口口内視鏡的筋切り術(POEM)によるアカラシア治療
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Procedure Outline
Table of Contents
- 患者は全身麻酔と気管挿管を受けます
- 内視鏡の各挿入に対応できるように、気管内チューブ(ETT)が患者の口の側面に位置していることを確認しましょう
- 患者は仰向けの姿勢を保つべきです
- 食道挿管後、内視鏡の上にオーバーチューブが挿入され、内視鏡による損傷から口咽頭を保護し、ETTの脱落を防ぎ、必要に応じて内視鏡の複数回の摘出および挿入を容易にします
- 胃腔および食道腔への灌流
- バシトラシン溶液で灌漑する
- 灌漑により食道や胃の内腔がはっきりと見え、細菌の量を減らすことができます
- 縦列柱接合部の特定
- 粘膜切開の位置と筋切りの長さを計画するために、縦横柱接合部から切歯までの距離を測定してください
- 粘膜切開術を行う前に、内視鏡を取り外し、透明な遠位キャップをその端に取り付けてください
- スコープの向きを確認
- 組織内ではなく、視野内に青色染料を注入することで、内視鏡が前方粘膜切開を行う適切な位置を確保するのに役立ちます
- 必要に応じて内視鏡の正しい向きを指示してください
- 内視鏡針を通す適切な距離を測定した後、内視鏡針のワイヤーにテープを貼ることで、針を通す適切な距離を簡単に見つけることができます
- 粘膜下クッションの作成
- 粘膜下クッションを作ることで、粘膜をより安全に切開でき、全層穿孔のリスクを減らすことができます
- 食道前方2時の位置にクッションを作り、粘膜切開術を行います
- 粘膜の選択部分を内視鏡の透明な遠位キャップに吸引します
- 慎重に粘膜に針を刺してください
- ゆっくりと青い染料を粘膜下に注入し、粘膜がクッションのように持ち上げられる様子をイメージします
- 垂直粘膜切開1.5cmを行ってください
- 粘膜下クッションを内視鏡の透明な遠位キャップに吸引したままにしてください
- 針を内視鏡用ナイフに交換しましょう
- ERBEジェネレーターの「カット」オプションを使って、粘膜下クッションに沿って1.5cmの垂直粘膜切開を行ってください
- 助手は内視鏡の位置調整を手伝い、外科医の内視鏡ナイフが意図した切開部位に沿って進むようにします
- ナイフを先に突き刺して食道の全厚を貫通しないように注意してください
- 粘膜の完全な切開を確保するために円形筋繊維を視覚化してください
- 適切な粘膜切開が行われたら、内視鏡の透明な遠位キャップを切開部に向け、内視鏡を下向きに向けて粘膜下トンネル形成の準備をします
- インディゴカーマイン/エピネフリン溶液を使って円形筋繊維の粘膜を取り除いてください
- 粘膜を傷つけないように遠距離前進
- インディゴカルマイン/エピネフリン溶液を使って粘膜を円筋線維から持ち上げたら、ゆっくりと内視鏡を遠位に前進させます
- 内視鏡ナイフを使って、粘膜と円状筋繊維の間の乳輪結合組織を優しく切り離します
- 粘膜を取り除くための溶液注射と、遠位部に進行しながら乳輪組織をナイフで分離する方法を交互に行うことができます
- 食道の柵状の血管は、胃食道接合部を特定する目印として機能します
- トンネルの進行がうまくいかない場合は、その時点で円筋線維の筋切開術を開始し、遠位の進行を続けることができます
- トンネルの位置評価
- 粘膜下管を終えたら、トンネルを出て内視鏡を食道の内腔から挿入します
- 粘膜下トンネルの長さを斜柱接合部に対して評価し、適切な長さを確保します
- 確認がついたら、再び粘膜下管に入ります
- 都合の良い地点から始めて、遠距離に進みましょう
- 円状筋線維の選択的筋切断術
- 内視鏡用ナイフで円形筋繊維を慎重に分け、下食道括約筋の5cm上から3cmまで伸ばします
- 食道壁内の大きな血管は避けてください
- 粘膜への損傷を避ける
- 粘膜の完全性の再評価
- 筋切開術が縦横柱接合部の上下に完了したら、内視鏡を食道腔を通して粘膜の完全性を評価します
- 粘膜切開部の長さを閉じるために複数のクリップを使用します
- 全層損傷が発生した場合は、粘膜下管が十分に閉鎖されていることを確認してください
