口口内視鏡的筋切り術(POEM)によるアカラシア治療

第1章

この手術はPOEMと呼ばれ、口内視鏡的筋切開術(Peroral Endoscopic Myotomy)の略です。これは、従来のように腹部を切開せず、口の内腔内から食道筋切開を行う方法です。以前は開腹手術から腹腔鏡手術に小さな切開が入っていましたが、今は口だけで行われています。この処置は、高精細な内視鏡を用いて食道の粘膜を約1.5cmの位置に開け、下部食道括約筋の10cm上に設置します。粘膜切開術を通じて粘膜下トンネルが形成されます。そのトンネルは下部食道括約筋を越えて、胃の心臓部に約2〜3cm進みます。その後、スコープを取り外します。トンネルは粘膜の完全性を検査します。粘膜に損傷があれば、貫通性穿孔を防ぐためにクリップをつけますが、これは約2〜3%のケースで起こります。その後、トンネル全体を点検し問題が見つからなかったら、筋切開部に進みます。これは下部食道括約筋の5cm上から始め、下部食道括約筋より2〜3cm下に進み、できたトンネルを通ります。円筋筋切断術を行いますが、多くの場合、縦線維も切断されており、それは全く問題ありません。日本や中国では、手術の最後にクリップを挟み、約7本のクリップで粘膜切開を閉じて手術を終わらせます。

第2章

では、食道について話しましょう。うんうん。わあ。はい、その通りです。私も同じようなものがもう一つあり、バリウム錠剤でアカラシアがあると主張しています。ほんとですか。はい。

真のトレンデレンバーグ、ぜひお願いします。それはいいことだ。わあ、そうか。なるほど、このマークについてのことは正しいと思います。私の言う通りです。まさにそこにあります。はいやりました。つまり、60、55、53.5、基本的にはそうです。じゃあ、10回戻ってきたら、50、45、43だ。大丈夫です。大丈夫です。

わかったよ、ニール、ちょっと青いものをちょっとくれ、ちょっとだけ吹きかけてくれ。なるほど、それを変える必要がありますね。よし、それでいい。だから今すぐテープを貼りましょう。ちょっと待って、イーロン、ちょっと見せて。だからここに置くと...それはやりすぎだ。とにかく、これをまた視界に戻しましょう。だから、私たちはこれを手に入れたいと思っているので、おそらくここでそう感じるでしょう。なので、ここあたりで問題ないと思います。いいね、わかった。じゃあ、もう一度青いものをください。ええいいです。よし、針を出して。もう少し入れて、イーロン。大丈夫です。よし、針を出して。大丈夫です。ゆっくり注射してください。

君は出発だ、止まれ。やめて。針を戻して、その部分に穴を開けてください。大丈夫です。ほぼ貫通して、そして引っ込める。はい、ゆっくり引っ張ってください。そうですね。注射。そうですね。引き下がれ。引っ込め、引け、引け。大丈夫です。どんどん引き下がって。適切なポジションを見つける。引いて、とてもいい。そうですね。そのまま頑張ってください。もう少し引いて。ほら、今は出てしまった――それが見える。もうやめて。針を刺して。

よし、ナイフを出せ。これ、しゃぶるんだよね?そう、黄色。黄色。じゃあ、もう少し下に行こう。ほんの少しだけ上がって、そこから。大丈夫です。動かし続けて。よし、降りよう。もっと下ろして。やらなきゃいけないんだ。そうですね。いいね。いいね、そうだね。そのまま頑張ってください。押し込め。よし、少し後で押し返せ。引き下がれ。それだけです。自分でコントロールできるのは、自分の方に向かう部分だけです。これは――多くはここから起こるのです。そのように。大丈夫です。自由度が非常に低いからです。ここは6時頃に降りる必要がある。もっと広いスペースが必要だと思う、まさにそこだ。引き下がれ。この部分をちょうどここに入れます。そうですね。粘膜をそのまま切るべきでしょうか?はい、そこでやめてください。それと、こっちを切ってほしい。ちょっと引いて。そうですね。よし、そこで止まれ。そこでスプレーできます。どこかで負けたから、もっと青いものを注入しよう。そうですね。そうですね。今すぐ確認できます。そう、もうすぐ終わったと思う。注射するよ。約3ccです。それは良いことだ。それをフックしろ。そうですね。実は、それで十分大きいと思うよね?それをその上にフックで繋げてください。大丈夫です。ちょっと中から探してみるよ。円形筋があるから大丈夫だよ。そうですね。なので、これを説明しようと思います。よし、これを用意するよ。ここに行く必要がある。ここを片付けなきゃいけないんだ。もしそこにたどり着ければ。少し引いて。

