Pricing
Sign Up

PREPRINT

  • 1. 소개
  • 2. 수술 분야의 준비 및 시각화
  • 3. 웨지 절제술
  • 4. 절제후 내시경 검사
  • 5. 위 쐐기 추출
  • 6. 상처 봉합
  • 7. 디브리핑
cover-image
jkl keys enabled

위 GIST 종양의 복강경 절제술

21246 views

David Rattner, MD*; Daniel Rice**
*Massachusetts General Hospital
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Transcription

챕터 1

안녕하세요, 제 이름은 Mass General의 외과 의사 인 David Rattner입니다. 우리는 위 GIST 종양의 복강경 절제술을 할 것입니다. 이 사례는 위장관 출혈이 있었고 위장에 점막하 종양이있는 것으로 밝혀진 80 세 여성입니다. 아마도 GIST 종양일 것이고 복강경으로 꺼낼 것입니다. 적절한 위치에있는 것 같습니다. 우리가 할 일은 복강경으로 탐색하여 위장의 위치를 확인하고 상부 GI 내시경 검사로 확인한 다음 쐐기 절제를 시도하는 것입니다. 그것이 위의 더 작은 곡률에 있다면, 우리는 latarjet의 신경을 염두에 두어 손상되지 않도록 노력할 것입니다. latarjet의 신경을 손상시키면 위 배출이 지연 될 수 있습니다. 따라서 신경에 가깝지 않으면 쉽습니다. 신경의 지방에 가깝다면 보존해야합니다.

챕터 2

칼 좀 갖자. 배꼽에서 조금만 들어가기 때문에 오늘은 약간의 여유가 있습니다. 12mm 투관침 주세요. 나는 엉덩이가 아픈 것을 싫어하지만 화면은 저쪽에 있습니다. 감사합니다. 네, 괜찮을 것 같아요. 그리고 나도 두 개의 낮은 스탠드를 취할 것입니다 - Amy가 그들 위에 올라 타면, 나는 그들을 원합니다. 예.

역 트렌델렌부르크로 들어가 보겠습니다. 간 견인기를 얻을 수 있습니까? 간 견인기를위한 게시물? 좋습니다. 칼과 5를 갖자. 좋아, 빈 그립을 가질 수 있습니까? 우리가보고있는 것이 진짜인지 확인하십시오. 당신의 OG 튜브는 위장에 있다고 생각하지 않습니다. 그것은 모두 연동 운동입니다. 간 견인기를 보자.

칼과 5를 갖자, 제발, 여기 아래에. 그래, 우리는 바로 거기에있을 것이다. 여기? 예. 여기서 녹색으로 갈 수 있을까요? 좋아, 움켜 쥐고 여기에서 느끼기 시작하자. 위장처럼 느껴집니다. 참조 - 동의합니다, 그래서 이것이 바로 여기라고 생각합니다. 그거에요. 그게 다야, 바로 거기. 바로 여기입니다. 그러나 그게 다야-그것에 여분의 작은 혈관이 보이십니까? 그리고 지금 많은 것들이 안에 있습니다. 네 괜찮아요. 괜찮아.

여기서 어떻게 작동합니까? 이것을 얻으려면 아마도 이와 같은 것이 여기에서 작동 할 것입니다. 스테이플러와 봉합사가 필요합니다. 이것은 너무 높을 것입니다. 여기서 바로 가자. 12로? 12. 사실, 먼저 5를 하지 마십시오. 거기에 5를 넣자- 예, 먼저 거기에 5를 넣으십시오. 그래 좋아. 똑바로, 꼬마야. 똑바로, 좋은. 각도에 관한 모든 것입니다. 좋아, 내가 또 다른 것을 갖게하십시오-당신은 또 다른 5를 가지고 있습니까, 아니면 12입니까? 저를 위해 5를 하나 더 열어 주시겠습니까? 우리는 추가 12분 동안 그것을 보류할 것입니다.

우리는 이것을 여기에 넣을 것이고, 우리가 해야 할 일은 그 지역의 모든 선박을 격추시키는 것입니다. 나는 이것들 중 하나에 대해 매우 흥미로운 합병증을 가지고 있었고 우리가 그것을 할 때 보여 드리겠습니다. 나는 라타르젯의 신경을 챙겼다. 정말? 특히 환자가 위 배출을 지연시켰고 횡격막을 밀어 올리는 것은 거대한 위일 뿐입니다.

