Myotomie endoscopique perorale (POEM) pour l’achalasie

L’achalasie, un trouble primaire de la motilité de l’œsophage, est le résultat d’un relâchement inadéquat du sphincter inférieur de l’œsophage et a une incidence allant de 1 à 6 sur 100 000. Une altération du transit des aliments et des liquides de l’œsophage à l’estomac entraîne des symptômes de dysphagie, de régurgitation, de plénitude/douleur rétrosternale et de perte de poids. Les symptômes peuvent être gérés à l’aide d’une gamme de traitements médicaux ou procéduraux. Cependant, les meilleurs résultats sont obtenus avec une prise en charge chirurgicale avec myotomie. La myotomie endoscopique perorale (POEM) est apparue comme un moyen moins invasif de réaliser une myotomie et procure un soulagement de la dysphagie comparable à la myotomie de Heller laparoscopique – la norme actuelle de traitement chirurgical pour l’achalasie.

L’achalasie est un trouble primaire de la motilité de l’œsophage avec une incidence allant de 1 à 6 sur 100 000. L’achalasie ^1,2 est due à un relâchement inapproprié du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), entraînant une altération du transit d’un bolus alimentaire de l’œsophage à l’estomac. Par conséquent, le péristaltisme dans l’œsophage est altéré avec une augmentation des contractions simultanées de l’œsophage avec une amplitude contractile plus faible. ^deux

On pense que la physiopathologie de l’achalasie est due à la dégénérescence des ganglions du plexus myenthétique de l’œsophage. ² L’hypertension dans le SIO se développe avec une dilatation ultérieure de l’œsophage et la rétention de nourriture, de liquides et de salive dans l’œsophage. En conséquence, les patients souffrent généralement de dysphagie, de régurgitation et de douleur ou de plénitude rétrosternale. De nombreux symptômes se développent lentement et le délai moyen avant le diagnostic est d’environ 4 à 5 ans. ¹

Il s’agit d’une femme de 56 ans ayant des antécédents médicaux d’obésité et d’achalasie de type 1 qui présentait une dysphagie associée à des solides pendant deux ans. Au cours des six derniers mois, sa dysphagie avait progressé ; Elle souffrait maintenant de dysphagie avec des liquides. Après un repas, elle a ressenti une sensation de plénitude rétrosternale qui a été atténuée par des vomissements. Elle ne s’est pas plainte de perte de poids ou de régurgitation.

Il convient de noter que le symptôme le plus courant de l’achalasie est la dysphagie des solides (ressentie par jusqu’à 90 % des patients) et des liquides (85 % des patients). ¹

L’examen physique de l’achalasie est en grande partie non spécifique, l’histoire de la maladie actuelle offrant un meilleur aperçu du diagnostic potentiel de l’achalasie et d’autres troubles de la motilité œsophagienne. Selon la durée pendant laquelle le patient a ressenti des symptômes, les patients peuvent présenter des signes de perte de poids.

Dans ce cas particulier, l’examen physique du patient était en grande partie banal. Elle avait l’air bien mais obèse avec un indice de masse corporelle (IMC) de 36. Son abdomen était mou, non distendu et non sensible.

Une fois que l’anamnèse a soulevé l’indice de suspicion d’achalasie, plusieurs modalités d’imagerie sont utilisées pour confirmer le diagnostic.

L’œsophagogastroduodénoscopie (EGD) est essentielle pour exclure d’autres causes d’obstruction mécanique dans l’œsophage distal, telles qu’une tumeur maligne ou un rétrécissement gastroduodénal, qui pourraient produire des symptômes de pseudo-achalasie. Ces deux diagnostics alternatifs peuvent imiter les symptômes de l’achalasie, mais ne sont pas gérés par la myotomie. L’exclusion des tumeurs malignes infiltrantes de l’œsophage ou du cardia gastrique est d’une importance capitale dans l’évaluation d’un patient suspecté d’achalasie. De plus, l’EGD est utile pour évaluer la muqueuse à la recherche de modifications inflammatoires de la muqueuse susceptibles d’affecter la prise en charge.

La manométrie œsophagienne est extrêmement utile pour différencier l’achalasie des autres troubles de la motilité œsophagienne. La manométrie peut être réalisée soit en manométrie conventionnelle (CM) avec tracé de ligne, soit en manométrie à haute résolution (HRM) avec topographie de la pression œsophagienne. La HRM fournit des mesures de pression à des intervalles d’environ 1 cm dans l’œsophage par rapport aux intervalles de 3 à 5 cm de CM. La plus grande résolution de la HRM a permis aux cliniciens d’identifier trois sous-types d’achalasie (sur la base de la classification³ de Chicago) : 1) l’apéristaltisme, 2) la pressurisation pan-œsophagienne, 3) le péristaltisme spastique. ⁴

Fig. 1, Œsophagramme baryté montrant l’effilement de l’œsophage distal pour créer l’apparence classique du « bec d’oiseau » observée dans l’achalasie.