第3章

さあ行こう。それは大きな前進になるでしょう。よしオザナン、これをねじってみるよ。さて、今は入っているはずです。下にディフレクトしろ、ただ下にディフレクトしろ。そして上へ。うん、そうだね。2cmくらい作るから、君に渡すよ。うん、そうだね。よし、いいね。押し込んで、押し下げてください。そして下へ、はい。じゃあ...よし、ここで交代しよう。今すぐ青をください。そうですね。わかった、イーロン。2ccくらい確認してください。よし、そこでやめろ。

続けて―進め―次はこれをここまで下ろそう。これが私たちを止めている。そうですね。ただし、粘膜に近いです。はい。進められますか?それはいいことだ。それは続くのでしょうか?もっと近くに連れて行きますね。それは間違いなく筋肉だ。引っ張ってこれを掴んでみて。わかった。もうすぐ終わると思います。さあ行こう。トンネルの中に戻れ。ここにあるものか、それとも違うか?いや、そうは思わない...確かに、そこには柵を立てる船があります。これらを取るのに必ずしも必要だとは思いません。そうだね、まあ、これをもっと開ける必要があると思うんだ、だから...はい、S1レベルまでです。いい小さなインチワームの動きだね。右?そう、右だ。あの器が顔に血を流す前に、すぐに撃ち切らなきゃいけないと思う。そこだよね?はい。スプレー。そうですね。はい、でも触ってみて。もう少し下にスプレーしてもいいですよ。もう少し下に。さあ行こう。つまり、それらはすでに筋切り手術が行われているということです。この下にいたいんだ。もう一度注射できるかもしれない。さて、粘膜の中に入って、どうやっているか見てみましょう。さて、どのくらい離れている?55歳くらい?はい。さてと、ここに座っている間に簡単に取れるものはある?ただ、私の唯一の懸念は、この飛行機をここに来てほしいということだ。そう、まさにその通り。それから取り除くから、ここに青い注射をする。そうですね。今すぐ注射しよう。それからまた戻ってみよう、うん、そう思う。ここで少し引いて。さてと。私はそうします。ここから行くべきだな。ほぼここで考えていました。この穴が見えるか?そうだけど、もう一度あの穴を見てみよう、筋肉かどうか確かめてみよう。見て、その向こう側に筋肉があるんだ。だから、ここに来てほしいんだろ?はい、それなら優しく圧をかける必要があります。はい、わかりました、イーロン、とてもゆっくり注射してください。ティキナイフをください。よし、ナイフを出せ。少し引いて。この筋肉はここにいるんじゃない?ここに筋肉がある。筋肉があり、粘膜下腔の間には非常に薄い層があります。そこを狙っています。はい。よし、引き下がれ。これについてはどう思いますか?その反対側に粘膜があるのは知っていますが、今すぐ針を閉じてください。そして、とても優しく探ってみて。もう少しだけ進めてみて。ほら、あれは繊維だよ。つまり、ここにトンネルを掘るべきだ。これを下にかいて、擦るので下にそらします。ここでやめたほうがいいと思う。筋切開手術をする?もちろん。はい、まさにそこにあります。でも、唯一の欠点は、前の事件と同じようになってしまうことだ。たとえ――そして良いトンネルを渡れるようになれば...大丈夫です。さて、ここで何をしたい?注射したいんです。よし、針を入れて。今やるべきことは文字通り――この粘膜下組織が見えるか?はい、まさにそこにあります。注射すれば...それで満足してる?もう少しだけ。よし、さらに注射を始めます。もう、やめて。針を戻して。針を戻して。針を刺して。今から穴を開けた場所に圧力をかけます。よし、注射して。注射。何か買ったほうがいいよ。よし、ナイフを出せ。そうですね。そうだ、前進だ―押し込め、オザナン。少し連れて行ってくれ。回転させて。その間を少し行き、少し戻ってくるのが良いでしょう。今度は青をそこに置ける。そうですね。ついでにここで何か手に入れられるかな。スコープを回転させて確認できますか?戻ってきて、いい?ここはイエスだよね?うん、だって上に筋肉があるはずだから、そこは問題ないよ。かなり吹き飛ばされているように見えます。大丈夫です。この小さなバンドをここにもらえる?それともダメ?いや、いや。よし、行こう。これを少し引いて。だから、これを引っ張って、とても優しく伸ばします。さあ行こう。君はそこにいる。よし、注射して。針を抜いて。これをここで受け取らなきゃいけないんだ―絶対に受け取らなきゃいけない。筋肉にぴったりだ。あの筋肉だ。でも大丈夫、もう一度やり直そう。今度は少し引いて。うんうん。引いて、引いて、引いて、横に回らせて。少し左に逸れられますか?すぐ戻るよ。下にディフレクトしろ。だから今できることは、これを持っていくことだ。それだけで筋切開手術ができるから。そうですね。大丈夫です。そのほうがいいです。うんうん。大丈夫です。少し押し込んで。今すぐトンネルを見直そう。よし、ナイフを入れろ。これを取り出そう。

