回腸結腸吻合を伴う腹腔鏡右結腸切除術

第1章

こんにちは、ラットナー医師です。 今日は腹腔鏡下で右の大腸切除術を行います 中年の男性に対して、 上昇中の切除不能な大きなポリープ コロンとちなみに、 回盲骨弁のカルチノイド腫瘍。 これから進める方法は、彼を 左腕は折りたたまれている。 私も助手も、 患者の左側です。 4つのトロカーを標準的な位置に配置します。 一般的には内側から外側にかけて行います。 回腸結腸性の脚を特定し、近くから解剖しようとします その起源を切り、横断し、そして発展させてから 右結腸を上げる後腹膜空間 十二指腸の外側の腸系膜です。 そして肝の屈曲を下ろします。 横の付着部を動員することが最後のステップです。 すべてが空いたら、私はたいてい 体外吻合。 私はあまり違いを感じません 体内と体外の区別 機能的にも、痛みにも、その他の何かでも。 TAPブロックは提供しています 切開をする前に。 これは術後の痛みのコントロールに非常に役立ちます。 術後はERAS経路を使い、すべてが終わったら 外見をする、 大腸を完全に動員し、血管を脱血管化し、 ホチキスで吻合し、腸を元に戻す 腹部に入って切開部を閉じれば終わりだ。 一般的に、患者は自宅に帰ります 数日後に。

第2章

12mmのトロカーをもらえますか? わかったよ。行きましょう。 では、ちょっと周りを見て回りましょう。 よし、ナイフをください。5mmトロカール。 スティーブン、ここにトロカーを置いて。 あそこ、中央線だ。 垂直切開。 ああ、垂直切開、5mmのトロカールです。 知ってる?―うん、それで完璧だよ そこに置いて、もし通らなければ12番を入れる。 そして、そのままほんの一瞬だけそのままにしておいて。 それは良い例ですね。 ナイフをください、それと12点。 ちょうどそこに。 よし、ナイフと5点を。 ここに言っておけ、そうだ。 もう少し中央に置いたら大丈夫だろうけどね あの中に。 よし、部屋の明かりを消すか、緑色にしてくれ。 スティーブン、ちょっと場所を交代しよう、いい? テーブルを私の方にずっと回してください。 実は、私がポートを持っているときは、普段はこう配置しています。 左側を置いたとき、 腸のつなぎ器を使え。そうですね、それを使ってある程度助けになるのも良いでしょう。

第3章

よし、これを手に入れられるか見てみよう。 ここに終末回腸がある。 ここで少しだけこちらを見てみましょう。 これを取って、ここに伸ばしておいて。 引っ張らなきゃいけないんだ――実は、慣れてないんだ ここで外科医になること。 君たちの手伝いには慣れている。 これを伸ばして。それで十分な伸びでしょうか? もう少し、そんな感じで。とにかく全部集めよう この荷物はここをどけておいて。 開けて―ああ、あれが十二指腸だ。 そうですね。 横大腸、ここだ。 これを片付けて片付けよう。 末端回腸をちょっと確認して、それが自由かどうか確認して。 実際、そうだ。よし、ストレッチを見つけないと。そのように。 だから、もう一度掴む必要があります。ここを見てください。 はいもちろん。押して。 ちょうどそこに。よし、6時の方向を見下ろして―もっと、もっと。 あそこはいい感じだ。 普通のものか空のグラスパーをもらうよ。 それと、子宮内膜内膜膣内膜、白い45を開けてください。 ホワイト45、今すぐお願いします。 では、まずは 回腸結腸血管柄を取って、 その上にある腹膜を開け、 十二指腸の境界を特定してください。

