क्लोएकल एक्सट्रोफी मरम्मत

परिचय

मेरा नाम कार्ल क्रिश्चियन जैक्सन है। मैं बच्चों के टफ्ट्स मेडिकल सेंटर के लिए फ्लोटिंग अस्पताल में एक बाल चिकित्सा सर्जन हूं, और हम आज क्लोकल एक्सट्रोफी के साथ एक बच्चे की देखभाल करने जा रहे हैं। जुड़वां में कोई जन्मजात असामान्यताएं नहीं थीं, लेकिन प्रसवपूर्व अल्ट्रासाउंड पर, इस बच्चे में संबंधित मायलोमेनिंगोसेले के साथ क्लोएकल एक्सट्रोफी की पहचान की गई थी। और आज हम क्लोकल एक्सट्रोफी को संबोधित करने के लिए एक बहुआयामी दृष्टिकोण ले रहे हैं।

सर्जरी के साथ हमारा पहला लक्ष्य पेट की दीवार से आंत को मुक्त करना है। एक्सट्रोफी के साथ, पेट की दीवार सामान्य रूप से बंद नहीं होती थी, इसलिए आंतों और मूत्राशय को उजागर किया जाता है और मांसपेशियों और त्वचा के रिम से जुड़ा होता है। इसलिए हम उन लोगों को अलग करना चाहते हैं ताकि हम तब पहचान सकें कि आंत क्या है और मूत्राशय क्या है। तो सीकल प्लेट को परिधीय रूप से क्या कहा जाता है, इसे मुक्त करने के बाद हमारा पहला लक्ष्य तब मूत्राशय की प्लेट से सेकम और सेकल प्लेट को अलग करना है और फिर इसे फिर से एक अच्छी ट्यूब में बनाने के लिए टांके के साथ उन लोगों को एक साथ रखना है क्योंकि अभी यह है - यह खुला खेला जाता है। इसलिए हम इसे एक ट्यूब में वापस लाना चाहते हैं और फिर अंततः इसे एक ओस्टोमी में बनाना चाहते हैं। तो यह पेट पर कहीं बाहर आ जाएगा इसलिए जब बच्चे के मल, यह नीचे के विपरीत के रूप में यहाँ बाहर आ जाएगा।

और यह पहला हिस्सा होगा और जैसा कि - इसके एक घटक के रूप में डॉ विगुल मूत्राशय को मुक्त करने में हमारे साथ घनिष्ठ रूप से शामिल होंगे, यह सुनिश्चित करने के लिए मूत्रवाहिनी की पहचान करेंगे कि वे संरक्षित हैं और घायल नहीं हुए हैं, और यह प्रारंभिक चरण की तरह होगा। अगला कदम यह आकलन करना होगा कि श्रोणि ऑस्टियोटॉमी करना है या नहीं जहां श्रोणि है - एक नियंत्रित फैशन में टूट गया है ताकि इसे घुमाने की कोशिश की जा सके। अभी, श्रोणि होना चाहिए - या श्रोणि एक अंगूठी होनी चाहिए। अभी, यह व्यापक रूप से खुला है, और फिर ओस्टियोटॉमी चीजों को मुक्त करने में मदद कर सकते हैं ताकि आप एक सामान्य अंगूठी बनाने के लिए श्रोणि को एक साथ वापस ला सकें।

तो यह - यह है - समग्र लक्ष्य काफी सीधा और छोटा लगता है, लेकिन इसका बहुत समय लेने वाला और नाजुक हिस्सा सभी संरचनाओं की पहचान करना है ताकि कुछ भी क्षतिग्रस्त न हो और हम शरीर रचना विज्ञान को वापस एक - एक कार्यात्मक परिणाम पर प्राप्त कर सकें। और अगले कई महीनों और वर्षों में संभवतः आगे के संचालन का मंचन किया जाएगा - बच्चे को वापस लाने की कोशिश करने के लिए - यथासंभव इष्टतम राज्य।

अध्याय 1

क्लासिक क्लोआकल एक्सट्रोफी में, आपके पास एक ओम्फालोसेले है, जो यहां यह क्षेत्र है, यह पीला क्षेत्र यहां है, और फिर आपके पास क्या है - इस तरह से आने वाले प्रोलैप्स्ड टर्मिनल इलियम क्या है - यही वह है - हाथी ट्रंक के रूप में पहचाने जाने वाले प्रसवपूर्व अल्ट्रासाउंड पर क्या है, और फिर आपके पास यहां सेकल प्लेट है। और आप देखेंगे कि रोगी के पास घंटी नहीं है - एक उम्बिलिकस नहीं है। सीएल में - मूत्राशय के एक्सट्रोफी में जहां इसमें शामिल नहीं है - जीआई सिस्टम शामिल नहीं है, आपके पास एक अम्बिलिकस है, लेकिन यह वास्तव में कम सेट है। और यह वास्तव में सर्जरी के दौरान हटा दिया जाता है, और एक नया अम्बिलिकस बनाया जाता है। हम जो बेल करते हैं - जो हम मानते हैं कि हम देख रहे हैं वह वास्तव में हिंडगट है जो यहां सेकल प्लेट के साथ निरंतरता में होगा और सर्जरी के दौरान जुटाया जाएगा। और फिर संबंधित जीयू दोषों के साथ, आपने हेमिक्रोटम को विभाजित किया है और फिर संभावित रूप से यहां एक अल्पविकस फेलस है जो मूत्रमार्ग प्लेट प्रतीत होता है।

ओईआईएस सिंड्रोम के हिस्से के रूप में, जो ओम्फालोसेले एक्सट्रोफी इंपेरफोरेट एनस और कंकाल दोष सिंड्रोम है, जो कि इस बच्चे के पास है, संबंधित कंकाल दोषों को क्लब किए गए पैर होते हैं, और जैसा कि आप देख सकते हैं, कोई गुदा नहीं है। और इसके अलावा, यहां पक्ष से बाहर आ रहा है एक बहुत बड़ा कवर मायलोमेनिंगोसेले है। इसका मतलब है कि वास्तविक तंत्रिका घटक हवा के संपर्क में नहीं आते हैं और वे हैं - यह त्वचा द्वारा कवर किया जाता है। यदि यह त्वचा से ढका नहीं गया था, तो यह वास्तव में पहला दोष होगा जो इस बच्चे के लिए बंद हो गया था। और फिर यह भी क्योंकि इन बच्चों के पास बहुत बड़े पैमाने पर, व्यापक रूप से स्थान पर जघन रामी होता है, जो श्रोणि की अंगूठी है, आप वास्तव में उन्हें यहां महसूस कर सकते हैं जहां मेरे दो अंगूठे हैं, और हम जो करेंगे वह श्रोणि ओस्टियोटोमी बना रहा है ताकि श्रोणि के अंदर की ओर हिंगिंग की अनुमति मिल सके ताकि हम श्रोणि की अंगूठी को बंद कर सकें। यह वास्तव में बहुत महत्वपूर्ण है - यह इस ऑपरेशन में एक महत्वपूर्ण कदम है, क्योंकि यदि आप तनाव के बिना एक श्रोणि की अंगूठी को बंद नहीं करते हैं, तो यह घाव के विघटन और मूत्राशय के बाहर निकालने की संभावना को बढ़ाता है।

