu görebilirsiniz, bu alan hemen önünde mi - şimdi biraz sulama yapabilir miyim? ampul irrigator. Ve işte burada bizim kusur alanımız. Burada küçük bir ensefalosel var ve mastoid tegmenin içinden bize doğru uzanan bir deliğimiz var. Bu beyaz, kırmızı kemik kavisli üstünlüktür, bu yüzden mastoid alanın hemen üzerinde yer alan kavisli üstünlüğe yanalım. Peki şimdi o cetvele sahip olabilir miyim?

5. BÖLÜM

Bir çift düz yapalım - makas - iris makası. Sorun değil, bunlar işe yarayacak. Ve bunu sadece 2 cm kadar keseceğiz. Şimdi kemik greftimizin ne kadar uzun olmasını istediğimize dair bir fikir edinmek için sadece bir ölçüm yapacağım. Tamam, şimdi bu önlemi alacağım. Yani bu 2 cm. Bu kusur muhtemelen bir santimetreden biraz fazladır. Yani, belki de yaklaşık bir buçuk santimetre, bir santimetre ve çeyrek bu alanı kaplamak için iyi olmalıdır. Tamam. Şimdi tepe lambalarına geçelim. Tamam, bu işe yarıyor.

Pekala, şimdi kemik flebinin iç tablasından küçük bir greft alacağız. Nispeten ince bir kafatası var, ama yaklaşık bir buçuk santimetre alırsak, iyi olmalıyız. Tamam. Yani bunu Kelly Clamp gibi bir şeyle kavramak istiyorsunuz, bu yüzden çok kararlı. Ve seni sulamaya devam edeceğim. Ve ben de içeri gireceğim ve buradaki kemik flebimizin iç korteksini alacağım. Daha fazla su. Bu oldukça ince. Gelmeni istiyorum... Hadi daha özgür olalım. Şimdi kemik greftimiz var. Bunu kurtaracağız. Göz kalkanlarımı ve bir sivrisineği çıkarabilir miyim? Şimdi greftimizi şekillendireceğiz.

Tüm kenarlarının pürüzsüz olmasını istiyoruz ve ayrıca tegmenin yüzeyi için biraz kontur yapmamız gerekecek. Sivrisinek ve şimdi elmas çapak. Ve yine, Marcetta, eğer sakıncası yoksa, seni biraz sulamaya zorlayacağım. Daha fazla sulama. Tamam, şimdi kontrol edelim. Cerrahi alanımıza geri döneceğiz. Şimdi bir GK veya bipolarlar. Ve bu küçük greft burada oturacak. Belki biraz, hala biraz, biraz fazla uzun ve çok geniş. Tamam, bir saniyeliğine bipolar. Bunu yapmama izin ver. Birazdan bu delmeye ihtiyacım olacak. Şimdi tekrar sivrisinek ve matkap alalım. Bu yüzden greftimizi biraz daha şekillendireceğiz. Bu kenarları bir nevi eğim vereceğim, düzleştireceğim, böylece düz durduğunda kenar kalmayacak - keskin kenarlar duraya doğru yukarıyı gösteriyor. Ve bu doku, bu ensefalosel sonunda küçülecek ve yeniden emilecektir. Ve şimdi iki kutuplu. Tamam. Yani aşımız oturacak... Hala biraz... Aslında daha iyi oturabilir... Bunun gibi daha fazlası... Ve bu muhtemelen biraz daha iyi. Şimdi - sonraki fasya greftine ihtiyacım var.

Ve a - süngerin var mı, Marcetta? Fukushima forsepslerinden, uzun forsepslerinden bazılarına sahip misiniz? Ve bazı düz iris makasları. Dişler olmadan, değil mi? Dişler olmadan. Evet. Bu bir kurutma lambasının altındaydı. Bu şekilde artık istediğimiz gibi kırpabiliriz. Sadece üzerindeki gevşek kenarların bir kısmını temizleyeceğim, böylece mücadele ettiğimiz çok fazla yıpranmış kenarımız olmayacak. Ne yazık ki, orada biraz ıslandı. Ve bunu iki parçaya böleceğim. Önce bir parçayı bırakacağız ve ikinci parçayı kemik greftinin üzerine yerleştireceğiz ve onu bir nevi sabitlemek ve yerine sandviç yapmak için.

Şimdi bir - o süngü forseps. Ve aşımız burada bu şekilde yatacak. Aynen böyle. Şimdi grafiği yerleştirmeden önce, önce bir fasya tabakası sereceğim. Fasya greftimizi alalım. Ve bu yüzden önce modanın bir katmanını ortaya koyacağız. Buraya düz bir şekilde yatırın. Şimdi o küçük J-disektörünü alabilir miyim? Ve biraz sulama yapabilir miyim? Ve bunu sadece ıslatacağım, böylece düz bir şekilde yatırabiliriz. J-disektör. Evet. Fasya greftimizi aldık ve bunu yayacağız. Her şeyi kaplayarak uzanın. Bu bizim ilk katmanımız. Şimdi, süngü alabilir miyim? Şimdi kemik greftimizi yerine koyacağız. Bu alana bu şekilde hareket edin. Bu yerine oturduktan sonra, şimdi ikinci greftimizi alacağız ve sadece - evet, mükemmel. Şimdi bu kemik greftini ikinci fasya greftimizle kaplayacağız. Şimdi - o disektörü tekrar - aslında, biraz sulama yapabilir miyim? Şimdi J-disektör. Şimdi bu üst fasya greftini biraz geriye götüreceğim, böylece kemik greftinin yanı sıra kemik greftimizin medial kemiğini de iyi bir şekilde ele alacağız. Ve bu çok iyi görünüyor. Ve bu hemen hemen bizim onarımımız. Şimdi, var mı - o DuraGen'e sahip misiniz? Yaparım. Senden yapmanı istediğim şey, Marcetta, DuraGen'i al ve onu bir ön pano presine yerleştir ve bas. Bunu iyi görebiliyor musun, Scott? Her şeyi düz bir şekilde bastır, Marcetta.

