Akalazya için Peroral Endoskopik Miyotomi (POEM)

BÖLÜM 1

Bu nedenle prosedür, Peroral Endoskopik Miyotomi anlamına gelen POEM olarak adlandırılır ve bu, özofagus miyotomisini geleneksel olarak yapıldığı gibi karın bölgesine herhangi bir kesi yapmadan ağız yoluyla tamamen lümende gerçekleştirmenin bir yoludur. Eskiden bu ameliyatlar açık ameliyatlardan laparoskopik işlemlere kadar minik kesilerle yapılıyordu, şimdi ise tamamen ağız içinden yapılıyor. Prosedür, yemek borusunun mukozasının yaklaşık 1,5 cm'lik bir açıklığının açılması ve alt özofagus sfinkterinin 10 cm üzerinde yer alan yüksek çözünürlüklü bir endoskop kullanılmasından oluşur. Bu mukozotomi sayesinde bir submukozal tünel geliştiriyoruz. Bu tünel daha sonra alt özofagus sfinkterinin ötesine ve mideye yaklaşık 2-3 cm içeride, kardiyak bölgeye ilerletilir. Daha sonra kapsam kaldırılır. Tünel, mukozanın bütünlüğü açısından incelenir. Mukozada herhangi bir yaralanma varsa, baştan sona bir perforasyonu önlemek için sadece klipsler yerleştiririz ve bu muhtemelen vakaların yaklaşık% 2-3'ünde meydana gelir. Daha sonra tüm tünel incelendikten ve herhangi bir sorun olmadıktan sonra, alt özofagus sfinkterinin 5 cm yukarısından başladığımız ve oluşturulan tünelden alt özofagus sfinkterinin 2-3 cm altına ilerlediğimiz miyotomi kısmına geçiyoruz. Dairesel bir kas miyotomisi yapıyoruz, ancak çoğu zaman uzunlamasına lifler de kesiliyor, bu kesinlikle iyi. Japonya ve Çin'de bunu her zaman yapıyorlar, İşlemin sonunda, mukozotomiyi kapatmak ve vakayı bitirmek için yaklaşık 7 klipsle kesintiye uğrayarak klipsleri yerleştiriyoruz.

2. BÖLÜM

Tamam, öyleyse yemek borusuna girelim. Hımm, hımm. Vay. Evet kesinlikle. Bunun gibi bir tane daha var, bir baryum tabletinin geçtiği akalazya olduğu konusunda ısrar ediyorlar. Gerçekten? evet.

Gerçek trendelenburg, evet lütfen. Orası iyi. Vay canına, tamam. Tamam, bu işaret her ne olursa olsun doğru - haklı olduğumuzu söyleyebilirim - işte tam orada. Evet yaptım. Yani bu 60, 55, 53.5, temelde evet. Tamam, eğer 10 geri gelirsek, bu 50, 45, 43 eder. Tamam? Anlaşıldı.

Tamam, Neal ben sadece - sana ne diyeceğim, hadi - bana biraz mavi şey ver, tam burada, bana biraz fışkırt. Tamam, bunun olarak değiştirilmesi gerekiyor. Tamam, orası iyi. Öyleyse hemen şimdi kaset parçasını takalım. Koy - bekle bir saniye Elon, sadece bakayım. Yani buraya koyarsak... Bu çok uzak. Belki de bunu tekrar gözden geçirelim. Bu yüzden muhtemelen - Bunu elde edebilmek istiyoruz, bu yüzden muhtemelen burada bunu hissedeceksiniz. Yani muhtemelen tam burada iyi olmalı. Harika, tamam. Tamam, tekrar biraz mavi alalım lütfen. Tamam, güzel. Tamam, iğne çıkar. Biraz daha içine koy, Elon. Tamam. Tamam, iğne çıkar. Tamam. Yavaşça enjekte edin.

Gidiyorsun, dur. Durmak. İğneyi geri getirmek ve sadece onu delmek istiyorsun. Tamam. Neredeyse baştan sona ve sonra geri çekiliyorsun. İşte, şimdi yavaşça geri çekil. Evet. Enjekte. Evet. Geri çekin. Geri çekin, geri çekin, geri çekin. Tamam. Geri çekilmeye devam edin. Doğru pozisyonu bulacağız. Geri çekil, çok iyi. Evet. Devam et. Biraz daha geri çekilin. Bakın, şimdi çıktı - bunu görebilirsiniz. Tamam, dur. İğne için.

