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  • 1. Introducción
  • 2. Preparación y visualización del campo quirúrgico
  • 3. Resección en cuña
  • 4. Endoscopia post resección
  • 5. Extracción de cuña estomacal
  • 6. Cierre de la herida
  • 7. Informe
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Resección laparoscópica del tumor GIST gástrico

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David Rattner, MD*; Daniel Rice**
*Massachusetts General Hospital
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es David Rattner, cirujano de Mass General. Vamos a hacer una resección laparoscópica de un tumor GIST gástrico. Este caso es una mujer de 80 años que tuvo algún sangrado gastrointestinal y se encontró que tenía un tumor submucoso en el estómago. Probablemente sea un tumor GIST, y lo vamos a sacar por laparoscopia. Parece estar en un lugar apropiado. Lo que haremos es explorar laparoscópicamente, determinar dónde está en el estómago, confirmarlo con una endoscopia gi superior y luego tratar de hacer una escisión en cuña. Si está en la curvatura menor del estómago, entonces seremos conscientes de los nervios del latarjet, para tratar de mantenerlos intactos. Si lesiona los nervios de latarjet, entonces puede tener un retraso en el vaciamiento gástrico. Así que si no está cerca de los nervios, es fácil. Si está cerca de la grasa en los nervios, entonces tienen que ser preservados.

CAPÍTULO 2

Vamos a tener un cuchillo, por favor. Solo un poco desde el umbilical, así que tenemos un poco de espacio extra hoy. Trocar de 12 milímetros, por favor. Odio ser un dolor en el trasero, pero la pantalla está muy por encima. Gracias. Sí, eso estará bien, creo. Y también tomaré dos posiciones bajas: si Amy se levanta sobre ellas, las quiero. Sí.

Entremos en Trendelenburg inverso. ¿Puedo obtener el retractor hepático, por favor? ¿El post para el retractor hepático? Está bien. Vamos a tener un cuchillo y un 5. De acuerdo, ¿puedo tener un agarrador en blanco, por favor? Solo asegúrate de que lo que estamos viendo sea real. Su tubo OG, no creo, está en el estómago. Todo es peristalsis, querida. Déjame ver el retractor hepático, por favor.

Vamos a tener un cuchillo y un 5, por favor, aquí abajo. Sí, vamos a estar ahí mismo, está bien. ¿Aquí? Sí. ¿Podemos ser verdes aquí, por favor? Muy bien, toma un agarre y comencemos a sentir por aquí. Se siente como el estómago. Mira, estoy de acuerdo, así que creo que esto es todo, aquí mismo. Eso es todo. Eso es todo, ahí mismo. Esto es todo, aquí mismo. Pero eso es todo, ¿ves los pequeños recipientes adicionales en él? Y mucho de eso está dentro ahora, ¿ves eso? Sí, está bien. De acuerdo.

¿Cómo va a funcionar esto aquí? Para llegar a esto, probablemente algo como esto funcionará, aquí. Vamos a necesitar una grapadora y una sutura. Esto será un poco demasiado alto. Vayamos por aquí. ¿Con un 12? 12. En realidad, no hacer un 5 primero. Pongamos un 5 allí, sí, pongamos un 5 allí, primero. De acuerdo, bien. Recto, chaval. Recto, agradable. Se trata de los ángulos. Muy bien, déjame tener otro, ¿tienes otros 5 o son 12? ¿Podría abrirme uno más de 5, por favor? Vamos a esperar eso, por los 12 adicionales, por solo un minuto.

Pondremos esto aquí, y luego lo que vamos a tener que hacer es derribar todos los buques en esa área. Tuve una complicación muy interesante para uno de estos en eso, y te lo mostraré a medida que lo hagamos. Me embolsé los nervios de latarjet. ¿En serio? Lo cual es bastante comprensible, especialmente, y luego la paciente tuvo un vaciamiento gástrico retrasado, y es solo un estómago masivo empujando su diafragma hacia arriba.

Probablemente tendría que ser justo aquí. Ya sabes, por eso lo hacen. Quiero decir, cuando fui a Filipinas, me hice una colectomía en 45 minutos porque no había grasa. Así de fácil. Pecaminoso. Correcto, quiero que tomes este estómago por aquí y tires de eso allá abajo, está bien. De acuerdo, mira, trae la cámara aquí y miremos por aquí.

CAPÍTULO 3

Así que esto aquí mismo, tirar hacia atrás en la cámara sólo un toque, es- bueno, ya sabes... Quiero decir, ese es el pie de gallo allí mismo. ¿Ves los nervios de latarjet bajar directamente a esta área de la pata de gallo? Salvarlos va a ser difícil, pero lo vamos a intentar. Muy bien, ¿entonces ves estas pequeñas cosas blancas aquí? Eso es- esos se llaman los nervios de latarjet, y las pequeñas ramas del vago. Está bien, Amy, agarra bien, eso es, lo que acabas de hacer es increíble. Hazlo otra vez. Si podemos mejorar un poco el enfoque. Sí, básico. Puedo poner algunos puntos de sutura, sí. Voy a hacer esto un poco más cerca. Mira, uno de los trucos aquí es que realmente, realmente tienes que limpiar esto, y también usas mucha más longitud en el espacio de lo que piensas. Así que nunca he sentido que me despejé, no recuerdo un caso en el que sintiera que había limpiado más de lo que necesitaba. Siempre parece que te preparas para poner una puntada y luego te das cuenta: vaya, necesito aclarar un poco más.

