Introducción del paciente

a. Cosecha de injerto de fascia temporalis

b. Exposición del hueso temporal

1. Incisión y exposición

2. Craneotomía de la fosa media

un. Identificación y exposición del defecto de Tegmen

3. Elevación de Dura

a. Defecto de la medida

b. Injerto óseo de cosecha

c. Dar forma al injerto óseo

d. Preparar el injerto de fascia

e. Restablecimiento de los injertos

f. Colocación de DuraGen

4. Reparación del defecto de Tegmen

5. Reparación de craneotomía

a. Cierre muscular

b. Reparación de craneotomía

6. Cierre

un. Extracción del tubo de ecualización de presión

b. Parche de papel

7. Reparación de la perforación de la membrana timpánica

El abordaje de la fosa media está indicado para procedimientos que requieren acceso al conducto auditivo interno, estructuras dentro del hueso temporal y estructuras adyacentes. Este es uno de los tres enfoques principales para la reparación quirúrgica de los defectos tegmentales que causan fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR). El abordaje de la fosa media permite una visión óptima del suelo de la fosa media para defectos más grandes o múltiples, facilita la colocación del injerto y evita la extracción del huesecillo para acceder al tegmen. La intervención quirúrgica para la fuga de líquido cefalorraquídeo está indicada cuando falla el tratamiento conservador o cuando el cierre espontáneo de un defecto es poco probable. En este caso, se utiliza un abordaje de fosa media para cerrar quirúrgicamente un defecto tegmen que causa otorrea en LCR refractaria al tratamiento conservador. Este caso destaca las técnicas quirúrgicas paso a paso involucradas en este procedimiento, incluido el abordaje quirúrgico para exponer el defecto del tegmen, la reparación del defecto del tegmen utilizando la fascia temporal y un injerto óseo, y la reparación y el cierre de la craneotomía. 

Incisión, exposición y extracción de injertos de fascia temporal

<h4>PRESENTACIÓN DEL PACIENTE</h4>

Se trata de una mujer de 57 años, que acudió a consulta por plenitud y hipoacusia en el oído izquierdo. Al examinarla se encontró que tenía un derrame en el oído medio. Se sometió a una miringotomía con colocación de un tubo y posteriormente tuvo un drenaje persistente de líquido acuoso transparente del canal auditivo izquierdo. Fue tratada con múltiples antibióticos y diferentes preparados tópicos sin mejoría, y como consecuencia de la persistencia de sus síntomas, se le realizó una TAC del hueso temporal, que reveló un defecto en el tegmen que recubre la mastoides de la oreja izquierda, y compatible con probable fuga de LCR en el oído medio y la mastoides. Y así se presenta hoy para someterse a una craneotomía de fosa media y cierre de su fuga de líquido cefalorraquídeo con una reparación del tegmen desde arriba.

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

Así que vamos a comenzar con una incisión tipo S ligeramente perezosa que comienza justo delante de la oreja y justo encima de la zona del tragel. Y vamos a llevar esto por encima de la oreja y en una línea vertical, que es tangencial al canal auditivo externo, lo que nos colocará en una buena ubicación para llegar al área del tegmen por encima del espacio del oído medio y mastoideo. Retractor autorretenedor. Así que con mi primera incisión, he llevado esto hacia abajo a través de la capa subcutánea hasta el nivel de la fascia temporal. Extraeremos un injerto bastante grande de fascia temporal para dividirlo en dos trozos, que usaremos para cubrir el tegmen sobre el área de la fuga. Bipolar, por favor. Los vasos temporales superficiales se encuentran en esta región anterior al oído, por lo que tenemos que estar atentos a ellos. Muchas veces terminaremos tomando la arteria temporal superficial. Ahí está la vena. 15 hojas. 

Y ahora voy a continuar esta disección un poco más profundo a través de este tejido conectivo areolar suelto para exponer la fascia temporal subyacente y, en lo que respecta a la parte inferior, quiero sentir la raíz del cigoma. Ese va a ser el límite inferior de nuestra disección. Bovie ahora. Y ahora puedo sentir la raíz del cigoma. 15. Y ahora socavaremos nuestro colgajo de piel: proporcionaremos una exposición un poco mejor tanto anterior como posterior. Socavar un poco más para proporcionar una buena exposición de esta fascia temporal y el hueso subyacente para nuestra craneotomía.

Así que ahora tenemos una buena exposición del área temporal aquí. Esto es toda nuestra fascia temporal. Pinzas lisas y una hoja de 15. 

