DCR ve Nazolakrimal Sistem (Kadavra)

BÖLÜM 1

Pekala, ben sadece nazolakrimal sistemin anatomisini göstereceğim ve bunu göstermek için bir dakriyosistorinostomi yapacağım. Sanırım ilk adım sadece anatominizi değerlendirmek. Yani burada orta konka. Elimde orak bir bıçak var ve otuz derecelik bir kamera kullanarak hastanın sağ tarafını ameliyat ediyorum. Yani kilit noktalar orta konkanın aksillası, dikey bağlantı, alt konka, üst kenar, burada. Unsinat da bunun için bir dönüm noktası olarak kullanılacak. Bazen biraz esnektir; Bu durumda, biraz katıdır. Muhtemelen orada bittiği hissine kapılıyorsunuz. Diğer tür sanal yer işaretleri, lakrimal kesenin olduğunu hayal ettiğiniz yerlerdir. Ve aslında koltuk altının bir santimetre yukarısında başlar. Oldukça yüksek olabilir. Ve tabii ki, oradan aşağı iner, nazolakrimal kanala sifonlanır ve inferior meatustan çıkar. Ne kadar yükseğe çıktığını gördünüz ve sık sık lakrimal keseye ulaşmak için agger nasi'nin ön duvarını çıkarmanız gerekiyor. Gerçek bir tane yaptığınızda diğer bir şey de septumunuzu değerlendirmektir. Bu gerçekten güzel. Ve eğer septum bittiyse ve diyebilirsiniz ki, teknik olarak oraya girebilirim. Biraz septoplasti yapmak için zaman ayırmaktan çekinmeyin, yoldan çıkarın.

2. BÖLÜM

Bu yüzden kesiğimi yapıyorum ve bir sonraki adım için yapacağım şey, mukozal bir flep oluşturmak. Bu yüzden maksillanın kabaca bir santimetre yukarısından başlayacağım ve öne çıkacağım. Ve bu gerçek hayatta kanayabilir, bu yüzden vaktinden önce, elinizden gelenin en iyisini enjekte etmek istersiniz. Bunu yapmak için bir iğne ucu Bovie kullanacağız. Sonra dikey bir kesi yapacağım. Bunun için bir neşter veya bir kunduz bıçağı veya yine koter kullanabilirsiniz. Bu durumda, sadece orak bıçağını sürükleyeceğim, bu yüzden buradaki en güzel kesi olmayabilir. Elimden gelenin en iyisini yapıyorum. Ve sonra daha düşük yatay kesi, alt konkanın üstünde bir yerde olacak ve o da biraz kanayacak. Ve bunları eklemek istiyorum. Tamam. Sadece kemik üzerinde kalmaya çalışıyorum. Şimdi Freer'ımı alacağım.

BÖLÜM 3

Mukozal flebi her zaman yapar mısınız? Hemen hemen evet. Çünkü o zaman deneyeceğim - bir nevi PJ Wormald'ın tekniğini kullanarak. Ve bunu korumaya çalışın çünkü bunu daha sonra oluşturduğunuz açıkta kalan kemiğin bir kısmını kaplamak için kullanabilirsiniz. Bunun çok fazla yarattığını görüyorum - yani, mukozal flepleri korumadık, çünkü sadece yok olacaktı. Ben de severim... Ama bence bu iyi bir fikir çünkü çok fazla yara izi bırakıyor. Yapsam bile - bir kısmını çıkarsam bile, başlangıçta onu korumayı severim, çünkü daha sonra birkaç dörtte birini alsam bile, orta konkayı korumak için kullanabilirim. Nazolakrimal kanalın kemiğe çok iyi maruz kaldığını görün. Bu, elde etmek istediğiniz türden bir pozlamadır. Hatta bu kesiyi daha belirgin hale getirebilirsiniz. Sağ. Neredeyse onu bir nevi olduğum yere geri götürüyorum - uncinate'a. İşte, sanırım oradaki en üst noktadayım. Bunu burada yayınlamam gerekiyor. Ve bu aslında oldukça avasküler bir düzlem, eğer doğru girerseniz. Tamam. Şimdi ne yazık ki, nazolakrimal kanalın etrafındaki en kalın kemik, tam da ona ulaşmaya çalıştığınız yerdedir. En ince kısım ise cerrahi olarak erişemeyeceğiniz arka kısımdır. Şimdi bir Kerrison alıyorum.

