Parotis Diseksiyonu (Kadavra)

Tükürük bezi tümörleri (SGT), yıllık ortalama insidans oranı 100.000'de 2.5-3.5 olan, nispeten nadir ve morfolojik olarak çeşitli bir neoplazm grubudur. ¹ Bu tümörlerin çoğunluğu (yaklaşık %80) tükürük bezlerinin en büyüğü olan parotis bezi (PG) içinde meydana gelir. ² İlginç bir şekilde, PG tümörlerinin %80'inden fazlası doğası gereği iyi huyludur ve en yaygın patolojiler pleomorfik adenom ve Warthin tümörüdür. ³

PG tümörleri için tedavi seçenekleri, tümörün doğasına, iyi huylu veya kötü huylu olmasına bağlıdır. PG cerrahisi son 20 yılda önemli bir evrim geçirmiştir. Yüzeyel parotidektomi (SP) daha önce birçok merkezde standart tedavi iken, ekstrakapsüler diseksiyon (EÇG) ve parsiyel yüzeyel parotidektomi (PSP) gibi diğer operatif seçenekler son zamanlarda popülerlik kazanmıştır. ^4,5

SP prosedürü sırasında, PG'nin etkilenen bölgesi cerrahi olarak eksize edilirken, fasiyal siniri tanımlamaya, korumaya ve parçalara ayırmaya özen gösterilir. Fasiyal sinir, PG'ye girmeden ve dallanmadan önce stilomastoid foramenden çıkar ve bezin yüzeysel ve derin loblarını tanımlar. Parotis cerrahisinin kapsamı ne olursa olsun, iyatrojenik yaralanmayı önlemek ve normal fasiyal sinir fonksiyonunu sürdürmek için fasiyal sinirin yerini tespit etmek ve dikkatlice incelemek zorunludur.

Benign parotis tümörlerinin farklı histolojik tipleri farklı girişimler gerektirebileceğinden, ayrıntılı preoperatif değerlendirme çok önemlidir. Pleomorfik adenom ve Warthin tümörü benign olguların çoğunluğunu oluşturur ve sıklıkla farklı cerrahi yaklaşımlar gerektirir. ⁶ Bununla birlikte, ince iğne aspirasyonu (İİAB) ve görüntüleme çalışmaları her zaman kesin bir tanı sağlamadığından, bir parotis kitlesinin malign potansiyelini ameliyat öncesi doğru bir şekilde teşhis etmek zor olabilir. ⁷ PG İİAB sitolojisinin duyarlılığı ve özgüllüğü, operatörün tekniğine, numunenin kalitesine, patoloğun deneyimine ve kistik bileşenlerin varlığına veya yokluğuna bağlıdır. ^8–12 Bu nedenle, intraoperatif bulgular malign bir tümöre işaret ediyorsa, cerrahlar prosedürü total parotidektomiye yükseltmeye hazırlıklı olmalıdır. Örneğin, bazı PG lezyonlarının iyi huylu doğasına rağmen, belirli durumlarda tüm bezin tamamen cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir. Bunun nedeni, parotidi etkileyen belirli patolojilerin, ilk ameliyattan sonra herhangi bir kalıntı glandüler doku kalırsa nüks olasılığının yüksek olmasıdır. ¹³

Kötü huylu tümör vakalarında, total parotidektomi gibi daha kapsamlı bir yaklaşım gereklidir. Bu prosedür, tümörün tam eksizyonunu sağlamak için derin lob da dahil olmak üzere tüm PG'nin çıkarılmasını içerir. PG'nin derin kısmının cerrahi olarak çıkarılması, bez içindeki kan damarlarının, daha derin yüz damarlarının dikkatli bir şekilde yönetilmesini ve fasiyal sinir ana dalının yeniden konumlandırılmasını içeren karmaşık bir prosedürdür. ¹⁴ Total parotidektomi için kesi genellikle daha büyüktür ve hastalığın derecesine bağlı olarak saç çizgisine veya boyuna kadar uzanabilir. ¹⁵

Yüzeyel ve total parotidektomi arasındaki karar, görüntüleme çalışmaları ve İİAB sonuçları ile diseksiyon sırasındaki intraoperatif bulguları içeren preoperatif değerlendirmeye dayanarak verilir. Bu ayrıntılı video, insizyon, flebin yükseltilmesi, önemli anatomik işaretlerin tanımlanması ve PG'nin derin lobunun diseksiyonu dahil olmak üzere parotis diseksiyon prosedürüne genel bir bakış sağlar.

İşlem genel anestezi altında, endotrakeal tüp karşı tarafa sabitlenerek gerçekleştirilir. Anestezi ekibini, fasiyal sinir fonksiyonunun izlenmesine izin vermek için kas gevşetici kullanmaktan kaçınmaları konusunda bilgilendirmek önemlidir. Boyun nazikçe uzatılır ve baş ameliyat edilen taraftan uzağa çevrilir. Bu prosedür tipik olarak doğal bir cilt kıvrımı içindeki bir kesi yoluyla veya yara izini en aza indirmek ve kozmetik sonuçları optimize etmek için bir "martı kanadı" yaklaşımı kullanılarak gerçekleştirilir. ¹⁶ Seçim, kasılma sonrası distorsiyon ve yara izi görünürlüğü gibi faktörlere bağlıdır. Dermis ve platisma insizyonunu takiben, yüzeyel muskuloaponevrotik sistem (SMAS) ile parotisin yüzeysel kapsülü arasında bir ön deri flebi yükselir. Frey sendromu ve cilt nekrozu riskini azaltmak için kalın bir flep kaldırılması önerilir. SMAS flebi, kozmetik deformiteyi hafifletmek ve Frey sendromu riskini azaltmak için yeniden takılabilir. Büyük kulak sinirine zarar vermemek ve koşullar izin verirse arka dalını korumak için özel dikkat gösterilir. ^17,18 Flebi yükseltmenin en zorlu yönü, yoğun bağ dokusu bandının varlığıdır.