Ahora vamos a cosechar nuestro injerto de fascia temporal, y queremos un injerto de fascia de buen tamaño, para que podamos dividirlo en dos piezas separadas para cubrir el área del tegmen. Voy a necesitar un bloque silástico en solo un minuto. Así que este es nuestro injerto de fascia temporal aquí. Puedes ver que este es un injerto de gran tamaño bastante agradable. Y ahora un bloque silástico. Y voy a colocar este injerto en un bloque de silástica solo para limpiarlo y sacar algunas de estas fibras musculares de la superficie inferior. Por lo general, tomo este injerto y lo deshidrato después de extenderlo fino, y de esa manera puedo cortarlo para darle forma más adelante y, como injerto seco, es un poco más fácil colocarlo donde queremos y colocarlo plano antes de que se moje demasiado y comience a perder su forma.

Así que ahora tenemos nuestro injerto todo extendido y bien delgado. Bien, a continuación vamos a dividir el músculo temporal. Bovie, por favor. De nuevo, voy a sentir dónde está la raíz del cigoma, que es la extensión inferior de nuestra disección. Comenzaremos hacia abajo, y vamos a llegar hasta el hueso y llevar esta incisión hacia arriba en una especie de forma curvilínea. Y he dejado un pequeño manguito de fascia temporal en el borde del músculo aquí para que sea un poco más fácil de volver a aproximar al final del procedimiento. ¿Puedo tener un ascensor lempert, por favor?

Y vamos a elevar este músculo tanto anterior como posteriormente, para exponer la corteza temporal aquí. Pedal bipolar.

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

Nuestra craneotomía suele estar centrada aproximadamente 2/3 anterior y 1/3 posterior al conducto auditivo externo. Y vamos a demarcar dónde vamos a hacer nuestro sitio de craneotomía aquí mismo. Para estos casos, por lo general se trata de una abertura de craneotomía de 4 x 4 o 4 x 5 cm, un poco más pequeña de lo que usaría si estuviera haciendo esto para, por ejemplo, un caso de extirpación de tumor. Está bien, mucho mejor. De acuerdo. Cuando ustedes estén listos, tomaremos el taladro, y necesito un irrigador de succión 10.

Entonces, para la craneotomía, vamos a usar un taladro normal con una fresa de corte seguida de una fresa de diamante. La otra opción sería utilizar un craneotomo para elevar el colgajo óseo. Agua encendida. Y luego vamos a atravesar la mayor parte de este hueso cortical hasta que obtengamos el hueso bastante delgado, generalmente inferiormente, y anteriormente el hueso tiende a ser un poco más delgado, y luego, una vez que estemos en una especie de hueso delgado de cáscara de huevo, cambiaremos a una fresa de diamante.

Bien, fresa de diamante ahora, y un irrigador de bulbos.

Y voy a seguir dando vueltas, y básicamente estoy bajando este hueso al nivel de la duramadre ahora. Podemos usar el diamante para detener el sangrado de cualquiera de estos pequeños puentes: las venas. 

Ahora nosotros, nosotros, no, esto funcionará, no, se ve más curvo, más pequeño, pero esto funcionará. Y ahora vamos a elevar con colgajo de la duramadre subyacente. Bien, aquí está nuestro colgajo de hueso. Tiene un cráneo relativamente delgado. Bulbo irrigador ahora y un bipolar. ¿Quieres quitarte el agua? Sí, gracias. Y luego vamos a ir a un 7. ¿Tienes la succión de Fukushima? Bipolar. Y controlaremos los vasos de sangrado dural con un poco de cauterización bipolar. Y voy a necesitar un disector Freer o J. 

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

Succión de Fukushima, en realidad sabes qué, déjame dejar esto por un momento en caso de que perforemos un poco más. A J - o a Freer. 

Así que ahora voy a empezar a elevar nuestra duramadre, y estoy buscando el suelo de la placa de la fosa media. Así que quiero sentir y bajar, y estoy sintiendo, estoy tocando el suelo ahora, así que todavía hay un poco de hueso aquí que podemos recuperar para mejorar nuestra exposición. 