अध्याय 2

द्विपक्षीय मूत्रवाहिनी कैथीटेराइजेशन, क्लोएकल एक्सट्रोफी दोष का बंद होना, और ओम्फालोसेले - और एक ओस्टियोटॉमी। यह वास्तव में अच्छी तरह से कम हो जाता है। यह करता है - यह करता है। मेरा मतलब है, मैं उसे तरह से लपेटना चाहता हूं - जैसे घुटनों से नीचे अगर हम कर सकते हैं और बस चीजों को कवर कर सकते हैं - बैक्टीरिया को कम करने की कोशिश करें। ठीक। तो यह हमारी cecum है। मुझे लगता है कि cecum यहाँ तक है. हाँ, मुझे लगता है कि मूत्राशय शायद वहाँ आता है. हाँ। और फिर, हमारे दो अनुमानित मूत्रवाहिनी छिद्र - ओह वास्तव में, मुझे लगता है कि - मुझे लगता है - मुझे लगता है - मुझे लगता है - मुझे लगता है कि - मुझे लगता है कि हम झूल रहे हो सकते हैं - यह भी दूर तक, आप देखते हैं कि? हाँ। हाँ। यह सब मेरे लिए मूत्राशय की प्लेट की तरह दिखता है। और कैसे के बारे में हीन? यह hindgut है, मुझे लगता है, और फिर यहाँ ठीक ऊपर मूत्राशय गर्दन वहाँ है. आप देखते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? तो - लेकिन मुझे लगता है कि एक बार जब हम विच्छेदन शुरू करते हैं, तो यह थोड़ा और जारी करेगा। हाँ, एक बार जब आप एक परिधीय विच्छेदन करते हैं और शायद पार्श्व रूप से शुरू करते हैं जहां हम जानते हैं कि हम सुरक्षित हैं, चारों ओर आते हैं - मुझे लगता है, omphalocele के माध्यम से अंदर जाओ। ठीक है, हाँ, हाँ। और फिर पार्श्व रूप से नीचे आ रहा है। और फिर हम देख सकते हैं - देखें कि हमें क्या मिला।

तो अब हम उसके umbilicus बाहर चिह्नित करने के लिए जा रहे हैं. आप पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ की हड्डी से दूर जाते हैं। तो मुझे नीचे आंत्र मिल गया है। वहां हम जाते हैं - हमें बताता है कि हम अंदर हैं। आप वहाँ में एक रे-टेक डाल करना चाहते हैं या आप के रूप में आरामदायक हैं? यह ठीक है। जो भी आप करना चाहते हैं। यदि आप ऐसा नहीं करना चाहते थे - वह, मैं बोवी चलाऊंगा। यह हमें बताता है कि हम इंट्रा-पेट में हैं - यह सुनिश्चित करने के लिए है। लगता है कि मैं ठीक नीचे चलाने के लिए जा रहा हूँ। अब हम सिर्फ देशी स्वस्थ त्वचा के साथ ओम्फालोसेले और आंत्र के बीच जंक्शन को मुक्त कर रहे हैं, और हम उस रिज और उस सामान्य आंत का पालन कर सकते हैं जो हम पर पॉप आउट कर रहे हैं जिसे हम घायल नहीं करना चाहते हैं।

अब यह स्पष्ट रूप से cloacal और मूत्राशय exstrophy के बीच अंतर में से एक है; हम मूत्राशय exstrophy मामलों में peritoneum से बाहर रहने की कोशिश कर हमारे सभी समय खर्च करते हैं। यह यहां असंभव है, जाहिर है। लेकिन ये नाभि वाहिकाएं हैं, सही? हाँ। कि हम देख रहे हैं? तो संभवतः, यह नाभि शिरा होने जा रहा है। वहाँ आप कर सकते हैं - वहाँ आप अच्छी तरह से नस के लुमेन देख सकते हैं. एक वयस्क में आप इन रक्तस्रावों को अकेला छोड़ सकते हैं और उनके बारे में ज्यादा चिंता नहीं कर सकते हैं, लेकिन 6 दिन के शिशु में, हम सभी रक्तस्राव को गंभीरता से लेते हैं। तो मैं नहीं जाऊंगा - देखें कि मेरी उंगली कहां है? आगे मत जाओ, हाँ। मैं यहीं देख सकता हूं। ओह, ठीक है। हम पीछे की तरफ देखना शुरू कर रहे हैं। ठीक। तो वहां - वास्तव में, वहाँ है - यकृत और पित्ताशय की थैली है।

तो वहाँ परिशिष्ट सही वहाँ है, और आप देख सकते हैं कि यह इन दो orifici है कि हम सोच रहे थे प्रति थे से जुड़ा हुआ है - शायद मूत्रवाहिनी छिद्र. और फिर यदि आप यहां वास्कुलचर के आधार पर देखते हैं, तो मुझे लगता है कि यह आंत्र की दीवार है। मुझे लगता है कि यह पेरिटोनियम है, इसलिए मुझे लगता है कि यह हमारी सीमांकन रेखा है। तो मुझे लगता है - ठीक omphalocele की रेखा के साथ. हम यहाँ पर बाघ देश में हो रही है, मुझे लगता है. तो मुझे लगता है कि - मुझे यकीन नहीं है कि यह क्या है, लेकिन मैं इससे बचना चाहता हूं। निश्चित रूप से, मुझे यहाँ असली जल्दी में एक लग रहा है ले लो. इस तरह से चल रहे हैं अपने जहाजों रहे हैं. यह बात यहां एक अंडकोष की तरह महसूस करती है, या यह उसका हो सकता है - यह उसका हो सकता है - हम इसे बाहर निकाल सकते हैं, है ना? हाँ, जो कुछ भी यह है, मैं इसे मेरी उंगली पर मिल गया है, तो तुम वहाँ दूर हैं. पक्का। हमें लगता है कि यह है ... दाएँ।।। क्या आप बस इसे क्लैंप और टाई करना चाहते हैं? पक्का। एक संभावना है कि यहां एक जहाज था। क्या आपके पास 3-0 है?

नमूना। यह वास्तव में एक हो सकता है - यह एक हर्निया हो सकता है जिसे हम महसूस कर रहे हैं, वास्तव में - अब जब मैं इसके बारे में सोचता हूं। आप इसे क्या कह रहे हैं? हम इसे बुला रहे हैं - नाभि स्टंप - सही नाभि स्टंप। ठीक है, इसलिए हमने इसे वहां जुटाया है। हाँ, मुझे लगता है कि तुम कर रहे हैं - मुझे लगता है कि मूत्राशय यहाँ नीचे रास्ता है. हाँ। वास्तव में, वह - यहां हम इसे प्राप्त करने की कोशिश कर सकते हैं - दूसरी तरफ सही। तो वास्तव में, क्योंकि यह - हाँ। मैं इसे इस तरफ से हटा दूंगा। दरअसल, मैं आपके सामने जो कह रहा था- पहले वहां काट लो। क्या मैं इसे देख सकता हूं? हाँ। आप शायद इसके माध्यम से कटौती कर सकते हैं। हाँ, मुझे लगता है - मुझे लगता है कि आप वहाँ स्पष्ट कर रहे हैं. और यहां हमें बस सावधान रहने की जरूरत है - देखें कि हमारा - वह जहाज कहां चलता है। जहाज वहाँ नीचे है। वहाँ नीचे कुछ है। तो मुझे लगता है कि यहां है - यह सब मुफ़्त है। तो अगर हम यहां धोखा देते हैं, तो मैं नहीं करूंगा - क्या वहां कुछ भी है जिसके बारे में हमें चिंता करनी है? यह वहां एक जहाज की तरह लगता है। तो मुझे लगता है कि हमें आने में सक्षम होना चाहिए - नहीं, मुझे लगता है कि यह आपका है - आपका कट पोत। हाँ - नहीं, लेकिन मुझे लगता है कि है कि - आप जानते हैं, क्या है - कि - कहाँ जा रहा है? क्योंकि अगर यह - यदि यह हमारी नाभि है - अगर यह हमारी नाभि शिरा बन जाती है, तो यह ठीक है। हम बस उस पार सभी तरह से आते हैं।

