Perorale endoskopische Myotomie (POEM) bei Achalasie

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Procedure Outline

Patient unterzieht sich einer Vollnarkose mit endotrachealer Intubation
Stellen Sie sicher, dass der Endotrachealtubus (ETT) an der Seite des Mundes des Patienten positioniert ist, um jede Platzierung des Endoskops zu ermöglichen
Der Patient sollte in Rückenlage bleiben
Sobald die Speiseröhre intubiert ist, wird ein Überrohr über das Endoskop vorgeschoben, um den Oropharynx vor einem Zielfernrohrtrauma zu schützen, eine ETT-Dislodgierung zu verhindern und bei Bedarf das mehrfache Entfernen und Einführen des Endoskops zu erleichtern

Bewässern mit Bacitracin-Lösung
Die Bewässerung ermöglicht es Ihnen, das Lumen der Speiseröhre und des Magens klar zu visualisieren, die Keimbelastung zu verringern

Messen Sie die Entfernung von der Plattenepithelverbindung zu den Schneidezähnen, um den Ort Ihrer Mukosotomie und die Länge Ihrer Myotomie zu planen
Entfernen Sie das Zielfernrohr und befestigen Sie die durchsichtige distale Kappe an ihrem Ende, bevor Sie die Mukosotomie durchführen

Die Injektion von blauem Farbstoff in das Feld (aber nicht in das Gewebe) kann dazu beitragen, dass das Endoskop angemessen positioniert ist, um einen vorderen Schleimhautschnitt durchzuführen
Korrekte Ausrichtung des Endoskops bei Bedarf
Nach der Messung des richtigen Abstands, um die endoskopische Nadel zu passieren, können Sie mit dem Klebeband auf dem endoskopischen Nadeldraht leicht den richtigen Abstand zum Passieren der Nadel finden

Durch die Schaffung eines submukösen Kissens können Sie die Schleimhaut sicherer einschneiden und das Risiko einer Perforation in voller Dicke verringern
Unser Ziel ist es, ein Kissen und eine anschließende Mukosotomie an der 2-Uhr-Position entlang des vorderen Aspekts der Speiseröhre zu schaffen
Saugen Sie den ausgewählten Aspekt der Schleimhaut in die klare distale Kappe des Endoskops
Führen Sie die Nadel vorsichtig in die Schleimhaut ein
Injizieren Sie langsam blauen Farbstoff in die Submukosa und visualisieren Sie, wie sich die Schleimhaut in ein Kissen hebt

Halten Sie das submuköse Kissen in die klare distale Kappe des Endoskops abgesaugt
Tauschen Sie die Nadel gegen ein endoskopisches Messer aus
Erstellen Sie mit der Option "Cut" auf dem ERBE-Generator einen vertikalen 1,5-cm-Schleimhautschnitt entlang des submukösen Kissens
Der Assistent kann helfen, das Endoskop so zu positionieren, dass das endoskopische Messer des Chirurgen entlang der beabsichtigten Inzisionsstelle voranschreiten kann
Achten Sie darauf, dass Sie das Messer nicht nach vorne richten und die volle Dicke der Speiseröhre perforieren
Visualisieren Sie kreisförmige Muskelfasern, um einen vollständigen Schnitt der Schleimhaut zu gewährleisten
Sobald der entsprechende Schleimhautschnitt vorgenommen wurde, richten Sie die klare distale Kappe des Endoskops in den Schnitt und richten Sie das Endoskop nach unten, um sich auf einen submukösen Tunnel in Richtung Magen vorzubereiten

Verwenden Sie Indigo Carmine / Epinephrin-Lösung, um die Schleimhaut von kreisförmigen Muskelfasern zu heben
Progressiv Achten Sie darauf, die Schleimhaut nicht zu verletzen

Sobald Indigokarmin / Adrenalinlösung verwendet wurde, um die Schleimhaut von den kreisförmigen Muskelfasern zu erhöhen, bewegen Sie den Bereich langsam distal
Verwenden Sie das endoskopische Messer, um das areolare Bindegewebe zwischen der Schleimhaut und den kreisförmigen Muskelfasern sanft zu trennen
Sie können zwischen der Injektion von Lösung zum Anheben der Schleimhaut und der Verwendung des Messers zur Trennung von Areolargewebe wechseln, während Sie distal voranschreiten
Die palisadierenden Gefäße der Speiseröhre dienen als Orientierungspunkt, um die gastroösophageale Verbindung zu identifizieren
Wenn das Fortschreiten des Tunnelns fehlschlägt, kann Ihre Myotomie der kreisförmigen Muskelfasern an diesem Punkt beginnen, um den distalen Fortschritt fortzusetzen

Sobald Sie den submukösen Tunnel abgeschlossen haben, verlassen Sie den Tunnel und führen Sie das Endoskop wieder durch das Lumen der Speiseröhre ein
Beurteilen Sie die Länge des submukösen Tunnels relativ zur Plattenepithelverbindung, um eine angemessene Länge des Tunnels sicherzustellen
Sobald dies bestätigt ist, betreten Sie wieder den submukösen Tunnel

Verwenden Sie das endoskopische Messer, um die kreisförmigen Muskelfasern vorsichtig zu teilen, beginnend 5 cm über dem unteren Ösophagussphinkter und 3 cm darüber hinaus
Achten Sie darauf, große Gefäße in der Wand der Speiseröhre zu vermeiden
Vermeiden Sie Verletzungen der Schleimhaut

Sobald die Myotomie oberhalb und unterhalb der Plattenepithelverbindung abgeschlossen ist, führen Sie das Endoskop durch das Lumen der Speiseröhre, um die Integrität der Schleimhaut zu beurteilen

Mehrere Clips werden verwendet, um die Länge des Schleimhautschnitts zu schließen

Wenn eine Verletzung in voller Dicke auftritt, stellen Sie sicher, dass der submuköse Tunnel ausreichend geschlossen ist