De acuerdo, está el otro nervio de latarjet. ¿Lo ves? Ese es el paquete posterior. El anterior está ahí. Este es el posterior, ahí mismo. ¿Dónde está el tumor, de nuevo? Solo recuérdame: el tumor está allí. Está bien. ¿Por qué no agarras eso? Sí.

Está bien, simplemente no veo, rápido, acércate un poco más. Entonces, el músculo realmente termina aquí, creo que está justo allí. ¿Quieres que agarre dónde se extiende? Simplemente obtenga el espécimen primero, aquí. Ahí vamos, eso es en el saco menor. Así que esto es menos Sac, debajo de aquí. Así que eso significa que esto tiene que desaparecer. Sí, mantén la tracción encendida. Lo estabas haciendo muy bien. Soy yo el que está a tientas. Aquí vamos, bien. Bueno, eso es bueno allí. Muy bien, ¿dónde está esta lesión de nuevo? Está aquí arriba. Está ahí mismo. Tal vez en el punto, veamos. Va a asegurarse de que en realidad está en la pared anterior, también. Esa es la otra cosa que podrías falsificar; podría ser posterior. En realidad está ahí mismo. Así que está pedunculado, aquí. ¿Podríamos obtener un alcance de 5 milímetros, por favor?

Bien, así que voy a hacer que saques este visor, voy a hacer que pongas el alcance aquí, y voy a suturar por allí por un minuto. Primero tenga solo un agarre en blanco durante un minuto, y luego tomaré una puntada.

Ahora podría ser el momento del alcance. En realidad, solo necesita asegurarse de que esto no esté en la pared posterior. No creo que lo sea, creo que tiene que estar en la pared anterior. Tampoco hemos descomprimido el estómago. ¿Sacaste algo de tu tubo OG? Porque no creo que estés en el estómago. Mira, eso parecería ser todo ahí mismo, ¿verdad? Sí. No, simplemente se deslizó lejos de ti allí. Ahora lo tengo ahí arriba. Sí, tiene que estar en la pared anterior. Yo también lo creo. Si tiro de él, ¿qué pasa si lo reemplazas con esto? Saca eso. Lo que quiero que hagas es meterte debajo de él de la manera en que lo hice yo y ordeñarlo, así que lo exprimes así, está bien. Así, me gusta eso. Sigue adelante, oh, haz eso de nuevo. Correcto, sí. Manténgase agradable. Está bien, quédate ahí mismo. Voy a querer cargas moradas. Puntada, por favor. 60 reticulación púrpura. Puntada.

Lo estamos perdiendo. Estamos perdiendo la masa aquí. Está bien, apriete de nuevo. Aquí vamos. Esto volvería loco a Mullen. Esta es en realidad la forma de hacerlo. De acuerdo. Veamos al delfín, por favor. Ahora voy a, lo que vamos a hacer a continuación, Amy, creo que es que te alcances y confirmes que cuando tire de esta puntada que tengo la masa, ¿de acuerdo? Así que no tenemos ningún swing y cosas extrañadas que están sucediendo aquí, hoy. Y luego vamos a bajar de esta grapadora. Encárgalo, y luego iremos a Harvard Gardens.

Así que usas las puntadas como tracción... Lo tienes. Así que de esta manera no lo perdemos. Puedes esperar el tubo OG por un minuto porque vamos a hacer una endoscopia ahora, ¿de acuerdo? Ángulo de sutura muy incómodo, pero lo haremos. Bien, ¿puedo tener tijeras ahora, por favor? ¿Cómo estoy alineado? No está mal, de verdad. Simplemente voy a golpear esta cosa así. Creo. Eso está a mitad de camino sin entrar... Mira, podemos cortar esto aquí mismo, y eso debería funcionar.

Mira, tenemos todo este estómago aquí, así que no creo que realmente vayamos a reducirlo. Y podrías poner otra puntada allí si quisieras que lo suspendiéramos de dos maneras, pero, mira, ahora tenemos el control de ello. Es algo así como, ya sabes, balanceándose, de antemano.

Bien. De acuerdo, bien. Muy bien, bien. Está bien. ¿Y solo queremos aparcar esto aquí? Lo vamos a dejar en el esófago. Bien, ¿podemos pegar esto a la cama, aquí? Mantén eso en el aire. Bien, déjame tener un agarrador en blanco ahora, ¿por favor? Consigue la carga púrpura allí. De acuerdo, lo primero que quiero hacer es hacer una prueba más con el agarrador intestinal. Solo trata de obtener un buen ángulo. Veamos el agarrador intestinal, primero. Eso es mejor así, y ahora también podemos encontrarnos con el estómago transversalmente. No me gusta ese doble pliegue. Eso es lo único al respecto, no estoy loco. A ver, si voy por ese camino, ¿es mejor? Eso se ve mejor. Yo también lo creo. De acuerdo, eso me gusta más. Uno, dos. Sí, exactamente. Entiendo. Simplemente sosténgalo allí mismo por el hígado, solo el que tenemos. De acuerdo, grapadora. Vamos a necesitar uno morado más.