아마도 여기에 대해 옳아야 할 것입니다. 알다시피, 그것이 그들이 그렇게하는 이유입니다. 내 말은-필리핀에 갔을 때 지방이 없었기 때문에 45 분 안에 결장 절제술을했습니다. 너무 쉽게. 죄. 맞아, 나는 당신이 이 배를 여기로 가져다가 저기로 끌어내리기를 바랍니다. 좋아, 봐- 카메라를 여기로 가져와서 여기를 통해 바로 들여다 보자.

챕터 3

그래서 바로 여기- 카메라를 다시 한 번만 터치하면- 글쎄요... 내 말은, 그게 바로 까마귀 발이야. 라타르젯의 신경이 이 까마귀 발 부위로 바로 내려오는 것을 보십니까? 그들을 구하는 것은 어려울 것이지만 우리는 시도 할 것입니다. 자, 여기 이 작은 하얀 것들이 보이시나요? 즉, 그것들은 latarjet의 신경과 미주의 작은 가지라고합니다. 좋아, 에이미, 잡아 맞아- 그건- 네가 방금 한 일은 굉장해. 다시 해봐. 초점을 조금 향상시킬 수 있다면. 예, 스테이플입니다. 몇 바늘을 꿰맬 수 있습니다. 나는 이것을 조금 더 가까이에서 할 것이다. 보세요, 여기서 트릭 중 하나는 정말로, 정말로 이것을 청소해야 하고, 또한 당신이 생각하는 것보다 훨씬 더 많은 공간을 사용한다는 것입니다. 그래서 나는 내가 클리어했다고 느낀 적이 없다 - 나는 내가 필요한 것보다 더 많이 클리어했다고 느낀 경우를 기억하지 못한다. 항상 스티치를 넣을 준비를하는 것처럼 보이며 깨닫습니다 : 죄송합니다, 조금 더 정리해야합니다.

좋아요, 라타젯의 다른 신경이 있습니다. 당신은 그것을 볼 수 있습니까? 그것은 후방 번들입니다. 앞쪽이 있습니다. 이것은 바로 뒤쪽입니다. 종양은 다시 어디에 있습니까? 그냥 생각 나게하십시오 - 종양이 거기에 있습니다. 그래. 왜 그걸 잡지 않니? 네.

좋아, 난 그냥 보이지 않아- 빨리, 조금 더 가까이 와. 그래서, 근육은 정말로 여기서 끝납니다 - 나는 그것이 바로 거기에 있다고 생각합니다. 내가 당신의 확산 위치를 잡기를 원하십니까? 여기에서 먼저 표본을 얻으십시오. 저기, 그것은 더 작은 주머니에 있습니다. 그래서 이것은 여기 아래에 있는 더 작은 Sac입니다. 그래서 그것은 이것이 가야 한다는 것을 의미합니다. 예, 견인력을 유지하십시오. 당신은 잘하고 있었다. 더듬거리는 건 나야. 여기 우리가 간다. 글쎄, 거기가 좋다. 좋아,이 병변은 다시 어디에 있습니까? 여기 있습니다. 바로 거기에 있습니다. 어쩌면 그 시점에서- 보자. 그것이 실제로 전벽에 있는지 확인하려고합니다. 그것은 당신이 속일 수있는 또 다른 것입니다. 후방일 수 있습니다. 실제로 바로 거기에 있습니다. 그래서 그것은 여기에서 유경화되었습니다. 5mm 스코프를 얻을 수 있을까요?

좋아, 그래서 나는 당신이 이 스코프를 꺼내도록 할 것입니다- 나는 당신이 여기에 스코프를 놓게 할 것이고, 나는 잠시 동안 거기에서 봉합할 것입니다. 먼저 잠시 동안 빈 그립을 잡은 다음 스티치를 가져갈 것입니다.

이제 범위를 정할 때입니다. 사실, 이것이 뒤쪽 벽에 있지 않은지 확인해야합니다. 나는 그것이 아니라고 생각합니다 - 나는 그것이 전벽에 있어야한다고 생각합니다. 우리는 또한 여전히 위를 감압하지 않았습니다. OG 튜브에서 무언가를 얻었습니까? 왜냐하면 나는 당신이 위장에 있다고 생각하지 않기 때문입니다. 봐, 그게 바로 거기에있는 것 같겠지? 예. 아니, 그냥 거기서 당신에게서 멀어졌습니다. 이제 나는 그것을 거기에 가지고 있습니다. 예, 전벽에 있어야합니다. 저도 그렇게 생각합니다. 내가 그것을 당기면 - 당신이 그것을 이것으로 바꾸면 어떻게됩니까? 그것을 꺼내십시오. 내가 당신이 하기를 원하는 것은 내가 했던 방식으로 그 밑으로 들어가 일종의 젖을 짜는 것입니다. 그런 식으로 나는 그것을 좋아한다. 계속해, 오, 다시 해봐. 네, 그렇습니다. 좋은 유지. 좋아, 거기있어. 나는 보라색 짐을 원할 것입니다. 스티치 주세요. 60 보라색 망상. 스티치.