Pero en este punto vamos a seguir adelante y cambiar e ir al microscopio. Y puedes ver, hay pequeñas áreas translúcidas donde el hueso es muy delgado. ¿Puedo tener el taladro ahora? Y Marcetta, te voy a pedir, solo con un pequeño irrigador manual, ¿tienes como una jeringa de 20 cc con la que podamos irrigar? Voy a hacer que gotees un poco de agua aquí mientras riego. Si puedes regar un poquito para mí. Sí, eso es perfecto, así de simple. Un poco más. Esto solo va a mejorar un poco más nuestra exposición. Más libre y ahora el taladro una vez más. Bien, ahora bipolar. Eso es una gran succión. Bipolar. 

Como puedes ver, estas son pequeñas granulaciones aracnoideas aquí. Vamos a cauterizar estas pequeñas áreas. Eso aprieta esta duramadre y permite que se encoja un poco. Y ahora volvamos al Freer. 

Y ahora voy a continuar nuestra disección a lo largo del suelo del tegmen. Posteriormente, aquí, se pueden ver estas pequeñas áreas casi translúcidas donde se vuelve muy, muy delgada, y a medida que diseccionamos la duramadre, queremos trabajar de posterior a anterior. Así que más adelante estoy trabajando de regreso hacia la cresta pétrea. Taladra por un momento. Está bien. No tienes que perforar. Y voy a controlar parte de este sangrado aquí con el taladro. 

Bien. Y a medida que regresamos, estoy comenzando, hay una apertura considerable aquí mismo. Puedes ver este agujero en el tegmen justo encima de la zona de la mastoides. También es un agujero de relativamente buen tamaño. Continúe diseccionando esto hacia la cresta petrosa. Aquí estoy al nivel de la cresta. Y ella tiene otra pequeña área aquí con un poquito de un pequeño encefalocele que baja por allí. Anteriormente, estamos trabajando, es decir, dirigiéndonos hacia la arteria meníngea media y el agujero espinoso. Todavía no hemos llegado a ese punto, pero puedes ver estas pequeñas venas diploicas aquí. Bipolar. Está bien, bien. ¿Tienes un poco de cera de hueso? Un poco de cera de hueso y tienes- y un algodonoide? Y ahora la prenda de algodón. Bien. Toma eso. Vamos a necesitar un durógeno 1 x 1 también, por favor. 

Y hay una pequeña área aquí con un encefalocele. Vamos a encontrarnos con eso en un momento. ¿Puedo tener otro algodonoide? Grande - grande - el más grande que tienes. Con esto hay que quitarnos un poco la sangre de en medio. Tal vez en realidad demasiado pequeño. Aquí es donde está su gran abertura, y todo esto es un encefalocele que estamos viendo medialmente aquí. Bipolar. Y ahí es donde tiene su gran oportunidad. Puede ser. Está bien, bipolar. Y vamos a cauterizar este tejido dural, básicamente, vamos a cruzar aquí. Gran apertura. Bien. Más libre ahora. 

Voy a seguir trabajando para volver aquí. Estoy en el hueso, y ahora estamos en todo el camino alrededor de eso. Aquí hemos llegado a otro algodonoide. Y voy a necesitar una regla en un minuto. Esta es la eminencia arqueada. ¿Puedes bajar un poco la cabeza? Sí.

Así que esta cresta de hueso blanco, como estamos viendo, es la eminencia arqueada. Y puedes ver que su defecto es esta área justo en frente, ¿puedo tener un poco de riego ahora? Irrigador de bulbos. Y aquí está nuestra área de defecto. Tenemos un poco de encefalocele aquí, y tenemos un agujero que entra en el tegmen mastoideo justo al lado de nosotros. Este hueso blanco y rojo es la eminencia arqueada, por lo que somos laterales a la eminencia arqueada que se encuentra justo encima de la zona mastoidea. Entonces, ¿puedo tener esa regla ahora?

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

Vamos a tener un par de rectas - tijeras - tijeras de iris. Está bien, estos funcionarán. Y solo vamos a cortar esto unos 2 cm. Así que ahora voy a obtener un... solo mido para tener una idea de qué tan largo queremos que sea nuestro injerto óseo. Bien, tomaré esa medida ahora. Así que esto es 2 cm. Este defecto es probablemente de poco más de un centímetro. Así que tal vez alrededor de un centímetro y medio, un centímetro y un cuarto debería ser bueno para cubrir esta área. Bien. Veamos ahora las luces del techo. 

Bien, eso está funcionando. Muy bien, ahora vamos a tomar un pequeño injerto de la mesa interna del colgajo óseo. Tiene un cráneo relativamente delgado, pero si llegamos a un centímetro y medio, deberíamos estar bien. Bien. Así que quieres agarrar esto con algo como una abrazadera Kelly, para que sea muy estable. Y te voy a hacer regar. Así que voy a entrar y tomar la corteza interna de nuestro colgajo óseo aquí. Más agua. Eso es bastante delgado. Quiero que vengas... Bien, ahora vamos a tener un - vamos a tener un Freer. 

