1. Einleitung

ein. Schneiden und Platzieren von Ports

b. Leberrückzug

c. Tumorort identifizieren

d. Platzierung zusätzlicher Ports

2. Zugang zum Abdomen und Freilegung von Magen und Tumor

a. Sezieren Sie um die Nerven von Latarjet

b. Manövriertumor

c. Transekt mit Hefter

d. Legen Sie die Probe in den Endo-Fangbeutel

3. Keilresektion

4. Endoskopie nach der Resektion

5. Extraktion des Magenkeils

6. Schließung

7. Anmerkungen nach dem Op

Dieser Fall veranschaulicht eine laparoskopische Resektion eines gastrointestinalen Stromatumors (GIST) - des häufigsten mesenchymalen Tumors im Magen-Darm-Trakt. GISTs können überall entlang des Magen-Darm-Traktes gefunden werden, sie werden jedoch am häufigsten im Magen und Dünndarm gefunden. Diese Tumoren sind oft mit Mutationen in den Genen KIT (Rezeptor-Tyrosinkinase) und PDGFRA (Thrombozyten-abgeleiteter Wachstumsfaktor-Rezeptor alpha) assoziiert. Da es schwierig ist, eine dauerhafte Heilung mit Protein-Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Imatinib zu erreichen, ist die chirurgische Resektion in den meisten Fällen die empfohlene Therapie. Während der chirurgische Ansatz in Bezug auf die Tumoreigenschaften variieren kann, ist der laparoskopische Ansatz mit einer niedrigen perioperativen Morbidität und Mortalität verbunden. 


<h4>KAPITEL 1</h4>

<p>Hallo, mein Name ist David Rattner.
Ich bin Chirurg bei Mass General.
Wir werden eine laparoskopische Resektion machen
eines Magen-GIST-Tumors.
Bei diesem Fall handelt es sich um eine 80-jährige Frau
die Magen-Darm-Blutungen hatten
und es wurde festgestellt, dass
submuköser Tumor im Magen.
Wahrscheinlich handelt es sich um einen GIST-Tumor,
Und wir werden es laparoskopisch herausnehmen.
Es scheint sich an einem geeigneten Ort zu befinden.
Was wir tun werden, ist,
Wir erforschen laparoskopisch -
Bestimmen Sie sozusagen, wo es sich auf dem Bauch befindet,
mit einer Endoskopie des oberen Magen-Darm-Trakts zu bestätigen,
und versuchen Sie dann, eine Keilentfernung durchzuführen.
Wenn es sich um die geringere Krümmung des Magens handelt,
dann werden wir auf die Nerven von Latarjet achten
um zu versuchen, sie intakt zu halten.
Wenn Sie die Nerven von Latarjet verletzen,
Dann kann es zu einer verzögerten Magenentleerung kommen.
Wenn es also nicht in der Nähe der Nerven ist, ist es einfach.
Wenn es in der Nähe des Fettes in den Nerven ist,
Dann müssen sie erhalten bleiben.</p>

<h4>KAPITEL 2</h4>

<p>Lass uns bitte ein Messer haben.
Nur ein wenig infraumbilisch,
So haben wir heute etwas mehr Platz.
12-mm-Trokar, bitte.
Vielen Dank.
Und ich werde auch zwei niedrige Standpunkte einnehmen.
Wenn Amy auf sie aufsteht, will ich sie.
Gehen wir in den umgekehrten Trendelenburg.
Kann ich bitte den Leberretraktor bekommen?
Der Beitrag für den Leberretraktor?
Das ist gut.</p>

<p>Lass uns ein Messer und eine 5 haben.
Okay, kann ich bitte einen stumpfen Greifer haben?
Stellen Sie einfach sicher, dass das, was wir sehen, echt ist.
Dein OG-Schlauch ist, glaube ich, nicht im Magen.
Es ist alles Peristaltik, meine Liebe.
Lassen Sie mich bitte den Leberretraktor sehen.
Lasst uns bitte ein Messer und eine 5 hier unten haben.
Ja, wir werden gleich da sein, okay.
Hier? ja.
Können wir hier bitte grün werden?</p>

