Myotomie endoscopique perorale (POEM) pour l’achalasie

CHAPITRE 1

La procédure s’appelle donc POEM, qui signifie myotomie endoscopique perorale, qui est un moyen d’effectuer une myotomie œsophagienne uniquement dans la lumière à travers la bouche sans aucune incision vers l’abdomen comme elle était traditionnellement pratiquée. Dans le passé, ces chirurgies passaient d’une procédure ouverte à une procédure laparoscopique avec de minuscules incisions, maintenant cela se fait uniquement par la bouche. L’intervention consiste à l’aide d’un endoscope de haute définition faisant une ouverture de la muqueuse de l’œsophage d’environ 1,5 cm, et qui est située à 10 cm au-dessus du sphincter inférieur de l’œsophage. Grâce à cette muquotomie, nous développons un tunnel sous-muqueux. Ce tunnel est ensuite avancé au-delà du sphincter inférieur de l’œsophage et d’environ 2 à 3 cm dans l’estomac, dans la région cardiaque. Ensuite, la lunette est retirée. L’intégrité de la muqueuse est inspectée dans le tunnel. S’il y a une blessure à la muqueuse, il suffit de placer des clips pour éviter une perforation traversante et cela se produit probablement dans environ 2 à 3 % des cas. Ensuite, une fois que tout le tunnel a été inspecté et qu’il n’y a eu aucun problème, nous passons à la partie myotomie, qui commence à 5 cm au-dessus du sphincter inférieur de l’œsophage et avance de 2 à 3 cm en dessous du sphincter inférieur de l’œsophage à travers le tunnel qui a été créé. Nous effectuons une myotomie musculaire circulaire, mais la plupart du temps, les fibres longitudinales sont également coupées, ce qui est tout à fait correct. Au Japon et en Chine, ils le font tout le temps, à la fin de la procédure, nous plaçons des clips, interrompus par environ 7 clips pour fermer la muquotomie et terminer le boîtier.

CHAPITRE 2

D’accord, alors entrons dans l’œsophage. Mm hmm. Pleurage. Exactement. J’en ai un autre comme celui-ci, ils insistent sur le fait qu’il souffre d’une achalasie qu’un comprimé de baryum a traversé. Vraiment? oui.

Vrai trendelenburg, oui s’il vous plaît. C’est bien là-bas. Waouh, d’accord. D’accord, donc c’est vrai pour n’importe quelle marque - je dirais que nous avons raison - c’est tout là. Oui. C’est donc 60, 55, 53,5, en gros oui. D’accord, donc si nous revenons 10, c’est 50, 45, 43. D’accord? D’accord.

D’accord, Neal, je suis juste - je vais vous dire quoi, donnons-moi un peu de bleu, juste ici, donnez-moi une petite giclée. D’accord, il faut donc changer cela en cela. D’accord, c’est bien là. Alors mettons simplement le morceau de ruban adhésif tout de suite. Mettez-le - attendez une seconde Elon, laissez-moi juste voir. Donc, si nous le mettons ici... C’est trop loin. Peut-être qu’il faut simplement remettre cela à l’esprit. Donc, nous devrions probablement - Nous voulons être en mesure d’obtenir cela, donc vous allez probablement le ressentir ici. Donc, probablement que juste ici devrait aller. Super, d’accord. D’accord, on reprend un peu de bleu s’il vous plaît. D’accord, bien. D’accord, l’aiguille sortie. Mets-y un peu plus, Elon. D’accord. D’accord, l’aiguille sortie. D’accord. Injectez, lentement.

C’est parti, arrête. Arrêter. Vous voulez ramener l’aiguille et simplement la percer. D’accord. Presque de bout en bout, puis vous vous retirez. Voilà, maintenant reculez lentement. Oui. Injecter. Oui. Reculez. Reculez, reculez, reculez. D’accord. Continuez à reculer. Nous allons trouver la bonne position. Tirez en arrière, très bien. Oui. Continuer. Reculez un peu plus. Voyez, maintenant c’est sorti, vous pouvez le voir. D’accord, arrêtez. Aiguille dedans.

