Miotomía endoscópica peroral (POEM) para la acalasia

CAPÍTULO 1

Por lo tanto, el procedimiento se llama POEM, que significa miotomía endoscópica peroral, que es una forma de realizar la miotomía esofágica puramente en la luz a través de la boca sin ninguna incisión en el abdomen como solía realizarse tradicionalmente. En el pasado, esas cirugías pasaban de procedimientos abiertos a laparoscópicos con pequeñas incisiones, ahora se hace puramente a través de la boca. El procedimiento consiste en utilizar un endoscopio de alta definición haciendo una abertura de la mucosa del esófago de unos 1,5 cm, y que se encuentra a 10 cm por encima del esfínter esofágico inferior. A través de esa mucosotomía, desarrollamos un túnel submucoso. Ese túnel se avanza más allá del esfínter esofágico inferior y unos 2-3 cm en el estómago, en el área cártica. A continuación, se elimina el ámbito. El túnel se inspecciona para verificar la integridad de la mucosa. Si hay alguna lesión en la mucosa, simplemente colocamos clips para evitar una perforación de paso a paso y eso probablemente ocurra en aproximadamente el 2-3% de los casos. Luego, una vez que se ha inspeccionado todo el túnel, y no hubo problemas, pasamos a la porción de miotomía, que comenzamos 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior y avanzamos 2-3 cm por debajo del esfínter esofágico inferior a través del túnel que se creó. Realizamos una miotomía muscular circular, pero muchas veces, las fibras longitudinales también se cortan, lo cual está absolutamente bien. En Japón y China, lo hacen todo el tiempo, Al final del procedimiento, colocamos clips, interrumpidamente con unos 7 clips para cerrar la mucosotomía y terminar el caso.

CAPÍTULO 2

Bien, así que vamos al esófago. Mm hmm. Uau. Sí, exactamente. Tengo otro como este que insisten en que tiene acalasia por la que pasó una tableta de bario. ¿Realmente? Sí.

Verdadero trendelenburg, sí, por favor. Eso es bueno allí. Guau, está bien. De acuerdo, así que eso es correcto sobre lo que sea que sea esta marca, diría que tenemos razón, eso es todo allí mismo. Sí. Así que eso es 60, 55, 53.5, básicamente sí. De acuerdo, así que si volvemos 10, eso es 50, 45, 43. ¿Bien? Muy bien.

Está bien, Neal, solo soy, te diré qué, vamos a darme un poco de cosas azules, aquí mismo, dame un poco de chorro. De acuerdo, así que eso necesita ser cambiado a eso. Está bien, eso es bueno allí. Así que pongamos el trozo de cinta ahora mismo. Dicho: espera un segundo Elon, déjame ver. Así que si lo ponemos aquí... Eso es demasiado lejos. Tal vez volvamos a tener esto a la vista. Así que probablemente deberíamos - Queremos ser capaces de conseguir esto, así que probablemente vas a sentir eso justo aquí. Así que probablemente justo aquí debería estar bien. Genial, está bien. Bien, volvamos a tener un poco de azul, por favor. De acuerdo, bien. Está bien, aguja. Pon un poco más, Elon. Bien. Está bien, aguja. Bien. Inyecte, lentamente.

Estás fuera, detente. Parar. Quieres traer la aguja de vuelta y simplemente perforar eso. Bien. Casi de principio a fin y luego retrocedes. Ahí lo tienes, ahora retrocede lentamente. Sí. Inyectar. Sí. Retrocede. Tirar hacia atrás, tirar hacia atrás, tirar hacia atrás. Bien. Sigue retrocediendo. Vamos a encontrar la posición correcta. Tira hacia atrás, muy bien. Sí. Sigue. Retrocede un poco más. Mira, ahora está fuera, puedes ver eso. De acuerdo, detente. Aguja en.