Está bien, tira de eso hacia ti, así que miremos al otro lado de la grapadora. Así que esto necesita ser arrastrado hacia ti, tú de esta manera. Está bien. De acuerdo, creo que de esa manera tenemos margen. Creo que eso debería estar bien, y luego el siguiente podemos empezar a subir un poco. Sí. Bien. No tires demasiado fuerte, está bien, porque no queremos distorsionar la orientación aquí. Bien, tengamos otro cartucho. Basta con echar un vistazo rápido, ver qué tenemos que hacer. Está bien, eso es perfecto. Está bien, va a ser increíble.

Está bien, eso es bueno. Y quiero que sostengas eso en el aire, directamente en el aire como ... Lo hizo, sí, pero solo queremos, en términos de la cirugía real aquí. Volvamos a esta posición aquí, está bien. Vamos a conseguir eso en algún tramo como ese. Bien, para que pueda ver la entrepierna. Quiero: lo que quiero hacer es asegurarme de que mi línea de grapa golpee la entrepierna de la otra línea de grapa. ¿Puede proporcionar un poco de tracción sobre esto? Arriba, una vez más. Se ve bastante bien allí.

Intentemos algo diferente aquí. Suelta la masa por solo un minuto, está bien. En su lugar, puedes agarrar el fondo de ojo, allí en este lado. ¿Solo exponerlo? Sí. Estoy más feliz con eso. Sí, se ve mejor, mucho mejor.

Ahora, echemos un vistazo de cerca aquí, y echemos un vistazo de cerca a nuestros productos básicos. Eso se ve muy bien. Esta esquina aquí mismo, obtuve grapas hasta el amargo final. Debería estar bien. Sí, creo que sí. Bien, tengamos la bolsa de endocatch ahora, por favor. Hemos terminado, excepto una endoscopia. Muy bien, ¿quieres ver si puedes dar la vuelta a la esquina esta vez? Sí. Está bien, pon un pequeño chasquido o Kelly en eso, por favor.

CAPÍTULO 4

Casi te deslizas allí mismo. Empuja ahí está. Está ahí mismo. Empujar. No lo estás, todavía no estás del todo adentro, y obtienes la luz en el centro. ¡Sí! Bien, ahora sopla, sopla en el aire. Solo deja que el estómago se distienda de verdad. Muy bien, Nicolette, corre un poco de solución salina sobre eso, así que mira la pantalla allá arriba, está bien. Y, Sarah empujó el alcance más cerca. Pasa un poco más de solución salina sobre él. Bien. Ahora el estómago está muy bien distendido. Bien, está bien.

Y una de las razones por las que estás flexionado al máximo es porque el estómago está distendido. Cuanto más se distiende, más en forma de J es, y más difícil es hacer las cosas por ti mismo. Por lo tanto, estoy un poco preocupado por tener esta línea de grapas frescas, algo que torsca demasiado. Bueno, aquí está, aquí mismo. Nada sangra. Y mira hacia arriba, tenemos el estómago bastante bien descomprimido. Ahora lo voy a agarrar aquí, desde aquí porque voy a llegar a él, de esta manera. Mira qué tipo de ángulo, mira qué tipo tengo que conseguir. Creo que tenemos que cambiar el ángulo de la misma. Déjalo ir, justo ahora, eso es increíble. Eso es A+, prime. De acuerdo, ¿eso hace que todos sean más felices? Sí, yo también. De acuerdo, bien. Muy bien, las luces de la habitación encendidas, por favor.

CAPÍTULO 5

Muy bien, cuchillo de piel, por favor. Eso está bien, solo ve hasta el ombligo, allí. Sí, aquí está el borde, ahí mismo. Bovie, por favor. Impresionante, está bien. A ver si esto saldrá o no, aquí. Eso es solución salina. Ahí lo tienes, siente eso.

CAPÍTULO 6

Podemos cerrar con cero vicryl. Está bien. Bien. Informe. Resección laparoscópica de la masa gástrica y endoscopia del tracto gastrointestinal superior. Cualquier preocupación por la recuperación. Realmente no de mi parte, estoy bien. Buscapersonas. Sí, sí. De acuerdo, ¿así que todo listo? Gracias.

CAPÍTULO 7

Ese caso fue una buena ilustración de cómo hacer una resección en cuña de un tumor gástrico con una ubicación favorable en la pared anterior en la curvatura menor. Pudimos ver muy bien el nervio de latarjet ya que el paciente no era obeso, y preservarlos y luego confirmar que nuestra línea de grapa era hermética con una endoscopia posterior a la resección.