이완불능증에 대한 구강 내시경 근절개술(POEM)
Main Text
식도의 주요 운동 장애 인 이완 불능증은 하부 식도 괄약근의 부적절한 이완의 결과이며 100,000 명 중 1-6 명의 발병률을 보입니다. 식도에서 위로의 음식과 액체의 이동 장애는 연하 곤란, 역류, 흉골 충만/통증 및 체중 감소의 증상을 유발합니다. 증상은 다양한 의학적 또는 절차적 치료로 관리할 수 있습니다. 그러나 최상의 결과는 근절개술을 통한 외과 적 관리에서 얻을 수 있습니다. 경구 내시경 근절개술(POEM)은 근절개술을 수행하는 덜 침습적인 방식으로 등장했으며 현재 식도 이완불능증에 대한 수술 요법의 표준인 복강경 Heller 근절개술에 필적하는 연하 곤란을 완화합니다.
이완불능증은 식도의 일차 운동 장애로 발병률은 100,000명 중 1명에서 6명 사이입니다. 1,2 이완 불능증은 하부 식도 괄약근(LES)의 부적절한 이완으로 인해 식도에서 위로의 음식 덩어리 이동 장애가 발생합니다. 결과적으로, 식도의 연동 운동은 수축 진폭이 낮은 식도의 동시 수축이 증가하여 손상됩니다. 2
식도 이완 불능증의 병태 생리학은 식도 근장 신경총의 신경절의 퇴행으로 인한 것으로 여겨진다. 2 LES의 고혈압은 식도의 후속 확장과 식도에 음식, 액체 및 타액의 보유로 발생합니다. 결과적으로 환자는 일반적으로 연하 곤란, 역류, 흉골 후 통증 또는 충만을 경험합니다. 많은 증상이 천천히 진행되며 진단까지의 평균 시간은 약 4-5 년입니다. 1
환자는 비만 및 제 1 형 이완 불능증의 과거 병력이있는 56 세 여성으로 고형물과 관련된 2 년간의 연하 곤란을 보였습니다. 지난 6 개월 동안 그녀의 연하 곤란이 진행되었습니다. 그녀는 이제 액체로 연하 곤란을 경험하고있었습니다. 식사 후, 그녀는 구토로 완화 된 흉골 충만의 감각을 경험했습니다. 그녀는 체중 감량이나 역류에 대한 불만이 없었습니다.
참고로, 식도 이완 불능증의 가장 흔한 증상은 고형분 (환자의 최대 90 %가 경험)과 액체 (환자의 85 %)의 연하 곤란입니다. 1
식도 이완 불능증에 대한 신체 검사는 현재 질병의 병력과 함께 대체로 비특이적이어서 식도 이완 불능증 및 기타 식도 운동 장애의 잠재적 진단에 대한 더 큰 통찰력을 제공합니다. 환자가 증상을 경험한 기간에 따라 환자는 체중 감소의 징후를 보일 수 있습니다.
이 특별한 경우에 환자의 신체 검사는 크게 눈에 띄지 않았습니다. 그녀는 잘 생겼지만 체질량 지수(BMI)가 36인 비만이었습니다. 그녀의 복부는 부드럽고 팽창되지 않았으며 부드럽지 않았습니다.
임상 병력이 식도 이완 불능증에 대한 의심 지수를 높이면 진단을 확인하기 위해 몇 가지 영상 양식이 사용됩니다.
식도 위 십이지장 내시경 검사 (EGD)는 악성 종양이나 소화성 협착과 같이 가성 이완 장애의 증상을 유발할 수있는 원위 식도의 기계적 폐쇄의 다른 원인을 배제하는 데 필수적입니다. 이 두 가지 대체 진단은 모두 이완 불능증의 증상을 모방 할 수 있지만 근절개술로 관리되지는 않습니다. 식도 또는 위 심장의 침윤성 악성 종양을 배제하는 것은 식도 이완 불능증이 의심되는 환자의 평가에서 가장 중요합니다. 또한, EGD는 관리에 영향을 미칠 수 있는 임의의 점막 염증 변화에 대해 점막을 평가하는데 유용하다.
식도 마노메트리는 식도 이완 불능증을 다른 식도 운동 장애와 구별하는 데 매우 유용합니다. 마노메트리는 라인 트레이싱이 있는 기존 마노메트리(CM) 또는 식도 압력 지형이 있는 고해상도 마노메트리(HRM)로 수행할 수 있습니다. HRM은 CM의 1-3cm 간격과 비교하여 식도 아래로 약 5cm 간격으로 압력 측정을 제공합니다. HRM의 더 큰 해상도로 임상의는 식도 이완 불능증의 세 가지 하위 유형 (시카고 분류 3에 근거)을 식별 할 수있었습니다 : 1) 연동 운동, 2) 범 식도 가압,3) 경련성 연동 운동. 4
조영제 식도 (예 : 바륨 삼키기)는 비틀림, 각도 및 확장 정도와 같은 식도 이완 불능증으로 인한 식도의 해부학 적 변화를 평가할 수 있습니다. 식도의 고전적인 "새의 부리"모양 (그림 1)은 식도 이완 불능증에서 자주 볼 수 있습니다. 식도에서 바륨을 시간 정시에 비우는 것은 치료 적 개입 전후에 유출 방해를 정량화하는 매우 유용한 양식입니다.