もう一度上げよう。ここで勉強してるだけだ。 では、ここから始めましょう。

ちょっとだけ離して。 少し伸ばしてみて、右の大腸がかなり冗長です。 曲げる部分を掴んでみたらどうだ? これがタトゥーだ。 それを掴んで、天井に向かって伸ばして - あるいは、ただの良いことだった。 それは素晴らしい。 ここでこの疝痛を正しく伸ばせるか見てみよう。 はい。 そこに行こう。 ここは全部腹膜後脂肪だ。 もう少し近くに来て。 ここから十二指腸を解放し続けていこう、いいか? ハーモニクスはありますか? あの腸の掴み具はどこだっけ? 大丈夫です。 これは――この船のようだ―― これ、取る必要があるのか、それともやめてほしいのか?それを守りたいのか? タトゥーはどこ? タトゥーはずっとこっちにあるよね? そう、ずっと後ろの場所だから、そこは使わなくていい。 これが見たいものだよ――このピカピカの切れた腸間膜だ。 だからこの小さな小競りは全部片付けていいよ。 そうなると腸中膜だけが残るはずだ。 有名な最後の言葉だ。 よし、ハーモニック、もう一度。 今は、ただ乗り越えられる段階に来たと思います。 ここにいくつかの小さな髪の毛があって、ここはクリアな場所です。 だから通れるはずだ、スティーブン。 ここだよね?もちろん。 そう思わない?思います。 今いるところにいて下さい。これは素晴らしい露出です。 美しいです。 十二指腸を持ち上げて。大丈夫だと思うよ。 ええいいです。向こう側に行こう。

こちらへ。これを渡すよ。交換しよう。 では、ハーモニックをお伝えします。 肝の屈曲を下げるんだ。 もうすぐ終わります。 さて、ここが私の穴です。 ちょうどここに。もっと近くに来て。 この透明なものが見えるか?そのまま通り抜けろ。 止血は敬虔さに近い 少なくとも腹腔鏡手術では。 だから、ここにあるこの物を見て 少しはロールも必要だと思う。 引いて、十二指腸だけを確実に見せてください。 十二指腸はそこにあります。はい、そうです。 だからここにあるもの全部処分しなきゃいけないんだ。

そうですね、まずは横方向の付着部を取っていきましょう。 そうなれば、残るのは下の物だけだ。 実現できるか見てみよう。 ここでいい?それとも入りたい? はい、その真下に入っていいですよ。 こっちに来て?そうですね。それからあの空いた場所に行くんだ、いい? 大腸の壁からもう少し離れましょう。 はい、そこです、良いです。 あれだけのことを全部やってきました――はい、完璧です。 この手を上げて。 少し下がって。ここで何が押さえられているか見てみよう。 あそこにあるフィルムみたいなもの、見てごらん?はい。 そのまま乗り越えていきましょう。 画面の一番下まででも同じです ここでXenon 300は、 全部捨てなきゃいけない、そうだね。 いい感じです。 そして一番下にもう一つあります。 はい、その話は後ほど戻ります。ただ繋がるだけだ 点から - そして確認しろ 私たちはもう一方の解剖と同じ平面にいる さもなければ、二つの異なる次元にいることになる。 ここで話を終わらせましょう。 そうなれば、あの物だけが残る。 あれが虫垂だ。 つまり、あそこの盲腸まで行くんだね。大丈夫です。 それは先に言っておきますね。 よし。 それはあなたのすぐ下にある生殖腺静脈です。 虫垂に近づけ、いいか? あれは、何ですか。虫垂の近くです。 近いですね。 よし、今度は反対方向に切り替えよう、角度が悪いから。 あそこに器がある。大腸をここに戻して。 よし、交代。これを受け取るんだ。 これを持っていって。これだ。 つまり、末端回腸を解放したいのです 今すぐにでも、そしてまた戻ってきて 虫垂までだ、いいか?まだこの荷物をここに運ばなきゃいけないんだ。 これをこうしてロールすると、 ここで他の解剖も見始めるべきだよね? ちょうどそこに。 つまり、それらは性腺です。 だから尿管は内側だけにする それに。そうですね。 かなり良さそうですね。 ちょっとこっちに戻ろう。 もう少しきれいにして。 あそこに尿管があるんだ。そうですね。 WHICとは、ここでこれを扱っても安全だという意味です。 本当に素敵なイラストです。 よし、これでここで終わるはずだよな? 有名な最後の言葉だ。 よし、もう完全に自由だ。 よし、ちょっとスコープを掃除しよう そして、その汚れた部分を取って。はいもちろん。 よし、これを持ち上げよう。 そして、ちゃんと空に上げて、しっかり確認して まだ無傷のものは何もないということ。 完全に見えるはずだ 向こう側へと。 だからここで掴みたいんだ。 私自身もしばらくこういうものをやっていませんでした。 ちょっと楽しいですよね。 やり方をほとんど忘れてしまいました。 これ引っ張ってくれる? よし。 はい、それは良いことです。 必要なものは揃ったと思う。わかった、わかった。 よし、テーブルの反対側に行ってくれ。