Así que ahora tenemos nuestro injerto óseo. Lo guardaremos. ¿Puedo quitarme los protectores oculares y tener un mosquito? 

Ahora vamos a dar forma a nuestro injerto. Queremos que quede liso en todos los bordes, y también tendremos que contornearlo un poco para la superficie del tegmen. Mosquito y ahora la fresa de diamante. Y de nuevo, voy a tener... Marcetta, si no te importa, voy a hacer que riegues un poco. Más riego. 

Bien, ahora vamos a comprobarlo. Vamos a volver a nuestro campo quirúrgico. Ahora un GK o los bipolares. Y este pequeño injerto se va a sentar aquí. Tal vez un poco, todavía un poco demasiado largo y demasiado ancho. Bien, bipolar por un segundo. Déjame eso. Voy a necesitar ese ejercicio en un momento.

Ahora volvamos a tener el mosquito y el taladro. Vamos a darle un poco más de forma a nuestro injerto. Voy a biselar estos bordes, alisarlos hacia abajo para que cuando quede plano, no haya bordes, bordes afilados, apuntando hacia arriba en la duramadre. Bien.

Y este tejido, este encefalocele, eventualmente se encogerá y se reabsorberá. Y ahora el bipolo. Bien. Así que nuestro injerto se va a sentar... Todavía es un poco... De hecho, puede que se sienta mejor como... Más como eso... Y eso es probablemente un poco mejor. 

Ahora el - siguiente necesito el injerto de fascia. Y un... ¿tienes una esponja Marcetta? ¿Tienes como algunos de esos fórceps de Fukushima, esos fórceps largos? Y unas tijeras de iris rectas. ¿Sin dientes? Sí. Esto ha sido bajo una lámpara de secado. De esa manera, ahora podemos recortarlo de la manera que queramos. Solo voy a limpiar algunos de los bordes sueltos, para que no tengamos muchos bordes deshilachados con los que estemos luchando. Desafortunadamente, se mojó un poco allí. 

Y ahora voy a dividir esto en dos partes. Primero colocaremos una pieza y colocaremos la segunda pieza sobre el injerto óseo para asegurarlo y colocarlo en su lugar. Ahora bien, esas pinzas de bayoneta. 

Mi injerto va a estar aquí así. Así de simple. Ahora, antes de colocar el gráfico, primero voy a colocar una hoja de fascia. Vamos a tener nuestro injerto de fascia. Así que primero pondremos una capa de moda. Consigue que te pongas aquí. ¿Puedo tener ese pequeño disector J ahora? ¿Y puedo tener un poco de riego? Y voy a mojar esto, para que podamos hacer que quede plano. J disector. Así que tenemos un injerto de fascia, y lo extenderemos, lo acostaremos y cubriremos todo. Esa es nuestra primera capa. Ahora, ¿puedo tener la bayoneta? Ahora vamos a colocar nuestro injerto óseo en su lugar. Muévete a esta área así. 

Una vez que esto esté en su lugar, ahora vamos a tomar nuestro segundo injerto y simplemente ponerlo en el, sí, perfecto. Ahora vamos a cubrir este injerto óseo con nuestro segundo injerto de fascia. ¿Puedo tener ahora un poco de riego? Ahora el disector J. Ahora voy a avanzar un poco este injerto de fascia superior, para que obtengamos una buena cobertura del injerto óseo, así como del tegmen medial a nuestro injerto óseo. Y eso tiene muy buena pinta. Y esa es más o menos nuestra reparación. Ahora bien, ¿tiene usted ese durógeno? Entonces, lo que me gustaría que hicieras, Marcetta, es tomar el durógeno y colocarlo en una prensa de fascia y presionarlo. ¿Lo ves bien, Scott? Presiona todo para que Marcetta sea plana. Y luego dividirlo en dos Marceta a lo largo con unas tijeras rectas, y luego darme una de esas piezas con una -sí, supongo- en realidad como una bayoneta lisa. ¿A dónde fue? Y también pondremos un poco de durógeno sobre esto para ayudar a respaldar esta reparación.