앞서 논의한 바와 같이, 식도 이완 불능증의 근본적인 병태 생리학은 LES의 비 이완 때문입니다. 질병이 진행됨에 따라 식도의 확장이 악화됩니다. 더 많은 양의 음식, 액체, 타액 및 공기가 식도 내에 유지 될 수 있습니다. 식도의 확장이 악화됨에 따라 식도도 구불구불해질 수 있습니다. 증상은 초기 연하 곤란에서 역류 및 흉골 흉통으로 진행됩니다. 중증 질환 환자는 연하 곤란의 결과로 체중 감소가 발생합니다. 또한, 식도에 남아있는 입자로 인한 점막 자극은 점막 염증을 유발할 수 있으며 식도 이완 불능증 환자에서 볼 수있는 식도암 위험을 16 배 증가시킬 수 있습니다. 5
내시경 공압 팽창은 식도 이완 불능증 치료를위한 첫 번째 옵션 중 하나이지만 종종 여러 번의 치료가 필요하며 천공의 위험이 있습니다.
보툴리눔 독소의 내시경 괄약근 내 주사는 또한 식도 이완 불능증의 증상을 완화시키는 데 약간의 효과가있는 것으로 입증되었습니다. 그러나 효과는 1 년 이내에 사라지고 증상 완화를 계속하려면 재발 주사 또는 다른 형태의 치료가 필요합니다. 6 보툴리눔 요법은 주로 외과적 관리를 견딜 수 없는 환자들을 위해 예약되어 있다.
식도의 근육층을 분열시키는 Heller myotomy는 공압 확장 또는 보툴리눔 주사보다 식도 이완 불능증 관리에서 더 나은 장기적인 결과와 관련이 있습니다. 7,8
구강 내시경 근절개술(POEM)은 식도 이완불능증 치료에 점점 더 많이 활용되고 있습니다. POEM은 복강경 Heller 근절개술과 유사한 LES 근섬유를 내시경으로 나누지만 절개나 투관침을 사용할 필요가 없기 때문에 접근 경로가 덜 침습적입니다.
POEM 대 복강경 Heller 근절개술의 위험과 이점은 환자와 논의되었습니다. 환자는 POEM 또는 Heller 근절개술이 유사한 결과를 가질 것으로 예상되는 유형 I 식도 이완 불능증으로 진단되었습니다. 환자가 상부 내시경 검사에서 점막 염증이나 질병의 증거가 없는 비교적 젊고 건강하다는 점을 감안할 때, 환자는 공압 확장보다 식도 이완불능증의 외과적 관리에서 더 나은 결과를 얻을 것으로 예상되었습니다.
POEM의 수행에 대한 금기 사항에는 식도 수술, 문맥 고혈압 및 응고 병증의 이전 병력이 포함됩니다.
자연 오리피스 경강 내시경 수술 (NOTES)은 최소 침습 외과 의사와 내시경 의사가 질병의 외과 적 관리를위한 덜 침습적 인 방법을 찾으려고 노력하면서 개발되었습니다. 여러 NOTES 절차와 경로가 임상 실습에서 안전하고 실현 가능하며 재현 가능한 것으로 나타났지만 POEM은 안전성과 장단기 효과에 대한 수년간의 개발 및 연구 끝에 현재 가장 널리 수행되는 NOTES 절차일 것입니다. 9
POEM은 2008 년 일본에서 처음 개발되었습니다10 (나중에 2010년 미국에서 도입 9) 식도 이완 불능증 관리를위한 복강경 Heller 근절개술 (LHM)의 대안으로. POEM과 LHM의 결과를 비교하는 적절한 무작위 대조 시험은 아직 발표되지 않았지만, 전향적 관찰 연구에 따르면 POEM 후 연하 장애 완화율은 83%에서 89% 사이이며 1년 후 증상이 완화됩니다. 11 보다 객관적으로 POEM은 평균 LES 압력을 62% 감소시켰습니다. 12,13 개방 및 복강경 근절개술과 마찬가지로 POEM을 사용한 식도 이완 불능증의 성공적인 외과적 치료의 핵심은 식도의 모든 원형 근육 섬유를 완전히 분할하여 LES의 이완을 허용하는 것입니다.
수술 전 임상의는 연하 곤란의 정도, 증상 지속 기간 및 역류와 같은 증상의 빈도를 기반으로 증상의 심각성을 평가하는 정성적 조사인 Eckardt 점수를 계산할 수 있습니다. 14 이러한 점수는 POEM 전후의 증상 비교를 표준화하는 데 활용될 수 있으며,12,13 일부 연구에서는 POEM 후 점수가 최대 87% 감소하는 것으로 나타났습니다. 12
식도 이완불능증에 대한 비수술적 접근은 합병증에 대한 다양한 위험 프로필로 다양한 성공률을 보입니다. 가장 효과적이지 않은 것은 의학적 치료만입니다. 칼슘 채널 차단제 및 지속성 질산염과 같은 약물은 평활근 이완을 촉진하여 LES 압력을 낮추는 기능을 합니다. 그러나 효과는 단기 작용 (30 분에서 120 분 범위)이며 저혈압이나 두통과 같은 약리학 적 부작용으로 상쇄됩니다. 15 내시경 공압 확장은 LHM에 가까운 증상 완화율을 달성하기 위해 반복적이고 단계적인 개입이 필요합니다. 또한, 확장은 숙련 된 내시경 의사가 수행 한 경우에도 식도 천공의 1.9 % 위험과 관련이 있습니다. 16
LHM과 POEM을 비교한 최근의 체계적인 검토 및 메타 분석에 따르면 12개월에 연하곤란 완화가 POEM(93.5% 완화)을 받은 환자에서 LHM(91%)에 비해 더 좋았으며 그 차이는 24개월에도 지속되었습니다(POEM 92.7% 대 LHM 90%). 17 POEM을 받은 환자는 식도염과 같은 GERD의 내시경 소견뿐만 아니라 위장관 역류 질환(GERD)의 증상이 나타날 가능성이 더 높았지만(POEM 47.5% 대 LHM 11.1%), 이 연구에 포함된 모든 LHM 환자도 안저 삽입술을 받았습니다. 17 POEM을 받고 GERD가 발생하는 환자의 경우 약리학적 치료만으로는 증상이 조절되지 않으면 복강경 안저절술을 시행할 수 있습니다.