L’œsophagramme de contraste (p. ex., déglutition barytée) permet d’évaluer les changements anatomiques de l’œsophage qui résultent de l’achalasie, tels que la tortuosité, l’angulation et le degré de dilatation. L’aspect classique de l’œsophage (Fig. 1) est fréquemment observé dans l’achalasie. La vidange chronométrée du baryum de l’œsophage est une modalité très utile pour quantifier l’obstruction de l’écoulement avant et après l’intervention thérapeutique.

Comme nous l’avons vu précédemment, la physiopathologie sous-jacente de l’achalasie est due à une non-relaxation du SIO. Au fur et à mesure que la maladie progresse, la dilatation de l’œsophage est exacerbée ; Un plus grand volume de nourriture, de liquide, de salive et d’air peut être retenu dans l’œsophage. Au fur et à mesure que la dilatation de l’œsophage s’aggrave, l’œsophage peut également devenir tortueux. Les symptômes évoluent de la dysphagie initiale à la régurgitation et à la douleur thoracique rétrosternale. Les patients atteints d’une maladie grave développent une perte de poids à la suite de leur dysphagie. De plus, l’irritation de la muqueuse due aux particules retenues dans l’œsophage peut entraîner une inflammation de la muqueuse et peut contribuer au risque 16 fois plus élevé de cancer de l’œsophage observé chez les patients atteints d’achalasie. ⁵

La dilatation pneumatique endoscopique est l’une des premières options pour le traitement de l’achalasie, mais elle nécessite souvent plusieurs traitements et comporte un risque de perforation.

Il a également été démontré que l’injection intrasphinctérienne endoscopique de toxine botulique a un certain effet sur l’atténuation des symptômes de la dysphagie dans l’achalasie. Cependant, les effets s’estompent au bout d’un an et des injections récurrentes ou d’autres formes de traitement sont nécessaires pour continuer à soulager les symptômes. ⁶ Le traitement botulique est largement réservé aux patients qui ne supportent pas la prise en charge chirurgicale.

La myotomie de Heller, qui implique la division des couches musculaires de l’œsophage, est associée à de meilleurs résultats à long terme dans la gestion de l’achalasie que la dilatation pneumatique ou l’injection botulique. ^7,8

La myotomie endoscopique perorale (POEM) est de plus en plus utilisée pour traiter l’achalasie. POEM divise par endoscopie les fibres musculaires LES de la même manière que la myotomie de Heller laparoscopique, mais la voie d’accès est moins invasive car il n’est pas nécessaire d’utiliser d’incisions ou de trocarts.

Les risques et les avantages de la myotomie de Heller par rapport à la myotomie de Heller laparoscopique ont été discutés avec le patient. Le patient a été diagnostiqué avec une achalasie de type I, pour laquelle la myotomie POEM ou Heller devrait avoir des résultats similaires. Étant donné que le patient était relativement jeune et en bonne santé, sans signe d’inflammation ou de maladie de la muqueuse sur son endoscopie supérieure, on s’attendait à ce que le patient obtienne de meilleurs résultats avec la prise en charge chirurgicale de son achalasie qu’avec la dilatation pneumatique.

Les contre-indications à la réalisation du POEM comprennent des antécédents de chirurgie œsophagienne, d’hypertension portale et de coagulopathie.

La chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel (NOTES) s’est développée lorsque les chirurgiens et les endoscopistes mini-invasifs cherchaient à trouver des méthodes moins invasives pour la prise en charge chirurgicale de la maladie. Bien que plusieurs procédures et voies NOTES se soient révélées sûres, réalisables et reproductibles dans la pratique clinique, POEM est peut-être la procédure NOTES la plus largement pratiquée à l’heure actuelle après des années de développement et de recherche sur son innocuité ainsi que sur son efficacité à court et à long terme. ⁹

POEM a été développé pour la première fois au Japon en 2008¹⁰ (et plus tard introduit aux États-Unis en 2010⁹) comme alternative à la myotomie de Heller laparoscopique (LHM) pour la prise en charge de l’achalasie. Bien qu’un essai contrôlé randomisé de puissance adéquate n’ait pas encore été publié comparant les résultats du POEM avec le LHM, des études observationnelles prospectives ont établi que les taux de soulagement de la dysphagie après le POEM varient de 83 % à 89 % avec une rémission des symptômes à un an. ¹¹ Plus objectivement, le POEM a entraîné une réduction de 62 % de la pression moyenne des LEP. ^12,13 Comme pour la myotomie ouverte et laparoscopique, la clé du succès du traitement chirurgical de l’achalasie avec POEM est de diviser complètement toutes les fibres musculaires circulaires de l’œsophage pour permettre la relaxation du LES.

