Akalazya için Peroral Endoskopik Miyotomi (POEM)
26417 views
Procedure Outline
Table of Contents
- Hastaya endotrakeal entübasyon ile genel anestezi uygulanır
- Endoskopun her yerleştirilmesine izin vermek için endotrakeal tüpün (ETT) hastanın ağzının yan tarafına yerleştirildiğinden emin olun
- Hasta sırtüstü pozisyonda kalmalıdır
- Yemek borusu entübe edildikten sonra, orofarenksi skop travmasından korumak, ETT dislokasyonunu önlemek ve gerekirse endoskopun çoklu olarak çıkarılmasını ve yerleştirilmesini kolaylaştırmak için endoskop üzerinden bir overtüp ilerletilir
- Mide ve özofagus lümenini sulayın
- Basitrasin çözeltisi ile sulama
- İrrigasyon, yemek borusunun ve midenin lümenini net bir şekilde görselleştirmenizi, bakteri yükünü azaltmanızı sağlar
- Skuamokolumnar Kavşağı Tanımlayın
- Mukozotominizin yerini ve miyotominizin uzunluğunu planlamak için skuamokolumnar bileşke ile kesici dişlere olan mesafeyi ölçün
- Mukozotomi yapmadan önce dürbünü çıkarın ve şeffaf distal kapağı ucuna takın
- Kapsamın Yönünü Kontrol Edin
- Mavi boyanın alana enjekte edilmesi (ancak dokulara değil), endoskopun ön mukozal insizyon yapmak için uygun şekilde konumlandırılmasını sağlamaya yardımcı olabilir
- Gerekirse endoskopun doğru yönlendirilmesi
- Endoskopik iğneyi geçmek için doğru mesafenin ölçülmesinden sonra, endoskopik iğne teline bant yerleştirilmesi, iğneyi geçmek için doğru mesafeyi kolayca bulmanızı sağlar
- Submukozal Yastık Oluşturun
- Submukozal bir yastık oluşturmak, mukozayı daha güvenli bir şekilde kesmenize ve tam kalınlıkta perforasyon riskini azaltmanıza olanak tanır
- Yemek borusunun ön yüzü boyunca saat 2 konumunda bir yastık ve ardından mukozotomi oluşturmayı hedefliyoruz
- Mukozanın seçilen yönünü endoskopun şeffaf distal kapağına emdirin
- İğneyi dikkatlice mukozaya yerleştirin
- Mavi boyayı submukozaya yavaşça enjekte edin, mukozanın bir yastığa yükseldiğini görselleştirin
- 1,5 cm Dikey Mukozal İnsizyon Oluşturun
- Submukozal yastığı endoskopun şeffaf distal kapağına emilmiş halde tutun
- İğneyi endoskopik bir bıçakla değiştirin
- ERBE jeneratörü üzerindeki "Kes" seçeneğini kullanarak, submukozal yastık boyunca 1,5 cm'lik dikey bir mukozal insizyon oluşturun
- Asistan, cerrahın endoskopik bıçağının amaçlanan kesi bölgesi boyunca ilerlemesine izin vermek için endoskopun konumlandırılmasına yardımcı olabilir
- Bıçağı arkadan işaret etmekten ve yemek borusunun tam kalınlığını delmekten kaçınmaya dikkat edin
- Mukozanın tamamen kesilmesini sağlamak için dairesel kas liflerini görselleştirin
- Uygun mukozal insizyon yapıldıktan sonra, endoskopun şeffaf distal kapağını insizyona yönlendirin ve mideye doğru submukozal tünelleme için hazırlanmak için endoskopu aşağı doğru tutun
- Mukozayı Dairesel Kas Liflerinden Kaldırmak için İndigo Karmin / Epinefrin Çözeltisi Kullanın
- Distal olarak ilerleyin, mukozaya zarar vermemeye özen gösterin
- Mukozayı dairesel kas liflerinden çıkarmaya yardımcı olmak için indigo karmin / epinefrin çözeltisi kullanıldıktan sonra, dürbünü yavaşça distal olarak ilerletin
- Mukoza ve dairesel kas lifleri arasındaki herhangi bir areolar bağ dokusunu nazikçe ayırmak için endoskopik bıçağı kullanın
- Mukozayı kaldırmak için solüsyon enjeksiyonu ile distal olarak ilerlerken areolar dokuyu ayırmak için bıçağın kullanılması arasında geçiş yapabilirsiniz
- Yemek borusunun palisading damarları, gastroözofageal bileşkeyi tanımlamak için bir dönüm noktası görevi görür
- Tünellemenin ilerlemesi başarısız olursa, distal ilerlemeye devam etmek için dairesel kas liflerinin miyotomisine o noktada başlayabilirsiniz.
- Tünelin Konumunu Değerlendirin
- Submukozal tüneli tamamladıktan sonra, tünelden çıkın ve endoskopu yemek borusunun lümeninden geri yerleştirin
- Tünelin uygun uzunluğunu sağlamak için submukozal tünelin uzunluğunu skuamokolumnar bağlantıya göre değerlendirin
- Onaylandıktan sonra, submukozal tünele tekrar girin
- Uygun noktadan başlayın ve distal olarak ilerleyin
- Dairesel Kas Liflerinin Selektif Miyotomisi
- Alt özofagus sfinkterinin 5 cm yukarısından başlayıp 3 cm ötesine uzanan dairesel kas liflerini dikkatlice bölmek için endoskopik bıçağı kullanın
- Yemek borusu duvarı içinde büyük damarlardan kaçınmaya özen gösterin
- Mukozanın yaralanmasını önleyin
- Mukozanın Bütünlüğünü Yeniden Değerlendirin
- Skuamokolumnar bileşkenin üstünde ve altında miyotomi tamamlandıktan sonra, mukozanın bütünlüğünü değerlendirmek için endoskopu yemek borusunun lümeninden geçirin
- Mukozal insizyonun uzunluğunu kapatmak için birden fazla klips kullanılır
- Tam kalınlıkta bir yaralanma meydana gelirse, submukozal tünelin yeterince kapalı olduğundan emin olun
