Miotomia endoscópica peroral (POEM) para acalasia
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Procedure Outline
Table of Contents
- Paciente é submetido a anestesia geral com intubação endotraqueal
- Certifique-se de que o tubo endotraqueal (TET) esteja posicionado ao lado da boca do paciente para permitir cada colocação do endoscópio
- O paciente deve permanecer em decúbito dorsal
- Uma vez que o esôfago é intubado, um overtube é avançado sobre o endoscópio para proteger a orofaringe do trauma do endoscópio, evitar o deslocamento do TET e facilitar a remoção e inserção múltipla do endoscópio, se necessário
- Irrigue o lúmen gástrico e esofágico
- Irrigar com solução de bacitracina
- A irrigação permite visualizar claramente o lúmen do esôfago e do estômago, diminuir a carga bacteriana
- Identificar a junção escamocolunar
- Meça a distância da junção escamocolunar aos incisivos para planejar a localização de sua mucostomia e o comprimento de sua miotomia
- Remova o escopo e prenda a tampa distal transparente em sua extremidade antes de realizar a mucossotomia
- Verifique a orientação do escopo
- A injeção de corante azul no campo (mas não nos tecidos) pode ajudar a garantir que o endoscópio esteja posicionado adequadamente para realizar uma incisão na mucosa anterior
- Orientação correta do endoscópio, se necessário
- Após a medição da distância correta para passar a agulha endoscópica, a colocação da fita no fio da agulha endoscópica permite que você encontre facilmente a distância correta para passar a agulha
- Criar almofada submucosa
- A criação de uma almofada submucosa permite que você faça uma incisão mais segura na mucosa e reduza o risco de uma perfuração de espessura total
- Nosso objetivo é criar uma almofada e subsequente mucostomia na posição de 2 horas ao longo da face anterior do esôfago
- Sugue o aspecto selecionado da mucosa para a tampa distal transparente do endoscópio
- Insira cuidadosamente a agulha na mucosa
- Injete lentamente o corante azul na submucosa, visualizando a elevação da mucosa em uma almofada
- Crie uma incisão na mucosa vertical de 1,5 cm
- Mantenha o coxim submucoso aspirado na tampa distal transparente do endoscópio
- Troque a agulha por uma faca endoscópica
- Usando a opção "Cortar" no gerador ERBE, crie uma incisão mucosa vertical de 1,5 cm ao longo da almofada submucosa
- O assistente pode ajudar a posicionar o endoscópio para permitir que a faca endoscópica do cirurgião progrida ao longo do local da incisão pretendida
- Tome cuidado para evitar apontar a faca e perfurar toda a espessura do esôfago
- Visualize as fibras musculares circulares para garantir a incisão completa da mucosa
- Uma vez feita a incisão mucosa apropriada, direcione a tampa distal transparente do endoscópio para a incisão e aponte o endoscópio para baixo para se preparar para a tunelização submucosa em direção ao estômago
- Use solução de índigo carmim / epinefrina para levantar a mucosa das fibras musculares circulares
- Avance distalmente tomando cuidado para não ferir a mucosa
- Uma vez que a solução de índigo carmim / epinefrina tenha sido usada para ajudar a elevar a mucosa das fibras musculares circulares, avance lentamente o endoscópio distalmente
- Use a faca endoscópica para separar suavemente qualquer tecido conjuntivo areolar entre a mucosa e as fibras musculares circulares
- Você pode alternar entre a injeção de solução para levantar a mucosa e o uso da faca para separar o tecido areolar à medida que progride distalmente
- Os vasos em paliçada do esôfago atuam como um ponto de referência para identificar a junção gastroesofágica
- Se a progressão do tunelamento falhar, pode começar sua miotomia das fibras musculares circulares nesse ponto para continuar o progresso distal
- Avalie a localização do túnel
- Depois de concluir o túnel submucoso, saia do túnel e insira o endoscópio de volta através do lúmen do esôfago
- Avalie o comprimento do túnel submucoso em relação à junção escamocolunar para garantir o comprimento adequado do túnel
- Uma vez confirmado, entre novamente no túnel submucoso
- Comece no ponto conveniente e prossiga distalmente
- Miotomia seletiva de fibras musculares circulares
- Use a faca endoscópica para dividir cuidadosamente as fibras musculares circulares, começando 5 cm acima do esfíncter esofágico inferior e estendendo-se 3 cm além dele
- Tome cuidado para evitar grandes vasos dentro da parede do esôfago
- Evite lesões na mucosa
- Reavalie a integridade da mucosa
- Uma vez concluída a miotomia acima e abaixo da junção escamocolunar, passe o endoscópio pelo lúmen do esôfago para avaliar a integridade da mucosa
- Vários clipes são usados para fechar o comprimento da incisão da mucosa
- Se ocorrer uma lesão de espessura total, certifique-se de que o túnel submucoso esteja fechado adequadamente
