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회장성 문합을 통한 복강경 오른쪽 결장 절제술

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Joshua M. Harkins1; David Rattner, MD2
1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

안녕하세요, 저는 래트너 박사입니다. 오늘은 복강경 우측 결장 절제술을 해보려고 합니다. 를 소지한 것으로 밝혀진 중년 남성에게 오름차순에 있는 절제할 수 없는 큰 폴립 결장과 우연히도 회장 판막의 암성 종양. 우리가 이것에 대해 갈 방법은 그의 왼팔을 안으로 집어넣습니다. 저와 제 조수 모두 그 위에 설 것입니다. 환자의 왼쪽. 4개의 투관침을 표준 위치에 배치합니다. 그리고 일반적으로, 우리는 이것을 내측에서 외측으로 합니다. 그래서 우리는 회장 척추경을 식별하고, 그것을 해부하려고 노력합니다. 그것의 근원, 그것을 transect, 그리고 그 후에 발전하십시오 후복막 공간, 오른쪽 결장을 올리고 십이지장에서 떨어져 그것의 장간막, 그런 다음 간 굴곡을 제거하십시오. 측면 부착물을 동원하는 것이 마지막 단계입니다. 모든 것이 자유로워지면 보통 체외 문합. 나는 실제로 큰 차이가 없다고 생각한다 체내와 체외의 용어 사이 기능, 통증 또는 다른 모든 것. 우리는 TAP 블록을 제공합니다 절개하기 전에. 이것은 수술 후 통증 조절에 정말 도움이 됩니다. 우리는 수술 후 ERAS 경로를 사용하며, 모든 작업이 완료되면 우리는 외부화할 것입니다. 결장을 완전히 동원하고 파괴하고, 스테이플러 문합을 구성하고 장을 다시 넣습니다. 복부에 절개 부위를 봉합하면 끝입니다. 일반적으로 환자는 집으로 돌아갑니다 며칠 후.

챕터 2

12mm 투관침을 구할 수 있습니까? 오키 도키. 갑시다. 그럼 주변을 둘러 보겠습니다. 좋아, 칼을 갖자. 5mm 투관침. 스티븐, 바로 여기에 투관침을 놓으세요. 저기 미드라인. 수직 절개. 예, 수직 절개, 5mm 투관침. 혹시 아세요 - 네, 완벽합니다 바로 거기서 통과되지 않으면 12개를 넣을 것입니다. 그리고 잠깐만 그대로 두세요. 좋은 예가 될 수 있습니다. 좋아, 칼 주세요, 그리고 12. 바로 저기. 좋아, 칼과 5. 바로 여기에 내놓으세요, 네. 어쩌면 조금 더 중심적일 수도 있고, 아시다시피, 아마 괜찮을 것입니다 거기 어딘가에. 좋아요, 방에 불이 꺼지거나 녹색으로 바뀌십시오. 스티븐, 잠깐 장소를 바꿔볼까요? 테이블을 내 쪽으로 완전히 돌립니다. 사실 보통 내가 그것을 가지고 있을 때 그 포트를 넣는 방법은, 왼쪽을 넣어 장 집게를 사용하십시오. 네, 그리고 그걸 이용해 도움을 주세요, 네.