मैं इसे ले जाऊंगा - मुझे यह मिल गया। पुराना थक्का। आप फिर से धन्यवाद. क्या आप उस तरफ देख सकते हैं? हम वहाँ चलें। तो मैं आ रहा हूँ - मैं इस बात से सहमत हूँ। अब बस छीलना - यह एक अच्छा संकेत है। बस शीर्ष की ओर चलें - शीर्ष की ओर। पक्का। तो क्या आप दूसरी तरफ आना चाहते हैं? हाँ ठीक है। क्या आप इसे अब इस तरह से फ्लिप करना चाहते हैं? तो, ठीक है अब हम यहां कुछ देखना शुरू कर रहे हैं, ठीक है। हाँ, वहाँ है - वहाँ हम कर रहे हैं. अब आप देख सकते हैं - अब यह दिखने लगा है - हाँ, यह शायद अच्छा है। तो - बाईं ओर - मेरे छिद्र के साथ की तरह, मैं देख रहा हूँ - तो है कि cecal प्लेट सही वहाँ है. दाएँ। दाएँ? और मूत्राशय कहाँ है? तो यहाँ है - DeBakey, कृपया - तो यहाँ परिशिष्ट है. यह एक की तरह दिखता है, और मुझे लगता है कि हमारे पास एक दूसरा था, है ना? हाँ, दूसरा दूसरी तरफ है। हाँ। तो हमारे पास दो हैं, जो बहुत आम है। क्या यह मूत्राशय है? नहीं, मुझे ऐसा नहीं लगता। मुझे लगता है कि हमें यहां थोड़ा सा रिलीज करने की जरूरत है। यह आ रहा है - यह नीचे से आ रहा है। मुझे क्या लगता है कि हो रहा है कि हमें एक मूत्राशय की प्लेट मिल गई है जो इस तरह से नीचे बैठ रही है, और फिर सीकल प्लेट की तरह इसके पीछे शुरू होता है। ऐसा लगता है कि वहाँ नीचे मूत्राशय है। वह स्पष्ट रूप से किसी प्रकार का मूत्र बना रहा है, इसलिए।

तो मुझे क्या लगता है - मैं क्या करना चाहता हूं, यह थोड़ा और अधिक जुटाना है और बस यह देखना है कि क्या हम चीजों को पॉप अप करने के लिए प्राप्त कर सकते हैं, और फिर सिर्फ खींचने के आधार पर, शायद हम थोड़ा और देख सकते हैं। समकोण? बिल्कुल यहीं। हाँ, यह अच्छा लग रहा है. मेरे पास वहां महान विच्छेदन नहीं है। हाँ, यह पकड़ो. वास्तव में एक अच्छा विमान नहीं है। मुझे नहीं पता कि आप बेहतर देख सकते हैं या नहीं। नहीं, मैं सिर्फ इस बारे में सोचने की कोशिश कर रहा हूं कि क्या - हम यहां क्या चल रहे होंगे। ऊपर और बाहर आ रहा है - हाँ, मैं इसे इस तरह ले जाऊंगा, और यह वहां अंडकोष की तरह दिखता है। यह एक अंडकोष की तरह दिखता है - यह एक अंडकोष है। ठीक है, आप नहीं करते हैं - लेकिन क्योंकि तब आप नहीं जानते कि क्या है - ठीक है, मैं नहीं चाहता कि मैं यहां नीचे नहीं रहना चाहता क्योंकि सचमुच - वहां हो सकता है - मूत्रमार्ग - हाँ, वहां सभी प्रकार की चीजें हैं। तो अगर यह अंडकोष है, तो क्या हम आ सकते हैं ... मुझे लगता है कि मैं बस इसे buzz. क्या - आप अंडकोष के साथ कह रहे थे, कि हम पार्श्व आ सकते हैं? क्या हम कर सकते हैं - क्या हम कर सकते हैं - मेरा मतलब है, हम यहां आ सकते हैं। क्या यह है - यह आपको परेशानी देने जा रहा है या क्या यह बेहतर है कि इसे छोड़ दें - ठीक है, मैं बस सोच रहा हूं कि हम इसके साथ वास्तव में क्या कर रहे हैं। जैसे, हम कैसे हैं - बस, क्या यह हमें कोई जोखिम देने जा रहा है यदि हम इसे पार्श्व रूप से ले सकते हैं और - और इसे नीचे ले जा सकते हैं? क्या यह हमारी मदद करता है या नहीं? नहीं, मुझे ऐसा नहीं लगता। यह यहाँ में संलग्न है। समस्या यह है - यह है कि हमें इसकी आवश्यकता है - हमें वास्तव में इसे ऊपर उठाने की आवश्यकता है ताकि मैं देख सकूं कि इसके नीचे क्या है। यह मुद्दा है।

तो यह - हम हिंडगट को देखते हैं और हिंडगट को मुक्त करने की कोशिश कर रहे हैं - से - आप जानते हैं, अंदर से? यह है - तो यह सब निरंतरता में है, है ना? तो यह सब आंत होना चाहिए, है ना? तो हमने कहा कि cecal प्लेट केंद्रीय और मूत्राशय प्लेट पार्श्व? पार्श्विक। और क्या वह नहीं है - बस एक नहीं है - क्या उसके पास मूत्राशय की प्लेट नहीं है? मुझे लगता है कि यह एक संभावना है। हम बस देख रहे हैं - लेकिन हम जानते हैं कि वह मूत्र बना रहा है, है ना? ठीक है, अन्यथा की तरह - हाँ, अन्यथा - उसके मूत्रवाहिनी को कहीं जाना होगा क्योंकि उसे सामान्य दिखने वाले गुर्दे मिल गए हैं, इसलिए उसे मूत्रवाहिनी को किसी स्थान पर प्रवेश करना होगा - और ऐसा लगता है कि वे यहां नीचे आ रहे हैं। चलो देखते हैं। तो, यह मेरे लिए, जो मैं यहां देख रहा हूं, वह एक तरह का है - जैसे यहां सेकल प्लेट की सीमा। क्या आप इससे सहमत हैं? वहाँ निश्चित रूप से वहाँ एक संक्रमण है. हाँ। मैं सोच रहा हूं कि क्या हम उस विमान में जा सकते हैं और इस तरह से - बस पेरिटोनियम में प्रवेश कर सकते हैं - पेरिटोनियम के नीचे, और देखें कि क्या हम इसे नीचे ला सकते हैं। मेरा मतलब है, इस के अंदर सब कुछ cecum होना चाहिए, सही है? जब तक हम - वहाँ है - क्या हमारे पास एक सीकम के अंदर एक अस्थानिक मूत्राशय हो सकता है?

