Perorale endoskopische Myotomie (POEM) bei Achalasie
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Procedure Outline
Table of Contents
- Patient unterzieht sich einer Vollnarkose mit endotrachealer Intubation
- Stellen Sie sicher, dass der Endotrachealtubus (ETT) an der Seite des Mundes des Patienten positioniert ist, um jede Platzierung des Endoskops zu ermöglichen
- Der Patient sollte in Rückenlage bleiben
- Sobald die Speiseröhre intubiert ist, wird ein Überrohr über das Endoskop vorgeschoben, um den Oropharynx vor einem Zielfernrohrtrauma zu schützen, eine ETT-Dislodgierung zu verhindern und bei Bedarf das mehrfache Entfernen und Einführen des Endoskops zu erleichtern
- Magen- und Speiseröhrenlumen bewässern
- Bewässern mit Bacitracin-Lösung
- Die Bewässerung ermöglicht es Ihnen, das Lumen der Speiseröhre und des Magens klar zu visualisieren, die Keimbelastung zu verringern
- Squamocolumnare Junction identifizieren
- Messen Sie die Entfernung von der Plattenepithelverbindung zu den Schneidezähnen, um den Ort Ihrer Mukosotomie und die Länge Ihrer Myotomie zu planen
- Entfernen Sie das Zielfernrohr und befestigen Sie die durchsichtige distale Kappe an ihrem Ende, bevor Sie die Mukosotomie durchführen
- Ausrichtung des Umfangs prüfen
- Die Injektion von blauem Farbstoff in das Feld (aber nicht in das Gewebe) kann dazu beitragen, dass das Endoskop angemessen positioniert ist, um einen vorderen Schleimhautschnitt durchzuführen
- Korrekte Ausrichtung des Endoskops bei Bedarf
- Nach der Messung des richtigen Abstands, um die endoskopische Nadel zu passieren, können Sie mit dem Klebeband auf dem endoskopischen Nadeldraht leicht den richtigen Abstand zum Passieren der Nadel finden
- Submuköses Kissen erstellen
- Durch die Schaffung eines submukösen Kissens können Sie die Schleimhaut sicherer einschneiden und das Risiko einer Perforation in voller Dicke verringern
- Unser Ziel ist es, ein Kissen und eine anschließende Mukosotomie an der 2-Uhr-Position entlang des vorderen Aspekts der Speiseröhre zu schaffen
- Saugen Sie den ausgewählten Aspekt der Schleimhaut in die klare distale Kappe des Endoskops
- Führen Sie die Nadel vorsichtig in die Schleimhaut ein
- Injizieren Sie langsam blauen Farbstoff in die Submukosa und visualisieren Sie, wie sich die Schleimhaut in ein Kissen hebt
- Erstellen Sie einen vertikalen Schleimhautschnitt von 1,5 cm
- Halten Sie das submuköse Kissen in die klare distale Kappe des Endoskops abgesaugt
- Tauschen Sie die Nadel gegen ein endoskopisches Messer aus
- Erstellen Sie mit der Option "Cut" auf dem ERBE-Generator einen vertikalen 1,5-cm-Schleimhautschnitt entlang des submukösen Kissens
- Der Assistent kann helfen, das Endoskop so zu positionieren, dass das endoskopische Messer des Chirurgen entlang der beabsichtigten Inzisionsstelle voranschreiten kann
- Achten Sie darauf, dass Sie das Messer nicht nach vorne richten und die volle Dicke der Speiseröhre perforieren
- Visualisieren Sie kreisförmige Muskelfasern, um einen vollständigen Schnitt der Schleimhaut zu gewährleisten
- Sobald der entsprechende Schleimhautschnitt vorgenommen wurde, richten Sie die klare distale Kappe des Endoskops in den Schnitt und richten Sie das Endoskop nach unten, um sich auf einen submukösen Tunnel in Richtung Magen vorzubereiten
- Verwenden Sie Indigo Carmine / Epinephrin-Lösung, um die Schleimhaut von kreisförmigen Muskelfasern zu heben
- Progressiv Achten Sie darauf, die Schleimhaut nicht zu verletzen
- Sobald Indigokarmin / Adrenalinlösung verwendet wurde, um die Schleimhaut von den kreisförmigen Muskelfasern zu erhöhen, bewegen Sie den Bereich langsam distal
- Verwenden Sie das endoskopische Messer, um das areolare Bindegewebe zwischen der Schleimhaut und den kreisförmigen Muskelfasern sanft zu trennen
- Sie können zwischen der Injektion von Lösung zum Anheben der Schleimhaut und der Verwendung des Messers zur Trennung von Areolargewebe wechseln, während Sie distal voranschreiten
- Die palisadierenden Gefäße der Speiseröhre dienen als Orientierungspunkt, um die gastroösophageale Verbindung zu identifizieren
- Wenn das Fortschreiten des Tunnelns fehlschlägt, kann Ihre Myotomie der kreisförmigen Muskelfasern an diesem Punkt beginnen, um den distalen Fortschritt fortzusetzen
- Beurteilen Sie den Standort des Tunnels
- Sobald Sie den submukösen Tunnel abgeschlossen haben, verlassen Sie den Tunnel und führen Sie das Endoskop wieder durch das Lumen der Speiseröhre ein
- Beurteilen Sie die Länge des submukösen Tunnels relativ zur Plattenepithelverbindung, um eine angemessene Länge des Tunnels sicherzustellen
- Sobald dies bestätigt ist, betreten Sie wieder den submukösen Tunnel
- Beginnen Sie an einem geeigneten Punkt und fahren Sie distal fort
- Selektive Myotomie von kreisförmigen Muskelfasern
- Verwenden Sie das endoskopische Messer, um die kreisförmigen Muskelfasern vorsichtig zu teilen, beginnend 5 cm über dem unteren Ösophagussphinkter und 3 cm darüber hinaus
- Achten Sie darauf, große Gefäße in der Wand der Speiseröhre zu vermeiden
- Vermeiden Sie Verletzungen der Schleimhaut
- Unversehrtheit der Schleimhaut neu bewerten
- Sobald die Myotomie oberhalb und unterhalb der Plattenepithelverbindung abgeschlossen ist, führen Sie das Endoskop durch das Lumen der Speiseröhre, um die Integrität der Schleimhaut zu beurteilen
- Mehrere Clips werden verwendet, um die Länge des Schleimhautschnitts zu schließen
- Wenn eine Verletzung in voller Dicke auftritt, stellen Sie sicher, dass der submuköse Tunnel ausreichend geschlossen ist
