口口内視鏡的筋切り術(POEM)によるアカラシア治療

アカラシアは食道の原発性運動障害であり、下部食道括約筋の不適切な弛緩が原因で、発症率は10万人に1人から6人の範囲です。食道から胃への食物や液体の移動が妨げると、嚥下障害、逆流、胸骨後部の満腹感や痛み、体重減少の症状が現れます。症状は、さまざまな医療的または手技的治療で管理することができます。しかし、最も効果的になるのは筋切開術による外科的治療です。口口内視鏡下筋切開術(POEM)は、より侵襲の少ない方法で筋切開を行う方法として登場し、現在のアカラシア外科的治療の標準である腹腔鏡的ヘラー筋切開に匹敵する嚥下障害の緩和を提供します。

アカラシアは食道の原発性運動障害で、発症率は10万人に1人から6人の範囲です。^1,2 アカラシアは、下部食道括約筋(LES)の不適切な弛緩により、食道から胃への食物ボーラスの移動が妨げられます。その結果、食道の蠕動運動が障害され、収縮振幅が低い食道の同時収縮が増加します。²

アカラシアの病態生理は、食道筋腸叢の神経節の変性によると考えられています。² LESの高血圧は、食道の拡張と食道内の食物、液体、唾液の貯留に伴い発症します。その結果、患者は通常、嚥下障害、逆流、胸骨後部の痛みや満腹感を経験します。多くの症状はゆっくりと進行し、平均診断までの期間は約4〜5年です。¹

患者は56歳の女性で、肥満と1型アカラシアの既往歴があり、固形物に関連する2年間の嚥下困難を呈していました。この6か月間で嚥下困難は進行し、彼女は今、液体に対する嚥下障害を経験していました。食事後、彼女は胸骨後部の満腹感を感じましたが、嘔吐によって和らぎました。体重減少や逆流の訴えはありませんでした。

注目すべきは、アカラシアの最も一般的な症状は、固形物の嚥下障害(患者の最大90%が経験)および液体の嚥下障害(患者の85%)です。¹

アカラシアの身体検査は主に非特異的であり、現在の病歴がアカラシアや他の食道運動障害の診断の可能性をより深く理解する手がかりとなります。症状が続いている期間によっては、体重減少の兆候が見られることがあります。

このケースでは、患者の身体検査はほとんど異常はありませんでした。彼女は見た目は良く、肥満で体格指数(BMI)は36でした。腹部は柔らかく、膨らんでおらず、痛みもありません。

臨床歴がアカラシアの疑いを示した後、いくつかの画像診断手法を用いて診断を確定させます。

食道胃十二指腸鏡検査(EGD)は、悪性腫瘍や消化性狭窄など、偽無相性閉塞の症状を引き起こす可能性のある遠位食道の機械的閉塞の他の原因を除外するために不可欠です。これら両方の代替診断はアカラシアの症状に似ていますが、筋切開術では管理されません。食道の浸潤性悪性腫瘍や胃心臓の除外は、アカラシアの疑いのある患者の評価において極めて重要です。さらに、EGDは管理に影響を与える可能性のある粘膜炎症変化の有無を評価するために有用です。

食道マノメトリーは、アカラシアを他の食道運動障害と区別するのに非常に役立ちます。マノメトリーは、ライントレースを用いた従来のマノメトリー(CM)または、食道圧位図を用いた高解像度マノメトリー(HRM)のいずれかで実施されます。HRMは食道下流の約1cm間隔で圧力測定を行いますが、CMは3〜5cm間隔です。HRMの解像度の向上により、臨床医はアカラシアの3つのサブタイプ(シカゴ分類3に基づく)を特定し^ました:1) 無膜運動、2) 食道全圧圧、3) 痙攣性蠕動。⁴

図1、バリウム食道造影は遠位食道のテーパー化を示し、アカラシアで見られる典型的な「鳥のくちばし」のような外観を作り出しています。

造影食道造影(例:バリウム嚥下)は、アカラシアによる食道の解剖学的変化(ねじれ、角度、拡張度など)を評価することを可能にします。食道の典型的な「鳥のくちばし」型の外観(図1)は、アカラシアでよく見られます。食道からのバリウムのタイミングを合わせて排出することは、治療介入の前後で流出閉塞を定量化する非常に有用な手法です。

前述の通り、アカラシアの基礎的な病態生理はLESの弛緩不良によるものです。病気が進行するにつれて食道の拡張が悪化し、食道内により多くの食物、液体、唾液、空気を保持することができます。食道の拡張が悪化すると、食道も複雑になることがあります。症状は初期の嚥下困難から逆流や胸骨後方の胸痛へと進行します。重症の患者は嚥下障害の結果として体重減少を発症します。さらに、食道に残留した粒子による粘膜の刺激は粘膜炎症を引き起こし、アカラシア患者で見られる食道がんリスクが16倍増加する要因となる可能性があります。⁵

内視鏡的空気圧拡張はアカラシア治療の最初の選択肢の一つですが、複数回の治療が必要で、穿孔のリスクもあります。

ボツリヌス毒素の括約筋内内注射も、アカラシアにおける嚥下障害の症状緩和に一定の効果があることが示されています。しかし、効果は1年以内に薄れ、症状緩和を続けるためには繰り返し注射やその他の治療が必要です。⁶ ボツリヌス療法は主に外科的治療に耐えられない患者に限定されています。