मूत्रवाहक कहाँ हैं? तो जैसे, मुझे लगता है कि यह, है ना? और फिर मैं एक पिकअप मिल सकता है? यह सेकम है। यह सेकम है। यह आंत्र है। यह आंत्र है। लेकिन यह आंत्र कहाँ जाता है? जैसे, वह है - यह हिंडगट है। यह hindgut है? यह hindgut है क्योंकि यह foregut है. चलो देखते हैं। आप foregut मिल गया - हाँ, पुल - यह hindgut है. यह मेरी उंगली hindgut नीचे जा रहा है. चलो इसे मुक्त करते हैं। हाँ। और यह करते हैं? हाँ। ठीक। क्या यह मेरी उंगली के साथ मदद करता है, या? मुझे यकीन नहीं है। ठीक। तो अगर यह mesentery है - हाँ, क्योंकि यह ऐसा दिखता है - तो चलो वहां कोशिश करते हैं। तो आप यहां इस स्थान पर जाने की कोशिश क्यों नहीं करते हैं? क्योंकि वह है - हाँ, और यह वहां परिशिष्ट है, इसलिए मुझे लगता है कि हम शायद इसमें आ सकते हैं। बोवी ।

और इसलिए वास्तव में, चलो यहाँ mesentery का पता लगाएं। आपको वह मिल गया? यह mesentery है। यह mesentery है। उस तरफ से कैसे? क्योंकि क्या हम कर सकते हैं - क्योंकि यह है - क्या यह मेसेंट्री या सिर्फ कुछ - कुछ सामान है? यह कुछ सामान है। बस कुछ सामान। हाँ, वहाँ हम कुछ mesentery देखते हैं, मुझे लगता है. ठीक है - हाँ। तो मुझे लगता है कि यह शायद नीचे आ सकता है। ऐसा लगता है - हाँ, मुझे लगता है कि एक बार जब हम इसे पूरी तरह से जुटा लेते हैं, तो यह मुझे यहां एक बेहतर विचार देने जा रहा है। हम मूल रूप से सिर्फ आंत्र को बाहर निकालते हैं ताकि यह हो - हम कर सकते हैं - हम जानते हैं कि क्या है। वहाँ थोड़ा मोटा लग रहा है।

वहाँ है - कि mesentery वहाँ है, मुझे लगता है. मेसेन्टेरी । तो यह इस तरह से आने वाला मेसेंट्री है - नीचे - जिसका अर्थ है कि अगर हम इसे लेना चाहते थे तो यह एंटी-मेसेन्टेरिक होना चाहिए। इस तरह से भागो? लेकिन हम ऐसा नहीं करते कि यह क्या है। लेकिन हम नहीं जानते कि अभी तक क्या है। चलो - मुझे लगता है कि क्या - एक विमान है जिसे हम इसके ऊपर प्राप्त कर सकते हैं। लेकिन मुझे लगता है कि अगर - अगर यह थोड़ा बेहतर दिखा रहा है, तो यह है - यह सेकम की तरह दिखता है और यह वहां विभाजन हो सकता है। मूत्राशय? यहां मूत्राशय हो सकता है। हमारे पास केंद्रीय रूप से सेकल प्लेट है, मूत्रवाहिनी आ रही है - आप जानते हैं, - मूत्राशय की प्लेट पार्श्व रूप से। क्योंकि हम कर सकते हैं - संभावित रूप से, यह - हम इसे काटते हैं। यदि सेकम यहां आता है और हिंडगट वहां जाता है - और फिर यह सेकम है, और फिर बाकी, जो भी नीचे है, वह मूत्राशय है। हाँ, कि - आप कर रहे हैं - आप सही कर रहे हैं. आप शायद सही हैं। तो इसका हिस्सा शायद मूत्राशय है, जैसे - देखें - अच्छी तरह से वह - मैं सोच रहा हूं - मैं सोच रहा हूं क्योंकि आप सीकम को बहुत फैला हुआ देख सकते हैं, और फिर एक संक्रमण है। और जैसा कि - आप जानते हैं, क्या यही कारण हो सकता है कि हमारे पास कुछ था - निश्चित रूप से - हालांकि हमने वास्तव में वहां कटौती नहीं की थी, लेकिन आप जानते हैं, क्या यह खून बह रहा हो सकता है क्योंकि हम आ रहे हैं? यह वास्तव में यहाँ के माध्यम से आने वाले मूत्रवाहिनी हो सकता है। हाँ, और यही वह जगह है जहां - जब आप चाहते हैं - क्या आप नहर बनाना चाहते हैं? ठीक है, मैं अभी तक UO नहीं मिल सकता है.

यह निश्चित रूप से एक यूओ की तरह दिखता है लेकिन ... मेरे करीब पकड़ो। मुझे समझ में आ गया। मैं - मैं इसका समर्थन कर रहा हूँ। नहीं, मुझे लगता है कि यह सिर्फ कर्लिंग है. ऐसा लगता है कि यह वहां है। या यह सिर्फ इसलिए है क्योंकि यह इसके पीछे की ओर है? चलो इसे फिर से कोशिश करते हैं। अब मैं यह देखना शुरू कर रहा हूं - मुझे लगता है कि यह यहीं मूत्राशय है, आप इसे देखते हैं? तो मूत्राशय, आंत्र? और यह है - हाँ, हाँ। मुझे लगता है कि अब हम यही देख रहे हैं। हम इसे थोड़ा और अधिक स्पष्ट रूप से देख सकते हैं। कि trabeculated सामान - कि होने जा रहा है - कि नीचे आने जा रहा है? हाँ, हाँ। तो मुझे लगता है कि यह यह है। हाँ, मैं देख सकता हूँ कि थोड़ा और अधिक स्पष्ट रूप से अब. और क्या है - क्या यह सिर्फ है - यह आपके मूत्राशय का एक हिस्सा होने जा रहा है? मुझे लगता है कि - हाँ, क्योंकि यह trabec है - ये हैं - ये स्ट्राइटेड फाइबर की तरह दिखते हैं जो मूत्राशय के साथ आते हैं - या मूत्राशय के साथ आने वाले क्रिसक्रॉसिंग फाइबर की तरह। दाएँ।

अगर हमें करना था, तो हम यहां थोड़ा सा धोखा दे सकते हैं - आपको छोड़ने के लिए - इसलिए हम जानते हैं कि हम नहीं कर रहे हैं - आपके मूत्राशय को आपकी आवश्यकता से अधिक ले जा रहे हैं। लेकिन आइए पुष्टि करें कि हिंदगट कहां है, जाहिर है, इससे पहले कि हम ऐसा करें। तो मुझे लगता है कि यह है कि. तो hindgut यहाँ है. हाँ, तो यह ऊपर है जहां मैं पकड़ रहा हूँ, मुझे लगता है. हाँ, तो यह - एक दूसरे पर पकड़ो. हाँ, यह सब यहाँ नीचे मूत्राशय है. मैं अब इसके बारे में लगभग सकारात्मक हूं। यह सामान - ठीक है। यह सब यहाँ है, और फिर hindgut इस तरह से ऊपर है. हाँ, और आप इसे देखते हैं? हां, वह है - यह है - यह है - यह मूत्राशय म्यूकोसा बहुत पतला और क्षीण दिखता है, इसलिए हमें बस इसके बारे में पता होना चाहिए।