<p>In Ordnung, nimm einen Greifer
Und fangen wir an, hier herumzufühlen.
Es fühlt sich an wie Magen.
Siehe - ich stimme zu, also denke ich, das ist es, genau hier.
Das wars.
Das war's, genau da.
Das ist es, genau hier.
Das war's dann aber auch schon. Siehst du die zusätzlichen kleinen Gefäße darauf?
Und eine Menge davon ist jetzt drin, seht ihr?
Ja, okay.
Alles klar.</p>

<p>Wie soll das hier funktionieren?
Um dies zu erreichen,
Wahrscheinlich funktioniert so etwas hier.
Wir brauchen ein Klammergerät und eine Naht.
Dies wird ein wenig zu hoch sein.
Lassen Sie uns gleich hier loslegen.
Mit einer 12? 12.
Eigentlich nein, mach zuerst eine 5.
Setzen wir eine 5 dorthin-
Ja, setze zuerst eine 5 dorthin.
Okay, gut.
Geradeaus, Kleiner.
Auf die Winkel kommt es an.
In Ordnung, lass mich noch einen haben -
Hast du noch 5 oder sind es 12?
Könntest du bitte noch eine 5 für mich öffnen?
Wir werden uns damit zurückhalten.
für die zusätzlichen 12, nur für eine Minute.
Wir werden das hier einfügen,
Und was wir dann tun müssen, ist
alle Schiffe in diesem Gebiet auszuschalten.
Ich hatte eine sehr interessante Komplikation für
Einer davon ist, dass -
und ich werde es Ihnen zeigen, wenn wir es tun können.
Ich habe die Nerven von Latarjet eingetütet.
Oh wirklich?
Was durchaus verständlich ist, vor allem-
und dann hatte der Patient die Magenentleerung verzögert,
Und es ist einfach ein riesiger Magen
Drückt ihr Zwerchfell nach oben.
Hier müsste es wohl richtig sein.
Ja, das ist der Grund, warum sie es tun.
Ich meine, als ich auf die Philippinen ging,
Ich habe eine Kolektomie in 45 Minuten gemacht
weil es kein Fett gab. Wirklich?
Ja, so einfach.
Sündig. Ich meine, wenn man es mit
Bei all dem intraabdominalen Fett ist es schwer, das Flugzeug zu finden.</p>

<h4>KAPITEL 3</h4>

<p>Rechts. Ich will, dass du diesen Magen nimmst
hier und ziehe das da runter, okay.
Schau dir das an.
Okay, schau mal – bring die Kamera hier rein
Und schauen wir uns das hier genau an.
Also das genau hier-
Ziehen Sie die Kamera nur eine Berührung zurück - ist,
naja, ihr wisst schon...
Ich meine, das ist Krähenfuß genau dort.
Sehen Sie, wie die Nerven von Latarjet kommen
bis hinunter in diesen Krähenfußbereich?
Sie zu retten wird schwer sein,
Aber wir werden es versuchen.
In Ordnung, ihr seht also diese kleinen weißen Dinger hier?
Diese werden die Nerven von Latarjet genannt,
kleine Zweige des Vagus.
Okay, Amy, schnapp nach rechts - das ist -
Was du gerade gemacht hast, ist großartig.
Tun Sie es noch einmal.
Schauen Sie, ob wir den Fokus ein wenig verbessern können.
Ja, heften.
Ich darf ein paar Stiche machen, ja.
Kommen Sie ein bisschen näher.
Siehst du, einer der Tricks hier ist, dass du wirklich,
Ich muss das wirklich aufräumen,
und du verbrauchst auch
Viel mehr Länge im Raum, als man denkt.
Ich hatte also nie das Gefühl, dass ich geklärt habe -
Ich erinnere mich an keinen Fall, in dem ich
Ich hatte das Gefühl, dass ich mehr abgeräumt habe, als ich brauchte.
Es sieht immer so aus, als würdest du dich darauf vorbereiten,
Einen Stich einstechen und dann merkst du: ups,
Ich muss noch ein bisschen aufräumen.
Okay, da ist der andere Nerv von Latarjet.
Siehst du es?
Das ist das hintere Bündel.
Der vordere ist da.
Das ist die hintere, genau dort.
Wo ist noch mal der Tumor?
Erinnern Sie mich nur daran - der Tumor ist da drin.
Okay. Okay.
Warum greifst du nicht zu? Ja.
Ich verstehe es einfach nicht - komm ein bisschen näher.
Also, der Muskel hört hier wirklich auf.
Ich denke, es ist genau da.
Willst du, dass ich dort greife, wo du dich ausbreitest?
Holen wir uns zuerst das Exemplar hier.
Da sind wir, das ist in der kleineren Sackgasse.
Oh, wo war das Loch? Das Schiff sollte besser gehen.
Das ist also der kleinere Sack hier unten.
Das bedeutet also, dass das weg muss.
Ja, halten Sie die Traktion aufrecht.
Du hast das großartig gemacht.
Ich bin es, der herumfummelt.
Los geht's, gut.
Nun, das ist gut so.
Na gut, wo ist diese Läsion nochmal?
Es ist hier oben.
Es ist genau da.</p>