Está bien, cuchillo fuera. Voy a chupar esto ¿verdad? Derecha, amarillo. Amarillo. Así que vamos, un poco hacia adentro. Sube solo un pelo porque , ahí mismo. Bien. Sigue moviéndome. Correcto, bajemos. Más abajo. Tienes que hacerlo. Sí. Muy bien. Bueno, sí. Sigue. Empujarlo. Bien, retrocede un poco. Retrocede. Y eso es todo. Lo único que puedes controlarte a ti mismo es la sección hacia ti. Mira que esto es, mucho de esto es, sucede desde aquí. Me gusta. Bien. Porque hay tan pocos grados de libertad aquí. Tenemos que bajar hacia las 6 en punto aquí. Necesitamos tener más espacio allí, creo que ahí mismo. Retrocede. Solo voy a obtener esta área aquí. Sí. ¿Debo cortar la mucosa allí mismo? Sí, córtalo ahí mismo. Y también, necesito que cortes aquí. Permítanme retroceder. Sí. Bien, detente ahí mismo. Allí se puede rociar. Inyectemos más azul porque perdimos en alguna parte. Sí. Sí. Podemos comprobarlo ahora mismo. Sí, mira, creo que estamos casi todo el camino. Me inyectaré. Unos 3 cc. Eso es bueno ahí mismo. Engancha eso. Sí. En realidad, creo que eso es lo suficientemente grande, ¿eh? Solo engancha eso sobre eso. Bien. Permítanme encontrar ese poco allí. Porque está el músculo circular, así que estamos bien. Sí. Así que permítanme tratar de entender esto. Muy bien, voy a conseguir esto para ti. Tienes que ir aquí mismo. Esto es lo que tiene que ir, aquí mismo. Si podemos llegar a ella. Retrocede un poco.

CAPÍTULO 3

Aquí tienes. Eso va a ser un gran paso adelante. Muy bien Ozanan, voy a torcer esto si puedo. Está bien, así que ahora debería estar dentro. Desvíe hacia abajo, simplemente desvíe hacia abajo. Y subir. De acuerdo, sí. Solo voy a hacer como 2 cm, te lo daré. De acuerdo, sí. De acuerdo, genial. Empujarlo hacia adentro y hacia abajo. Y abajo, sí. De acuerdo, entonces ... Muy bien, cambiemos aquí. Vamos a tener el azul ahora, por favor. Sí. Está bien, Elon. Compruebe unos 2 cc, por favor. Está bien, bien, detente allí.

