1. Introducción

un. Incisión y colocación de puertos

b. Retracción hepática

c. Identificar la ubicación del tumor

d. Colocación de puertos adicionales

2. Acceso al abdomen y exposición del estómago y tumor

a. Diseccionar alrededor de los nervios de Latarjet

b. Tumor de maniobra

c. Transecto con grapadora

d. Coloque el espécimen en la bolsa de captura Endo

3. Resección en cuña

4. Endoscopia post-resección

5. Extracción de cuña estomacal

6. Cierre

7. Observaciones postoperatorias

Este caso ilustra una resección laparoscópica de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST), el tumor mesenquimal más común que se encuentra en el tracto gastrointestinal. Los GIST se pueden encontrar en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal, sin embargo, se encuentran más comúnmente en el estómago y el intestino delgado. Estos tumores a menudo se asocian con mutaciones en los genes KIT (receptor tirosina quinasa) y PDGFRA (receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas). Debido a que es difícil lograr una cura permanente utilizando inhibidores de la proteína tirosina cinasa, como el imatinib, la resección quirúrgica es la terapia recomendada en la mayoría de los casos. Si bien el enfoque quirúrgico puede variar según las características del tumor, el abordaje laparoscópico se asocia con una baja morbilidad y mortalidad perioperatoria. 


<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Hola, mi nombre es David Rattner.
Soy cirujano en Mass General.
Vamos a hacer una resección laparoscópica
de un tumor GIST gástrico.
Se trata de una mujer de 80 años
que tuvo algo de hemorragia gastrointestinal
y se descubrió que tenía un
Tumor submucoso en el estómago.
Es probable que se trate de un tumor GIST,
Y lo vamos a sacar por vía laparoscópica.
Parece estar en un lugar apropiado.
Lo que haremos es,
Exploraremos laparoscópicamente -
determinar dónde está en el estómago,
confirmarlo con una endoscopia digestiva alta,
y luego intente hacer una escisión en cuña.
Si está en la curvatura menor del estómago,
entonces seremos conscientes de los nervios de Latarjet
para tratar de mantenerlos intactos.
Si lesionas los nervios de Latarjet,
Entonces puede tener un retraso en el vaciamiento gástrico.
Así que si no está cerca de los nervios, es fácil.
Si está cerca de la grasa de los nervios,
entonces hay que preservarlos.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Vamos a tener un cuchillo, por favor.
Solo un poco infraumbilical,
Así que hoy tenemos un poco más de espacio.
Trocar de 12 mm, por favor.
Gracias.
Y también tomaré dos posiciones bajas:
si Amy se levanta sobre ellos, los quiero.
Entremos en Trendelenburg inverso.
¿Puedo conseguir el retractor hepático, por favor?
¿El post para el retractor hepático?
Está bien.</p>

<p>Vamos a tener un cuchillo y un 5.
Bien, ¿puedo tener una pinza roma, por favor?
Solo asegúrate de que lo que estamos viendo sea real.
Su tubo OG, no creo, está en el estómago.
Todo es peristaltismo, querida.
Déjame ver el retractor del hígado, por favor.
Vamos a tener un cuchillo y un 5, por favor, aquí abajo.
Sí, vamos a estar ahí, está bien.
¿Aquí? Sí.
¿Podemos ser ecológicos aquí, por favor?</p>

<p>Muy bien, toma una pinza
Y empecemos a sentir por aquí.
Se siente como el estómago.
Mira, estoy de acuerdo, así que creo que esto es todo, aquí mismo.
Eso es todo.
Eso es todo, justo ahí.
Esto es todo, aquí mismo.
Pero eso es todo. ¿Ves las pequeñas vasijas adicionales en él?
Y mucho de eso está adentro ahora, ¿ven eso?
Sí, está bien.
Muy bien.</p>