Bien, toma eso. Ahora otra vez las bayonetas. Sácalos de aquí sin sacarlos todos. Bien, esa es una. Y dos. Bien, y eso es todo. Ahora, veamos ese otro, ese durógeno, esa otra pieza. Voy a tener unas tijeras. ¿Qué hora es, Scott? Bien. Muy bien, el colgajo de hueso ahora. ¿Y puedo tener unos protectores oculares?

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

Y esa es nuestra reparación de tres capas de fascia, hueso y fascia. ¿Puedo tener platos, por favor? Y me voy a. Bien. Ahora un tornillo, ¿qué te parece? Otro. Muy bien, algunos: un poco de pastillas y un poco de espuma de gel. Ahora el, solo quiero, vamos a tener un, ¿tienes una esponja seca? Tendremos que presionar para que eso se elimine. Algunos más grandes son buenos. No sé si importa Scott, pero tiendo a hacerlo, me gusta poner un poco de espuma de gel donde tienes un espacio más grande en la duramadre que se encuentra justo allí, para que solo haya una capa entre el músculo y la duramadre. Y como dije, probablemente no haga una gran diferencia, pero... ¿Qué es eso? Sí. En todas partes, quiero decir, en el resto de la solapa, está bastante cerca, hueso con hueso, pero perforamos un poco más abajo, así que creo que solo ofrece un poco, un poco de protección allí.

Bien. Ahora la puntada. Y un par de camionetas.

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

Ahora traigamos la mesa, puedes llevarla de vuelta hacia mí. 

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

¿Puedo obtener una succión de oreja normal, como una succión de 5 orejas? ¿Tienes un espéculo de oreja allí? Vaya, mucho líquido cefalorraquídeo en su oído. Por supuesto, mucho de eso probablemente ahora sea fluido de riego. Todavía tiene un tubo de EP en juego. ¿Puedo tener un gancho en ángulo recto?

Así que aquí está el tubo original que este paciente había colocado, bueno, tal vez... No puedo decir si eso es un Armstrong o un she-he, no sale fácil. ¿Tienes ese gancho de la siguiente talla? Y una succión de 3. Así que Scott, estos, estos son, yo... Sí, y solo por un lado, nunca uso estos Armstrong para un tubo de plástico porque son, por esa razón, son un oso para sacar si tienes que sacarlos. Y ellos, no caen. Quiero decir, es bueno en algunos niños si no quieres que se caiga, pero no se caen tan fácilmente, y luego, ya sabes, si no salen, entonces te arriesgas a sufrir perfs. Sí, no, no, eso es un she-he, fluoroplástico. No, el Armstrong tiene un bisel. Salen mucho más fáciles. Simplemente no me gustan los tubos fluoroplásticos. No me gustan, me gustan los tubos de silicona. ¿Pero ves cómo hay una especie de granulación y está sangrando un poco? Eso es bueno porque ayudará a que esto sane. Así que simplemente limpie alrededor de él y asegúrese de que no veamos ningún tipo de cosa en el oído. Bien, ¿puedo tener ahora, hicimos un parche de papel? ¿Tenemos un parche de papel? 

Dios mío es que el... Creo que simplemente usamos esto. Vamos a tener un par de tijeras de iris curvo. Y ahora un par de caimanes. Todavía un poco grande. Y luego voy a poner unos pequeños trozos de espuma de gel encima. No tenemos floxina allí, ¿verdad? ¿Hay alguno en la habitación? Ahora ese gancho de la placa de pie. Bien. Floxina. ¿Puedo tener un truco? Está bien. No estoy poniendo mucho más, solo lo suficiente para empacar eso, solo para mantenerlo allí. Succión. ¿Tienes otra esponja seca? Presiona eso un poco más. Probablemente no le gustará que su oído esté tapado, pero no funcionará después de hoy. Bien, eso es todo.

Duke University Medical Center

Enfoque de la fosa media para reparar la fuga de líquido cefalorraquídeo

0186 - Middle Fossa - Preprint  20170721

0186 - Middle Fossa

El abordaje de la fosa media está indicado para procedimientos que requieren acceso al conducto auditivo interno, estructuras dentro del hueso temporal y estructuras adyacentes. Este es uno de los tres enfoques principales para la reparación quirúrgica de los defectos tegmentales que causan fugas de...

Enfoque de la fosa media para reparar la fuga de líquido cefalorraquídeo | Journal of Medical Insight

DOI
Publication Date	N/A
Article ID	186
Production ID	0186
Volume	N/A
Issue	186
https://doi.org/10.24296/jomi/186

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