Sigue adelante, avanza, vamos a conseguir esto aquí abajo a continuación. Esto nos está frenando. Sí. Sin embargo, está cerca de la mucosa. Sí. ¿Puedes avanzarlo? Eso es bueno allí. ¿Se quedará? Déjame acercarte. Eso definitivamente es músculo allí. Simplemente tira hacia atrás y trata de agarrar este Okay. Ahora estamos a punto de terminar, creo. Aquí vamos. De vuelta por el túnel. Las cosas aquí arriba, ¿o no? No, no creo... Vasijas de empalizada allí, sí. No creo que sea necesario tomarlos. Sí, bueno, creo que tenemos que tomar, tenemos que abrir esto, así que ... Sí, hasta el nivel de S1. Eso es un buen pequeño movimiento de gusano de pulgada allí. ¿A la derecha? Sí, a la derecha. Creo que vamos a tener que zafar ese recipiente antes de que nos sangre en la cara. Ahí mismo, ¿verdad? Sí. Rociar. Sí. Sí, pero tócalo. Puedes rociar como un poco más bajo. Un poco más bajo. Aquí tienes. Así que esos ya están miotomizados. Quieres estar por debajo de esto. Tal vez podamos inyectarnos de nuevo. Veamos, entremos en la mucosa y veamos cómo, qué estamos haciendo. Bien, ¿qué tan lejos estamos? ¿Tenemos unos 55 años? Sí. Bien, veamos, ¿hay algo aquí fácil que podamos tomar mientras estamos sentados aquí? Bueno, mi única preocupación es que necesitas conseguir este avión aquí mismo. Correcto, exactamente, exactamente. Y luego quitárselo, así que tenemos que inyectar azul por aquí. Sí. Inyectemos ahora mismo. Y luego podemos volver a mirar, sí, creo que sí. Retrocede solo un toque aquí. Veamos aquí. Yo lo haría. Parece que deberíamos ir aquí mismo. Estaba pensando casi aquí mismo. ¿Ves este agujero allí mismo? Sí, pero volvamos a ver ese agujero, a ver si eso es músculo. Mira, hay músculo en el otro lado de eso. Así que ponte aquí abajo es lo que quieres, ¿verdad? Sí, entonces tienes que aplicar una presión suave. Sí, está bien, Elon, inyecta muy lentamente. ¿Puedo tener el cuchillo tiki, por favor? Está bien, cuchillo fuera. Retrocede un poco. ¿No está este músculo aquí? Aquí está el músculo, ahí mismo. Hay músculo, y luego hay una capa muy delgada entre el espacio submucoso, ahí es donde queremos ir. Sí. Está bien, retrocede. No sé sobre esto, ¿qué te parece? Hay algo de mucosa en el otro lado de eso que conozco, pero cierra tu aguja ahora mismo. Y simplemente ve y simplemente sondéalo muy suavemente. Solo ve un poco más que eso. Mira, esas son fibras, ahí mismo. Así que la cosa es que deberíamos estar levantando un túnel aquí. Solo voy a rascar esto hacia abajo, desviarme hacia abajo con eso, solo por frotarlo. Creo que deberíamos cortar esto aquí mismo. ¿Para hacer la miotomía? Seguro. Sí, ahí mismo. Pero entonces estamos, el único inconveniente es que va a ser como el otro caso, incluso si, y poder vadear un buen túnel porque entonces ... Bien. Muy bien, entonces, ¿qué quieres hacer aquí? Quiero simplemente inyectarme. Muy bien, aguja. Ahora lo que quieres hacer es literalmente solo - ¿ves este tejido submucoso, aquí mismo? Sí, ahí mismo. Inyectar en él, va a ir ... Estás contento con eso, ¿por ahí? Solo un poco más. Está bien comenzar a inyectar un poco más. Ahora, detente. Vuelva a meter la aguja. Aguja de nuevo. Aguja en. Ahora vamos a aplicar presión aquí donde hiciste el agujero. De acuerdo, inyectar. Inyectar. Deberías obtener algo. Está bien, cuchillo fuera. Sí. Sí, avanza, empuja, Ozanan. Llévame un poco a través. Rotarme. Cruce entre medias y atrás un poco para eso. Ahora podemos poner azul allí mismo. Sí. Me pregunto si podemos conseguir algo de esto aquí mismo mientras estamos en ello. ¿Se puede rotar el alcance y ver? Vuelve, está bien. Eso es sí aquí, ¿verdad? Mm hmm, porque debe haber músculos en la parte superior, así que está bien allí mismo. Parece demasiado volado. Bien. ¿Puedo conseguir esta pequeña banda aquí o no? O - no. Está bien, está bien, vamos, está bien. Tira de esto un poco hacia atrás. Así que lo que vamos a hacer es tirar de esto hacia atrás, simplemente estirarlo muy suavemente. Aquí vamos. Estás ahí. De acuerdo, inyectar. Aguja fuera. Tienes que tomar esto aquí mismo, tienes que tomarlo. Está justo en el músculo. Ese músculo. Pero eso está bien, volvamos a ello. Ahora retrocede ligeramente. Mm hmm. Tirar hacia atrás, tirar hacia atrás, tirar hacia atrás, dejarme girar hacia un lado. ¿Puedes desviarte un poco hacia la izquierda? De vuelta en un poquito. Desvíe hacia abajo. Así que ahora lo que podemos hacer es a partir de aquí, tomar eso. Porque eso sería suficiente allí mismo para hacer la miotomía. Sí. Bien. Eso está mejor. Mm hmm. Bien. Empuja un poco. Vamos a reevaluar nuestro túnel en este momento. Muy bien, cuchillo. Saquemos esto.

Una cosa es segura de que el extremo inferior de esa miotomía está en la grasa. Sí. Mm hmm. Sí. Mm hmm. Y pasamos por los recipientes de empalizada, así que hay algo de esperanza allí. Aquí, allá vamos. Bien. Así que seguiste retorciéndote. Seguí girando y perdí la curvatura. Bien. Y luego, además, voy a tomar esa flexión direccional en este momento. Mm hmm. Voy a sacarlo. Debido a que esto es demasiado nítido, nuestro ángulo es demasiado agudo. Bien. La otra cosa también es que si vas demasiado lejos en retroflejo, entonces vas a la... Muy bien. Muy bien, así que estamos ahí abajo. Podemos ver eso, definitivamente. Y ahora retrocedemos aquí. Ahí vamos allí mismo. Mm hmm. Y la distancia de este túnel es, a través de aquí, desde la tapa en centímetros, así que ... Así que... Entonces, ¿qué es eso, sigue regresando, qué es eso en este momento? Así que eso es 50. Así que mide 4 cm cada uno. Así que son 4 cm antes de squamocolumnar, así que eso debería ser suficiente. Sí, mm hmm. Muy bien. Porque entonces vuelves allí y terminas la miotomía. Muy bien. Permítanme decirlo ahí. Sí.

