Disección del seno frontal (cadáver)
Transcription
CAPÍTULO 1
Muy bien, vamos a empezar haciendo la sinusotomía frontal. Básicamente, cuando comienzas tu sinusotomía frontal, tienes que cambiar a instrumentos curvos, así que tenlo en cuenta. La otra cosa que puede hacer es hiperextender la cabeza del paciente, de modo que le brinde un mejor acceso al seno frontal. Entonces, lo que quieres hacer es ir al tracto de salida del seno frontal o al infundíbulo frontal, y esto está bordeado por... Lo siento, estoy usando aquí un 45 grados, por cierto. Estoy en la fosa nasal izquierda. Así que solo para que ustedes se orienten, este es el cornete inferior justo ahí. Este es su maxilar, y luego, mirando hacia arriba, está el cornete medio que se ve como sentado uniéndose al tabique. Y este es el accesorio de cornete central. Por lo tanto, el infundíbulo frontal está bordeado anteriormente por la pared posterior del agger nasi. Y luego, posteriormente, está bordeado por la célula suprabullar frontal. Pared anterior de la célula suprabullar. Lateralmente, está bordeado por el techo orbitario, y medialmente está bordeado por la unión vertical del cornete medio.
CAPÍTULO 2
Wolfgang Draf divide las sinusotomías frontales en Draf I, Draf IIA, Draf IIB y Draf IIC. Por lo tanto, Draf I, que es la primera etapa de cualquier sinusotomía frontal, es una buena etmoidectomía anterior.
Por lo tanto, si se hace una buena etmoidectomía anterior, hay que hacer una buena etmoidectomía anterior antes de hacer la sinusotomía frontal. Y los otros puntos de referencia que hay que tener en cuenta, además de los que hemos mencionado, es el proceso uncinado y su unión, porque dictará dónde drena el seno frontal, y como mencionó el Dr. Ramakrishnan, la arteria etmoidal anterior, que está justo ahí, y por lo general está un centímetro detrás del infundíbulo frontal, la pared posterior del infundíbulo frontal. Así que aquí, mirando aquí, tienes la base del cráneo justo ahí, y luego tienes como, más o menos, ves cómo baja, por lo que tienes algunas células etmoidales anteriores que el Dr. Jiang nos dejó, para que podamos hacer la disección. Puedes usar cualquier instrumento que desees.
Pero básicamente queremos asegurarnos de que eliminamos todas estas células etmoidales anteriores allí mismo. Así que aquí voy a usar la cureta frontal para diseccionar un poco más las células, oh, esto es muy... Así que aquí... Así que aquí estamos diseccionando las células suprabullares, y luego ven de nuevo, todavía tienen una célula aquí, por ejemplo, que también pueden diseccionar. Así que quieres esqueletizar todo hasta la base del cráneo. Y, aquí se puede ver mejor, el mesenterio etmoidal anterior. Muy bien, y luego para diseccionar el agger nasi... Una forma de hacerlo es, básicamente, pones tu Kerrison aquí y, por lo general, se cae y puedes morder. Y lo que estás mordiendo aquí en el accesorio de cornete central es el agger nasi. Y eso te dará también espacio para trabajar y ver lo que estás haciendo, así que... Lo que hay que tener en cuenta es que aquí se tiene la ampolla, las células suprabullares, y luego el tracto de salida del seno frontal va a ser realmente medial a las células suprabullares. Así que sospecho que está justo ahí, y si estoy diseccionando aquí, generalmente uso dos dedos. No voy con mis manos de fuerza completa, porque ya sabes, estás cerca de la base del cráneo. Solo voy a limpiar estas células.
Agger nasi. Este es el suprabullar, y luego sospecho que mi seno frontal será... Si pasamos por aquí... Sí, siempre debes estudiar tu escaneo, estudiar especialmente estudiarlo antes de hacer cualquier disección del seno frontal. Muy bien, ahí está. Así que este es el agger nasi. Esta era la célula suprabullar, y se puede ver dónde va a estar el seno frontal. Así que es medial a ello. Entonces tienes esto, esto es y ahora puedes verlo muy bien. Tu seno frontal va a estar aquí. Esta es la pared posterior del seno frontal, que es otro punto de referencia que se utiliza. Tienes que asegurarte de preservar la mucosa cuando estás diseccionando el seno frontal, así que, porque el seno frontal es muy propenso a la cicatrización, por lo que al menos quieres preservar esa mucosa de la pared posterior y la medial, y por lo general puedes, puedes intentarlo, tienes que tratar de preservar la circunferencia, pero...