우리 기관에서는 누출을 배제하고 식도에서 위로의 조영제 통과를 평가하기 위해 수술 후 첫날에 조영제 식도를 얻습니다. 우리는 또한 수술 후 부종이 고형 식품의 통과에 영향을 미칠 수 있다는 점을 감안할 때 수술 후 첫 주 동안 환자를 액체 식단으로 유지합니다. 일주일 후, 환자는 단단한 음식으로 규칙적인 식단을 재개 할 수 있습니다. 정기 추적 관찰은 수술 후 2 주, 3-6 개월 및 1 년 동안 예정되어 있습니다. 우리는 최소 1 년 동안 수술 후 환자에게 양성자 펌프 억제제 (PPI)를 사용한 위산 억제 요법을 일상적으로 처방합니다. 환자가 1 년에 PPI를 중단하기를 원하면 GERD를 평가하기 위해 pH 연구를 수행합니다.
이 환자의 수술 후 식도 사진은 눈에 띄지 않았으며 환자는 일주일 동안 액체식이 요법으로 퇴원했습니다. 그녀는 문제없이 단단한 식단으로 발전했습니다. 그녀의 수술 후 후속 조치는 눈에 띄지 않았으며 계속해서 잘하고 있습니다.
우리는 전방 HD 내시경, TT 나이프 KD-640L (올림푸스, 도쿄, 일본), 투명 캡 MH-588 (올림푸스, 도쿄, 일본) 및 VIO 300D ERBE 발전기 (튀빙겐, 독일)를 사용했습니다.
Meireles 박사와 Rattner 박사는 Olympus의 컨설턴트입니다. Meireles 박사와 Hashimoto는 평가 및 연구를위한 자연 오리피스 컨소시엄 (NOSCAR)으로부터 보조금을 받았습니다. 하시모토 박사는 MGH 에드워드 D. 처칠 외과 교육 및 시뮬레이션 연구 펠로우십과 국립 당뇨병 및 소화기 및 신장 질환 연구소(보조금 #: T32DK007754-17)의 일부 자금 지원을 받고 있습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
Citations
- 부라코프 R, 찬 WW. 식도 운동 장애의 개요. 에서: 슈가 베이커 DJ, 부에노 R, 콜슨 YL, Jaklitsch M, Krasna MJ, Mentzer S, eds. 성인 흉부 외과 . 2판. 뉴욕, 뉴욕 : 맥그로 힐 교육; 2015.
- 조브 바, 헌터 JG, 왓슨 DI. 식도 및 횡격막 탈장. In : Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al, eds. Schwartz의 수술 원리 . 10판. 뉴욕, 뉴욕 : 맥그로 힐 교육; 2014.
- 브레데노르트 AJ, 폭스 M, 카릴라스 PJ, 판돌피노 JE, 슈바이처 W, 스무트 AJ; 국제 고해상도 마노메트리 작업 그룹. 고해상도 식도 압력 지형에서 정의 된 식도 운동 장애의 시카고 분류 기준. 뉴로가스트로엔테롤 모틸. 2012;24(보충 1):57-65. doi:10.1111/j.1365-2982.2011.01834.x.
- Rohof WO, Salvador R, Annese V, et al. 식도 이완 불능증에 대한 치료 결과는 압력계 아형에 따라 다릅니다. 소화기. 2013;144(4):718-725. 도이 : 10.1053 / J.Gastro.2012.12.027.
- Sandler RS, Nyrén O, Ekbom A, Eisen GM, Yuen J, Josefsson S. 식도 이완 불능증 환자의 식도암 위험 : 인구 기반 연구. 자마. 1995;274(17):1359-1362. doi : 10.1001 / jama.1995.03530170039029.
- Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, Sostre S, Jones B, Kalloo AN. 식도 이완 불능증 치료를위한 괄약근 내 보툴리눔 독소. N Engl J Med. 1995;332(12):774-778. doi:10.1056/NEJM199503233321203.
- Zaninotto G, Annese V, Costantini M, et al. 식도 이완 불능증에 대한 보툴리눔 독소 대 복강경 Heller 근절개술의 무작위 대조 시험. 앤 서지. 2004;239(3):364-370. doi:10.1097/01.sla.0000114217.52941.c5.
- Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. 식도 이완 불능증에 대한 최적의 초기 접근법에 대한 의사 결정 분석 : 부분 안저 절개술을 통한 복강경 Heller 근절개술, 흉강경 Heller 근절개술, 공압 확장 또는 보툴리눔 독소 주사. J 위장 수술 수술. 2001;5(2):192-205. doi : 10.1016 / S1091-255X (01) 80033-0.
- Horgan S, Meireles OR, Jacobsen GR, et al. NOTES의 광범위한 임상 활용 : 안전합니까? 수술 내시. 2013;27(6):1872-1880. 도이 : 10.1007 / S00464-012-2736-Z.
- 이노우에 H, 미나미 H, 사토다테 H, 쿠도 SE. 피부 절개가없는 식도 식도 이완 불능증에 대한 점막하 내시경 식도 근절개술의 첫 임상 경험. 위장 테스트 내시. 2009;69(5):AB122. 도이:10.1016/제이기.2009.03.133.