Ve sonra onu ikiye bölün, Marcetta - uzunluk - düz bir makasla uzunlamasına ve sonra bu parçalardan birini bana - evet, sanırım - aslında pürüzsüz bir süngü gibi verin. Nereye gitti? Tamam. Bu senin elinde. Ve ayrıca bu onarımı desteklemeye yardımcı olmak için bunun üzerine biraz DuraGen koyacağız. Tamam, al şunu. Şimdi, yine süngüler. Her şeyi çıkarmadan bunları buradan çıkarın. Tamam, bu bir. Ve iki. Tamam, bu kadar. Şimdi, o diğerini görelim - şu DuraGen - o diğer parçayı. Sadece biraz makas alacağım. Saat kaç, Scott? Tamam. Pekala, şimdi kemik flebi. Ve biraz göz siperi alabilir miyim?

6. BÖLÜM

Ve bu bizim üç katmanlı fasya, kemik ve fasyanın onarımı. Tabak alabilir miyim lütfen? Tamam. Tamam, şimdi bir vida - ne düşündün? Bir tane daha. Pekala, biraz - biraz manyetikler ve biraz GelFoam. Hadi bir - kuru süngeriniz var mı? Bunu bastırmamız gerekecek. Bazı büyük olanlar iyidir. Önemli mi bilmiyorum Scott, ama ben biraz GelFoam koymayı seviyorum, tam orada dura'da daha büyük bir boşluk var, bu yüzden kas ile dura arasında sadece bir katman var. Ve dediğim gibi, muhtemelen gerçekten büyük bir fark yaratmıyor ama... Bu nedir? evet. Her yerde - yani kanadın geri kalanında, oldukça yakın - kemik üzerine kemik - ama biraz daha alçaktan deliyoruz, bu yüzden sadece biraz - orada biraz koruma sağladığını düşünüyorum. Tamam. Şimdi dikiş. Ve bir çift pikap.

7. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

8. BÖLÜM

Ve sonra resim tepsimizin, normal kulak tepsimizin bazı aletlerine ihtiyacım olabilir. Vay canına, kulağında bir sürü BOS var. Tabii ki, bunların çoğu muhtemelen şimdi sulama sıvısı. Hala yerinde bir PE tüpü var. Dik açı yapabilir miyim?

İşte bu hastanın yerleştirdiği orijinal tüp - peki... evet. Bunun bir Armstrong mu yoksa bir Shehe mi olduğunu anlayamıyorum, kolay çıkmıyor. Bunu tutuyor musunuz - bir sonraki beden kancanız var mı? Ve 3 emiş. Yani Scott, bunlar - bunlar - ben... evet, ve sadece - sadece bir taraf için - bu Armstrong'ları asla plastik bir tüp için kullanmam çünkü onlar - bu yüzden - onları çıkarmak zorunda kaldığınızda dışarı çıkmanız gereken bir ayı. Ve düşmezler - Demek istediğim, eğer düşmesini istemiyorsanız, bazı çocuklarda iyidir, ama o kadar kolay düşmezler ve sonra, bilirsiniz, eğer dışarı çıkmazlarsa, o zaman siz - perfs alma riskiniz vardır. Evet - hayır, hayır - bu bir Sheehy, floroplastik. Hayır, Armstrong'un bir eğimi var, değil mi? Evet, Armstrong'un bir eğimi var. Çok daha kolay çıkıyorlar. Sadece floroplastik tüpleri sevmiyorum. Sevmiyorum - Silastik tüpleri severim. Ama bakın nasıl bir tür granülasyon var ve biraz kanıyor? Bu iyi bir şey çünkü bunun iyileşmesine yardımcı olacak. Bu yüzden etrafını biraz temizleyin ve kulakta herhangi bir şey görmediğimizden emin olun. Tamam, şimdi alabilir miyim - bir kağıt yama yaptık mı? Kağıt yamamız var mı? Tanrım, bu... Sanırım sadece bunu kullanıyoruz.

Bir çift kavisli iris makası alalım. Ve şimdi bir - küçük bir çift timsah gibi. Hala biraz büyük. Ve sonra üzerine biraz biraz GelFoam koyacağım. Orada floksinimiz yok, değil mi? Odada hiç var mı? Şimdi o ayak plakası kancasına sahip olacak mıyım? Tamam. Floksin. Bir hile yapabilir miyim? Sorun değil. O kadar fazlasını koymuyorum - sadece onu bir nevi paketlemeye yetecek kadar - sadece orada tutmak için. Emme. Başka bir kuru süngeriniz var mı? Bunu biraz daha bastırın. Muhtemelen kulağının tamamen tıkalı olmasından hoşlanmayacak, ama bugünden sonra da çalışmayacak. Ve bu kadar.