CAPÍTULO 4

Está bien, así que comienza aquí mismo. Cuchillo fuera. Asegúrese de que nos conectamos con la otra miotomía. Hay una gran vena ahí mismo. Así que quedémonos aquí, de este lado.

Bien. Mm hmm. ¿Puedes desviarte un poco hacia la izquierda? Yo también lo creo. Ahí vamos, esa es la línea a la que queremos ir. Aquí mismo, ¿verdad? Mm hmm, sigue adelante. ¿Me gusta? Mm hmm. Justo ahí... Está bien, lo veo. Sí. Eso es músculo longitudinal. Bien. Un poco más, tenemos algunas fibras más aquí mismo que tendrán que ir. Ese es el final de la... Sí. Bueno, eso es, déjame retroceder. De acuerdo, ¿listo? Mm hmm. Sube este a la cima. ¿Deberíamos hacer los vasos detrás de él? Bien. Solo estoy empujando. Oh, ese es un espacio vacío allí, ¿verdad? Sí, eso es... Perineo, sí. Sí. Está bien, así que somos buenos allí. Está bien, está bien, está bien. Retrocede.

Tirar hacia atrás - tirar hacia atrás - tirar hacia atrás - eso es miotomía - eso es miotomía - eso es miotomía - ir un poco más arriba aquí. Bien. Sí, asegurémonos de que tenemos mucho. Creo que Elon tiene razón, creo que nuestras mediciones están desactivadas. Creo que deberías cortar de aquí para allá. Cuchillo fuera. ¿Quieres que lo empuje? Mm hmm. Eso es todo el camino. Sí. Tal vez sólo ... Tal vez simplemente deténgase. Vamos a conseguir el - Bueno, eso es músculo circular allí mismo, ¿verdad? Se parece un poco, vamos a cortar esto y... Sí. Cuchillo fuera. Retrocede un poco. De acuerdo, bien. Ahí lo tienes, y eso es todo. Luego simplemente empujarlo. Bien, bien, bien. Creo que eso es bastante bueno. Creo que estamos bien. Bien.

CAPÍTULO 5

A las 2 en punto. Tengo que rotarlo. Bien, está bien. No es tan malo de un túnel, quiero decir que es ... No. Avanza esto. Tendré el alcance para ti. Muy bien, depende de ti. Sí... Muy bien. Tira de esto un poco hacia atrás. Primero quieres tener esto abierto dentro de tu gorra. Toma tu punta y desvía hacia arriba con la punta del endoscopio. Sí. ¿Sabes qué? Veamos. Así que mueva el alcance hacia abajo ahora mismo. Y quédate ahí. Está bien para un ... Eso está bien para un punto de partida, creo, sí. Muy bien. Muy bien. Mm hmm. Clip está abierto. Y luego lo que estoy haciendo es que voy a estar desviándome. Empujándolo hacia adentro, y luego cerrarlo. Cerrar. Bien. Así que ahora cada vez que lo compruebo. Prueba. Está bien.

CAPÍTULO 6

Todo terminado. Esa fue una miotomía endoscópica peroral. El caso transcurrió sin problemas. Un pequeño problema al principio para establecer el túnel, pero una vez que entramos, creo que todo salió bastante bien. Espero que puedas apreciar en ese video cómo las cosas se tensaron cuando nos encontramos con el esfínter esofágico inferior y los vasos de la empalizada, pero una vez que superamos eso, todo fue muy fácil. Está bien ir a toda máquina a través del esófago siempre y cuando el túnel en sí esté cerrado adecuadamente, lo que se puede ver. Recibiremos una deglución de gastrografina mañana por la mañana, nos aseguraremos de que no haya endoleak o problema con el túnel, y si es así, la paciente se irá a casa con una dieta líquida durante una semana, y su acalasia debe ser arreglada.