- Von Renteln D, Fuchs KH, Fockens P, et al. 식도 이완 불능증 치료를위한 구강 내시경 근절개술 : 국제 전향 적 다기관 연구. 소화기. 2013;145(2):309-311.e3. 도이 : 10.1053 / J.Gastro.2013.04.057.
- 이노우에 H, 미나미 H, 고바야시 Y, 외. 식도 이완 불능증에 대한 구강 내시경 근절개술 (POEM). 내 시경. 2010;42(4):265-271. 도이 : 10.1055 / S-0029-1244080.
- Swanstrom LL, Kurian A, Dunst CM, Sharata A, Bhayani N, Rieder E. 이완 불능증에 대한 내시경 근절개술의 장기 결과 : POEM 절차. 앤 서지. 2012;256(4):659-667. 도이 : 10.1097 / SLA.0b013e31826b5212.
- Eckardt AJ, Eckardt VF. 이완 불능증의 치료 및 감시 전략 : 업데이트. 냇 레브 가스트로엔테롤 헤파톨. 2011;8( 6):311-319. 도이:10.1038/NRGASTRO.2011.68.
- Vaezi MF, Richter JE. 식도 이완 불능증에 대한 현재 치료법 : 비교 및 효능. J 클린 위장병. 1998;27(1):21-35. doi:10.1097/00004836-199807000-00006.
- Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG 임상 지침 : 식도 이완 불능증의 진단 및 관리. Am J Gastroenterol. 2013;108(8):1238-1249. 도이 : 10.1038 / AJG.2013.196.
- Schlottmann F, Luckett DJ, Fine J, Shaheen NJ, Patti MG. 식도 이완 불능증에 대한 복강경 Heller 근절개술 대 구강 내시경 근절개술 (POEM) : 체계적인 검토 및 메타 분석. 앤 서지. 2018;267(3):451-460. doi:10.1097/SLA.00000000000002311.
Cite this article
하시모토 D, 메이렐레스 OR, 래트너 D. 식도 이완불능증에 대한 경구 내시경 근절개술(POEM). J 메드 인사이트. 2022;2022(127). 도이 : 10.24296 / 조미 / 127.
Procedure Outline
Table of Contents
- 환자는 기관 내 삽관으로 전신 마취를받습니다.
- 기관 내 튜브(ETT)가 환자의 입 옆에 위치하여 내시경을 배치할 때마다 허용되는지 확인합니다.
- 환자는 앙와위 자세를 유지해야합니다.
- 식도가 삽관되면 내시경 위로 오버튜브가 전진하여 내시경 외상으로부터 구인두를 보호하고 ETT 이탈을 방지하며 필요한 경우 내시경을 여러 번 제거하고 삽입할 수 있습니다.
- 관개 위와 식도 내강
- 바시트라신 용액으로 관개
- 관개를 통해 식도와 위의 내강을 명확하게 시각화하고 박테리아 부하를 줄일 수 있습니다.
- 편평 기둥 접합부 식별
- 편평 주상 접합부에서 앞니까지의 거리를 측정하여 점막 절개술의 위치와 근절개술의 길이를 계획하십시오.
- 점막 절개술을 수행하기 전에 스코프를 제거하고 투명한 원위 캡을 끝에 부착하십시오.
- 범위 방향 확인
- 청색 염료를 현장(조직에는 주입하지 않음)에 주입하면 내시경이 전방 점막 절개를 수행할 수 있도록 적절하게 배치되도록 하는 데 도움이 될 수 있습니다.
- 필요한 경우 내시경의 올바른 방향
- 내시경 바늘을 통과하기위한 정확한 거리를 측정 한 후 내시경 바늘 와이어에 테이프를 배치하면 바늘을 통과 할 정확한 거리를 쉽게 찾을 수 있습니다
- 점막하 쿠션 만들기
- 점막하 쿠션을 만들면 점막을보다 안전하게 절개하고 전체 두께 천공의 위험을 줄일 수 있습니다.
- 우리는 식도의 앞쪽을 따라 2시 위치에 쿠션과 후속 점막 절개술을 만드는 것을 목표로합니다.
- 점막의 선택된 측면을 내시경의 투명한 원위 캡으로 흡입합니다.
- 바늘을 점막에 조심스럽게 삽입하십시오.
- 점막하 점막에 파란색 염료를 천천히 주입하여 점막이 쿠션으로 들어 올려지는 것을 시각화합니다.
- 1.5cm 수직 점막 절개 만들기
- 점막하 쿠션을 내시경의 투명한 원위 캡에 흡입 상태로 유지하십시오.
- 바늘을 내시경 칼로 교환
- ERBE 발생기의 "절단"옵션을 사용하여 점막하 쿠션을 따라 1.5cm 수직 점막 절개를 만듭니다.
- 조수는 내시경의 위치를 도와 외과의의 내시경 칼이 의도한 절개 부위를 따라 진행될 수 있도록 할 수 있습니다.
- 칼을 가리키거나 식도의 전체 두께에 구멍을 뚫지 않도록주의하십시오.
- 점막의 완전한 절개를 보장하기 위해 원형 근육 섬유를 시각화합니다.
- 적절한 점막 절개가 이루어지면 내시경의 투명한 원위 캡을 절개 부위로 향하게하고 내시경을 아래쪽으로 향하게하여 위를 향한 점막하 터널링을 준비합니다.