第4章

そして、回転する前にあなたの側でタップブロックをしましょう。 では、TAPブロックの話をしましょう。 どうやってやるか覚えてる? これ、一緒にやったの? はい。大丈夫です。 これが12番目の肋骨で、ここにあるよ、いい? だから12肋骨の先端まで進むんだ。 掴みを一つ貸してくれないか? 見えますか? ちょっと指を弾ませて。 ここにいます。 パスに0ヴィクリルを渡してくれ。 それと、鈍い掴み具を用意させてください。

あれが回盲弁だ。 回腸脂肪パッド、まさにそこにある。 大丈夫です。 腹腔鏡手術以外のものは全部消してくれ。 皮ナイフをください。ボービー。 これが私たちのペディクルです。 タオルをいくつか持ってますか?青いタオルですか? 病変を感じますか? ここにある―感じてみて―そこにある。 ああ、はい、間違いなくそうです。

この辺りで、腸間膜をきれいにしよう。 大丈夫です。 ここがカルシノイドの所在です。 だから、ここまで来てもいいかも。 いい そして、放射状にこの方向に戻ってください。 ノードがあるかもしれません そこだ、じゃあ、私の指、ターゲットに行こう。 保存しておけ、そうだ。 もう一杯いる? はい、そうします。もう一つのものをここに置こう そのことを言ってみろ、スティーブン。見た目も良くなる。任せて 正直に言うと、私は普段、血管を結んでいます。 シュニット、お願いだ。ここで穴を開けよう。 この小さなアーケードの船が見えるか? そう、まだ... アーケードを見てみよう。 器があるのが見えるよ―これを見て このループは全部ここまで上がってくるから、それを保存した方がいい。 ここに穴を開けるから、いいか?ボービー。 この小さな船――この枝を、 この血管は―まずはこの腹膜をきれいにして、 ずっと楽にしてくれ。 シュニット、お願いだ。 メス。それで、2-0か3-0どっちがいい?いずれも。 2-0の方が良い。2-0の引き分けでお願いします、フリーです。 ハーモニックとか何かを取ってみて、 そして、ここをずっと下へ進んでください。 こっちに来て、いい?もちろん。 あの大きな器をそこに縛り付ける。大丈夫です。 じゃあ、シュニットを私にお願いします。 2-0、お願いします。 縫合はさみ。 これが君が欲しいものだ、まさにそこにある。 だからついにハーモニックでこの問題を乗り越えられる。

よし、それでいい。さて、コロンの側について。 俺たちは何かが欲しいんだ... 血流が良好で、歪んでいません。 ここは全部問題なさそうだ。 だから、この中のどこかで掃除しましょうか? えっと。これを、 体がねじれて――ただこっちに行きたいだけだと思う、スティーブン。そう思う。 あるいはそうでもない。こういうことだ。 こちらが耳炎で、ちょうどいいですね。 そして、ここに器がいます。 そうですね。大丈夫です。 私たちはそれを離れたいと思っています。 だから、ここならどこでも大丈夫だと思います。 さてと、これはどうなるだろう? ホチキス同士を縫い合わせたいだけです。 ここら辺で片付けようか? もちろん。大丈夫です。 それを拭き取ろう――そこが私たちが見つかる場所だ、そうだね。そうですね。 ILAを100回2回。 じゃあ、ちょっと片付けよう、シュニット、お願いだ。 彼女が開けてると思ってたのに。 事件の冒頭で見た気がしたんです。 クリスタル、カートリッジだけ必要なの? はい。はい大丈夫です。 よし、シュニット、シュニット。 メス、お願いします、そして2-0。 タイ。 次は3-0シルクポップをお願いします。 では、どこで掃除したのかを説明します。 小腸、ここだ。ただ二人だけが欲しい フォークホールもそれに合わせて開け、 あるいは、ここで最終的に発射するつもりです。 横綴りのホチキスで、クリアな場所からクリアスポットへと移動します。