챕터 3

좋아, 우리가 이것을 얻을 수 있는지 보자. 바로 여기에 말단 회장이 있습니다. 그럴 때 - 여기서 잠깐 이쪽으로 가봅시다. 이걸 잡고 여기 스트레칭하세요. 당신은 당겨야 합니다 - 사실, 나는 사용되지 않습니다 여기서 외과 의사가 되는 것. 나는 너희들을 돕는 데 익숙하다. 이것을 스트레칭에 올려 놓으십시오. 이 정도면 충분한가요? 조금 더-그렇게. 그냥 다 가져 가자 이 물건은 여기 아래에 있습니다. 열다 - 오, 바로 저기 십이지장입니다. 네. 횡결장, 바로 여기. 이 문제를 해결해 보겠습니다. 잠깐 말단 회장을 평가하고, 그것이 자유로운지 확인하고, 어느 것입니다. 좋아, 우리는 스트레칭을 찾아야한다. 그런 식으로. 그래서 당신은 다시 잡아야합니다, 바로 여기를 참조하십시오. 네 물론이죠. 밀어붙여. 바로 저기? 좋아, 이제 6시 방향에서 아래를 내려다보세요 - 더, 더. 저기 좋은 곳이네요. 나는 일반 또는 빈 집게를 가져갈 것입니다. ᆞ ボッジャア, 화이트 45를 열어주세요. 화이트 45, 제발, 지금. 자, 그럼 시작하겠습니다 회장 혈관 척추경을 복용하고, 그 위에 놓인 복막을 열고, 십이지장의 테두리를 식별합니다.

이걸 다시 올려보자. 여기서 일하고 있습니다. 여기서 시작하겠습니다.

잠깐만 손을 뗍니다. 이것을 조금 늘리십시오 - 중복 된 오른쪽 결장이 꽤 있습니다. 굴곡을 잡아 않겠습니까? 여기 문신이 있습니다. 그걸 잡아 천장을 향해 쭉 뻗어보세요 - 또는 그렇게만 하면 좋습니다. 훌륭합니다. 여기서 스트레칭을 제대로 할 수 없는지 봅시다. 예. 거기로 가자. 이것은 모두 여기 후복막 지방입니다. 조금 더 가까이 오세요. 계속 올라와서 여기서 십이지장을 풀어 봅시다. 하모닉이 있습니까? 그 창자 움켜쥐는 또 어디 있니? 그래. 이것은 - 이 배는 바로 여기 - 이걸 받아야합니까? 우리는 그것을 저장하고 싶습니까? 문신은 어디 있지? 문신은 여기 있잖아요? 예, 거기까지 거슬러 올라가기 때문에 우리는 그것을 취할 필요가 없습니다. 이것이 당신이보고 싶은 것입니다 - 바로 저기있는이 멋지고 반짝이는 장간막. 그래서 여기 있는 이 작은 플램은 모두 갈 수 있습니다. 그리고 그것은 우리에게 장간막만 남게 될 것입니다. 유명한 마지막 말. 좋아, 하모닉, 다시. 지금 당장은 우리가 겨우 헤쳐 나갈 수 있는 지점에 도달했다고 생각합니다. 바로 거기에 몇 가닥의 작은 가닥이 있는데, 여기가 분명한 지점입니다. 그래서 통과 할 수 있어야합니다, 스티븐, 바로 여기, 그렇죠? 물론. 라고 생각하지 않습니까? 제 생각에는. 계신 곳에 머무르세요. 이것은 단지 훌륭한 노출입니다. 아름다워요. 십이지장을 들어 올립니다. 난 네가 괜찮다고 생각해. 그래 좋아. 반대편으로 가자.

이쪽. 이걸 줄게. 거래합시다. 그래서 나는 당신에게 하모닉을 줄 것입니다. 그리고 간 굴곡을 제거하게 될 것입니다. 그리고 우리는 거의 끝났습니다. 자, 여기 보자 - 여기가 내 구멍이다. 바로 여기. 가까이 오세요. 여기 이 선명한 물건이 보이시나요? 바로 통과하십시오. 지혈은 경건함 다음입니다 어쨌든 복강경 수술에서. 그러니 여기 바로 아래에 있는 이 물건들을 보세요 저도 조금 굴러가야 할 것 같아요. 뒤로 물러서서 십이지장만 확실히 볼 수 있게 해주세요. 십이지장이 있습니다. 네, 그렇습니다. 그래서 이것은 가야 합니다 - 여기 있는 이 모든 것들은 가야 합니다.