- 인디고 카민 / 에피네프린 용액을 사용하여 원형 근육 섬유에서 점막을 들어 올리십시오.
- 점막을 손상시키지 않도록 주의하면서 원점으로 전진한다
- 인디고 카민 / 에피네프린 용액을 사용하여 원형 근육 섬유에서 점막을 들어 올리면 천천히 범위를 말단으로 전진시킵니다.
- 내시경 칼을 사용하여 점막과 원형 근육 섬유 사이의 유륜 결합 조직을 부드럽게 분리하십시오.
- 점막을 들어 올리기 위해 용액을 주입하고 칼을 사용하여 원위부로 진행하면서 유륜 조직을 분리하는 것을 번갈아 가며 할 수 있습니다.
- 식도의 palisading 혈관은 위식도 접합부를 식별하는 랜드 마크 역할을합니다.
- 터널링의 진행이 실패하면 그 지점에서 원형 근육 섬유의 근절개술을 시작하여 원위 진행을 계속할 수 있습니다.
- 터널 위치 평가
- 점막하 터널이 완료되면 터널을 빠져 나와 식도 내강을 통해 내시경을 다시 삽입하십시오.
- 터널의 적절한 길이를 보장하기 위해 편평주형 접합부에 대한 점막하 터널의 길이를 평가합니다.
- 확인되면 점막하 터널로 다시 들어갑니다.
- 편리한 지점에서 시작하여 원점으로 진행하십시오.
- 원형 근육 섬유의 선택적 근절개술
- 내시경 칼을 사용하여 하부 식도 괄약근에서 5cm 위로 시작하여 그 너머로 3cm 연장되는 원형 근육 섬유를 조심스럽게 나눕니다.
- 식도 벽 내의 큰 혈관을 피하도록주의하십시오.
- 점막 손상을 피하십시오
- 점막의 완전성 재평가
- 편평 주상 접합부 위와 아래에서 근절개술이 완료되면 내시경을 식도 내강을 통과시켜 점막의 완전성을 평가합니다.
- 점막 절개의 길이를 닫기 위해 여러 클립이 사용됩니다.
- 전층 손상이 발생하면 점막하 터널이 적절하게 닫혀 있는지 확인하십시오.
Transcription
챕터 1
그래서 이 시술은 POEM이라고 불리는데, 이는 경구 내시경 근절개술의 약자로, 전통적으로 수행되던 것처럼 복부를 절개하지 않고 입을 통해 순전히 내강에서 식도 근절개술을 수행하는 방법입니다. 과거에는 이러한 수술이 작은 절개로 개복에서 복강경 수술로 진행되었지만 이제는 순전히 입을 통해 이루어집니다. 이 절차는 고화질 내시경을 사용하여 식도 점막의 개구부를 약 1.5cm로 만들고 하부 식도 괄약근에서 10cm 위에 위치하는 것으로 구성됩니다. 그 점막 절개술을 통해 우리는 점막하 터널을 개발합니다. 그런 다음 그 터널은 하부 식도 괄약근을 넘어 약 2-3cm 정도 위장, 심장 부위로 전진합니다. 그런 다음 범위가 제거됩니다. 터널은 점막의 무결성을 검사합니다. 점막에 손상이 있는 경우 관통 천공을 피하기 위해 클립을 배치하기만 하면 되며 이는 아마도 약 2-3%의 경우에서 발생합니다. 그런 다음 모든 터널을 검사하고 문제가 없으면 근절개술 부분으로 이동하여 하부 식도 괄약근에서 5cm 위에서 시작하여 생성된 터널을 통해 하부 식도 괄약근 아래 2-3cm 전진합니다. 우리는 원형 근육 근절개술을 시행하지만 많은 경우 세로 섬유도 절단되어 절대적으로 좋습니다. 일본과 중국에서는 항상 그렇게합니다. 절차가 끝나면 클립을 배치하고 약 7 개의 클립으로 중단하여 점막 절개술을 닫고 케이스를 마무리합니다.
챕터 2
자, 그럼 식도로 들어가 봅시다. 음 흠. 와우. 네, 바로 그거죠. 나는 그들이 바륨 정제가 통과 한 이완 불능증을 가지고 있다고 주장하는 이와 같은 또 다른 것을 가지고 있습니다. 정말로? 예.
진정한 트렌델렌부르크, 네, 부탁드립니다. 거기가 좋습니다. 와우, 알았어. 좋아요, 그래서 이 마크가 무엇이든 간에 맞습니다 - 우리가 옳다고 말하고 싶습니다 - 바로 거기에 있습니다. 네 그랬어요. 그래서 그것은 60, 55, 53.5, 기본적으로 그렇습니다. 좋아요, 그래서 우리가 10으로 돌아 오면 50, 45, 43입니다. 그래? 좋습니다.
좋아, 닐 난 그냥-내가 뭘 말해줄게, 하자 - 파란 물건을 조금 줘, 바로 여기, 나에게 약간의 물총을 줘. 좋아, 그것으로 바꿔야 해. 좋아요, 좋습니다. 그러니 지금 당장 테이프를 붙이자. 넣어 - 두 번째 Elon을 잡아, 그냥 보자. 그래서 우리가 그것을 여기에 넣으면... 너무 멀다. 어쩌면 이것을 다시 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 아마야 할 것입니다 - 우리는 이것을 얻을 수 있기를 원하므로 아마도 당신은 여기에서 그것을 바로 느낄 것입니다. 그래서 아마도 여기에 대해 괜찮을 것입니다. 좋아, 알았어. 좋아, 다시 파란색을 갖자. 그래 좋아. 좋아, 바늘 빼. 조금만 더 넣어줘, 엘론. 그래. 좋아, 바늘 빼. 그래. 천천히 주입하십시오.
