Miotomía endoscópica peroral (POEM) para la acalasia
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Procedure Outline
Table of Contents
- Paciente sometido a anestesia general con intubación endotraqueal
- Asegúrese de que el tubo endotraqueal (ETT) esté colocado a un lado de la boca del paciente para permitir cada colocación del endoscopio.
- El paciente debe permanecer en posición supina
- Una vez que el esófago está intubado, se avanza un sobretubo sobre el endoscopio para proteger la orofaringe del traumatismo del endoscopio, prevenir el desprendimiento de ETT y facilitar la extracción e inserción múltiple del endoscopio si es necesario.
- Irrigar la luz gástrica y esofágica
- Regar con solución de bacitracina
- La irrigación le permite visualizar claramente la luz del esófago y el estómago, disminuir la carga bacteriana
- Identificar la unión escamocolumnar
- Mida la distancia desde la unión escamocolumnar hasta los incisivos para planificar la ubicación de su mucosotomía y la longitud de su miotomía
- Retire el endoscopio y fije la tapa distal transparente a su extremo antes de realizar la mucosotomía
- Comprobar la orientación del ámbito
- La inyección de tinte azul en el campo (pero no en los tejidos) puede ayudar a garantizar que el endoscopio esté posicionado adecuadamente para realizar una incisión en la mucosa anterior
- Orientación correcta del endoscopio si es necesario
- Después de medir la distancia correcta para pasar la aguja endoscópica, la colocación de cinta adhesiva en el alambre de la aguja endoscópica le permite encontrar fácilmente la distancia correcta para pasar la aguja.
- Crear cojín submucoso
- La creación de un cojín submucoso le permite incisar la mucosa de manera más segura y reducir el riesgo de una perforación de espesor completo
- Nuestro objetivo es crear un cojín y la posterior mucosotomía en la posición de las 2 en punto a lo largo de la cara anterior del esófago.
- Succionar el aspecto seleccionado de la mucosa en la tapa distal transparente del endoscopio
- Inserte cuidadosamente la aguja en la mucosa
- Inyecte lentamente tinte azul en la submucosa, visualizando la mucosa que se eleva en un cojín
- Crear una incisión mucosa vertical de 1,5 cm
- Mantenga el cojín submucoso succionado en la tapa distal transparente del endoscopio
- Cambiar la aguja por un cuchillo endoscópico
- Usando la opción "Cortar" en el generador ERBE, cree una incisión mucosa vertical de 1,5 cm a lo largo del cojín submucoso
- El asistente puede ayudar a colocar el endoscopio para permitir que el cuchillo endoscópico del cirujano progrese a lo largo del sitio de incisión previsto.
- Tenga cuidado de evitar apuntar con el cuchillo y perforar todo el grosor del esófago
- Visualice las fibras musculares circulares para asegurar la incisión completa de la mucosa
- Una vez que se haya realizado la incisión mucosa adecuada, dirija la tapa distal transparente del endoscopio hacia la incisión y apunte el endoscopio hacia abajo para prepararse para el túnel submucoso hacia el estómago.
- Use la solución de índigo carmín / epinefrina para levantar la mucosa de las fibras musculares circulares
- Avanzar distalmente teniendo cuidado de no lesionar la mucosa
- Una vez que se haya utilizado la solución de carmín/epinefrina índigo para ayudar a elevar la mucosa de las fibras musculares circulares, avance lentamente el endoscopio distalmente.
- Use el cuchillo endoscópico para separar suavemente cualquier tejido conectivo areolar entre la mucosa y las fibras musculares circulares
- Puede alternar entre la inyección de solución para levantar la mucosa y el uso del cuchillo para separar el tejido areolar a medida que progresa distalmente.
- Los vasos palisados del esófago actúan como un hito para identificar la unión gastroesofágica
- Si la progresión de la tunelización falla, puede comenzar su miotomía de las fibras musculares circulares en ese punto para continuar el progreso distal
- Evaluar la ubicación del túnel
- Una vez que complete el túnel submucoso, salga del túnel e inserte el endoscopio de nuevo a través de la luz del esófago.
- Evaluar la longitud del túnel submucoso en relación con la unión escamosocolumnar para garantizar la longitud adecuada del túnel
- Una vez confirmado, vuelva a entrar en el túnel submucoso
- Comience en el punto conveniente y proceda distalmente
- Miotomía selectiva de fibras musculares circulares
- Use el cuchillo endoscópico para dividir cuidadosamente las fibras musculares circulares, comenzando 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior y extendiéndose 3 cm más allá de él.
- Tenga cuidado de evitar vasos grandes dentro de la pared del esófago
- Evitar lesiones en la mucosa
- Reevaluar la integridad de la mucosa
- Una vez que se haya completado la miotomía por encima y por debajo de la unión escamocolumnar, pase el endoscopio a través de la luz del esófago para evaluar la integridad de la mucosa
- Se utilizan múltiples clips para cerrar la longitud de la incisión mucosa
- Si se produce una lesión de espesor completo, asegúrese de que el túnel submucoso esté cerrado adecuadamente