Daha sonra, parotis fasyası, dış işitsel meatusun kıkırdaklı kanalının perikondriumundan ayrılır. Bir sonraki adım, onu tragal işaretçi seviyesine maruz bırakmayı içerir. Tragal işaretçi ilk dönüm noktası olarak işlev görür ve etrafındaki dokunun areolar görünümü insizyonun derinliğine rehberlik eder. Tragal işaretçi tanımlanır ve etrafındaki alan dikkatlice kesilerek çok derine inmemeye dikkat edilir. ¹⁹ Fasiyal sinirin yeri, tümör varlığı veya distorsiyonundan etkilenmedikçe, yaklaşık 1 cm derinliğinde ve PG içindeki işaretçiden daha aşağıdadır.

Daha sonra, odak digastrik kasın arka göbeğini bulmaya kayar. İlk olarak, doku gözlenir ve dış juguler ven tanımlanır ve daha sonra diseke edilir. Doku yükselmesi üzerine, digastrik kasın arka göbeği görünür hale gelir. Digastrik kasın arka göbeği tanımlandıktan sonra, diseksiyon önemli ölçüde daha kolay hale gelir ve çevredeki dokunun çıkarılmasına izin verir. Digastrik kasın arka göbeği ve tragal işaretçi seviyesine ulaşıldığında, timpanomastoid sütür, dış kulak yolunun kıkırdaklı kısmına derin sert bir sırt olarak palpe edilebilir.

Bir sonraki adım, görünürlüğü sağlamak için parotis fasyasından geçmeyi içerir. Diseksiyona devam edildiğinde özellikle kadavra örneklerinde atardamar mı yoksa sinir mi olduğunun ayırt edilmesi zor bir yapı ile karşılaşılır. Konum, sinirin olması beklenen yerle aynı hizadadır ve bunun gerçekten fasiyal sinir olabileceğini düşündürür. Yapıyı ileriye doğru izleyerek, kimliği daha net hale gelir ve bu da muhtemelen fasiyal sinir olduğunu gösterir.

Bu noktada, cerrah, dalları boyunca fasiyal sinir diseksiyonunun hassas ve titiz görevine başlamaya hazır olmalıdır. Diseksiyonun doğrudan sinirin üzerinde yapılması ve sürekli görselleştirmenin sağlanması önemlidir. Fasiyal sinirin diseke edilen bölgesini kaplayan parotis dokusu bölünmeli, asla o bölgenin dışına taşmamalıdır. İşlem sırasında retromandibular ven sıklıkla fasiyal sinirin derinliklerinde karşılaşılır. Bezin üst kısmını çıkarırken, yüzeysel temporal arterin bağlanması gerekli olabilir. Derin parotis lobun çıkarılmasından sonra, yüzeysel lob cerrah tarafından tamamen eksize edilebilir. Fasiyal sinirin dalları, künt ve keskin diseksiyon tekniklerinin bir kombinasyonu ile derin lob dokusundan serbest bırakılmalıdır. Bunun zorlayıcı veya yetersiz olduğu kanıtlanırsa, stilomandibular ligamanın bölünmesi ile transservikal yaklaşım, derin parotis lobunu kapsayan parafaringeal boşluğun mükemmel bir şekilde ortaya çıkmasını sağlar.

Dış karotis, derin enine yüz, yüzeysel temporal arterler ve retromandibular ve yüzeysel temporal venler, genellikle tanımlanması ve kontrol edilmesi gereken gözden kaçan damarlara dikkat çekilir. Bu damarlar yönetildikten sonra, PG'nin derin lobu stiloid süreçten kurtarılabilir.

Parotis diseksiyonu, ilgili anatominin derinlemesine anlaşılmasını ve başta fasiyal sinir olmak üzere kritik yapıların korunmasını sağlamak için dikkatli bir yaklaşım gerektiren hassas bir cerrahi prosedürdür. Bu videoda sağlanan kapsamlı genel bakış, parotis diseksiyonunun adım adım sürecini anlamak için değerli bir kaynaktır. Ayrıntılı anlatım ve görsel referanslar, fasiyal sinirin yanı sıra prosedürde yer alan diğer önemli anatomik yapıların doğru bir şekilde tanımlanmasının ve korunmasının önemini pekiştirmeye yardımcı olur. Bu bilgiler, komplikasyon riskini en aza indirirken PG tümörlerinin güvenli ve etkili bir şekilde çıkarılmasını sağlamak için eğitimdeki cerrahlar ve deneyimli uygulayıcılar için çok önemlidir.

Aşağıdaki serinin geri kalanına göz atın:

1. Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi: Maksiller, Etmoid, Sfenoid (Kadavra)
2. Etmoid Arter Anatomisi (Kadavra)
3. Frontal Sinüs Diseksiyonu (Kadavra)
4. DCR ve Nazolakrimal Sistem (Kadavra)
5. Parotis Diseksiyonu (Kadavra)
6. Tiroidektomi (Kadavra)