CAPÍTULO 3
Ahora, básicamente, vamos a triturar el agger nasi anteriormente, y tenemos una mejor vista del seno frontal, y puedes verlo aquí.
Entonces, otra forma de saber que estás en el frontal, si no tienes navegación, es cuando abres el seno frontal, si lo transiluminas y ves que la transiluminación va al canta medial - canti medial, significa que estás en el suprabullar o en el agger nasi. Pero si está transiluminando la frente, aquí no es porque el cadáver tenga una coloración de piel más oscura. Por lo tanto, por lo general, la frente debe transiluminarse para saber que está en el seno frontal. Ahora que hemos destapado, hemos quitado el borde superior del agger nasi; ese es nuestro Draf IIA. También se llama destapar el huevo, es decir, eliminar el aspecto superior del agger nasi y eso le da esta sinusotomía frontal allí mismo. Puedes verlo. Esta es la pared anterior. Esta es la frente. Opps, un poco de sangre. Y así tu siguiente paso será hacer un Draf IIB. Por lo tanto, el Draf IIA, sus límites son la unión vertical del cornete medio medialmente, el techo orbital lateralmente, la pared posterior del seno frontal posterior y anteriormente va a ser el pico frontal, el pico nasofrontal. Lo siento por la - la vertical - la fijación de la lámina vertical también.
CAPÍTULO 4
Ahora, si quieres hacer un Draf IIB, básicamente estás extendiendo tu sinusotomía frontal desde el techo orbital hacia el tabique. Así que hay que quitar la lámina vertical del cornete medio, y mirando aquí esta sinusotomía frontal, la otra cosa que se nota es la relación de la arteria etmoidal anterior, que corre, que corre posterior anterior de lateral a medial. Siempre es oblicuo de esta manera, y se puede ver que generalmente está a un centímetro, casi un centímetro detrás del infundíbulo frontal.
Así que lo que quieres básicamente es ampliar esto aún más. Podemos ampliar esto aún más. Pero la otra cosa que se quiere es extender la sinusotomía frontal desde la órbita hasta el tabique, por lo que hay que cortar la vertical o el tercio anterior de la lámina vertical del cornete medio. Por lo tanto, se desea que el nivel medio del cornete esté al mismo nivel que la pared posterior del seno frontal. Así que tienes que eliminar todo esto. Y una forma de hacerlo es básicamente... ¿Hay un giro menor? Corte: corte a través de la unión vertical del cornete medio. Entonces, lo que puedes hacer es usar lo que yo estaba usando, el menor de los curvos, y luego hacer tu corte vertical hasta la pared posterior del seno frontal. Y luego se hace un corte aquí, y luego se tiene esta laminilla vertical, y se puede extraer el pequeño trozo de mucosa y usarlo como injerto para la sinusotomía frontal, o simplemente se puede morder a través de la lámina vertical. Así que estamos mordiendo ese accesorio vertical, el tercio anterior del mismo, al menos. Quieres que vaya todo el camino hacia atrás. Todo el camino hasta la pared posterior, hasta la pared posterior del seno frontal. Luego puedes limpiarlo. Entonces, parece que tienes una célula intersinusal aquí. Más o menos. Así que puedes conectar eso con el resto de la sinusotomía frontal.
Me encanta el punzón de seno frontal para... Así que mira cómo la abertura se extiende anterior y medialmente, ¿verdad? Porque está empezando a... tienes que empezar a ir hacia el tabique. Así es. Pero lo que pasa es que la base del cráneo es redondeada, por lo que hay que venir algo anterior. Si solo vas directamente, medialmente entrarás en la base del cráneo. Así que estás tratando de hacer que sea la mitad de esa forma de herradura que normalmente ves después de IIB. Así es. Por ejemplo, se puede ver la pared posterior del seno frontal, que corresponde a la base del cráneo y luego, por lo tanto, tiene forma de herradura, lo que significa que, como dijo el Dr. Jiang, significa que se abulta anteriormente y luego retrocede posteriormente. Aquí tienes una extensión supraorbital de la célula etmoidal. Por lo general, esto se asocia con la dehiscencia de la arteria etmoidal. Entonces, el otro error que puedes cometer cuando tienes una extensión supraorbital es que piensas que estás en el frontal, y luego comienzas a cruzar al otro lado para ensanchar tu sinusotomía frontal, y luego golpearás la placa cribiforme porque estás completamente en la parte posterior, y he visto que eso sucede. Ya casi hemos terminado con nuestro Draf IIB aquí. Ustedes deberían tener el ángulo, los golpes curvos y el Kerrison. Así que es bueno usar eso, cuando puedas. A veces tienes que perforar, pero si no es necesario, no lo hagas. Porque la perforación destruye gran parte de la mucosa. Lo hace, lo calienta y estimula el osteoblasto y la osteoneogénesis. Entonces, quiero decir, miras esta sinusotomía frontal y es ancha y grande y luego los ves de vuelta en la clínica como un mes y es un agujero de alfiler. Muy bien, seguiremos haciéndolo con disección fría. Por lo tanto, desea conservar la mayor cantidad posible de mucosa. Si la mucosa está blanda, no la microburgues, simplemente déjela reposar aquí.