꺼져, 그만해. 멈추다. 당신은 바늘을 다시 가져 와서 그것을 뚫고 싶습니다. 그래. 거의 끝까지 그리고 나서 뒤로 물러납니다. 자, 이제 천천히 뒤로 물러납니다. 네. 주입. 네. 뒤로 당깁니다. 뒤로 당기고, 뒤로 당기고, 뒤로 당깁니다. 그래. 계속 뒤로 물러서십시오. 우리는 올바른 위치를 찾을 것입니다. 뒤로 당겨, 아주 좋아. 네. 계속 하세요. 조금 더 뒤로 당깁니다. 보세요, 이제 나왔습니다 - 당신은 그것을 볼 수 있습니다. 좋아, 그만해. 바늘 꽂기.
좋아, 칼을 꺼내. 내가 이거 빨아줄거야? 오른쪽, 노란색. 황색. 그럼 가자-거기로 조금 내려 갑시다. 머리카락 하나만 올라가면 바로 거기에 있습니다. 그래. 계속 움직여줘. 그래, 내려가자. 더 아래로. 당신은 그것을해야합니다. 네. 좋은. 좋아, 그래. 계속 하세요. 밀어 넣습니다. 좋아, 조금 뒤로 밀어. 뒤로 당깁니다. 그리고 그게 다야. 당신이 자신을 통제 할 수있는 한 가지는 당신을 향한 섹션입니다. 이것은 - 이것의 많은 부분이 - 여기에서 발생합니다. 그런 식으로. 그래. 여기에는 자유도가 너무 적기 때문입니다. 여기서 6시쯤 내려와야 합니다. 우리는 거기에 더 많은 공간을 확보해야한다고 생각합니다. 뒤로 당깁니다. 이 지역을 바로 여기로 가져올 것입니다. 네. 점막을 바로 잘라야합니까? 예, 바로 거기에서 잘라냅니다. 그리고 또한, 나는 당신이 여기에서 잘라야합니다. 뒤로 물러나겠습니다. 네. 좋아, 거기서 멈춰. 거기에서 스프레이 할 수 있습니다. 우리가 어딘가에서 길을 잃었기 때문에 더 많은 파란색을 주입합시다. 네. 네. 지금 바로 확인할 수 있습니다. 네, 보세요, 저는 우리가 거의 다 왔다고 생각합니다. 주사 할게요. 약 3cc 바로 거기서 좋습니다. 훅. 네. 사실, 충분히 크다고 생각합니다. 그냥 그 위에 연결하십시오. 그래. 거기서 그 작은 것을 찾겠습니다. 원형 근육이 있기 때문에 우리는 좋습니다. 네. 그래서 이것을 들어 보도록 노력하겠습니다. 좋아, 내가 당신을 위해 이것을 얻을 것입니다. 바로 여기로 가야합니다. 이것이 바로 여기에 가야 할 것입니다. 우리가 그것에 도달 할 수 있다면. 조금 뒤로 당깁니다.
챕터 3
잘 했어요. 그것은 큰 진전이 될 것입니다. 좋아, 오자난, 할 수만 있다면 이걸 비틀겠다. 자, 이제 들어가야 합니다. 아래로 편향, 그냥 아래로 편향하십시오. 그리고 올라가십시오. 좋아, 그래. 그냥 2cm 정도 만들게요, 드릴게요. 좋아, 그래. 좋아, 좋아. 안팎으로 밀어 넣습니다. 그리고 아래로, 네. 좋아, 그래서... 좋아, 여기서 전환하자. 이제 파란색을 갖자. 네. 좋아, 엘론. 2cc 정도를 확인해 주세요. 좋아, 좋아, 거기서 멈춰.
계속 - 전진 - 다음에 바로 여기로 가자. 이것이 우리를 붙잡고 있습니다. 네. 그래도 점막에 가깝습니다. 예. 당신은 그것을 발전시킬 수 있습니까? 거기가 좋습니다. 계속 유지될까요? 더 가까이 다가가겠습니다. 그것은 확실히 근육입니다. 그냥 뒤로 당겨서 이것을 잡으려고 노력하십시오. 이제 우리는 거의 끝났다고 생각합니다. 됐어요. 터널을 내려갑니다. 여기 있는 물건, 아니? 아니, 나는 생각하지 않는다 ... 거기에 팰리사딩 선박이 있습니다. 나는 이것들을 가져갈 필요가 없다고 생각합니다. 그래, 글쎄, 나는 우리가 취할 필요가 있다고 생각합니다 - 우리는 이것을 열어야 합니다, 그래서... 예, S1 수준까지. 그것은 좋은 작은 인치 웜 이동입니다. 오른쪽으로? 예, 오른쪽입니다. 나는 그것이 우리 얼굴에 피가 나기 전에 그 혈관을 찢어야 할 것이라고 생각합니다. 바로 거기 맞죠? 예. 뿌리다. 네. 예,하지만 만지십시오. 조금 더 낮게 스프레이 할 수 있습니다. 조금 더 낮습니다. 잘 했어요. 그래서 그것들은 이미 근절제화되어 있습니다. 당신은 이것 아래에 있기를 원합니다. 어쩌면 우리는 다시 주사 할 수 있습니다. 