Tamam, bıçak çek. Bunu berbat edeceğim, değil mi? Doğru, sarı. Sarı. Öyleyse gidelim - biraz aşağıya. Sadece bir saç teli yukarı çık çünkü - tam orada. Tamam. Beni hareket ettirmeye devam et. Tamam, aşağı inelim. Daha aşağı. Bunu yapmak zorundasın. Evet. Güzel. İyi, evet. Devam et. İçeri itin. Güzel, biraz geri itin. Geri çekin. Ve bununla ilgili. Kendinizi kontrol edebileceğiniz tek şey, size doğru olan bölümdür. Bakın bu - bunun çoğu - buradan oluyor. Öyle. Tamam. Çünkü burada çok az serbestlik derecesi var. Burada saat 6'ya doğru inmemiz gerekiyor. Orada daha fazla yer açmamız gerekiyor, bence tam orada. Geri çekin. Sadece bu alanı tam buraya getireceğim. Evet. Mukozayı orada kesmeli miyim? Evet, hemen orada kesin. Ve ayrıca, burada kesmenize ihtiyacım var. Geri çekilmeme izin ver. Evet. Güzel, orada dur. Orada püskürtebilirsiniz. Daha fazla mavi enjekte edelim çünkü bir yerde kaybettik. Evet. Evet. Şu anda kontrol edebiliriz. Evet, bakın, sanırım neredeyse tamamen yolumuza geldik. Enjekte edeceğim. Yaklaşık 3 cc. Orası iyi. Kanca şunu. Evet. Aslında, bence bu yeterince büyük, değil mi? Sadece bunu bunun üzerine bağlayın. Tamam. Oradaki o küçük şeyi bulmama izin ver. Çünkü dairesel kas var, bu yüzden iyiyiz. Evet. Bu yüzden bunu içeri girmeye çalışayım. Pekala, bunu senin için alacağım. Tam buraya gitmelisin. Gitmesi gereken şey bu, tam burada. Eğer ona ulaşabilirsek. Biraz geri çekilin.

BÖLÜM 3

Buyrun. Bu ileriye doğru atılmış büyük bir adım olacak. Tamam Ozanan, eğer yapabilirsem bu şeyi çarpıtacağım. Tamam, şimdi içinde olmalı. Aşağı saptırın, sadece aşağı kaydırın. Ve yukarı çık. Tamam, evet. Sadece 2 cm gibi bir şey yapacağım, sana vereceğim. Tamam, evet. Tamam, harika. İçeri ve aşağı itin. Ve aşağı, evet. Tamam, öyleyse... Pekala, buraya geçelim. Şimdi maviye sahip olalım, lütfen. Evet. Tamam Elon. Lütfen yaklaşık 2 cc'yi kontrol edin. Tamam, güzel, orada dur.