ヘラー筋切開術は食道の筋層を分割するもので、空気圧拡張やボツリヌス注射よりも長期的にアカラシアの管理に良い結果をもたらします。^7,8

口内視鏡的筋切開術(POEM)は、アカラシアの治療にますます利用されています。POEMは腹腔鏡下ヘラー筋切断術に似た内視鏡的にLES筋繊維を分割しますが、切開やトロカールの使用が不要でアクセス経路は侵襲性が低いです。

POEMと腹腔鏡ヘラー筋切開術のリスクと利点について患者と話し合いました。患者はタイプIアカラシアと診断され、POEMまたはヘラー筋切開術のいずれかで同様の結果が期待されています。患者は比較的若く健康で、上部内視鏡検査で粘膜炎症や疾患の兆候が見られなかったため、空視力拡張よりも外科的治療でより良い結果が得られると期待されていました。

POEMの演技に対する禁忌には、食道手術の既往歴、門脈高血圧症、凝固障害が含まれます。

自然口腔内視鏡手術(NOTES)は、低侵襲外科医や内視鏡医が病気の外科的管理のためのより侵襲の少ない方法を模索した際に開発されました。いくつかのNOTES手技や経路は臨床現場で安全かつ実現可能、再現性が示されていますが、POEMは安全性および短期・長期の有効性に関する長年の開発と研究の結果、現時点で最も広く行われているNOTES手技の一つです。⁹

POEMは2008年に日本で初めて^{開発され(}その後2010年9月に米国で導入)、アカラシアの管理のための腹腔鏡ヘラー筋切開術(LHM)の代替手段として利用されました。POEMとLHMのアウトカムを比較した十分な検出力のあるランダム化比較試験はまだ発表されていませんが、前向き観察研究により、POEM後の嚥下障害緩和率は83%から89%の範囲で、症状は1年で寛解することが明らかになっています。¹¹ より客観的に言えば、POEMにより平均LES圧が62%減少しました。^12,13 開腹鏡筋切開術と同様に、POEMによるアカラシアの外科的治療の鍵は、食道のすべての円形筋線維を完全に分離し、LESの弛緩を可能にすることです。

術前では、臨床医がエッカードスコアを計算することがあり、これは嚥下障害の程度、症状の持続期間、逆流などの症状の頻度に基づいて症状の重症度を評価する質的調査です。¹⁴ このようなスコアは、POEM前後の症状比較を標準化するために利用でき、^12,13 、いくつかの研究ではPOEM後のスコアが最大87%減少することが示されています。¹²

非外科的アプローチは成功率にばらつきがあり、合併症のリスクプロファイルも変動します。最も効果が薄いのは医療療法だけでした。カルシウムチャネル遮断薬や長時間作用型硝酸塩などの薬剤は、平滑筋の弛緩を促進してLES圧を下げることで機能します。しかし、その効果は短時間(30分から120分の範囲)であり、低血圧や頭痛などの薬理学的副作用によって相殺されます。¹⁵ 内視鏡的空気圧拡張は、LHMに近い症状緩和率を得るために繰り返しの段階的介入が必要です。さらに、拡張は経験豊富な内視鏡医が行っても食道穿孔のリスクが1.9%と関連しています。¹⁶

最近の系統的レビューおよびメタアナリシスでは、LHMとPOEMを比較した結果、POEMを受けた患者の方が12ヶ月での嚥下障害の緩和(93.5%)がLHM(91%)より良好であり、24か月時も差が持続していることが示されました(POEM92.7%対LHM90%)。POEMを受けた¹⁷ 人の患者は消化管逆流症(GERD)の症状や食道炎などの内視鏡的GERD所見を発症する可能性が高い(POEM 47.5%対LHM 11.1%)が、本研究に含まれるすべてのLHM患者はファンドプリケーションも受けていた。¹⁷ POEMを受けてGERDを発症した患者では、薬物療法だけで症状がコントロールできない場合、腹腔鏡下ファンドプリケーションが実施されることがあります。

当院では術後初日に造影食道造影を受け、漏れを排除し、造影剤が食道から胃への通過状況を評価しています。また、術後浮腫が固形物の排出に影響を及ぼす可能性があるため、手術後最初の1週間は液体食を維持しています。1週間後、患者は固形食を含む通常の食事を再開することが許可されます。定期的なフォローアップは手術後2週間、3〜6か月、1年後に予定されています。術後患者には、プロトンポンプ阻害剤(PPI)を用いた酸抑制療法を最低1年間定期的に処方しています。患者さんが1歳でPPIをやめたい場合は、GERDの評価のためにpH検査を行います。

この患者の術後の食道造影は異常なく、1週間の液体食で退院しました。問題なくしっかりとした食事に移行しました。術後のフォローアップは特に異常はなく、現在も順調に回復しています。

前方視点HD内視鏡、TTナイフKD-640L(オリンパス、東京、日本)、トランスペアレントキャップMH-588(オリンパス、東京、日本)、VIO 300D ERBEジェネレーター(ドイツ・トゥービンゲン)を使用しました。

メイレレス博士とラットナー博士はオリンパスのコンサルタントです。メイレレス博士と橋本博士は、ナチュラル・オリフィス評価・研究コンソーシアム(NOSCAR)から助成金を受けています。橋本博士は、MGHエドワード・D・チャーチル外科教育・シミュレーション研究フェローシップおよび国立糖尿病・消化器・腎疾患研究所(助成金#: T32DK007754-17)から部分的に資金提供を受けています。

この動画記事で言及されている患者は、撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。