보자 - 점막 안으로 들어가서 어떻게하는지 보자 - 우리가하는 일. 좋아, 우리는 얼마나 멀리 떨어져 있니? 우리는 약 55 세입니까? 예. 좋아, 보자 - 우리가 여기 앉아있는 동안 우리가 취할 수있는 쉬운 것이 있습니까? 글쎄, 내 유일한 관심사는 당신이이 비행기를 바로 여기로 가져와야한다는 것입니다. 맞아요, 정확히. 그런 다음 제거하므로 여기에 파란색을 주입해야 합니다. 네. 지금 바로 주사합시다. 그리고 나서 우리는 다시 볼 수 있습니다, 네, 그렇게 생각합니다. 여기서 한 번만 뒤로 당기십시오. 여기서 보자. 나는 할 것이다. 바로 여기로 가야 할 것 같습니다. 나는 거의 바로 여기에서 생각하고 있었다. 저기 이 구멍이 보이시나요? 네,하지만 그 구멍을 다시 보자, 그게 근육인지 보자. 보세요, 그 반대편에 근육이 있습니다. 그러니 바로 여기로 내려와 당신이 원하는 것입니다, 그렇죠? 예, 부드러운 압력을 가해야 합니다. 그래, 엘론, 아주 천천히 주사해. 티키 나이프 좀 드릴까요? 좋아, 칼을 꺼내. 조금 뒤로 당깁니다. 이 근육이 바로 여기 있지 않습니까? 여기 근육이 있습니다. 근육이 있고, 점막하 공간 사이에 매우 얇은 층이 있습니다. 예. 좋아, 뒤로 물러나. 나는 이것에 대해 모른다, 당신은 어떻게 생각하니? 내가 아는 반대편에 점막이 있지만 지금 당장 바늘을 닫으십시오. 그리고 그냥 가서 아주 부드럽게 조사하십시오. 그것보다 조금 더 가십시오. 보세요, 바로 거기에 섬유가 있습니다. 그래서 문제는 여기에 터널을 세워야 한다는 것입니다. 나는 이것을 아래쪽으로 긁을 것입니다 - 문지르기 때문에 그것으로 아래쪽으로 편향됩니다. 나는 우리가 이것을 바로 여기에서 잘라야한다고 생각합니다. 근절개술을 하려면? 물론. 네, 바로 거기입니다. 그러나 우리는 - 유일한 단점은 다른 경우와 같을 것입니다 - 그리고 좋은 터널을 건널 수 있기 때문에 ... 그래. 좋아, 그럼 여기서 뭘하고 싶니? 그냥 주사하고 싶어요. 좋아, 바늘을 꽂아. 이제 당신이하고 싶은 것은 말 그대로 그냥-이 점막하 조직이 바로 여기에 있습니까? 네, 바로 거기입니다. 그것에 주사, 그것은 갈 것입니다 ... 당신은 그것에 만족합니다, 바로 거기에 대해? 조금만 더. 좋아, 좀 더 주사하기 시작했어. 자, 그만해. 바늘을 다시 넣으십시오. 바늘을 다시 넣습니다. 바늘 꽂기. 이제 구멍을 만든 곳에 압력을 가할 것입니다. 좋아, 주사. 주입. 당신은 뭔가를 얻어야합니다. 좋아, 칼을 꺼내. 네. 네, 미리 밀어 넣으십시오, 오자난. 저를 조금 데려오세요. 나를 회전시켜주세요. 그것을 위해 약간 뒤로 교차하십시오. 이제 파란색을 바로 넣을 수 있습니다. 네. 우리가 그것에있는 동안이 물건을 바로 여기에서 얻을 수 있는지 궁금합니다. 스코프를 회전하고 볼 수 있습니까? 돌아와, 알았어. 여기 그래, 그렇지? 음, 흠, 위에 근육이 있어야 하기 때문에 바로 거기에 괜찮습니다. 너무 날아간 것 같습니다. 그래. 이 작은 밴드를 바로 여기에서 얻을 수 있습니까? 또는-아니요. 알았어, 알았어, 알았어. 이것을 조금 뒤로 당깁니다. 그래서 우리가 할 일은 이것을 뒤로 당기고 아주 부드럽게 늘리는 것입니다. 됐어요. 당신은 거기에 있습니다. 좋아, 주사. 바늘 밖으로. 당신은 이것을 바로 여기에서 가져 가야합니다 - 당신은 그것을 가져 가야합니다. 그것은 바로 근육에 있습니다. 그 근육. 하지만 괜찮아요, 다시 돌아가 봅시다. 이제 약간 뒤로 당깁니다. 음 흠. 뒤로 당기고, 뒤로 당기고, 뒤로 당기고, 옆으로 회전하게하십시오. 왼쪽으로 조금 편향 될 수 있습니까? 조금 뒤로 물러서. 아래로 편향하십시오. 이제 우리가 할 수 있는 일은 여기에서 - 그것을 가져가는 것입니다. 근절개술을 하기에 충분하기 때문입니다. 네. 그래. 더 낫다. 음 흠. 그래. 조금 밀어 넣으십시오. 지금 당장 터널을 재평가해 봅시다. 좋아, 칼을 꽂아. 이것을 꺼내 봅시다.