Devam edin - ilerleyin - hadi bu şeyi bir sonraki buraya getirelim. Bu bizi tutuyor. Evet. Yine de mukozaya yakın. evet. İlerletebilir misin? Orası iyi. Bu kalacak mı? Seni daha da yakınlaştırmama izin ver. Orası kesinlikle kas. Sadece geri çekin ve bunu almaya çalışın. Sanırım şimdi neredeyse bittik. İşte başlıyoruz. Tünelden aşağı geri dönün. Buradaki şeyler mi, yoksa hayır mı? Hayır, sanmıyorum... Orada palisading gemileri, evet. Bunları almak için bunun gerekli olduğunu düşünmüyorum. Evet, peki, bence almamız gerekiyor - bunu açmamız gerekiyor, bu yüzden... Evet, S1 seviyesine kadar. Bu iyi bir küçük inç kurdu hareketi. Sağda? Evet, sağda. Sanırım yüzümüzde kanamadan önce o kabı vurmamız gerekecek. Tam orada, değil mi? evet. Sprey. Evet. Evet, ama dokunun. Biraz daha düşük gibi püskürtebilirsiniz. Biraz daha düşük. Buyrun. Yani bunlar zaten miyotomize olmuş. Bunun altında olmak istiyorsun. Belki tekrar enjekte edebiliriz. Bakalım - Mukozanın içine girelim ve nasıl olduğunu görelim - ne yapıyoruz. Tamam, ne kadar uzaktayız? Yaklaşık 55 yaşında mıyız? evet. Tamam, bakalım - burada otururken alabileceğimiz kolay bir şey var mı? Tek endişem, bu uçağı tam buraya getirmeniz gerektiği. Doğru, kesinlikle, kesinlikle. Ve sonra onu çıkarmak, bu yüzden buraya mavi enjekte etmemiz gerekiyor. Evet. Hemen şimdi enjekte edelim. Ve sonra geri dönüp bakabiliriz, evet, öyle düşünüyorum. Buraya sadece bir dokunuş geri çekin. Burada görelim. Yapardım. Görünüşe göre tam buraya gitmeliyiz. Neredeyse tam burada düşünüyordum. Oradaki deliği görüyor musun? Evet, ama o deliği tekrar görelim, bakalım bu kas mı? Bakın, bunun diğer tarafında kas var. Öyleyse hemen buraya inin, istediğiniz şey bu, değil mi? Evet, o zaman hafif bir baskı uygulamanız gerekir. Evet tamam Elon, çok yavaş enjekte et. Tiki bıçağını alabilir miyim lütfen. Tamam, bıçak çek. Biraz geri çekilin. Bu kas tam burada değil mi? İşte kas, tam orada. Kas var ve sonra submukozal boşluk arasında çok ince bir tabaka var, gitmek istediğimiz yer orası. evet. Tamam, geri çekil. Bunu bilmiyorum, sen ne düşünüyorsun? Bunun diğer tarafında bildiğim bir miktar mukoza var, ama şu anda iğnenizi kapatın. Ve sadece git ve çok nazikçe araştır. Sadece bundan biraz daha fazlasını yapın. Bakın, bunlar lifler, tam orada. Mesele şu ki, burada bir tünel yükseltmeliyiz. Sadece bunu aşağıya doğru çizeceğim - bununla aşağı doğru saptıracağım, sadece ovuşturmak için. Bence bunu tam burada kesmeliyiz. Miyotomi yapmak için? Emin. Evet, tam orada. Ama sonra biz - tek dezavantajı, diğer durum gibi olacak, hatta - ve iyi bir tüneli geçebilmek çünkü o zaman... Tamam. Pekala, peki burada ne yapmak istiyorsun? Sadece enjekte etmek istiyorum. Tamam, iğnele. Şimdi yapmak istediğiniz şey tam anlamıyla - bu submukozal dokuyu görüyor musunuz, tam burada? Evet, tam orada. Üzerine enjekte edin, gidecek... Bundan memnun musun, hemen hemen orada mı? Sadece biraz daha. Tamam, biraz daha enjekte etmeye başlıyorum. Şimdi dur. İğneyi geri takın. İğne tekrar içeri girdi. İğne için. Şimdi burada deliği açtığınız yere baskı uygulayacağız. Tamam, enjekte et. Enjekte. Bir şey almalısın. Tamam, bıçak çek. Evet. Evet, ilerle - içeri it, Ozanan. Beni biraz karşıya geçir. Beni döndür. Bunun için biraz ara verin ve geri dönün. Şimdi oraya maviyi koyabiliriz. Evet. Acaba hazır gelmişken bu şeylerden herhangi birini burada bulabilir miyiz? Kapsamı döndürüp görebilir misiniz? Geri dön, tamam. Burası evet, değil mi? Mm hmm, çünkü üstte kaslar olmalı, bu yüzden sorun değil. Çok patlamış görünüyor. Tamam. Bu küçük grubu buraya getirebilir miyim, getiremez miyim? Veya - hayır. Tamam, tamam, hadi gidelim, tamam. Bunu biraz geriye çekin. Yapacağımız şey bunu geri çekmek, sadece çok nazikçe germek. İşte başlıyoruz. Sen oradasın. Tamam, enjekte et. İğne çıkarmak. Bunu tam burada almak zorundasınız - almak zorundasınız. Tam kas üzerinde. O kas. Ama sorun değil, hadi tekrar konuya geri dönelim. Şimdi hafifçe geri çekin. Hımm, hımm. Geri çek, geri çek, geri çek, yana dönmeme izin ver. Biraz sola sapabilir misin? Birazcık geri dönelim. Aşağı kaydırın. Şimdi buradan yapabileceğimiz şey - bunu al. Çünkü bu, miyotomiyi yapmak için orada yeterli olacaktır. Evet. Tamam. Bu daha iyi. Hımm, hımm. Tamam. Biraz içeri itin. Şu anda tünelimizi yeniden değerlendirelim. Pekala, bıçak içeri. Bunu çıkaralım.

Kesin olan bir şey var ki, bu miyotominin alt ucu yağın içindedir. evet. Hımm, hımm. evet. Hımm, hımm. Ve çitli gemileri geçtik, bu yüzden orada biraz umut var. İşte, işte başlıyoruz. Tamam. Yani sadece bükülmeye devam ettin. Sadece bükülmeye devam ettim ve eğriliği kaybettim. Tamam. Ve sonra artı, şu anda o yönlü fleksiyonu alacağım. Hımm, hımm. Onu dışarı çıkaracağım. Çünkü bu çok keskin - açımız çok keskin. Tamam. Diğer bir şey de, retroflekste çok ileri giderseniz, o zaman ... Anlaşıldı. Pekala, biz aşağıdayız. Bunu kesinlikle görebiliriz. Ve şimdi buraya geri çekiliyoruz. İşte tam oraya gidiyoruz. Hımm, hımm. Ve bu tünelin mesafesi - buradan, kapaktan santimetre cinsinden, yani... Öyle... Peki bu nedir - geri gelmeye devam et - şu anda bu nedir? Yani bu 50. Yani her biri 4 cm. Yani skuamokolumnardan 4 cm önce, bu yüzden bu yeterli olmalı. Evet, mm hı. Anlaşıldı. Çünkü o zaman oraya geri dönersiniz ve miyotomiyi bitirirsiniz. Anlaşıldı. Onu da oraya koyayım. Evet.