네, 먼저 측면 부착물을 가져 갑시다. 그러면 우리에게 남은 것은 그 아래에 있는 것들뿐입니다. 내가 이것을 할 수 있는지 보자. 여기 괜찮아요, 아니면 원하십니까? 네, 바로 밑으로 가셔도 됩니다. 이쪽으로 올라오시겠습니까? 네. 그리고 그 맑은 곳으로 가세요, 알았죠? 결장 벽에서 조금 더 멀리 떨어져 있자. 네, 바로 저기, 좋습니다. 그 모든 것을 통해 - 네, 완벽합니다. 이 손을 위로 움직입니다. 조금 뒤로 물러서십시오. 우리가 여기서 무엇을 하고 있는지 봅시다. 이 모든 영화 같은 것들이 보이시나요? 예. 그냥 그 과정을 통해 작업하십시오. 화면 하단까지 Xenon 300이 있는 곳, 이제 모든 것이 끝났습니다. 좋아 보인다. 그리고 아래쪽에 또 다른 것이 있습니다. 예, 잠시 후에 다시 설명하겠습니다. 연결하기만 하면 됩니다 -의 점을 확인하고 확인하십시오. 우리는 다른 해부와 같은 평면에 있습니다 아니면 우리는 두 개의 다른 차원에 있게 될 것입니다. 이쯤에서 얘기를 마치자. 그리고 우리에게 남은 것은 거기에 있는 것들뿐입니다. 맹장이 있습니다. 그러니까 저기 있는 맹장까지 내려가는 거죠. 그래? 내가 그 길을 비켜 줄게. 좋다. 그것은 당신 바로 아래에 있는 생식선 정맥이 될 것입니다. 부록에 가까이 가세요, 알았어요. 저게 뭐죠? 부록에 가깝습니다. 닫으세요, 네. 자, 이제 각도가 나쁘기 때문에 다른 방법으로 전환합시다. 그릇이 있습니다. 여기에서 콜론을 다시 가져옵니다. 좋아, 스위치. 당신은 지금 이것을 가져갈 것입니다. 당신은 이것을 가져갑니다. 여기 이거. 그래서 말단 회장을 자유롭게 하고 싶습니다 지금 당장 돌아온다 부록까지, 알았지? 여전히이 물건을 여기에 가져와야합니다. 그래서 이런 식으로 굴리면 여기서 다른 해부를 봐야겠죠? 바로 저기. 그러니까 저건 생식선이잖아요. 그러니까 요관은 내측에 있을 겁니다 그렇게. 네. 거기 꽤 좋아 보인다. 잠깐 이쪽으로 내려오자. 이것을 조금 더 잘 정리하십시오. 그래서 바로 거기에 요관이 있습니다. 네. Whic은 이것이 여기에서 안전하게 수행된다는 것을 의미합니다. 물건의 정말 좋은 삽화. 좋아, 이걸로 여기서 끝내야겠지? 유명한 마지막 말. 좋아, 우리는 이제 완전히 자유로워야 합니다. 자, 그럼 잠깐 스코프를 정리해 보겠습니다 그리고 그 얼룩을 제거하십시오. 네 물론이죠. 좋아, 이걸 들어 올리자. 그리고 그것을 공중으로 띄우고 확인하십시오. 아직 온전한 것은 아무것도 없습니다. 푹 볼 수 있어야 한다 반대편으로. 그래서 당신은 여기에서 붙잡고 싶어합니다. 나는 꽤 오랫동안 이것들 중 하나를 직접 할 필요가 없었습니다. 재밌어요. 나는 그것을하는 방법을 거의 잊어 버렸다. 이거 좀 당겨 주시겠어요? 좋다. 네, 좋습니다. 나는 우리가 여기서 필요한 것을 얻었다고 생각합니다. 알았어, 알았어. 좋아, 테이블 반대편으로 가보지 않을래?

