Miotomia endoscopica perorale (POEM) per l'achalasia
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Procedure Outline
Table of Contents
- Il paziente viene sottoposto ad anestesia generale con intubazione endotracheale
- Assicurarsi che il tubo endotracheale (ETT) sia posizionato di lato alla bocca del paziente per consentire ogni posizionamento dell'endoscopio
- Il paziente deve rimanere in posizione supina
- Una volta intubato, viene avanzato un overtube sopra l'endoscopio per proteggere l'orofaringe da traumi da endoscopio, prevenire lo spostamento dell'ETT e facilitare la rimozione e l'inserimento multiplo dell'endoscopio se necessario
- Irrigare i lumen gastrico ed esofageo
- Irrigare con la soluzione di bacitracina
- L'irrigazione permette di visualizzare chiaramente il lume dell'esofago e dello stomaco, riducendo il carico batterico
- Identificare la giunzione squamocolonnale
- Misura la distanza dalla giunzione squamocolonnare agli incisivi per pianificare la posizione della mucosotomia e la lunghezza della miotomia
- Rimuovere il telescopio e fissare il cappuccio distale trasparente all'estremità prima di eseguire la mucosotomia
- Controlla l'orientamento dell'ambito
- L'iniezione di colorante blu nel campo (ma non nei tessuti) può aiutare a garantire che l'endoscopio sia posizionato correttamente per eseguire un'incisione mucosa anteriore
- Orientamento corretto dell'endoscopio, se necessario
- Dopo aver misurato la distanza corretta per superare l'ago endoscopico, posizionare del nastro adesivo sul filo dell'ago endoscopico ti permette di trovare facilmente la distanza corretta per far passare l'ago
- Creare un cuscino submucoso
- Creare un cuscino sottomucoso permette di incidere la mucosa in modo più sicuro e ridurre il rischio di perforazione a spessore completo
- Miriamo a creare un cuscinetto e una successiva mucosotomia alla posizione delle 2 lungo la parte anteriore dell'esofago
- Aspira l'aspetto selezionato della mucosa nel cappuccio distale trasparente dell'endoscopio
- Inserisci con cura l'ago nella mucosa
- Inietta lentamente un colorante blu nella sottomucosa, visualizzando la mucosa che si solleva in un cuscino
- Creare un'incisione mucosa verticale di 1,5 cm
- Tieni il cuscino sottomucoso aspirato nel cappuccio distale trasparente dell'endoscopio
- Sostituisci l'ago con un coltello endoscopico
- Utilizzando l'opzione "Taglio" sul generatore ERBE, crea un'incisione mucosa verticale di 1,5 cm lungo il cuscino sottomucoso
- L'assistente può aiutare a posizionare l'endoscopio in modo che il coltello endoscopico del chirurgo progredisca lungo il sito dell'incisione previsto
- Fai attenzione a non puntare il coltello oltre e perforare tutto lo spessore dell'esofago
- Visualizza le fibre muscolari circolari per assicurare l'incisione completa della mucosa
- Una volta effettuata l'incisione mucosa appropriata, dirige il cappuccio distale trasparente dell'endoscopio nell'incisione e punta l'endoscopio verso il basso per prepararsi al tunneling sottomucoso verso lo stomaco
- Usa una soluzione indaco di carminio/epinefrina per sollevare la mucosa dalle fibre muscolari circolari
- Avanza distalmente facendo attenzione a non ferire la mucosa
- Una volta che la soluzione indaco carminio/epinefrina è stata utilizzata per aiutare a sollevare la mucosa dalle fibre muscolari circolari, avanza lentamente il microscopio distalmente
- Usa il coltello endoscopico per separare delicatamente qualsiasi tessuto connettivo areolare tra la mucosa e le fibre muscolari circolari
- Puoi alternare tra iniezioni di soluzione per sollevare la mucosa e usare il coltello per separare il tessuto areolare man mano che progredisci distalmente
- I vasi palizzanti dell'esofago fungono da punto di riferimento per identificare la giunzione gastroesofagea
- Se la progressione del tunneling fallisce, puoi iniziare la miotomia delle fibre muscolari circolari in quel punto per continuare la progressione distale
- Valutare la posizione del tunnel
- Una volta completato il tunnel sottomucoso, esci dal tunnel e inserisci nuovamente l'endoscopio attraverso il lume dell'esofago
- Valutare la lunghezza del tunnel submucoso rispetto alla giunzione squamocolonnale per garantire la lunghezza appropriata del tunnel
- Una volta confermato, rientra nel tunnel submucoso
- Inizia da un punto comodo e procedi distalmente
- Miotomia selettiva delle fibre muscolari circolari
- Usa il coltello endoscopico per dividere con cura le fibre muscolari circolari, partendo da 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore ed estendendosi di 3 cm oltre di esso
- Fai attenzione a evitare vasi grandi all'interno della parete dell'esofago
- Evitare lesioni alla mucosa
- Rivalutare l'integrità della mucosa
- Una volta completata la miotomia sopra e sotto la giunzione squamocolonnare, far passare l'endoscopio attraverso il lume dell'esofago per valutare l'integrità della mucosa
- Vengono usate più clip per chiudere la lunghezza dell'incisione mucosa
- Se si verifica una lesione a spessore completo, assicurarsi che il tunnel submucoso sia chiuso adeguatamente