そこに一針目をつけて、それを合わせます。 ここからティネアまで?胸癬に乾杯。よし。 もう一針お願いします。 これ、パチンと撮る?それとも...? スナップして。はい、パチンと撮ってください。 二倍。 そこを通って進み続けてください。 それでいい、それだけで十分だ。 よし、フォーク穴を作ろう。 ここで私たちが触れるのは、 では、フォークを作ろう この辺の穴だ、いいか?もちろん。 よし、これで入った。ここで同じことをしましょう。 まだ入っていません。 まっすぐ下へと入って。 よし、よし、入った。 もうちょっと。 そう、それだ。さあ、ホチキスをください。 分解して大腸に大きな子を入れて、それで... 絶対参加するよね?はい。 うん、わかった、よかった。それで大丈夫です。今はずっと良くなりました、良いですね。 ちょっとだけこれを持ち上げさせてください。ただそれを拾ってください、はい。 二重にならないように平らにしてください。 ええいいです。何もないか確認しましょう - はい、この脂肪を抜きましょう この角だ、あそこだ、そして白癬を取ってくれ 正しい方向に進んでいる ― つまり 歪んではいない。 私にはかなり良さそうに見えます。マシュー - 不満そうです。待つ。 あそこはそうだ。はい、その通りです。 それでいい。それで良さそうだね。 大丈夫です。うん、いいね。よし、閉めるか? そうですね。 主木のラインを見てみましょう。 中に出血がないか確認して。血を流すことはありません。 じゃあ、アリス3人ください。

だから、これからこれに繋がる。右。 必ずセローザを用意してください。層ごとに大きく噛みつき、チャンクのある一口感を。 よし、また一人。 これをここまで運んでくれ。 真ん中にもう一つ、そうだ。アリス、お願い。 それとホチキスのもう一回。 このクリーンな場所はどこだ? あそこか? 全部きれいにしよう。 こっち側に行けると思う? さあ、やろう――全部分けて――きれいにしよう。 さあ、ここに戻ってきて、ここが腸壁だよね? 他の原因で出血したくありません。 そのまま入ってきていい こっちからだよ。もちろん、内側では。 そうですね。もちろん。私が...? それなら問題ないはずです。 じゃあ、まっすぐここを渡っていける。 じゃあ、私たちのステプルはどこで終わるの? ホチキスのラインはここあたりで終わります。 だから私たちはとても良い状態で、長さも十分あります。十分な長さです。 はい、それは良いですね。 さて、もう一度確認したい。 全部ちゃんと― すべてを外に出す、私たちはそうしている。 よし、撃て。 もう一度シルクステッチをください。 実はホチキスはあちらまで積み重ねられているので、たくさんあります 部屋の。右から縫ってみて、最後のホチキスがどこにあるか分かりますか? そう、ちょうどその真下です。 そこを横に来て。 それはあまりにも昔の話です。 あなたが支えている穴のちょうどその場所で問題ありません。 うん、それでいいよ。 針。 完ぺきですね。 さて、手袋を交換します。 角で何が血を流しているか見てみよう。 ここから出てくる。 まさにそこにある。 どうやら解決しているようだ。 すべての基本的な要素が揃っていて、かなりしっかり形を作っています。 もしかしてクリップはありますか? 腹腔鏡?そうそう。それが私の望みです。 さあ、ちゃんと着ておこう―― あそこを通って、いい?そうですね。 ちょっと見分けられるか見てみましょう。 いいね、まっすぐ、そう。クリップの先端に位置しています。 たぶん当ててるよ。 よし。 もう一杯いる?はい。 もう一本クリップ。 まあ、少なくともコロンは分かってるな 血流は順調だな? いい。そうですね。 とても気に入っています。

第5章

今、ローカルをもらえますか?もう、今やらせてください 私はそれをよく見ているのに。ボニー、お願い。 私も一つもらいます。 地元かボニーか?ボニー。 もっともらえますか? リッチを一杯ください。 なんて素敵な手術でしょう。 はい、とても良いです。 素早く。 もう一つトップに取るつもり? はい、ウンボレベルに少し目を合わせます。 少し先に。なら、あなたを捕まえてやる 頂上から一つ下に走って、 そして皮膚を閉じる。 まずは君の方から始めよう。

第6章

事件はすべて終わった。すべては順調に進みました。 解剖学的に特に変わったことはなかったり、 手術自体。 患者さんは本当にかなりうまくやってくれると期待しています。私たちはできた カルチノイド腫瘍を触診するために 末端回腸を外部化したとき― リンパ節腫脹は見られませんでした。 そして、腺腫がその場所にあったこともわかっています 腹腔鏡でよく見られたインクで印をつけた。