챕터 4

그리고 회전하기 전에 TAP 블록을 수행해 보겠습니다. 이제 TAP 블록을 사용합시다. 이 작업을 수행하는 방법을 기억하십니까? 우리가 함께 했나요? 예. 그래. 자, 이게 12번째 갈비뼈입니다 - 바로 여기 있습니다, 알겠죠? 그래서 우리는 12번째 갈비뼈의 끝으로 바로 올라갑니다. 집게를 좀 드릴까요? 알겠어? 잠깐 손가락을 튕겨주세요. 나 여기 있어요. 패스에 0 Vicryl을 갖게하십시오. 그리고 뭉툭한 집게를 가져다 주세요.

바로 회장 판막입니다. 회장 지방 패드, 바로 거기에 있습니다. 그래. 복강경을 제외한 모든 것을 끄십시오. 스킨 나이프를 주세요. 보비. 저기 우리의 척추경이 있습니다. 수건 몇 장 주세요 - 파란 수건 주세요? 병변이 느껴지시나요? 그것은 바로 여기에 있습니다 - 그것을 느껴보세요 - 그것은 바로 거기에 있습니다. 네, 네, 물론입니다.

장간막을 치우고, 여기, 어딘가에서 말이죠. 그래. 자, 여기가 바로 발암형이 있는 곳입니다. 그래서 우리는 어쩌면 여기까지 올 수 있습니다. 벌금 그리고 당신은 방사형으로 이 길로 돌아가고 싶습니다. 노드가 있을 수 있습니다. 바로 거기에, 그러니까 우리는 내 손가락으로 바로 갈 것입니다, 목표물. 네, 보존하세요. 다른 것을 원하십니까? 예. 여기 밑에 다른 것을 넣어 봅시다. 그걸 거기에 놔둬, 스티븐. 더 멋지게 보일 것입니다. 나는 그것에있어 나는 보통 당신에게 정직하기 위해 그릇을 묶습니다. 슈니트, 제발. 바로 여기에 구멍을 뚫어 봅시다. 여기 이 작은 아케이드 선박이 보이시나요? 네, 아니... 아케이드만 보도록 하겠습니다. 배가 있는 것을 볼 수 있습니다 - 이것을 보세요 이 루프는 모두 여기에 나오므로 저장하고 싶습니다. 바로 여기에 구멍을 뚫을 거야, 알았지? 보비. 우리는 이 작은 그릇을 가져갈 것입니다. 이 혈관 - 먼저 이 복막을 청소하십시오. 훨씬 쉽게 만들 수 있습니다. 슈니트, 제발. 메츠. 그런 다음 2-0 또는 3-0을 원하십니까? 어느 쪽이든. 2-0이 더 낫다. 2-0 동점, 제발, 무료. 고조파 또는 무엇이든 가져 가라. 그리고 지금 여기를 통해 계속 내려가십시오. 이리로 오세요, 알았죠? 물론. 우리는 그 큰 그릇을 거기에 묶을 것입니다. 그래. 좋아, 슈니트, 제발. 2-0, 제발. 봉합사 가위. 그래서 이것은 당신이 원하는 것입니다, 바로 저기, 그래서 우리는 마침내 고조파로 이것을 바로 통과할 수 있습니다.