우리는 그것을 잃고 있습니다. 우리는 여기서 질량을 잃고 있습니다. 좋아, 다시 짜내. 됐어요. 이것은 뮬렌을 미치게 만들 것입니다. 이것은 실제로 그것을하는 방법입니다. 괜찮아. 돌고래를 보자. 이제 나는- 우리가 다음에 할 일은, 에이미, 내 생각에 당신이 범위를 정하고 내가 이 바늘을 당길 때 내가 질량을 가지고 있는지 확인하는 것입니다. 그래서 우리는 오늘 여기에서 진행되는 스윙과 놓친 것들이 없습니다. 그리고 우리는 이 스테이플러에서 내릴 것입니다. 해고하면 하버드 가든에 갈 것입니다.

그래서 당신은 바늘을 견인으로 사용합니다 ... 바로 그거야. 그래서 이런 식으로 우리는 그것을 잃지 않습니다. 지금 내시경 검사를 할 것이기 때문에 OG 튜브를 잠시 보류 할 수 있습니다. 매우 어색한 봉합 각도이지만 우리는 이것을 끝낼 것입니다. 좋아, 지금 가위 좀 드릴까요? 어떻게 줄을 서나요? 나쁘지 않아, 정말. 나는 이대로 이것을 때려 눕힐 것이다. 제 생각에는. 그것은 들어 가지 않고 바로 중간에 있습니다. . . 보세요, 우리는 바로 여기에서 이것을 잘라낼 수 있습니다.

보세요, 우리는 여기에 이 모든 위장을 가지고 있으므로 우리가 정말로 좁힐 것이라고 생각하지 않습니다. 그리고 우리가 두 가지 방법으로 매달기를 원한다면 거기에 다른 스티치를 넣을 수 있지만, 이제 우리가 그것을 통제할 수 있습니다. 그것은 단지 일종의, 알다시피, 미리 주위를 맴돌고 있습니다.

좋다. 그래 좋아. 좋아, 좋아. 좋습니다. 그리고 우리는 이것을 여기에 주차하고 싶습니까? 우리는 그것을 식도에 남겨 둘 것입니다. 좋아, 이걸 침대에 테이프로 붙여도 될까요? 그것을 공중에 똑바로 잡으십시오. 좋아, 이제 빈 그립을 갖게해줘, 제발? 거기에 보라색 짐을 가져 오십시오. 좋아, 내가하고 싶은 첫 번째 일은 장 그래퍼로 한 번 더 시운전하는 것입니다. 좋은 각도를 얻으려고 노력하십시오. 먼저 장 파악기를 보자. 그렇게 하는 것이 더 좋고, 이제 우리는 위를 가로질러 올 수도 있습니다. 나는 그 이중 접기를 좋아하지 않는다. 그게 유일한 것입니다 - 나는 미치지 않습니다. 내가 그렇게 가면 더 나은지 보자. 그게 더 좋아 보인다. 저도 그렇게 생각합니다. 좋아, 나는 그게 더 좋다. 하나 둘. 네, 바로 그거죠. 알았어요. 그냥 간 옆에 바로 잡아 - 그냥 우리가 가지고 있습니다. 좋아, 스테이플러. 보라색이 하나 더 필요합니다.

좋아, 그걸 당신 쪽으로 당기면 스테이플러의 반대편을 보자. 그래서 이것은 당신을 향해 끌어 당겨야합니다. 좋습니다. 좋아요, 그렇게 하면 마진이 있다고 생각합니다. 나는 그것이 괜찮을 것이라고 생각하고 다음 번에 우리는 조금 올라갈 수 있습니다. 네. 그래. 너무 세게 당기지 마세요, 좋아요, 여기서 방향을 왜곡하고 싶지 않기 때문입니다. 좋아, 다른 카트리지를 갖자. 잠깐 살펴보십시오 - 우리가해야 할 일을보십시오. 좋아요, 완벽합니다. 좋아, 굉장할 거야.