한 가지 확실한 것은 근절개술의 하단이 지방에 있다는 것입니다. 예. 음 흠. 예. 음 흠. 그리고 우리는 방어선을 지나쳤으므로 거기에 약간의 희망이 있습니다. 여기, 우리가 간다. 그래. 그래서 당신은 계속 비틀었습니다. 계속 비틀어서 곡률을 잃었습니다. 그래. 그리고 나서, 저는 지금 당장 그 방향 굴곡을 취할 것입니다. 음 흠. 나는 그것을 튀어 나올 것이다. 이것은 너무 날카 롭기 때문에 우리의 각도가 너무 날카 롭습니다. 그래. 다른 것도 레트로 플렉스에서 너무 멀리 가면 ... 좋습니다. 좋아, 그래서 우리는 거기에 있습니다. 우리는 그것을 확실히 볼 수 있습니다. 그리고 이제 우리는 여기서 뒤로 물러납니다. 거기 우리는 바로 거기에갑니다. 음 흠. 그리고 이 터널의 거리는 - 여기를 통해 캡에서 센티미터 단위로... 그렇게... 그래서 그게 뭐야 - 계속 돌아 오세요 - 지금 그게 뭐야? 그래서 그것은 50입니다. 그래서 각각 4cm입니다. 그래서 편평주상피보다 4cm 앞서므로 충분해야 합니다. 네, 흠. 좋습니다. 왜냐하면 당신은 거기로 돌아가서 근절개술을 끝내기 때문입니다. 좋습니다. 그냥 거기에 넣어 보겠습니다. 네.
챕터 4
자, 그럼 여기서 시작하세요. 칼을 꺼내십시오. 우리가 다른 근절개술과 연결되어 있는지 확인하십시오. 바로 거기에 큰 정맥이 있습니다. 그러니 그냥 여기 이쪽에 머물자.
그래. 음 흠. 왼쪽으로 조금 편향 될 수 있습니까? 나도 그렇게 생각한다. 우리가 간다, 그것이 우리가 가고 싶은 선이다. 바로 여기 맞죠? 음, 계속하세요. 그런 식으로? 음 흠. 바로 저기... 알겠습니다. 네. 그것은 세로 근육입니다. 그래. 조금 더-우리는 바로 여기에 가야 할 섬유가 몇 개 더 있습니다. 그게 끝이야 ... 네. 글쎄요 - 뒤로 물러나겠습니다. 알았어, 준비됐어? 음 흠. 이것을 맨 위에 올려 놓으십시오. 우리는 그 뒤에있는 그릇을해야합니까? 그래. 나는 단지 밀고있다. 아 저기 빈 공간이잖아요? 네, 그건... 회음부, 그렇습니다. 예. 좋아, 그래서 우리는 거기에 좋다. 알았어, 알았어, 알았어. 뒤로 당깁니다.
뒤로 당기십시오 - 뒤로 당기십시오 - 뒤로 당기십시오 - 그것은 근절개술입니다 - 그것은 근절개술입니다 - 그것은 근절개술입니다 - 여기에서 조금 더 올라가십시오. 그래. 예, 우리가 충분히 가지고 있는지 확인합시다. 나는 Elon의 말이 옳다고 생각합니다 - 나는 우리의 측정이 꺼져 있다고 생각합니다. 여기에서 저기로 잘라야한다고 생각합니다. 칼을 꺼내십시오. 내가 밀어 넣기를 원하십니까? 음 흠. 그게 다야. 예. 어쩌면 그냥... 어쩌면 그만 둘 수도 있습니다. 그럼 저기 원형 근육이잖아요? 그것은 좀 그렇게 보입니다 - 그냥 이걸 자르고 ... 네. 칼을 꺼내십시오. 조금만 뒤로 돌아가세요. 그래 좋아. 자, 그게 다야. 그런 다음 그냥 누르십시오. 좋아, 좋아, 좋아. 나는 그것이 꽤 좋다고 생각한다. 나는 우리가 좋다고 생각한다. 그래.
챕터 5
2시에. 회전해야합니다. 좋아, 알았어. 그것은 터널의 그렇게 나쁘지 않다 - 나는 그것이 매우 중요하다는 것을 의미한다. 아니 아니요. 이것을 발전시키십시오. 나는 당신을 위해 범위를 잡을 것입니다. 좋아, 그것은 당신에게 달려 있습니다. 예... 좋습니다. 이것을 조금 뒤로 당깁니다. 먼저 캡 안에 이것을 열고 싶습니다. 팁을 잡고 스코프 끝으로 편향시킵니다. 네. 저 있잖아요? 어디 한번 봅시다. 따라서 지금 당장 스코프를 다시 아래로 이동하십시오. 그리고 그냥 거기 잡아. 괜찮아요 ... 제 생각에는 출발점으로는 괜찮습니다. 좋습니다. 좋습니다. 음 흠. 클립이 열려 있습니다. 그리고 내가하고있는 일은 내가 편향 될 것입니다. 밀어 넣은 다음 닫습니다. 닫다. 그래. 그래서 지금은 내가 확인할 때마다. 테스트. 괜찮아.
챕터 6
모두 완료되었습니다. 그것은 구강 내시경 근절개술이었습니다. 사건은 꽤 순조롭게 진행되었습니다. 처음에는 터널을 설치하는 데 약간의 문제가 있었지만 일단 들어가면 모든 것이 꽤 순조롭게 진행되었다고 생각합니다. 그 비디오에서 우리가 하부 식도 괄약근과 palisading 혈관을 발견했을 때 상황이 어떻게 조여졌는지 이해할 수 있기를 바랍니다.하지만 일단 우리가 그것을 통과하면 모든 것이 매우 쉽게 진행되었습니다. 터널 자체가 적절하게 닫혀 있는 한 식도를 통해 전체 두께로 이동하는 것은 괜찮습니다. 우리는 내일 아침 gastrografin 삼키기를 얻을 것이고, 터널에 엔도 누출이나 문제가 없는지 확인하고, 그렇다면 환자는 일주일 동안 액체 다이어트로 집에 갈 것이고, 그녀의 식도 이완 불능증은 고쳐 져야합니다.