좋아, 좋아, 그래서 거기 잘됐어. 이제 결장 쪽입니다. 우린 뭔가를 원해... 뒤틀리지 않는 좋은 혈액 공급. 이 모든 것이 여기에서 좋아 보입니다. 그러니 여기 어딘가를 청소해야 할까? 어디 한번 봅시다. 그렇지 않도록 이것을 얻자 모두 뒤틀려 - 그냥 이쪽으로 가고 싶어요, 스티븐, 제 생각에는. 라고 생각합니다. 그렇지 않습니다. 이렇게 진행됩니다. 자, 여기 백선이 있습니다, 여기 따라오고 있습니다, 그래서 완벽합니다. 여기 바로 아래에 있는 배가 있습니다. 네. 그래? 남기고 싶다. 그래서 나는 여기 어디든 괜찮을 것이라고 말하고 싶습니다. 어디 보자, 이게 어떻게 거짓말을 할까? 스테이플을 스테이플에 봉합하고 싶습니다. 여기서 바로 청소하지 않겠습니까? 물론. 그래? 그걸 치우자, 그게 우리가 만나게 될 곳일 거야, 네. 네. ILA 100 곱하기 2. 좋아, 이걸 조금 정리하자, 슈니트, 제발. 나는 그녀가 그것을 열어두고 있다고 생각했다. 사건 초반에 본 것 같은데, 크리스탈, 카트리지만 있으면 돼? 예. 네 괜찮아요. 좋아, 슈니트, 슈니트. 메츠가 2-0으로 앞섰다. 넥타이. 다음에는 3-0 실크 팝을 가져갈게요. 그래서 그것은 갈 것입니다 - 우리는 어디로 청소했습니까? 소장, 바로 여기. 두 가지를 원합니다. 일치하는 포크 구멍, 또는 이것이 우리가 궁극적으로 발사할 곳입니다. 가로 스테이플러, 그래서 그것은 명확한 반점에서 명확한 반점으로 갈 것입니다.

그래서 거기에 바늘을 꿰매어 정렬하십시오. 여기에서 티네아까지? 티네아에. 좋다. 한 땀 더 주세요. 이것들을 찍고 싶습니까, 아니면 그냥 좋아합니까 ...? 스냅합니다. 좋아, 찰칵 제발. 두 번. 거기를 계속 통과하십시오. 그게 다 됐어, 그게 우리가 필요로하는 전부야. 자, 이제 포크 구멍을 만들어 봅시다. 이것이 우리가 만나게 될 곳입니다. 그럼 포크를 만들어 봅시다 바로 여기 구멍, 알았지? 물론. 좋아요, 됐습니다. 자, 자, 여기서도 같은 일을 해봅시다. 아직 들어가지 않았습니다. 바로 걸어 내려가세요. 좋아, 좋아, 그게 들어갔어. 조금 더. 네, 그렇군요. 자, 이제 스테이플러를 준비해 주세요. 그것을 분해하고 큰 소년을 결장에 넣고... 당신은 확실히 들어가고 있습니다, 그렇죠? 예. 그래, 알았어, 좋아. 괜찮을 것입니다 - 이제 훨씬 좋아 보입니다. 잠깐 얘기를 해볼게요. 그냥 집어 들기만 하면 됩니다. 이중층이 생기지 않도록 평평한지 확인하십시오. 그래 좋아. 아무것도 없는지 확인합시다 - 그래, 이 지방을 빼내세요 이 코너를 바로 저기서 백선증을 얻으십시오 올바른 방향으로 가고 있습니다. 뒤틀리지 않았습니다. 그것은 나에게 꽤 좋아 보인다. 매튜 - 행복하지 않습니다. 잠시 기다리다. 아래는 그렇다. 네, 맞습니다. 그게 더 낫습니다. 그게 더 좋아 보이네요. 그래. 네, 좋습니다. 좋아, 닫으시겠습니까? 네. 스테이플 라인을 살펴 보겠습니다. 거기에 피가 나지 않는지 확인하십시오. 피를 흘리지 않습니다. 좋아요, 3 Allises, 부탁합니다.