좋아요, 좋습니다. 그리고 나는 당신이 그것을 공중에서 똑바로 들어 올리기를 바랍니다. 네, 하지만 우리는 여기서 실제 수술의 관점에서 그렇게 하고 싶습니다. 이걸 이 위치로 되돌려 놓자, 알았어. 그런 식으로 스트레칭을 해보자. 좋아, 그래서 나는 가랑이를 볼 수있다. 내가 원하는 것은 내 스테이플 라인이 다른 스테이플 라인의 가랑이에 닿는 것입니다. 이것에 대해 약간의 견인력을 제공 할 수 있습니까? 위로, 한 번 더. 거기 꽤 좋아 보인다.

여기서 다른 것을 시도해 봅시다. 잠깐만 덩어리를 놓아주세요. 대신 이쪽에서 안저를 잡을 수 있습니다. 그냥 배치? 예. 나는 그것에 더 행복합니다. 예, 훨씬 좋아 보입니다.

이제 여기를 자세히 살펴보고 스테이플을 자세히 살펴 보겠습니다. 정말 좋아 보인다. 이 코너 바로-나는 쓰라린 끝까지 스테이플을 얻었습니다. 괜찮을거야. 네, 그렇게 생각합니다. 좋아, 이제 엔도캐치 가방을 갖자. 내시경 검사를 제외하고는 끝났습니다. 좋아, 이번에는 모퉁이를 돌 수 있는지 알고 싶니? 예. 좋아, 그 위에 약간의 스냅이나 켈리를 넣어주세요.

챕터 4

당신은 거의 바로 거기에서 미끄러졌습니다. 거기 밀어. 바로 거기에 있습니다. 밀다. 당신은 그렇지 않습니다, 당신은 여전히 꽤 들어 있지 않습니다, 그리고 중앙에 루멘을 얻으십시오. 예! 좋아, 이제 날려 버려- 공중에서 날려 버리십시오. 위가 실제로 팽창하게하십시오. 좋아, 니콜레트, 그 위에 식염수를 좀 바르니까 저 위의 화면을 봐, 알았어. 그리고 Sarah는 스코프를 더 가까이 밀어 넣습니다. 그 위에 식염수를 더 바르십시오. 좋다. 이제 위가 아주 잘 팽창합니다. 좋아, 알았어.

그리고 당신이 최대로 구부러지는 이유 중 하나는 위가 팽창하기 때문입니다. 팽창이 많을수록 J 모양이 많아지고 스스로 물건을 만들기가 더 어려워집니다. 그래서 저는 이 신선한 스테이플 라인을 넣는 것에 대해 약간 우려하고 있습니다. 자, 여기 있습니다. 아무것도 피가 나지 않습니다. 그리고 저기 위를 보세요, 우리는 위가 꽤 잘 풀렸습니다. 이제 나는 그것을 여기에서 잡을 것입니다 - 여기에서 나는 그것을 올 것이기 때문에, 이쪽으로. 어떤 종류의 각도를 확인하십시오-내가 어떤 종류를 얻을지보십시오. 각도를 바꿔야 한다고 생각합니다. 가자, 그냥- 지금, 그것은 굉장합니다. 그것은 A +, 프라임입니다. 좋아요, 그게 모두를 더 행복하게 만드나요? 그래 나도. 그래 좋아. 좋아, 방 불을 켜주세요.

챕터 5

좋아, 스킨 나이프 제발. 괜찮아요, 그냥 배꼽까지 가세요. 예, 여기에 가장자리가 있습니다. 보비, 제발. 굉장해, 알았어. 이것이 나올지 아닌지 봅시다. 그것은 식염수입니다. 자, 당신은 그것을 느낍니다.

챕터 6

우리는 제로 vicryl로 닫을 수 있습니다. 좋아요. 대. 보고. 위 질량 및 상부 GI 내시경 검사의 복강경 절제술. 복구에 대한 우려 사항. 내 편은 아니야, 난 괜찮아. 호출기. 네, 넵. 좋아, 그래서 다 됐어? 감사합니다.

챕터 7

이 경우는 더 작은 곡률에서 전벽에 유리한 위치를 가진 위 종양의 쐐기 절제술을 수행하는 방법에 대한 좋은 예였습니다. 우리는 환자가 비만이 아니기 때문에 latarjet의 신경을 잘 볼 수 있었고,이를 보존 한 다음 절제술 후 내시경 검사로 스테이플 라인이 밀폐되어 있음을 확인할 수있었습니다.