En préopératoire, les cliniciens peuvent calculer un score d’Eckardt, une enquête qualitative qui évalue la gravité des symptômes en fonction du degré de dysphagie, de la durée des symptômes et de la fréquence des symptômes tels que la régurgitation. ¹⁴ De tels scores peuvent être utilisés pour normaliser la comparaison des symptômes avant et après ^POEM,12,13 et certaines études ont démontré une réduction allant jusqu’à 87 % des scores après POEM. ¹²

Les approches non chirurgicales de l’achalasie ont des taux de réussite variables avec des profils de risque variables pour les complications. Le traitement médical seul est le moins efficace. Les médicaments tels que les inhibiteurs calciques et les nitrates à action prolongée fonctionnent en facilitant la relaxation des muscles lisses pour abaisser la pression du SL. Cependant, les effets sont de courte durée (allant de 30 à 120 minutes) et compensés par des effets secondaires pharmacologiques tels que l’hypotension ou les maux de tête. ¹⁵ La dilatation pneumatique endoscopique nécessite une intervention répétée et graduée pour obtenir des taux de soulagement des symptômes proches de ceux de la LHM. De plus, la dilatation est associée à un risque de perforation œsophagienne de 1,9 %, même lorsqu’elle est effectuée par des endoscopistes expérimentés. ¹⁶

Une revue systématique et une méta-analyse récentes comparant la LHM et la POEM ont révélé que le soulagement de la dysphagie à 12 mois était meilleur chez les patients qui ont subi une POEM (93,5 % de soulagement) par rapport à la LHM (91 %) et que la différence persistait à 24 mois (POEM 92,7 % contre LHM 90 %). ¹⁷ Les patients qui ont subi un POEM étaient plus susceptibles de développer des symptômes de reflux gastro-intestinal (RGO) ainsi que des signes endoscopiques de RGO tels que l’œsophagite (POEM 47,5 % contre LHM 11,1 %), mais tous les patients LHM inclus dans cette étude avaient également subi une fundoplication. ¹⁷ Chez les patients qui subissent un POEM et développent un RGO, une fundoplicature laparoscopique peut être réalisée si les symptômes ne sont pas contrôlés par un traitement pharmacologique seul.

Dans notre établissement, nous obtenons un œsophagogramme de contraste le premier jour postopératoire afin d’exclure les fuites et d’évaluer le passage du produit de contraste de l’œsophage vers l’estomac. Nous maintenons également les patients sous un régime liquide pendant la première semaine après la chirurgie, étant donné que l’œdème postopératoire peut affecter le passage des aliments solides. Après une semaine, les patients sont autorisés à reprendre un régime alimentaire régulier avec des aliments solides. Le suivi de routine est prévu pendant deux semaines, trois à six mois et un an après la chirurgie. Nous prescrivons régulièrement un traitement de suppression de l’acide avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) aux patients postopératoires pendant au moins un an. Si les patients souhaitent arrêter leur IPP à un an, nous effectuons une étude de pH pour évaluer le RGO.

L’œsophagogramme postopératoire de ce patient n’a rien révélé de particulier, et le patient a reçu son congé avec un régime liquide pendant une semaine. Elle a progressé sans problème vers un régime solide. Son suivi postopératoire n’a pas été remarquable et elle continue de bien se porter.

Nous avons utilisé un endoscope HD à vision avant, un couteau TT KD-640L (Olympus, Tokyo, Japon), un capuchon transparent MH-588 (Olympus, Tokyo, Japon) et un générateur VIO 300D ERBE (Tübingen, Allemagne).

Les Drs Meireles et Rattner sont consultants pour Olympus. Les Drs Meireles et Hashimoto ont reçu une subvention du Natural Orifice Consortium for Assessment and Research (NOSCAR). Le Dr Hashimoto est en partie financé par la bourse de recherche en éducation et simulation chirurgicales Edward D. Churchill de l’HGM et l’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales (subvention # : T32DK007754-17).

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.