<p>¿Cómo va a funcionar esto aquí?
Para llegar a esto,
Probablemente algo como esto funcionará, aquí.
Vamos a necesitar una grapadora y una sutura.
Esto será un poco demasiado alto.
Vayamos por aquí.
¿Con un 12? 12.
En realidad, no hay que hacer un 5 primero.
Pongamos un 5 ahí-
Sí, pon un 5 ahí, primero.
Está bien, bien.
Directamente, chico.
Todo es cuestión de ángulos.
Muy bien, déjame tener otro...
¿Tienes otros 5 o son 12?
¿Podrías abrirme un 5 más, por favor?
Vamos a posponer eso...
para los 12 adicionales, por solo un minuto.
Pondremos esto aquí,
Y entonces lo que vamos a tener que hacer es
para derribar todos los buques de esa zona.
Tuve una complicación muy interesante para
uno de ellos en el que...
y te lo mostraré a medida que lo hagamos.
Le puse los nervios a Latarjet.
¿En serio?
Lo cual es bastante comprensible, especialmente-
y luego el paciente había retrasado el vaciamiento gástrico,
y es solo un estómago enorme
empujando su diafragma hacia arriba.
Probablemente tendría que estar justo aquí.
Sí, por eso lo hacen.
Quiero decir, cuando fui a Filipinas,
Hice una colectomía en 45 minutos
porque no había grasa. ¿Realmente?
Sí, muy fácil.
Pecaminoso. Quiero decir, cuando se trata de
Toda esa grasa intraabdominal, es difícil encontrar el avión.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Derecha. Quiero que tomes este estómago
por aquí y tirar de eso para allá, está bien.
Mira eso.
Bien, mira, trae la cámara aquí
Y vamos a mirar a través de aquí.
Así que esto de aquí-
Tire hacia atrás de la cámara solo un toque, es decir,
Bueno, ya sabes...
Quiero decir, eso es pata de gallo justo ahí.
Mira cómo llegan los nervios de Latarjet
¿Justo en esta zona de la pata de gallo?
Salvarlos va a ser difícil,
Pero vamos a intentarlo.
Muy bien, ¿ves estas cositas blancas aquí?
Esos se llaman los nervios de Latarjet,
pequeñas ramas del vago.
Está bien, Amy, agarra a la derecha, eso es...
Lo que acabas de hacer es increíble.
Hazlo otra vez.
A ver si podemos mejorar un poco el enfoque.
Sí, grapa.
Puede que me ponga unos cuantos puntos, sí.
Acércate un poquito más.
Mira, uno de los trucos aquí es que realmente,
realmente tengo que limpiar esto,
y también se agotan
Mucha más longitud en el espacio de lo que crees.
Así que nunca he sentido que me he despejado...
No recuerdo un caso en el que
sentí que despejé más de lo que necesitaba.
Siempre parece que te preparas para
Pon una puntada y luego te das cuenta: ups,
Necesito aclarar un poco más.
Bien, ahí está el otro nervio de Latarjet.
¿Lo ves?
Ese es el haz posterior.
Lo anterior está ahí.
Este es el posterior, justo ahí.
¿Dónde está el tumor, de nuevo?
Solo recuérdame: el tumor está ahí.
Bien. Bien.
¿Por qué no agarras eso? Sí.
Simplemente no veo, acércate un poco más.
Entonces, el músculo realmente termina aquí.
Creo que está ahí.
¿Quieres que me agarre a donde estás esparciendo?
Vamos a conseguir el espécimen primero, aquí.
Ahí vamos, eso está en el saco menor.
Oh, ¿dónde estaba ese agujero? Es mejor que el buque se vaya.
Así que este es un saco menor, aquí abajo.
Eso significa que esto tiene que desaparecer.
Sí, mantén la tracción puesta.
Lo estabas haciendo muy bien.
Soy yo el que está buscando a tientas.
Aquí vamos, bien.
Bueno, eso es bueno.
Muy bien, ¿dónde está esta lesión de nuevo?
Está aquí arriba.
Está justo ahí.</p>