De nuevo, vemos nuestra arteria etmoidal anterior. Muy bien, entonces... Así que ahora conecté este seno frontal con el etmoides supraorbital, y básicamente lo que vamos a hacer es limpiar.
CAPÍTULO 5
Y luego nuestro siguiente paso sería hacer el procedimiento Draf III o Lothrop modificado endoscópicamente y conectar los dos senos frontales juntos. Y así, sus puntos de referencia para esto serán el cornete medio de, la laminilla vertical del cornete medio. De nuevo la pared posterior del seno frontal, el tabique y el pico nasofrontal en la parte anterior. Y, básicamente, puedes, hay tres formas de hacerlo. Puede ser transeptal hasta el seno frontal. Si no tienes ningún punto de referencia, a veces no tienes ningún punto de referencia, vas transeptal. También está lo que llamamos supraturbinal, es decir, pasando por esto, la unión de la vertical del cornete medio. Y también se llama de afuera hacia adentro, lo que significa que comienzas a ir de afuera al seno frontal. O la forma más popular es identificar el infundíbulo frontal, y en el lado donde se puede identificar, y luego se pasa de conocido a desconocido. Así que comienzas a ir desde este lado, y cruzas a través del tabique hasta el seno frontal contralateral. Y, por lo general, hacemos este Draf III cuando realmente tiene centros de pólipos muy malos, revisión de revisión o, ya sabe, o para procedimientos de base de cráneo, resecciones de base de cráneo. Muy bien, aquí comenzamos a perforar nuestro Draf III, y lo que quieres hacer es saucerizar básicamente, como una mastoides. Debes perforar todas estas tabiques óseas que ocluyen tu visión. Y tu objetivo va a ser crear una sinusotomía frontal de órbita a órbita y de cribiforme a la piel básicamente. Puedes, puedes llegar hasta la piel, por lo que es una cavidad en forma de herradura, como dijimos antes. Este es el cribiforme. Se puede ver el tipo cribiforme de picos un poco antes de la pared posterior del seno frontal. Algunas personas usan la fibra olfativa como punto de referencia para su disección posterior, por lo que la olfativa, la primera fibra olfativa, estará en algún lugar por aquí. Y la forma más segura de perforar en un frontal es o básicamente ensancharlo es anteriormente porque - hacia la piel. Otra de las cosas que debes hacer cuando te haces un Draf III es la septectomía anterior superior.
Por lo tanto, la septectomía superior tiene que remontarse hasta el frontal, hasta la pared posterior de la sinusotomía frontal. Y así, una forma fácil de hacer esto es simplemente tomar esta sonda de seno frontal ligera, y colocarla hasta el nivel de la pared trasera y saber que tiene que tomar todo esto como un frontal. Espera, ¿cuánto te mueves hacia atrás? Así que puedes ir todo el camino hacia atrás, todo el camino hacia atrás. Es simplemente como si la mayoría de las veces tuvieras que extirpar, tienes que hacer una septectomía anterosuperior, y tiene que ir todo el camino posterior hasta la pared posterior del seno frontal o el cribiforme básicamente o la septectomía o básicamente lo que estás resecando aquí es la placa perpendicular del etmoid. Hay que resecarlo hasta la pared posterior del seno frontal, y luego no hay que ir hasta abajo. Ya sabes, no hagas una septectomía completa, solo haz una especie de ventana. Así que puedes usar tu sonda y poner la sonda al nivel de la placa cribiforme o de la pared posterior del seno frontal aquí, y eso te da una estimación de dónde tienes que ir. Así que de alguna manera lo delinea así. Y hay varias maneras de hacer la septectomía. Es un procedimiento destructivo. También puedes guardar la mucosa y usarla para injertar, si puedes.