<p>Vielleicht an dem Punkt - mal sehen.
Ich werde dafür sorgen, dass es
Und zwar auch an der Vorderwand.
Das ist die andere Sache, die Sie vortäuschen könnten;
Es könnte posterior sein.
Es ist tatsächlich genau da.
Es ist also gestielt, hier.
Könnten wir bitte ein 5-mm-Zielfernrohr besorgen?
Okay, ich werde dich also bitten, dieses Zielfernrohr herauszunehmen,
und ich werde dich bitten, den Umfang hier zu setzen,
und ich werde dort für eine Minute durchnähen.
Okay
Zuerst nur einen leeren Greifer für eine Minute haben,
und dann mache ich einen Stich.
Jetzt könnte es Zeit für ein Zielfernrohr sein.
Eigentlich muss man nur sicherstellen, dass
Diese befindet sich nicht an der hinteren Wand.
Ich glaube nicht, dass es so ist.
Ich denke, es muss an der Vorderwand sein.
Wir haben den Magen auch noch nicht dekomprimiert.
Hast du etwas aus deiner OG-Röhre herausgeholt?
Das tue ich wirklich nicht.
Denn ich glaube nicht, dass du im Magen bist.
Seht ihr, das scheint es genau dort zu sein, oder?
ja.
Nein, es ist dir da einfach weggerutscht.
Jetzt habe ich es da oben.
Ja, es muss an der Vorderwand sein.
Das glaube ich auch.
Wenn ich daran ziehe -
Was passiert, wenn Sie das durch dieses ersetzen?
Nimm das raus.
Was ich möchte, ist, dass du tust
so wie ich es getan habe
und melke es sozusagen auf,
Also drückt man es so zusammen, okay.
So, das gefällt mir.
Mach weiter, oh, mach das noch einmal.
Richtig, ja.
Behalten - schön.
Okay, bleib gleich da.
Ich werde lila Ladungen wollen.
Nähen Sie, bitte.
60 violett, netzartig.
Stich.
Okay, drücken Sie es wieder zusammen.
Na bitte.
Das würde Mullen verrückt machen.
Das ist eigentlich der richtige Weg.
Alles klar.
Lass uns bitte den Delfin sehen.
Jetzt werde ich-
was wir als nächstes tun werden, Amy,
Ich denke, es ist, dass Sie Spielraum haben
und bestätige das, wenn ich an dieser Masche ziehe
dass ich die Masse habe, okay?
Wir haben also keine Schaukel
Und vermisse Dinge, die heute hier vor sich gehen.
Und dann steigen wir von diesem Tacker ab.
Zünden Sie es an, und dann gehen wir nach Harvard Gardens.
Du benutzt also die Stiche als Zugkraft...
Du hast es.
Auf diese Weise verlieren wir es also nicht.
Sie können eine Minute lang mit der OG-Röhre warten
Weil wir jetzt eine Endoskopie machen werden, okay?
Sehr ungünstiger Nahtwinkel,
Aber wir kriegen das hin.
Okay, kann ich jetzt bitte eine Schere haben?
Wie bin ich aufgestellt?
Eigentlich nicht schlecht.
Ich werde das Ding einfach so abhauen.
Ich denke.
Das ist auf halbem Weg, ohne einzusteigen...
Siehst du, wir können das hier einfach abschneiden,
Und das sollte funktionieren.
Siehst du, wir haben diesen ganzen Magen hier drüben,
Ich glaube also nicht, dass wir es wirklich eingrenzen werden.
Und du könntest noch einen Stich hineinstecken
Wenn Sie wollten, dass wir es auf zwei Arten aussetzen,
Aber sehen Sie, und jetzt haben wir die Kontrolle darüber.
Es war einfach irgendwie, weißt du,
Herumwippen, vorher.
Gut.
Okay, gut.
In Ordnung, gut.
Das ist gut.
Und das wollen wir hier einfach parken?
Wir werden es in der Speiseröhre belassen.
Okay, können wir das hier auf das Bett kleben?
Halten Sie das gerade in die Luft.
Okay, lassen Sie mich jetzt bitte einen stumpfen Griff haben?
Holen Sie sich die lila Ladung dorthin.
Okay, das erste, was ich tun möchte, ist
Machen Sie einen weiteren Probelauf
mit dem Darmgreifer.
Versuchen Sie einfach, einen guten Winkel zu bekommen.
Schauen wir uns zuerst den Darmgreifer an.
Das ist besser so.
Und jetzt können wir auf
den Magen auch quer.
Ich mag diese doppelte Falte nicht.
Das ist das Einzige, was daran ist.
Ich bin nicht verrückt danach.
Mal sehen, wenn ich diesen Weg gehe, ist es besser?
Das sieht besser aus.
Das glaube ich auch.
Okay, das gefällt mir besser.
Eins, zwei.
Ja, genau.
Ich hab es.
Halte es einfach dort oben an der Leber,
Wir haben es einfach.
Okay, Hefter.
Wir brauchen noch ein Lila.</p>