4. BÖLÜM

Bir sonraki adımımda nazolakrimal kanalı - lakrimal keseyi ortaya çıkaracağım. Bu yüzden Kerrison'ımı alıyorum ve burada sadece ima ediyorum, belirsizliğin arkasına geçmeye çalışıyorum. Aslında, muhtemelen kemik uncinate'nin önündedir, gerçekten. Ve bunu çıkarıyorum. Ve bir nevi onu kırıyorum ve bırakıyorum, çekiyorum. Deliyor musun yoksa ...? Daha sonra deleceğim, evet. Hangi matkabı kullanıyorsunuz? Sadece bir DCR matkabı, 20 derecelik, korumalı DCR matkabı kullanıyorum. Kullandığım şey - arkadaşlıkta kullandığım şey Sonopet'ti, Uh huh, evet. Süslü, pahalı. Demek istediğim, Alex'in kullandığı içindi. DCR'yi yapıyordu. Yani, yine, neyse... Onu çatırdatıyorum, biraz bırakıyorum. Gitmesine izin vermemin nedeni, nazolakrimal kanalı kapma şansım olması. Bunu yırtmak istemiyorum. Sadece kemiği almak istiyorum. Biraz daha yükseğe çıktıkça, Kerrison'unuzun avantajını bir nevi kaybedersiniz. Gerçekten yapamazsın... Sadece açı yüzünden, gerçekten daha fazlasını elde edemezsiniz. Şimdi teorik olarak, muhtemelen oradaki kanalın kesesine bakıyoruz - alt kısmına. Dışarıdan itebilirim ve işte başlıyoruz. Orada bir tür hareket ettiğini görüyorsunuz. Kendinize iyi soruyorsunuz, "Peki bu yörünge olabilir mi? Periorbita mı?" Pek sayılmaz, bakın ne kadar içeridesiniz. O kadar derine basmıyorum, bu yüzden...

Bir sonraki adımım, matkabımı almak ve Kerrison ile ulaşamadığım kısmı delmek. Orada yirmi derecelik açı. Üzerinde bir muhafız var. Nazolakrimal alanı deliyor - lacriminal keseciği. Görüyorsunuz, orası oldukça yüksek. DCR çapağının nasıl korunan bir ucu olduğunu görüyor musunuz? Bu DCR çapağı değil mi? Doğru, burada mukozal flebimi ve orta konkamı korumak için arkada bir koruma var. Yine, bu diseksiyonunuzun en kalın kısmıdır - kemik diseksiyonu. Maksiller kemiğin frontal süreci.

Flebimi serbest bırakıyorum, sadece yoldan çıkarmak için biraz daha.

Bu çok yoğun sert kemiktir. Buradaki kemiği bir nevi iskeletleştiriyoruz, inceltmeye çalışıyorum. Kese mukozasındaki veya mukozanın kendisindeki matkabımı en aza indirin. Sadece kesenin daha fazlasını açığa çıkarıyorum. Pekala, biraz daha delme ve buradan geçeceğim. Tamam. Gördüğünüz gibi, aslında biraz fazla ileri gittik. Yani bu - bu lakrimal kese değil, aslında deri ya da periosteum. Bu yüzden aslında orada çok derine gittim. Hiçbir zarar vermedi, ama o zaman geri dönebilir ve sadece lakrimal kesenin oradaki alanda hareket edip etmediğini kontrol edebilirsiniz.