यहाँ है - यह hindgut इस तरह से जा रहा है, तो मैं एक की तरह सोच रहा हूँ - इस तरह भर में भर में. आइए सुनिश्चित करें कि हम वहां पीछे की ओर स्पष्ट हैं। सुनिश्चित करें कि अंडकोष नीचे है। हाँ। तो मैं यहाँ के पार आने के लिए जा रहा हूँ? हाँ, यह अच्छा लग रहा है, हाँ. मूत्राशय का बहुत अधिक नहीं - मूत्राशय का बहुत अधिक नहीं। तो यह मूत्राशय है, यह देखें? ठीक। अब यह कुछ वास्तविक की तरह दिखना शुरू हो गया है। आप अंदर आ रहे हैं। रुको - तुम अंदर आ रहे हो। क्या मैं इसके माध्यम से प्राप्त कर सकता हूं? नहीं, आप यहाँ आंत में हो रही है मुझे लगता है. शायद आप जाते हैं - शायद आप थोड़ा अधिक सतही जाते हैं? मैं क्या सोच रहा हूँ - हाँ, तुम यहाँ सतही क्यों नहीं जाते और हम परत से चलते हैं, आपको क्या लगता है? हाँ। DeBakey, कृपया। तो मैं यहाँ के पार आने के लिए जा रहा हूँ? हाँ, मैं इस बात से सहमत हूँ।

ठीक है, बस हर किसी को दिखाने के लिए: हिंदगट इस तरह से आ रहा है, यहां सेकल प्लेट, यहां अनुमानित मूत्राशय, और हम दोनों को अलग कर रहे हैं। मुझे लगता है कि यह है - क्या आप इसे वहां देख सकते हैं? मै देख सकता हुँ। यह सिर्फ है - हम छेद को थोड़ा सा बटन करते हैं। मुझे लगता है कि यह नीचे आ सकता है।

यहाँ हमारे - हमारे ileum है. चलो हमारे मिल - cecal प्लेट के लिए आ रहा है, हम वहाँ एक परिशिष्ट मिल गया है. हमारे पास हमारे अन्य परिशिष्ट हैं - ऊपरी - दाएं - आह, यहां। तो यह अपेक्षाकृत मुक्त लगता है, मुझे लगता है। मेरा मतलब है, यह यहाँ अंडकोष है। और आप बस इस आंदोलन की तरह करते हैं। वास्तव में, यदि हम चाहते हैं, तो हम इसे दूर कर सकते हैं। क्या यहीं अंत है? मुझे लगता है कि आप सही हैं क्योंकि वहां है - मेसेंट्री है - हाँ। आंत है। हाँ। मुझे नहीं लगता - मुझे नहीं पता - मुझे नहीं लगता कि हमें इसकी आवश्यकता है - मुझे नहीं लगता कि हमें इसे लेने की आवश्यकता है, यह हमारा अंधा अंत है। और यही वह है जो आप लाएंगे? यही वह है जो हम लाएंगे।

ठीक है, चलो इस पर एक और नज़र डालते हैं। तो वास्तव में, हमारी आंत, छोटी आंत है - हमें टयूबिंग की आवश्यकता है - सेकल प्लेट, हमारे दो परिशिष्ट युक्तियां - और हिंडगट में नीचे जा रही हैं - इस तरह से हिंडगट में जा रही हैं। वास्तव में, हम शायद उस म्यूकोसल रिज को वहां ले जा सकते हैं। यदि हम यहां शुरू करते हैं - तो यह यहां एंटी-मेसेन्टेरिक है। यह पंक्तिबद्ध है। अगर हम इसे चलाते हैं - और यह - इसमें से थोड़ा सा भी हम तरोताजा हो सकते हैं। यह आपका है - आपका ओम्फालोसेले। यह सच है। हम बस यहां थोड़ा सा काट सकते हैं। हाँ। यह मेरी उंगलियां वहीं होनी चाहिए। हाँ। यह यहां आंत्र का अंत है, और यह वह हिस्सा होगा जो स्टोमा बन जाता है।

अध्याय 3

यह सेकम है। यह बड़ी आंत है। अब हमें इसे यहां स्थापित करने की कोशिश करनी होगी। और क्या आप इसे संबोधित करना चाहते थे? तो अब हम सेकम को बंद कर रहे हैं, - आंत्र का वह हिस्सा जिसे हमने मामले की शुरुआत में देखा था जो हाथी की सूंड की तरह दिखता था, वास्तव में यह हिस्सा यहीं है जो अब अपनी सामान्य स्थिति में वापस आ गया है, और हम प्लेट को बंद कर रहे हैं। मैं उस छोटे से बिट को imbricate करने की उम्मीद कर रहा हूँ। DeBakey - वास्तव में, एक जेराल्ड अगर आप इसे मिल गया. आप चाहते हैं कि मैं कहाँ imbricate? यह हिस्सा? हाँ। मुझे हमेशा बाधित सिखाया गया था। उन लोगों में से एक जिनके साथ मैंने अर्जेंटीना में प्रशिक्षित काम किया था। उन्होंने सब कुछ दौड़ते हुए किया। शायद तब तक थोड़ा सा फर्क नहीं पड़ता है जब तक कि आपके पास अपने एपोज़िशन के लिए अच्छी तकनीक है - आपके चुने हुए, सही।

तो सभी, मैं सिर्फ यह कह रहा हूं कि हम लगभग हैं - लगभग सेकल प्लेट को बंद करने के साथ किया गया है, और जेरेमी मूत्राशय घटक के लिए तैयार है। और फिर मैं शायद अंत में ostomy करेंगे. क्या आप इसे कैसे करना चाहते हैं? हाँ, अच्छा लगता है क्योंकि आप नहीं जानते कि क्या - क्योंकि एक बार जब आप ostomy बनाने के लिए, आप tethered और है कि सब सामान नहीं करना चाहते हैं - और फिर जोखिम - यह स्थानांतरित कर सकते हैं - हाँ, रास्ते से बाहर आंत्र ले जाएँ. हाँ। खैर, क्या हमें एंटीबायोटिक दवाओं पर त्वचा को रखना चाहिए? हाँ, prob - शायद कम से कम 48 घंटे. 48 घंटे। यहां तक कि अधिक छोटे प्रकार की कटौती के साथ? अपने पक्ष के साथ खुश हैं। कैंची कृपया। नीचे। नीचे। तुम वहाँ जाओ।

सेकल प्लेट अब बंद है। यह दिखाओ। थोड़ा छोटा है - हाँ, यह है। वहाँ Cecal प्लेट. अद्भुत, धन्यवाद. ठीक। क्या मैं आप लोगों के लिए ऐसा कर सकता हूं? हाँ, और वास्तव में, आप शायद कर सकते हैं - क्या भी बेहतर है कि में से कुछ वापस टक करने के लिए होगा. ठीक। इसे ऊपर धकेलना। चलो - क्या आप कर सकते हैं ... आपके पास मूंगफली है? ता-दा । तो मैं चाहता हूं - यदि आप देखना चाहते हैं, तो यहां है - यहां हमारा डी है - अंत में हमारा प्रावरणी दोष। यह एक छोटा omphalocele है। यह अपेक्षाकृत छोटा है।

जमीन। तो मुझे लगता है कि यह है - हाँ, यह सब वहाँ कॉर्पोरल ऊतक है। एक Bovie ले लो और - और बस मेरे बीच सही चर्चा ... यहां से शुरू करें, और फिर आप कहां समाप्त होना चाहते हैं? मैं बस यहां नीचे आऊंगा और फिर हम बस जा रहे हैं - हम वहां से विच्छेदन करने जा रहे हैं। ठीक। इस बारे में बहुत सारी चीजें समझ में नहीं आती हैं, और अब मैं इसे थोड़ा बेहतर समझना शुरू कर रहा हूं। दो के साथ एडसन - क्या आपके पास डॉ विगुल के लिए एक एडसन है? ओह हाँ - आप वहाँ त्वचा के माध्यम से चर्चा कर सकते हैं. आप सुरक्षित हैं। हाँ। अच्छा। और वह है? वे कॉर्पोरेट की तरह दिखते हैं। तुम वहाँ जाओ। के साथ एडसन - हाँ, हाँ, हाँ, हाँ. तो आप कार्पोरा को कहां देखते हैं? बिल्कुल यहीं। आह, वहाँ एक है. यह वहां कार्पोरा की तरह दिखता है। ठीक है, बीच में चर्चा यहाँ थोड़ा और अधिक. इसे छोड़ दें। वहीं आ रहे हैं? हाँ, हाँ, हाँ, हाँ. जब तक आप मध्यरेखा में हैं, आप सुरक्षित हैं। ठीक है, रुक जाओ। चलो यहाँ देखते हैं। वह - यहीं है।