D’accord, couteau. Je vais être nul là-dessus, n’est-ce pas ? D’accord, jaune. Jaune. Alors allons-y - un peu plus bas. Montez juste un cheveu parce que - juste là. D’accord. Continue à me faire bouger. D’accord, descendons. Plus bas. Vous devez le faire. Oui. Gentil. Bien, oui. Continuer. Enfoncez-le. Bien, repoussez un peu. Reculez. Et c’est à peu près tout. La seule chose que vous pouvez contrôler vous-même est la section vers vous. Vous voyez, c’est - une grande partie de cela - se passe à partir d’ici. Comme ça. D’accord. Parce qu’il y a tellement peu de degrés de liberté ici. Nous devons descendre vers 6 heures ici. Nous avons besoin de plus d’espace là-bas, je pense que c’est juste là. Reculez. Je vais juste mettre cette zone ici. Oui. Dois-je couper la muqueuse juste là ? Oui, coupez-le juste là. Et aussi, j’ai besoin que vous coupiez ici. Permettez-moi de prendre du recul. Oui. Bien, arrêtez-vous là. Là, vous pouvez pulvériser. Injectons plus de bleu parce que nous avons perdu quelque part. Oui. Oui. Nous pouvons vérifier dès maintenant. Ouais, voyez-vous, je pense que nous sommes presque terminés. Je vais injecter. Environ 3 cc. C’est bien là. Accrochez-le. Oui. En fait, je pense que c’est assez gros, hein ? Il suffit d’accrocher ça par-dessus ça. D’accord. Permettez-moi de trouver ce peu là-dedans. Parce qu’il y a le muscle circulaire, donc nous sommes bons. Oui. Permettez-moi donc d’essayer d’entrer dans le vif du sujet. D’accord, je vais vous le faire. Vous devez aller ici. C’est ce qui doit disparaître, ici. Si nous pouvons y arriver. Reculez un peu.

CHAPITRE 3

Et voilà. Ce sera un grand pas en avant. D’accord Ozanan, je vais tordre ce truc si je peux. D’accord, maintenant il devrait être dedans. Déviez vers le bas, déviez simplement vers le bas. Et montez. D’accord, oui. Je vais juste faire environ 2 cm, je vais vous le donner. D’accord, oui. D’accord, super. Poussez-le vers l’intérieur et vers le bas. Et en bas, oui. D’accord, alors... Très bien, passons à l’action. Prenons le bleu maintenant, s’il vous plaît. Oui. D’accord, Elon. Vérifiez environ 2 cc, s’il vous plaît. D’accord, bien, arrêtez-vous là.