5. BÖLÜM

Tamam. Şimdi dışarıdan, lakrimal kanala, alt kanaliküle bir sonda sokmaya çalışıyorum. Bunu burada ilerletmeye çalışacağım. Hareket ettiğini görebiliyorum. Yine, doğru yerde olduğumuzun güzel bir teyidi. Ve alt kanalikül, ortak bir kanalikülüs oluşturmak için üst kanalikül ile birleşir ve keseye giren budur. Ve gerçekten bu probu hiç torklamaya çalışmıyorum. Sadece doğal olarak orada oturuyor. İyi bir konumda olduğuma dair güven alıyorum ve ayrıca... Ayrıca kanadımı geri koy. Bir orta konka var. Orta konka koltuk altının nerede olduğunu görebiliyorum, ki bu tam orada. Yani muhtemelen daha yükseğe çıkabilirim, ama sanırım buradaki amaçlar için, sadece duracağım, ama siz daha yükseğe çıkabilirsiniz. Bu yüzden kesede küçük bir kesi yapacağım. Anatomi bir nevi ayarlanmış. Şimdi bundan sonra, bu kesileri yapmak için doğru aletleri elde etmek sadece teknik şeyler.

6. BÖLÜM

Lakrimal kese burada. Bu, olması gerektiğini düşündüğünüzden daha zor olacak. Çünkü sık sık enfekte olmuştur. Yani bu bir nevi... Yani güzel bir hareket var. Buna ulaşmak için geçmem gereken birkaç katman olduğunu söyleyebilirsiniz. Yanıltılmış olabilirsiniz ve kendinizi kesenin içinde sanabilirsin ama aslında değilsin. Sadece bunu aşağıya doğru uzatıyoruz. Tamam. Yani, ve bu kanat, sadece arkanıza yaslanabilirsiniz ve bunun iyileşeceğini hayal edebilirsiniz. Gerçekten de bu, endonazal yaklaşımın dışsal yaklaşıma göre avantajlarından biridir. Dış yaklaşım bu kanadı korumazlar. Ayrıca kesenin diğer tarafında da bir delik açmışlar. Onların da çok iyi sonuçları var, ama bu bizim tekniğimizin teorik avantajları. Yani nasıl daha yükseğe çıktığını görebilirsiniz. Muhtemelen biraz daha fazla zaman alır ve bunu delerdim. Bir kesi yapmadan önce bile bunu yapabiliyordum çünkü orta konkanın koltuk altının tam burada, hala biraz aşağıda olduğumu zaten biliyordum. Bu muhtemelen çoğu durum için yeterince iyidir. İşte başlıyoruz. Yani, oradan geçmekte biraz zorluk çektiğimi görmüş olabilirsiniz ve aslında burada küçük bir valf var ve bazen bu valf sizinle işbirliği yapamaz. Ama bu gerçekten güzel, bu yüzden yırtmak zorunda kalmadım, tabii ki burada kanamayacak, ama gerçekten itmedim ya da yırtmadım, kendi kendine düştü. Şimdi, böyle bir durumda, sadece kanaliküler boru üzerinde, Guibor, bunun gibi bir şey koymak zorunda bile olmadığınızı iddia edebilirsiniz, genellikle en azından revizyon vakaları için yaparım.

7. BÖLÜM

Pekala, şimdi flepunuz, hala burada, ve buradaki anatomi için o kadar da önemli değil, ama ben sadece bu flebi keserdim, böylece bu kemiği kaplardı - bu kemiği burada örterdim. Bu harika bir diseksiyon. Evet, güzel. Muhtemelen bunu en iyi şekilde kesmedim, ama burada sırtüstü yatırabileceğiniz şeyin mukoza olduğu hissine kapılabilirsiniz. Çok yükseğe çıkmış gibi görünüyor, ama yine de yapmadım - gerçekten daha yükseğe çıkmam gerekmediği ortaya çıktı, ama daha yükseğe çıkabilirdim. Tamam. Monitöre bakarsanız, ortak kanalikülün içinden geçen bir sonda var. Bunu tanımlamanız gerekiyor. Ne kadar yüksekte olduğunuzu bu şekilde bilirsiniz. Eğer bunu görmüyorsanız, o zaman daha yükseğe çıkmalısınız. Sağ. Bu harika görünüyor. Tamam.