4. BÖLÜM

Tamam, buradan başlayın. Bıçak çekmek. Diğer miyotomi ile bağlantı kurduğumuzdan emin olun. Orada büyük bir damar var. Öyleyse sadece burada, bu tarafta kalalım.

Tamam. Hımm, hımm. Biraz sola sapabilir misin? Ben de öyle düşünüyorum. İşte başlıyoruz, gitmek istediğimiz çizgi bu. Tam burada, değil mi? Mm hmm, devam et. Öyle? Hımm, hımm. Tam orada... Tamam, anlıyorum. Evet. Bu uzunlamasına kas. Tamam. Biraz daha fazla - burada gitmesi gereken birkaç lifimiz daha var. Bu her şeyin sonu... Evet. İşte bu - geri çekilmeme izin verin. Tamam, hazır mısın? Hımm, hımm. Bunu en üste çıkarın. Arkasındaki gemileri yapmalı mıyız? Tamam. Sadece zorluyorum. Oh, orası boş alan, değil mi? Evet, bu... Perine, evet. evet. Tamam, orada iyiyiz. Tamam, tamam, tamam. Geri çekin.

Geri çekin - geri çekin - geri çekin - geri çekin - bu miyotomi - bu miyotomi - bu miyotomi - biraz daha yukarı çıkın. Tamam. Evet, bol miktarda sahip olduğumuzdan emin olalım. Bence Elon haklı - sanırım ölçümlerimiz yanlış. Bence buradan oraya kesmelisin. Bıçak çekmek. Onu içeri itmemi mi istiyorsun? Hımm, hımm. Hepsi bu kadar. evet. Belki sadece... Belki sadece dur. Hadi alalım - İşte bu dairesel kas, değil mi? Öyle görünüyor - hadi bunu keselim ve... Evet. Bıçak çekmek. Biraz geriye git. Tamam, güzel. İşte gidiyorsunuz ve hepsi bu. O zaman sadece itin. İyi, tamam güzel. Bence bu oldukça iyi. Bence iyiyiz. Tamam.

5. BÖLÜM

Saat 2 konumunda. Döndürmek zorundayım. Güzel, tamam. Tünel o kadar da kötü değil - yani... Hayır hayır. Bunu ilerletin. Kapsamı senin için tutacağım. Pekala, size kalmış. evet... Anlaşıldı. Bunu biraz geriye çekin. Önce bunun kapağınızın içinde açılmasını istersiniz. Bahşişinizi alın ve dürbünün ucuyla yukarı doğru saptırın. Evet. Bir şey biliyor musun? Bakalım. Bu nedenle, kapsamı hemen şimdi aşağı taşıyın. Ve sadece orada tut. Sorun değil... Sanırım bir başlangıç noktası için sorun değil, evet. Anlaşıldı. Anlaşıldı. Hımm, hımm. Klip açık. Ve sonra yaptığım şey, yön değiştireceğim. İçeri itin ve sonra kapatın. Kapatmak. Tamam. Bu yüzden şimdi ne zaman kontrol edersem. Test edin. Sorun değil.

6. BÖLÜM

Hepsi bitti. Bu peroral endoskopik bir miyotomiydi. Dava oldukça sorunsuz geçti. Başlangıçta tüneli kurarken biraz sorun yaşadık, ancak bir kez içeri girdiğimizde her şeyin oldukça sorunsuz gittiğini düşünüyorum. Umarım o videoda, alt özofagus sfinkteri ve palisading damarlarıyla karşılaştığımızda işlerin nasıl sıkılaştığını takdir etmişsinizdir, ancak bunu bir kez atlattığımızda her şey çok kolay gitti. Tünelin kendisi yeterince kapalı olduğu sürece yemek borusundan tam kalınlıkta geçmek sorun değil, ki bunu görebilirsiniz. Yarın sabah bir gastrografin yutkunması alacağız, tünelde herhangi bir iç sızıntı veya sorun olmadığından emin olacağız ve eğer öyleyse, hasta bir hafta boyunca sıvı bir diyetle eve gidecek ve akalazyasının düzeltilmesi gerekiyor.