यह सिर्फ एक अंधा अंत है - मूत्राशय - मूत्राशय। तो यह होना चाहिए - क्या आप तब - जो मैं करना चाहता हूं वह इसे अलग करना है और इसे ऊपर लाना है। यह सब अलग करें और इसे ऊपर लाएं ताकि बीएल - इसलिए यह है - इसलिए यह इस पर सूखा रहा है - इस पर - पर सूखा। और मैं क्या कर सकता हूं, यह है कि मैं इसे जहां भी है, वहां से अलग कर सकता हूं - जहां भी यह यहां टेदर किया गया है और फिर इसे यहां की त्वचा पर लाया जाता है - और इसे यहां की त्वचा पर एनास्टोमोज़ करें। और इस तरह से आपको कम से कम एक मिल गया है - एक मूत्रमार्ग उद्घाटन ड्रेनिंग - कम सूखा और फिर आप लाते हैं - और फिर आप लाते हैं - शीर्ष पर श्रोणि हड्डियों को। तो मान लीजिए कि यह इस तरह से एक बिंदु पर नीचे आ रहा है, है ना? मूत्राशय अंधा है जो यहीं समाप्त होता है। आप इसे अलग करते हैं, आप इसे लाते हैं, और फिर आप पीछे के छोर को त्वचा पर वापस सिलते हैं, लेकिन हमें इसकी आवश्यकता है - हमें कॉर्पोरेट को थोड़ा और पहचानने की आवश्यकता है ताकि हम जानते हैं कि हमारे पार्श्व विस्तार क्या हैं। समस्या यह है कि हमारे पास कोई वास्तविक मूत्रमार्ग नहीं है। हाँ, मुझे लगता है कि तुम भी मिडलाइन ला रहे हैं. मिडलाइन - नहीं, मैं हूं - मैं मतलब हूं, हां।

मेरे लिए थोड़ा सा वापस ले लो। क्या आप ऐसा चाहते थे? क्या आप वापस ले सकते हैं - हाँ, वहाँ आप जाते हैं। पूर्ण। यहाँ सावधान रहें। हड्डी कहां है? DeBakey. तो हम वहाँ हड्डी पर सही कर रहे हैं. वह है - मैं जघन हड्डी के शीर्ष पर सही हूं यदि आप वहां महसूस कर सकते हैं। यहाँ पर? हाँ, तो हम इस बंद में से कुछ विच्छेदन कर रहे हैं, तो हम सावधान रहना है. तो यह है - यह वहां कार्पोरा है - और फिर - बाएं कॉर्पोरा - आप देखते हैं, हां, यह इस तरह से आ रहा है। हाँ। और पारंपरिक रूप से, यह वह जगह है जहां एंटर - इंट्रासेंटेंशियल बैंड हैं, लेकिन आप थोड़ा बेहतर परिभाषित कर सकते हैं क्योंकि आप देख सकते हैं कि मूत्राशय की गर्दन कहां है। और आप उस पर पार्श्व जा सकते हैं, और आप वास्तव में वापस ले सकते हैं - जघन हड्डी। उस जघन हड्डी को खोजने के लिए मिला, जो वास्तव में यहां है। बिल्कुल यहीं।

ठीक है, तो यहाँ मूत्राशय है. वास्तव में वहाँ पीछे की ओर हो रही है, हम नहीं कर रहे हैं? आइए इस बारे में सोचते हैं। क्या यह ऐसा करने के लिए समझ में आता है? यहाँ कॉर्पोरेट है. आप इसे स्पष्ट रूप से देख सकते हैं। Tenotomies? सब कुछ ठीक है। एडसन - दांत। तो कारण यह है कि मैं क्यों हूं - मैं निगम के साथ भी गड़बड़ कर रहा हूं कि वे - अगर मैं इसका पालन कर सकता हूं, तो मुझे पता है कि मैं इस विच्छेदन के संदर्भ में कहां हूं। ठीक। और मैं नहीं हूं - आप जानते हैं, न कि केवल आंख मूंदकर काटने की तरह। देखो, यह सब जाने की जरूरत है, यह सामान यहाँ. हाँ। और आप वास्तव में कर सकते हैं - यह यहां कार्पोरा की तरह दिखता है, इस तरह से नीचे आ रहा है। पीछे से आ रहा है। इस तरह से शुरू करें। हाँ। यहाँ भर में आओ. समाज-सम्मत। वहां आओ, अंदर आओ। यह वास्तव में अब बहुत स्पष्ट हो रहा है, आप इसे देखते हैं? हाँ। और मुझे लगता है कि अगर हम इस तरफ रहते हैं ... DeBakey है.

मुझे पता है कि यह gratuitous की तरह लगता है, लेकिन यह वास्तव में वास्तव में मुझे शरीर रचना विज्ञान को बहुत अधिक परिभाषित करने में सक्षम होने जा रहा है - और विशेष रूप से जब से यह रन-ऑफ-द-मिल सामान नहीं है। चलो चलें। चलो महसूस करते हैं कि जघन हड्डी कहां है। हाँ, हम इन नीचे ले जाना है. यहाँ पर पारित करें - मुझे लगता है कि हम खत्म हो गए हैं। हाँ। हाँ। यहाँ पर। वास्तव में ऐसा करके, मैं संभावित रूप से उसे थोड़ा और अधिक पेनाइल लंबाई भी दे सकता हूं - इसलिए यहां कनेक्ट करें। जो मैं समझने की कोशिश कर रहा हूं वह यह है कि यह ऊतक क्या है। तो यह मूत्राशय गर्दन है। यह सब क्या दिखता है - मूत्राशय की गर्दन क्या होगी। और फिर phallus - और फिर suspensory स्नायुबंधन वहाँ है? हाँ, यह suspensory स्नायुबंधन यहाँ है. बहुत अच्छा। और फिर - और फिर हमारे पास यहां यह टेदरिंग है। बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि मैं नहीं हूं - क्या मेरे पास बोवी हो सकता है? अच्छा। ठीक है, यह एकदम सही है। और दूसरा?