Continuez - avancez - mettons cette chose en bas maintenant. C’est ce qui nous retient. Oui. C’est cependant proche de la muqueuse. oui. Pouvez-vous le faire avancer ? C’est bien là-bas. Cela va-t-il rester ? Permettez-moi de vous approcher. C’est définitivement du muscle là-bas. Il suffit de le tirer vers l’arrière et d’essayer de l’attraper Okay. Maintenant, nous sommes presque terminés, je pense. Et voilà. Retournez dans le tunnel. Le truc juste ici, ou pas ? Non, je ne pense pas... Des navires palissadés là-bas, oui. Je ne pense pas que ce soit nécessaire de les prendre. Oui, eh bien, je pense que nous devons prendre - nous devons ouvrir cela, alors... oui, jusqu’au niveau S1. C’est un bon petit mouvement de ver de pouce là-bas. À droite ? Oui, à droite. Je pense que nous allons devoir zapper ce vaisseau avant qu’il ne nous saigne au visage. Juste là, n’est-ce pas ? oui. Pulvériser. Oui. Oui, mais touchez-le. Vous pouvez pulvériser un peu plus bas. Un peu plus bas. Et voilà. Donc, ceux-ci sont déjà myotomisés. Vous voulez être en dessous de cela. Peut-être que nous pouvons injecter à nouveau. Voyons - Allons à l’intérieur de la muqueuse et voyons comment cela - ce que nous faisons. D’accord, à quelle distance sommes-nous ? Nous avons environ 55 ans ? oui. D’accord, voyons voir - y a-t-il quelque chose de facile ici que nous pouvons prendre pendant que nous sommes assis ici ? Eh bien, ma seule préoccupation est que vous devez prendre cet avion ici. Exactement, exactement, exactement. Et puis l’enlever, nous devons donc injecter du bleu ici. Oui. Injectons tout de suite. Et puis nous pouvons revenir en arrière, oui, je pense que oui. Reculez juste une touche ici. Voyons voir ici. Je le ferais. On dirait qu’on devrait y aller tout de suite. Je pensais presque ici. Vous voyez ce trou juste là ? Oui, mais voyons à nouveau ce trou, voyons si c’est du muscle. Vous voyez, il y a du muscle de l’autre côté de cela. Alors, descendez ici, c’est ce que vous voulez, n’est-ce pas ? Oui, alors vous devez appliquer une légère pression. Oui, d’accord, Elon, injecte très lentement. Puis-je avoir le couteau tiki, s’il vous plaît. D’accord, couteau. Reculez un peu. N’est-ce pas ce muscle ici ? Voici du muscle, juste là. Il y a du muscle, puis il y a une couche très mince entre l’espace sous-muqueux, c’est là que nous voulons aller. oui. D’accord, retirez-vous. Je n’en sais rien, qu’en pensez-vous ? Il y a de la muqueuse de l’autre côté de cela, je sais, mais si près de votre aiguille en ce moment. Et il suffit d’aller le sonder très doucement. Allez juste un peu plus loin que cela. Vous voyez, ce sont des fibres, juste là. Le fait est que nous devrions construire un tunnel ici. Je vais juste en quelque sorte gratter ceci vers le bas - dévier vers le bas avec cela, juste à cause de le frotter. Je pense que nous devrions simplement couper cela ici. Pour faire la myotomie ? Sûr. Oui, juste là. Mais alors on est - le seul inconvénient c’est que ça va être comme dans l’autre cas, même si - et on est capable de traverser à gué un bon tunnel parce qu’alors... D’accord. D’accord, alors qu’est-ce que tu veux faire ici ? Je veux juste injecter. D’accord, faites une seringue. Maintenant, ce que vous voulez faire, c’est littéralement - vous voyez ce tissu sous-muqueux, juste ici ? Oui, juste là. Injectez-le, il va aller... Vous êtes content de ça, à peu près là ? Juste un peu plus. D’accord, je commence à injecter un peu plus. Maintenant, arrêtez-vous. Remettez l’aiguille en place. L’aiguille de retour. Aiguille dedans. Maintenant, nous allons appliquer une pression ici où vous avez fait le trou. D’accord, injectez. Injecter. Vous devriez obtenir quelque chose. D’accord, couteau. Oui. Oui, avancez - poussez-le, Ozanan. Faites-moi passer un peu de chemin. Faites-moi pivoter. Croisez un peu entre les deux pour cela. Maintenant, nous pouvons mettre du bleu juste là. Oui. Je me demande si nous pouvons obtenir tout cela ici pendant que nous y sommes. Pouvez-vous faire pivoter la lunette et voir ? Revenez, d’accord. C’est oui ici, non ? Mm hmm, parce qu’il doit y avoir des muscles sur le dessus, donc c’est bien là. On dirait trop soufflé. D’accord. Puis-je avoir ce petit groupe ici ou pas ? Ou - non. D’accord, d’accord, allons-y, d’accord. Reculez un peu. Donc, ce que nous allons faire, c’est le tirer vers l’arrière, l’étirer très doucement. Et voilà. Vous êtes là-dedans. D’accord, injectez. Aiguille sortie. Vous devez prendre cela ici - vous devez le prendre. C’est juste sur le muscle. Ce muscle. Mais ce n’est pas grave, revenons-y. Maintenant, reculez légèrement. Mm hmm. Tirez en arrière, tirez en arrière, tirez en arrière, laissez-moi pivoter sur le côté. Pouvez-vous dévier un peu vers la gauche ? De retour dans un instant. Déviation vers le bas. Alors maintenant, ce que nous pouvons faire, c’est à partir d’ici - prenez ça. Parce que ce serait suffisant pour faire la myotomie. Oui. D’accord. C’est mieux. Mm hmm. D’accord. Enfoncez un peu. Réévaluons simplement notre tunnel pour l’instant. D’accord, couteau. Sortons ça.

Une chose est sûre, l’extrémité inférieure de cette myotomie se trouve dans la graisse. oui. Mm hmm. oui. Mm hmm. Et nous sommes passés devant les navires palissadés, donc il y a un peu d’espoir là-bas. Ici, c’est parti. D’accord. Alors vous n’arrêtiez pas de vous tordre. J’ai juste continué à me tordre et j’ai perdu la courbure. D’accord. Et puis en plus, je vais prendre cette flexion directionnelle tout de suite. Mm hmm. Je vais le sortir. Parce que c’est trop tranchant - notre angle est trop aigu. D’accord. L’autre chose aussi, c’est que si vous allez trop loin en rétroflexe, alors vous allez à la... D’accord. D’accord, donc nous sommes là-bas. Nous pouvons le voir, c’est certain. Et maintenant, nous nous retirons ici. Et voilà, on y va. Mm hmm. Et la distance de ce tunnel est - à travers ici, du capuchon en centimètres, donc... Ainsi... Alors, qu’est-ce que c’est - je reviens sans cesse - qu’est-ce que c’est maintenant ? C’est donc 50. C’est donc 4 cm chacun. C’est donc 4 cm avant le squamo-cylindre, donc cela devrait suffire. Ouais, mm hmm. D’accord. Parce qu’alors vous y retournez et terminez la myotomie. D’accord. Permettez-moi de le dire. Oui.

