Myotomie endoscopique perorale (POEM) pour l’achalasie
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Procedure Outline
Table of Contents
- Le patient subit une anesthésie générale avec intubation endotrachéale
- Assurez-vous que la sonde endotrachéale (ETT) est positionnée sur le côté de la bouche du patient pour permettre chaque placement de l’endoscope
- Le patient doit rester en position couchée
- Une fois l’œsophage intubé, un surtube est avancé sur l’endoscope pour protéger l’oropharynx des traumatismes de l’endoscope, prévenir le déplacement de l’ETT et faciliter le retrait et l’insertion multiples de l’endoscope si nécessaire
- Irriguer la lumière gastrique et œsophagienne
- Irriguer avec une solution de bacitracine
- L’irrigation vous permet de visualiser clairement la lumière de l’œsophage et de l’estomac, de diminuer la charge bactérienne
- Identifier la jonction pavimento-cylindrique
- Mesurez la distance entre la jonction squamo-cylindrique et les incisives pour planifier l’emplacement de votre muquotomie et la durée de votre myotomie
- Retirez l’endoscope et fixez le capuchon distal transparent à son extrémité avant d’effectuer la muquotomie
- Vérifier l’orientation du champ d’application
- L’injection de colorant bleu dans le champ (mais pas dans les tissus) peut aider à s’assurer que l’endoscope est correctement positionné pour effectuer une incision de la muqueuse antérieure
- Orientation correcte de l’endoscope si nécessaire
- Après avoir mesuré la distance correcte pour passer l’aiguille endoscopique, le placement du ruban adhésif sur le fil de l’aiguille endoscopique vous permet de trouver facilement la bonne distance pour passer l’aiguille
- Créer un coussin sous-muqueux
- La création d’un coussin sous-muqueux vous permet d’inciser la muqueuse de manière plus sûre et de réduire le risque de perforation sur toute l’épaisseur
- Nous visons à créer un coussin et une muquotomie ultérieure à la position 2 heures le long de la face antérieure de l’œsophage
- Aspirer l’aspect sélectionné de la muqueuse dans le capuchon distal transparent de l’endoscope
- Insérez soigneusement l’aiguille dans la muqueuse
- Injectez lentement un colorant bleu dans la sous-muqueuse, en visualisant le soulèvement de la muqueuse dans un coussin
- Créer une incision muqueuse verticale de 1,5 cm
- Gardez le coussin sous-muqueux aspiré dans le capuchon distal transparent de l’endoscope
- Remplacez l’aiguille par un couteau endoscopique
- À l’aide de l’option « Cut » du générateur ERBE, créez une incision muqueuse verticale de 1,5 cm le long du coussin sous-muqueux
- L’assistant peut aider à positionner l’endoscope pour permettre au couteau endoscopique du chirurgien de progresser le long du site d’incision prévu
- Prenez soin d’éviter de pointer le couteau et de perforer toute l’épaisseur de l’œsophage
- Visualiser les fibres musculaires circulaires pour assurer une incision complète de la muqueuse
- Une fois que l’incision muqueuse appropriée a été pratiquée, dirigez le capuchon distal transparent de l’endoscope dans l’incision et pointez l’endoscope vers le bas pour préparer la formation d’un tunnel sous-muqueux vers l’estomac
- Utilisez une solution de carmin/épinéphrine d’indigo pour soulever la muqueuse des fibres musculaires circulaires
- Avancer distalement en prenant soin de ne pas blesser la muqueuse
- Une fois que la solution de carmin/épinéphrine d’indigo a été utilisée pour aider à élever la muqueuse des fibres musculaires circulaires, avancez lentement la lunette distalement
- À l’aide du couteau endoscopique, séparez délicatement tout tissu conjonctif aréolaire entre la muqueuse et les fibres musculaires circulaires
- Vous pouvez alterner entre l’injection de solution pour soulever la muqueuse et l’utilisation du couteau pour séparer le tissu aréolaire au fur et à mesure que vous progressez distalement
- Les vaisseaux palissadiques de l’œsophage servent de point de repère pour identifier la jonction gastro-œsophagienne
- Si la progression de l’effet tunnel échoue, vous pouvez commencer votre myotomie des fibres musculaires circulaires à ce moment-là pour continuer la progression distale
- Évaluer l’emplacement du tunnel
- Une fois que vous avez terminé le tunnel sous-muqueux, sortez du tunnel et réinsérez l’endoscope dans la lumière de l’œsophage
- Évaluer la longueur du tunnel sous-muqueux par rapport à la jonction squamo-cylindraire pour s’assurer que la longueur du tunnel est appropriée.
- Une fois confirmé, entrez à nouveau dans le tunnel sous-muqueux
- Commencez à un point pratique et continuez distalement
- myotomie sélective des fibres musculaires circulaires
- À l’aide du couteau endoscopique, divisez soigneusement les fibres musculaires circulaires, en commençant à 5 cm au-dessus du sphincter inférieur de l’œsophage et en s’étendant 3 cm au-delà de celui-ci
- Prenez soin d’éviter les gros vaisseaux à l’intérieur de la paroi de l’œsophage
- Éviter les blessures à la muqueuse
- Réévaluer l’intégrité de la muqueuse
- Une fois la myotomie terminée au-dessus et au-dessous de la jonction squamo-cylindrique, passez l’endoscope à travers la lumière de l’œsophage pour évaluer l’intégrité de la muqueuse
- Plusieurs clips sont utilisés pour fermer la longueur de l’incision de la muqueuse
- En cas de blessure de pleine épaisseur, assurez-vous que le canal sous-muqueux est correctement fermé