그래서 이것은 이것으로 갈 것입니다. 오른쪽. 세로사(serosa)를 꼭 챙기세요 - 모든 층에 큰 물기, 두툼한 물기가 있습니다. 좋은 - 또 하나. 여기까지 가져와야 합니다. 중간에 하나 더, 네. 앨리스, 제발. 그리고 스테이플러의 또 다른 부하. 나는 우리가이 깨끗한 것을 가지고 있다고 생각했다 - 우리의 깨끗한 장소는 어디에 있습니까? 거기 돌아왔어? 이 모든 것을 정리합시다. 우리가 이쪽을 잡을 수 있다고 생각하십니까? 이것을합시다 - 모든 것을 나눕시다 - 그것을 깨끗하게하십시오. 자, 여기로 돌아가 - 저건 대장 벽이잖아요? 다른 어떤 것에서도 출혈이 일어나지 않기를 바랍니다. 당신은 바로 들어오고 싶어합니다 여기를 통해, 알잖아요. 물론입니다. 네. 물론. 내가...? 거기서는 괜찮을 것입니다. 자, 그럼 여기로 바로 오겠습니다. 그리고 우리의 필수품은 어디에서 끝날까요? 스테이플 라인은 바로 여기에서 끝납니다. 그래서 우리는 좋은 몸매를 유지하고 있습니다 - 충분한 길이. 그것은 충분한 길이입니다. 네, 좋습니다. 자, 이제 여기서 한 번만 더 확인하고 싶습니다. 당신이 모든 것을 가지고 있는지 확인하십시오 - 우리가 하는 모든 것. 좋아, 어서 발사해. 실크 스티치를 한 땀 더 찍어주세요. 사실 스테이플은 저 아래까지 내려가기 때문에 우리는 많이 가지고 있습니다 방의. 오른쪽에서 스티치 - 마지막 스테이플이 어디에 있는지 보이시나요? 네, 바로 아래에 있습니다. 바로 옆으로 오세요. 너무 먼 옛날이야. 당신이 들고 있는 구멍이 괜찮은 곳. 네, 괜찮아요, 좋아요. 바늘. 완벽. 이제 장갑을 갈아 끼워 보겠습니다. 여기 모퉁이에서 무엇이 피를 흘리고 있는지 봅시다. 여기서 바로 나옵니다. 바로 저기. 신세를 지고 있는 것 같지만, 모든 스테이플이 꽤 잘 형성되었습니다. 우연히 클립이 있습니까, 아니면 없습니까? 복강경? 네 네. 그것이 내가 원하는 것입니다. 그냥 제대로 해보자 - 바로 저기, 알았지? 네. 내가 그것을 완전히 식별 할 수 있는지 봅시다. 좋아, 똑바로, 넵. 클립의 끝 부분에 있습니다. 당신은 아마 그것을 얻었을 것입니다. 좋다. 다른 것이 필요하십니까? 예. 클립이 하나 더 있습니다. 글쎄, 적어도 우리는 결장을 알고 있습니다 혈액 공급은 좋죠? 벌금. 네. 그것을 사랑합니다.

챕터 5

지금 로컬을 얻을 수 있습니까? - 아시다시피, 지금 이걸 해보자 내가 그것을 너무 잘 보는 동안. 보니, 제발. 나도 하나 가져갈게. 로컬 또는 보니? 보 니. 더 드셔도 될까요? 리치 한 잔 하자, 제발? 정말 좋은 작업입니다. 네, 좋습니다. 멋지고 빠릅니다. 정상을 위해 다른 것을 가져갈 건가요? 네, 네, 엄보 레벨에 도달하기 위해 몇 바늘만 꿰매겠습니다. 조금 지났습니다. 그럼 내가 널 데려갈게 위에서 아래로 내려가고, 그리고 피부를 닫습니다. 당신 편부터 시작합시다.

챕터 6

케이스는 모두 종료되었습니다. 모든 것이 순조롭게 진행되었습니다. 해부학에 대해 특별히 특이한 것은 없습니다. 절차 자체. 나는 환자가 정말 잘 할 것으로 기대합니다. 할 수 있었습니다 암성 종양을 촉진하기 위해 말단 회장에서 우리가 그것을 외부화했을 때 - 림프절 병증은 보이지 않았지만 그리고 우리는 선종이 현장에 있었다는 것을 알고 있습니다 우리가 복강경으로 잘 본 인도 잉크로 표시되었습니다.