<p>Okay, zieh das zu dir,
Schauen wir uns also die andere Seite des Hefters an.
Das muss also in diese Richtung gezogen werden.
Das ist gut.
Okay, ich denke, auf diese Weise haben wir einen Spielraum.
Ich denke, das sollte in Ordnung sein,
Und dann können wir beim nächsten anfangen, ein wenig nach oben zu gehen.
Winkeln Sie sich nach oben wie ein Fadenkreuz oder so. Ja.
Okay.
Zieh nicht zu stark, okay,
Denn wir wollen hier die Orientierung nicht verfälschen.
Okay, nehmen wir noch eine Patrone.
Werfen Sie einfach einen kurzen Blick darauf-
Schauen Sie, was wir zu tun haben.
Okay, das ist perfekt.
Okay, es wird großartig.
Okay, das ist gut.
Und ich möchte, dass du das in die Luft hältst.
gerade in die Luft wie...
Ja, aber wir wollen nur,
in Bezug auf die eigentliche Operation hier.
Kommen wir noch einmal auf diese Position zurück, okay.
Lassen Sie uns das auf eine solche Strecke bringen.
Gut, so kann ich den Schritt sehen.
Ich will - was ich tun will, ist
Vergewissern Sie sich, dass meine Heftlinie die
Schritt der anderen Klammerlinie.
Sorgen Sie für ein wenig Traktion in dieser Hinsicht?
Noch einmal.
Das sieht dort ziemlich gut aus.
Probieren wir hier etwas anderes aus.
Lass die Masse für eine Minute los, okay.
Stattdessen kannst du den Fundus greifen,
Dort drüben auf dieser Seite.
Ich lege es einfach aus?
ja.
Damit bin ich zufriedener.
Ja, es sieht besser aus, viel besser.
Schauen wir uns das nun genau an,
Und schauen Sie sich einfach unsere Grundnahrungsmittel genau an.
Das sieht wirklich gut aus.
Diese Ecke genau hier-
Ich habe Heftklammern bis zum bitteren Ende bekommen.
Es sollte in Ordnung sein.
Ja, ich denke schon.
Okay, lass uns jetzt bitte die Endo Catch Tasche haben.</p>

<p>Wir sind bis auf eine Endoskopie fertig.
In Ordnung, Sie möchten sehen, ob
Kommst du diesmal um die Ecke?
ja.
Okay, mach bitte einen kleinen Schnappschuss oder einen Kelly drauf.</p>