一つ確かなのは、その筋切開術の下限は脂肪部分にあるということです。はい。うんうん。はい。うんうん。そして柵を張る船も通り過ぎたので、希望はあります。はい、これでいい。大丈夫です。だからずっとひねり続けたんだね。ただひねり続けて、曲がりを失ってしまいました。大丈夫です。それから、今からその方向屈曲を試します。うんうん。今から取り出すつもりだ。これは鋭すぎるからだ――角度が鋭すぎる。大丈夫です。もう一つは、レトロフレックスをやりすぎると...大丈夫です。よし、俺たちはあそこにいる。それは確かに見て取れます。さあ、ここで引き下がろう。ほら、そこだ。うんうん。このトンネルの距離はここを通って、キャップからセンチ単位で、だから...だから。。。それで、それは何なんだ?何度も戻ってきて、今は何なんだ?つまり50です。つまり、それぞれ4cmです。つまり、縦眉状の4cm前にあるので、それで十分でしょう。はい、うん。大丈夫です。だって、その後はまたそこに行って筋切り手術を終わらせるから。大丈夫です。ちょっとそこに置いておきます。そうですね。

第4章

じゃあ、ここから始めよう。ナイフを抜いて。もう一方の筋切開術と必ずつながってください。そこに大きな静脈がある。だからこっち側にいて。

大丈夫です。うんうん。少し左に逸れられますか?私もそう思います。はい、これが私たちが行きたいラインです。ここだよね?うん、続けて。そのように。うんうん。ちょうどそこに。。。なるほど、それは分かりました。そうですね。それは縦筋です。大丈夫です。もう少しです。ここにもう少し繊維が残っていて、それを取り除く必要があります。これで終わり...そうですね。それは――ちょっと引こう。よし、準備はいい?うんうん。これを上に上げろ。その背後にある船を描くべきでしょうか?大丈夫です。ただ押してるだけだよ。ああ、あれは空きスペースですよね?そう、それは...会陰部はそうです。はい。よし、そこは大丈夫だ。わかった、いいよ。引き下がれ。

引っ張って - 引っ張って - 引っ張って - 引っ張って - それが筋切開術 - それが筋切り術 - それが筋切り術 - もう少し上に行って。大丈夫です。はい、十分に用意しましょう。イーロンの言う通りだと思う――私たちの測定は間違っていると思う。ここからあそこへ切り替えたほうがいいと思います。ナイフを抜いて。押し込んでほしいの?うんうん。それが最後までだ。はい。たぶん...もうやめてみたらどうだ?さあ、それで――あれは円筋だよね?なんとなくそう見えるけど、ここでカットして...そうですね。ナイフを抜いて。もう少し戻って。ええいいです。はい、これで終わりです。そして、ただ押してみて。いいね、うん、いいね。それはかなり良いと思います。大丈夫だと思う。大丈夫です。

第5章

2時の方向で。回転させないと。よし、わかった。トンネルはそんなに悪くないよ―つまり...いえいえ。これを進めろ。スコープは私が預かります。わかった、君次第だ。はい。。。大丈夫です。これを少し引いて。まずはキャップの内側で開けておくのがいいですよ。先端を取って、スコープの先端で上に偏らします。そうですね。あのう。えっと。だから今すぐスコープを下に戻せ。そこで止まって。大丈夫だよ...出発点としては悪くないと思います。大丈夫です。大丈夫です。うんうん。クリップは開いてる。そして私がやっていることは、上にかわすことです。押し込んで、そして閉じる。惜しい。大丈夫です。だから今は、ただ確認するだけで、テスト。大丈夫だよ。

第6章

全部終わった。それは口内視鏡的筋切開術でした。事件はかなりスムーズに進んだ。最初はトンネルの設置に少し苦労しましたが、入ってみると全体的に順調に進んだと思います。その動画で、下部食道括約筋や柵状の血管に差し掛かるにつれて、どこかが締め付けられた様子をご存知いただければ幸いですが、そこを抜けてからはすべてが非常にスムーズに進みました。トンネル自体が十分に閉じられている限り、食道全体を通しても問題ありません。それは見て取れます。明日の朝、胃酸塩素の嚥下をして、子宮内漏れやトンネルの問題がないか確認します。もし問題があれば、患者さんは1週間液体食で帰宅し、アカラシアは治るはずです。