CHAPITRE 4

D’accord, alors commencez ici. Couteau. Assurez-vous que nous nous connectons avec l’autre myotomie. Il y a une grosse veine juste là. Restons donc ici, de ce côté-ci.

D’accord. Mm hmm. Pouvez-vous dévier un peu vers la gauche ? Je le pense aussi. Voilà, c’est la ligne vers laquelle nous voulons aller. Juste ici, n’est-ce pas ? Mm hmm, continuez. Comme ça? Mm hmm. Juste là... D’accord, je vois ça. Oui. C’est le muscle longitudinal. D’accord. Un peu plus - nous avons quelques fibres supplémentaires ici qui devront disparaître. C’est la fin du... Oui. Eh bien, c’est - permettez-moi de prendre du recul. D’accord, prêt ? Mm hmm. Mettez celui-ci en haut. Devrions-nous faire les navires derrière ? D’accord. Je ne fais que pousser. Oh, c’est un espace vide là-bas, non ? Oui, c’est... Le périnée, oui. oui. D’accord, donc nous sommes bons là-bas. D’accord, d’accord, d’accord. Reculez.

Tirez en arrière - tirez en arrière - tirez en arrière - tirez en arrière - c’est la myotomie - c’est la myotomie - allez un peu plus haut ici. D’accord. Oui, assurons-nous d’en avoir beaucoup. Je pense qu’Elon a raison - je pense que nos mesures sont fausses. Je pense que vous devriez couper d’ici à là. Couteau. Vous voulez que je l’enfonce ? Mm hmm. C’est tout au long. oui. Peut-être juste... Peut-être juste arrêter. Prenons le - Eh bien, c’est un muscle circulaire juste là, n’est-ce pas ? Ça y ressemble un peu - coupons ça et... Oui. Couteau. Revenez un peu en arrière. D’accord, bien. Voilà, et c’est tout. Ensuite, il suffit de le pousser. Bien, d’accord, bien. Je pense que c’est plutôt bien. Je pense que nous sommes bons. D’accord.

CHAPITRE 5

À votre 2 heures. Il faut le faire pivoter. Bien, d’accord. Ce n’est pas si mal que ça le tunnel - je veux dire que c’est... Non, non. Avancez ceci. Je vais tenir la portée pour vous. D’accord, c’est à vous de décider. oui... D’accord. Reculez un peu. Vous voulez d’abord l’ouvrir à l’intérieur de votre casquette. Prenez votre pointe et déviez vers le haut avec la pointe de la lunette. Oui. Tu sais quoi? Voyons. Alors ramenez la lunette vers le bas dès maintenant. Et tenez-vous là. Ce n’est pas grave pour un... C’est bien comme point de départ, je pense, oui. D’accord. D’accord. Mm hmm. Le clip est ouvert. Et puis ce que je fais, c’est que je vais dévier vers le haut. En le poussant, puis en le fermant. Fermer. D’accord. Alors maintenant, chaque fois que je vérifie. Testez. Ce n’est pas grave.

CHAPITRE 6

Tout est terminé. Il s’agissait d’une myotomie endoscopique perorale. L’affaire s’est plutôt bien déroulée. Un peu de mal au début pour établir le tunnel, mais une fois que nous sommes entrés, je pense que tout s’est plutôt bien passé. J’espère que vous avez pu apprécier sur cette vidéo comment les choses se sont resserrées lorsque nous avons rencontré le sphincter inférieur de l’œsophage et les vaisseaux palissadiques, mais une fois que nous avons traversé cela, tout s’est déroulé très facilement. Il n’y a pas de mal à traverser l’œsophage de toute son épaisseur tant que le tunnel lui-même est fermé de manière adéquate, ce que vous pouvez voir. Nous aurons une ingestion de gastrogreffe demain matin, nous nous assurerons qu’il n’y a pas d’endofuite ou de problème avec le tunnel, et si c’est le cas, la patiente rentrera chez elle avec un régime liquide pendant une semaine, et son achalasie devrait être réparée.