<h4>KAPITEL 4</h4>

<p>Du bist fast genau dort hineingerutscht.
Schieben Sie da, da ist es.
Es ist genau da.
Drücken.
Du bist es nicht, du bist immer noch nicht ganz drin
und holen Sie sich das Lumen in die Mitte.
Ja!
Okay, jetzt pusten Sie es - blasen Sie in die Luft.
Lass den Magen einfach richtig aufblähen.
In Ordnung, Nicolette, lass etwas Kochsalzlösung darüber laufen,
Also schau dir den Bildschirm da oben an, okay.
ja.
Und Sarah, schiebe das Zielfernrohr näher heran.
Lass noch etwas Salzlösung darüber laufen.
Gut.
Jetzt ist der Magen sehr gut aufgebläht.
Gut, in Ordnung.
Und einer der Gründe, warum du maximal gebeugt bist, ist
weil der Magen aufgebläht ist.
Je mehr es aufgebläht wird,
desto mehr in der Form eines J ist es,
Und je schwieriger du es dir machst, also...
Ich mache mir nur ein bisschen Sorgen um
mit dieser frischen Stapellinie und
irgendwie zu viel Drehmoment.
Nun, hier ist es, genau hier.
Nichts blutet.
Und schau da hinauf,
Wir haben den Magen ziemlich gut dekomprimiert. Okay.
Jetzt greife ich hier zu -
von hier aus, weil ich es auf diese Weise angehen werde.
Mal sehen, was für ein Winkel -
Mal sehen, welche Art ich bekommen habe.
Ich denke, wir müssen den Blickwinkel ändern.
Loslassen, einfach - jetzt, das ist großartig.
Das ist A+, prime.
Okay, macht das alle glücklicher? ja.
Ja, ich auch. Okay, gut.
In Ordnung, Zimmerbeleuchtung an, bitte.</p>

<h4>KAPITEL 5</h4>

<p>In Ordnung, Hautmesser, bitte. Ich habe nur eine 11.
Das ist in Ordnung, geh einfach bis zum Bauchnabel, dort.
Bovie, bitte.
Super, okay.
Mal sehen, ob das rauskommt oder nicht, hier.
All diese Kochsalzlösung. Bitte schön. Fühle das.</p>

<h4>KAPITEL 6</h4>

<p>Okay.
Wir können mit 0 schließen, Vicryl's ist in Ordnung.
Großartig. Debrief.
Wie heißt dieses Verfahren?
Laparoskopische Resektion der Magenmasse und Endoskopie des oberen Magen-Darm-Trakts.
Wir haben ein Exemplar namens Magenmasse.
Wir haben bisher eine Zählung, die korrekt ist. Okay.
Haben Sie Bedenken hinsichtlich der Genesung?
Nicht wirklich von meiner Seite, mir geht es gut.
Also hat ihre Tochter... Seiten, ja, ja.
Ja, okay, in Ordnung. Also alles bereit?
Vielen Dank. Okay.
Die - Hannah, mach da rein. Ich treffe dich dort drinnen für eine Sekunde.</p>

<h4>KAPITEL 7</h4>

<p>Dieser Fall war ein gutes Beispiel dafür,
Wie man eine Keilresektion eines Magentumors durchführt
mit einer günstigen Lage an der
Vorderwand in der kleineren Krümmung.
Wir konnten den Nerv von Latarjet gut sehen
da der Patient nicht fettleibig war,
und bewahren Sie sie,
und bestätigen Sie dann, dass unsere Klammerlinie
mit einer Endoskopie nach der Resektion luftdicht verschlossen wurde.</p>


Sehen Sie sich dieses ausführliche, kommentierte chirurgische Video einer laparoskopischen Resektion eines Magen-GIST-Tumors an, die von Dr. David Rattner am MGH durchgeführt wurde.

DOI
Publication Date	2024/03/28
Article ID	129
Production ID	0129
Volume	2024
Issue	129
https://doi.org/10.24296/jomi/129

Laparoskopische Resektion des Magen-GIST-Tumors

Procedure Outline

Table of Contents

1. Einleitung

2. Zugang zum Abdomen und Freilegung von Magen und Tumor

3. Keilresektion

4. Portresektion Endoskopie

5. Extraktion des Magenkeils

6. Schließung

7. Bemerkungen nach der Operation