हाँ, तो हम उस तरफ भी जघन हड्डी पर सही आ रहे हैं. और आप देखते हैं कि यह विच्छेदन मुझे यह देखने देता है कि निगम कहां है और - हाँ - यह सुनिश्चित करता है कि मैं कुछ भी बहुत बेवकूफ नहीं कर रहा हूं। एक और Babcock, कृपया. यहां एक मिल गया। अब समझ में आया। मैं सिर्फ जितना संभव हो सके मूत्राशय के साथ कोमल होना चाहता हूं, इसलिए हम चीजों को किराए पर नहीं ले रहे हैं। ठीक है, और फिर से यहाँ आओ। यही वह जगह है जहां हमें होना चाहिए, वहीं। तो चलो एक हुक मिलता है। आप हड्डी महसूस करते हैं? यह यहीं है। यहीं, यहीं, यहीं। ठीक वहीं। और उस पर जाओ और वापस ले लो। पूर्ण। वहाँ की हड्डी। हाँ। यह यहीं की हड्डी है। ठीक। मैं सिर्फ यह जानना चाहता था कि क्या यह पेरिओस्टियम था - यही कारण है कि यह बात में खून बह रहा था। हाँ। आपको सावधान रहना होगा, क्योंकि यदि आप इस तरह से आगे बढ़ते हैं, तो आप कॉर्पोरेट में हैं, और यह खून बहने से रोकने के लिए एक बहुत ही कठिन बात है। चलो यहाँ देखते हैं।

यह इस भाग के साथ थोड़ा और आसान है - बस इसलिए कि आप लोग जानते हैं। मुझे लगता है कि हमें वहां होना चाहिए। यह है - यह जघन हड्डी यहीं है। मुझे लगता है कि ... एक महसूस करें - बस, आप महसूस कर सकते हैं कि - आप महसूस कर सकते हैं कि अभी भी वहां एक बैंड की तरह है। आप देखते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? तो यही समस्या है। यहाँ जघन हड्डी सही वहाँ है. मुझे लगता है कि हम वहां थोड़ा और अधिक कर सकते हैं। और फिर, यह है - क्या मैं इसे छोड़ने में सक्षम होने जा रहा हूं? क्या आप इसे इस तरह पकड़ सकते हैं - बस धीरे से, जाहिर है? हाँ।

तो यह इस तरफ स्पष्ट है कि मुझे ऐसा लगता है, लेकिन यह सही यहां समस्या है। यही वह जगह है जहां आपको टांका लगाना था? हाँ, हाँ। इसलिए मुझे लगता है कि मुझे यहां रहने की जरूरत है। क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? आप सिर्फ जघन की सवारी कर रहे हैं? वास्तव में, इसके ठीक ऊपर वहीं। तो हाँ, मुझे लगता है कि हम निश्चित रूप से खत्म हो सकते हैं - जैसे कि यह काफी दूर है। चलो यहाँ फिर से देखते हैं। और सवाल यह है कि क्या हम यहां काफी दूर हैं। मेरा ऐसा विचार है। मुझे नहीं पता - यह पूरी तरह से अलग है। यह पूरी तरह से अलग है। मूत्राशय पक्ष की दीवारों से मुक्त नहीं है। हाँ, तो यह सही है - यहाँ जघन हड्डी सही वहाँ है. यह पेरिओस्टेम है जो मैं अभी पर हूं। यह वहीं एक जहाज है। उस पर अपने पिकअप फिर से रखो, मैं इसे Boviting कर रहा हूँ. ठीक है - जाने दो। आगे बढ़ो। बस इसके ऊपर। ठीक है, इसलिए मुझे लगता है कि यह वहां एक अच्छा झटका था। हाँ, मुझे लगता है कि हम बहुत करीब हैं. अब, हमें इसे थोड़ा और नीचे ले जाने की आवश्यकता हो सकती है। कार्पोरा यहां चल रहा है - हाँ, हाँ, और मुझे लगता है कि हम यहां आ सकते हैं। यह सिर्फ वहाँ वसा है।

ठीक है, तो यह यहाँ मूत्राशय गर्दन है. तो वहाँ श्रोणि मंजिल है। इस तरह से थोड़ा सा आओ। अब, मुद्दा यह है - बस देखो कि यह वास्तविक मूत्राशय की गर्दन कितनी मोटी है, और हमें इसे नीचे छोड़ने और इसे इसके शीर्ष पर लाने में सक्षम होना चाहिए। मुझे लगता है कि हम ऐसा कर सकते हैं - वहां और वहां। और फिर मूत्रमार्ग कहां से बाहर आने वाला है? ठीक है, तो वह कोई मूत्रमार्ग नहीं है. हाँ। जो भी मूत्रमार्ग हम उसके लिए बनाते हैं, उसे त्वचा से या ऐसा कुछ - या बुलबुला - बुलबुला - बुलबुला इसे घेरने से एक नियोरेथ्रा होना चाहिए। क्या यह कुछ ऐसा है जो हम अब करने जा रहे हैं? नहीं नहीं नहीं। तो हमें क्या करने की आवश्यकता होगी मैं मूत्राशय को बंद कर दूंगा, हम एक - एक अलग एसपी डाल देंगे, फिर मैं डाल दूंगा - जघन सिलाई में, लाओ - सिम्फिसिस को एक साथ लाएं, और फिर आप लोग बंद कर सकते हैं। ठीक।

यह चीजों को उसके लिए बहुत अच्छा बना देगा। तो, मूत्रमार्ग कहां है? क्या - मूत्रमार्ग को कार्पोरा के लिए गहरा होना चाहिए? हाँ, लेकिन इन मामलों में वे आमतौर पर उथले होते हैं। आमतौर पर एक एपिस्पाडियास होता है, लेकिन मुझे ऐसा महसूस होने लगता है कि इस बच्चे में सभी दांव बंद हैं। कभी-कभी, अच्छे से भाग्यशाली होना बेहतर होता है। ठीक। में एक है। ठीक है, मैं एक 5-0 Vicryl प्राप्त कर सकते हैं - क्रोमिक, कृपया. अब यहां मुद्दा यह है कि आम तौर पर मैं इन्हें अलग-अलग बैग में निकालूंगा, लेकिन क्योंकि मुझे इसे इस नियोयूरेथ्रा के माध्यम से नीचे लाना होगा, मुझे संभावना से अधिक इन्हें काटना होगा। क्या आप इसे किसी भी तरह से चिह्नित करना चाहते हैं, दाएं और बाएं? हाँ। हाँ, हम निश्चित रूप से ऐसा करेंगे, लेकिन मैं सिर्फ चीजों को नाली करने में सक्षम होने के मामले में सोच रहा हूं।

तो UO यहाँ कहीं अधिक होना चाहिए. क्या आप प्राप्त कर सकते हैं - वहां आप जाते हैं। अच्छा। हाँ। तो चलो देखते हैं कि दूसरा कहां है। ठीक है, अब मैं - कैथेटर ले जाऊंगा? हाँ। यह एक और यूओ होने के लिए एक बहुत ही अजीब जगह होगी। यह कहीं नहीं जा रहा है। आपकी ओर जा रहे हैं, या? आम तौर पर - मेरा मतलब है, आप कोशिश कर सकते हैं - मुझे नहीं लगता कि यह अंतर की एक बड़ी राशि बनाने जा रहा है। क्या यह आपको बिल्कुल भी देखने की अनुमति देगा? नहीं, आमतौर पर, आप वास्तव में इसे इस तरह से नहीं देख सकते हैं। ठीक है, यहाँ वापस आओ। मुझे डर है कि हम उसके मूत्राशय को भी इतना फाड़ रहे हैं। मैं इसके साथ बहुत पागल नहीं होना चाहता। हमारे पास एक है इसलिए मैं - हम जानते हैं कि वह सूखा होने जा रहा है, इसलिए मैं सोच रहा हूं कि शायद हमें यहां अपने नुकसान में कटौती करने की आवश्यकता है। और अगर आपको नेफ्रोस्टॉमी करनी थी? हाँ, आप कर सकते हैं। हाँ हाँ। ठीक है, तो चलो देखते हैं - हमें क्या मिला? तो यहाँ यह है. तो मैं कर सकता हूं - वास्तव में, हमें यह मिल गया। मूत्राशय की गर्दन है। हम वास्तव में इसे प्राप्त नहीं करना चाहते हैं कि हमारे पास पहले से ही किसी भी अधिक से अधिक है ताकि हम इसे एक साथ ला सकें, और अब हम इस neourethra को करने जा रहे हैं। ठीक।