<p>Tal vez en el punto, veamos.
Voy a asegurarme de que sea
de hecho, también en la pared anterior.
Esa es la otra cosa que podrías falsificar;
Podría ser posterior.
De hecho, está justo ahí.
Así que está pedunculado, aquí.
¿Podríamos conseguir un visor de 5 mm, por favor?
Bien, voy a hacer que saques este telescopio,
y voy a hacer que pongas el alcance aquí,
y voy a suturar por ahí un minuto.
Bien
Primero ten solo una pinza en blanco por un minuto,
y luego tomaré una puntada.
Ahora podría ser el momento de un alcance.
En realidad, solo necesito asegurarme de que
Esto no está en la pared posterior.
No creo que lo sea...
Creo que tiene que estar en la pared anterior.
Tampoco hemos descomprimido todavía el estómago.
¿Sacaste algo de tu tubo OG?
La verdad es que no.
Porque no creo que estés en el estómago.
¿Ven?, eso parecería ser todo allí, ¿verdad?
Sí.
No, simplemente se te escapó de ahí.
Ahora lo tengo ahí arriba.
Sí, tiene que estar en la pared anterior.
Yo también lo creo.
Si tiro de él...
¿Qué pasa si reemplazas eso con esto?
Saca eso.
Lo que quiero que hagas es
meterme debajo de él de la manera en que lo hice
y de alguna manera ordeñarlo,
Así que lo aprietas así, está bien.
Así, me gusta eso.
Sigue adelante, oh, hazlo de nuevo.
Claro, sí.
Manténgase - agradable.
Está bien, quédate ahí.
Voy a querer cargas moradas.
Coser, por favor.
60 morado, reticulante.
Puntada.
Está bien, apriétalo de nuevo.
Aquí vamos.
Esto volvería loco a Mullen.
En realidad, esta es la forma de hacerlo.
Muy bien.
Vamos a ver al delfín, por favor.
Ahora voy a...
lo que vamos a hacer a continuación, Amy,
Creo que es para que tengas alcance
y confirmo que cuando tire de este punto
que tengo la misa, ¿de acuerdo?
Así que no tenemos ningún swing
y extraño las cosas que están pasando aquí, hoy.
Y luego vamos a bajarnos de esta grapadora.
Dispáralo, y luego iremos a los Jardines de Harvard.
Así que usas los puntos como tracción...
Lo tienes.
Así que así no lo perdemos.
Puedes esperar con el tubo OG durante un minuto
Porque ahora vamos a hacer una endoscopia, ¿de acuerdo?
Ángulo de sutura muy incómodo,
Pero lo haremos.
Bien, ¿puedo tener tijeras ahora, por favor?
¿Cómo estoy alineado?
No está mal, la verdad.
Voy a golpear esta cosa así como así.
Creo.
Eso está a mitad de camino justo ahí sin entrar...
¿Ven?, podemos cortar esto aquí mismo,
Y eso debería funcionar.
¿Ven?, tenemos todo este estómago por aquí,
así que no creo que vayamos a reducirlo.
Y podrías poner otra puntada allí
si quisieras que lo suspendiéramos de dos maneras,
Pero, ¿ven?, y ahora tenemos el control de ello.
Era algo así como, ya sabes,
balanceándose, de antemano.
Bien.
Está bien, bien.
Muy bien, muy bien.
Está bien.
¿Y solo queremos aparcar esto aquí?
Lo vamos a dejar en el esófago.
Bien, ¿podemos pegar esto a la cama, aquí?
Sosténgalo en el aire.
Está bien, déjame tener una pinza contundente ahora, por favor.
Consigue la carga morada allí.
Bien, lo primero que quiero hacer es
Pruebe una vez más en este
con la pinza intestinal.
Solo trata de obtener un buen ángulo.
Veamos primero la pinza intestinal.
Eso es mejor así.
Y ahora podemos encontrarnos con
el estómago transversalmente, también.
No me gusta ese doblete.
Eso es lo único que tiene-
No estoy loco por eso.
A ver, si voy por ese camino, ¿es mejor?
Eso se ve mejor.
Yo también lo creo.
Está bien, eso me gusta más.
Uno, dos.
Sí, exactamente.
Entiendo.
Solo sostenlo allí mismo por el hígado,
solo el que lo tenemos.
Está bien, grapadora.
Vamos a necesitar un morado más.</p>

<p>Está bien, tira de eso hacia ti,
Así que miremos al otro lado de la grapadora.
Así que esto necesita ser jalado hacia ti, de esta manera.
Está bien.
Bien, creo que de esa manera tenemos margen.
Creo que eso debería estar bien,
Y luego en el siguiente podemos empezar a subir un poco.
Ángulo hacia arriba como reticulado uno o algo. Sí.
Bien.
No tires demasiado fuerte, está bien,
porque no queremos distorsionar la orientación aquí.
Bien, vamos a tener otro cartucho.
Solo eche un vistazo rápido-
A ver qué tenemos que hacer.
Está bien, eso es perfecto.
Está bien, va a ser increíble.
Está bien, eso es bueno.
Y quiero que sostengas eso en el aire.
directamente en el aire como...
Sí, pero solo queremos,
en términos de la cirugía real aquí.
Volvamos a esta posición, de acuerdo.
Pongámoslo en algún tramo como ese.
Bien, así que puedo ver la entrepierna.
Lo que quiero hacer es
Asegúrate de que mi línea de grapas llegue al
entrepierna de la otra línea de grapas.
¿Proporcionar un poco de tracción en esto?
Una vez más.
Eso se ve bastante bien allí.
Intentemos algo diferente aquí.
Suelta la masa por un minuto, está bien.
En su lugar, ¿puedes agarrar el fondo de ojo?
allá de este lado.
¿Lo voy a exponer?
Sí.
Estoy más contento con eso.
Sí, se ve mejor, mucho mejor.
Ahora, echemos un vistazo de cerca aquí,
Y eche un vistazo de cerca a nuestros productos básicos.
Eso se ve muy bien.
Esta esquina de aquí-
Conseguí grapas hasta el amargo final.
Debería estar bien.
Sí, creo que sí.
Bien, tengamos la bolsa Endo Catch ahora, por favor.</p>

<p>Hemos terminado, excepto por una endoscopia.
Muy bien, quieres ver si
¿Puedes dar la vuelta a la esquina esta vez?
Sí.
Bien, pon un pequeño chasquido o un Kelly en eso, por favor.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Casi te deslizas allí mismo.
Empuja, ahí está.
Está justo ahí.
Empujar.
No estás, todavía no estás del todo dentro,
y obtener el lumen en el centro.
¡Sí!
Bien, ahora sopla, sopla en el aire.
Solo deja que el estómago se distienda mucho.
Muy bien, Nicolette, pon un poco de solución salina sobre eso,
Así que mira la pantalla allá arriba, está bien.
Sí.
Y Sarah, acércate más al visor.
Pasa un poco más de solución salina sobre él.
Bien.
Ahora el estómago está muy bien distendido.
Bien, muy bien.
Y una de las razones por las que estás al máximo es
porque el estómago está distendido.
Cuanto más se distienda,
cuanto más en forma de J es,
Y cuanto más difícil haces las cosas para ti, así que...
Solo estoy un poco preocupado por
tener esta línea de grapas frescas y
torquing demasiado.
Bueno, aquí está, aquí mismo.
No sangra nada.
Y mira allá arriba,
Tenemos el estómago bastante bien descomprimido. Bien.
Ahora voy a agarrarlo aquí.
de aquí porque voy a llegar a ello, de esta manera.
Veamos qué tipo de ángulo:
a ver qué tipo de cosa tengo que conseguir.
Creo que tenemos que cambiar el ángulo.
Déjalo ir, ahora, eso es increíble.
Eso es A+, prime.
Bien, ¿eso hace que todos sean más felices? Sí.
Sí, yo también. Está bien, bien.
Muy bien, las luces de la habitación encendidas, por favor.</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Muy bien, cuchillo de piel, por favor. Solo tengo un 11.
Está bien, solo ve hasta el ombligo, ahí.
Bovie, por favor.
Impresionante, está bien.
Vamos a ver si esto sale o no, aquí.
Toda esa solución salina. Aquí tienes. Siéntelo.</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>Bien.
Podemos cerrar con 0 Vicryl's está bien.
Bien. Informe.
¿Cómo se llama este procedimiento?
Resección laparoscópica de masa gástrica y endoscopia digestiva alta.
Tenemos un espécimen llamado masa gástrica.
Hasta ahora tenemos un conteo que es correcto. Bien.
¿Alguna preocupación por la recuperación?
Realmente no de mi parte, estoy bien.
Así que su hija... Llamándola, sí, sí.
Sí, está bien, está bien. ¿Así que todo listo?
Gracias. Bien.
El - Hannah, adelante. Te veré allí por un segundo.</p>

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

<p>Ese caso fue un buen ejemplo de
Cómo hacer una resección en cuña de un tumor gástrico
con una ubicación favorable en la
pared anterior en la curvatura menor.
Pudimos ver muy bien el nervio de Latarjet
Como el paciente no era obeso,
y conservarlos,
y luego confirme que nuestra línea de grapas
fue hermético con una endoscopia post-resección.</p>


Mire este video quirúrgico narrado de larga duración de una resección laparoscópica de un tumor GIST gástrico realizada por el Dr. David Rattner en MGH.

DOI
Publication Date	2024/03/28
Article ID	129
Production ID	0129
Volume	2024
Issue	129
https://doi.org/10.24296/jomi/129

Resección laparoscópica del tumor GIST gástrico

Procedure Outline

Table of Contents

1. Introducción

2. Acceso al abdomen y exposición del estómago y tumor

3. Resección en cuña

4. Endoscopia de portresección

5. Extracción de la cuña estomacal

6. Cierre

7. Comentarios postoperatorios