तो आम तौर पर के साथ - इस दोष के साथ, आप एक मूत्रमार्ग प्लेट है कि आप बंद कर दिया है, जहां वास्तव में ऐसा लगता है कि वह एक मूत्रमार्ग अपने में विस्तारित है - अपने शारीरिक निकायों के नीचे, और हम मूल रूप से प्रकाश प्रक्रिया के लिए एक कटौती के कुछ करने के लिए जा रहे हैं देखने के लिए अगर हम त्वचा के लिए anastomose करने के लिए कुछ प्राप्त कर सकते हैं। तो जिगर ऊपर - नीचे इस तरह। क्या यह सब सिर्फ मूत्रमार्ग है? नहीं, यह कार्पोरा है। यह निश्चित रूप से निगम है। यह यहाँ ऊपर corpora है. बोवी । यह वहीं है। पुश, थोड़ा और, यहाँ नीचे। ठीक। ठीक। क्या आपके पास एक समकोण है? वास्तव में, हम इसके माध्यम से प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं। ठीक। मुझे एक 5-0 Vicryl देखने दें.

तो मैं क्या करूंगा कि मैं यहां एक सिलाई डाल दूंगा। यह ऐसा है - यह एवर्टेड इलियम की तरह है, है ना? हाँ। तो हम इसे वापस धक्का देते हैं, और मुझे दूसरी तरफ एक सिलाई मिली है जिसे मैं खींच सकता हूं और जो एवर्ट करता है - जो म्यूकोसा को एवर्ट करता है। लेकिन मैं - लेकिन आपकी सी - आपकी चिंता सही है क्योंकि ऐसा लगता है कि हमारा दोष वास्तव में चारों ओर निगम के माध्यम से है - या के माध्यम से - के माध्यम से - के माध्यम से - के माध्यम से बक के प्रावरणी के माध्यम से - ऐसा लगता है कि हम एक तरह के पृष्ठीय पहलू के माध्यम से आए थे - सही, बिल्कुल, इसलिए - या मूत्रमार्ग के वेंट्रल पहलू। हाँ, यहाँ सही दोष है. तो - आप इसे बंद कर सकते हैं। हाँ हाँ हाँ।

या यह इंट्रापेरिटोनियल चोट की तरह है, और इसलिए आपको बस इसे ढीला बंद करने की आवश्यकता है और फिर यह अपने आप ठीक हो जाएगा? यहन? हाँ। यह चोट कोई बड़ी बात नहीं है। यह वास्तव में किसी और चीज की तुलना में सिर्फ म्यूकोसा है। हम - हम वास्तव में सिर्फ अब यहाँ म्यूकोसा को कम कर दिया है कि मैं इसे देख रहा हूँ. अब सवाल यह है कि क्या मैं - एक और कर सकता हूं, या? नहीं, यह ठीक होना चाहिए, लेकिन मैं जो सोच रहा हूं वह यह है कि कैसे - क्या हम इस पर वहां के माध्यम से बिल कर सकते हैं और इस तरह से प्रकाश के माध्यम से कटौती कर सकते हैं। बस की तरह लगता है अगर है कि - मैं पहले से ही के माध्यम से कर रहा हूँ - सभी fibrotic ... यह नहीं है - यह नहीं है - आप के बारे में बात कर रहे हैं - जहां - मैं हूं - मैं यहां हमारे लुमेन को नहीं देख रहा हूं। दाएँ। या क्या आप बस यह सोच रहे हैं - कि बहुत ही टिप वहां है? ठीक है, लेकिन मैं इसके लिए कुछ और नहीं करने जा रहा हूं। हाँ। मैं मूत्राशय को बंद करने जा रहा हूं, एक एसपी ट्यूब डाल रहा हूं, और यह होगा। और मैं करूंगा - और मैं इसे एक अलग चाकू चीरा या उन लाइनों के साथ कुछ के माध्यम से बाहर लाऊंगा, इसलिए। क्योंकि इस बिंदु पर, मुझे डर है कि मैं बस जा रहा हूं - मैं जा रहा हूं - आप जानते हैं, वह पहले से ही लंबे समय से मेज पर है, और मैं ऐसा करने की कोशिश नहीं करना चाहता हूं। हम हमेशा एक और दिन वापस आ सकते हैं और ऐसा कर सकते हैं।

इस मूत्राशय को असली जल्दी से बंद करें। हम पूरी बात बंद नहीं करेंगे। हम इसे शुरू कर देंगे, लेकिन - लेकिन आप लोग नहीं चाहते कि मैं एसपी ट्यूब में डाल दूं, है ना? ठीक है, क्योंकि हम अपने ostomy करेंगे. क्या हमें अब अपना ओस्टोमी करना चाहिए? पक्का। या आप इसमें से कुछ को बंद करना चाहते हैं? यह नहीं करता है - यह - कोई फर्क नहीं पड़ता? कोई फर्क नहीं पड़ता। कोई फर्क नहीं पड़ता। ठीक। आप लोग आगे बढ़िए। और फिर - क्या हम उसे बाहर ला सकते हैं - फिर आप जो कुछ भी आपको वहां की आवश्यकता है वह कर सकते हैं। ठीक है, बिल्कुल। मैं करने जा रहा हूं - मैं लिंग के लिए थोड़ा और अधिक करूँगा - एक एसपी करें, और यह एक तरह से होगा - सही - हमारे चीरे में है। खैर, मुझे जो करना है वह यह है कि मुझे करना है - मुझे लिंग को कवर करना है, मुझे मूत्राशय को बंद करना है, एक एसपी ट्यूब में डालना है, और यह है - और फिर लाओ - और फिर श्रोणि को एक साथ लाएं। मच्छर।

तो मैंने जो किया है वह यह है कि मैंने कॉर्पोरल निकायों का अंत लाया है, जो स्तंभन ऊतक हैं, इसलिए यह कर सकता है - आप जानते हैं, संभावित रूप से भविष्य में उत्तेजित किया जा सकता है जब वह बूढ़ा हो जाता है तो वह संभावित रूप से संभोग सुख प्राप्त कर सकता है, लेकिन समस्या यह है कि यह कवर किया गया है - यह स्पष्ट रूप से बहुत कच्चा दिख रहा है और मेरी चिंता इसे इस तरह से छोड़ रही है। क्या यह किसी भी तरह से निशान लगाने जा रहा है जो होगा - आप जानते हैं, उसे दुखी करते हैं या इससे भी बदतर, सनसनी को कम करते हैं? चलो देखते हैं। यह शायद एक भी सिलाई थी - एक सिलाई बहुत अधिक। हाँ, शायद ऐसा ही है। कैंची, कृपया। बस - हमें इसे तब तक खुला रखना होगा जब तक कि - जब तक हम जघन सिम्फिसिस सिलाई में नहीं डालते। ठीक।

तो, चलो एक सही कोण क्लैंप है। ठीक। इसके साथ समस्या यह है कि यह मूत्राशय का पक्ष है जो एक समस्या से अधिक है, लेकिन हम अभी भी इसे इस तरह से ला सकते हैं। चलो यहाँ देखते हैं। बोवी । उस मूत्राशय के लिए वहां बहुत अधिक जगह नहीं है। क्या यह इस तरह से बाहर आ गया है। तो हम ऐसा करेंगे। और आप इसे बाहर करना चाहते हैं? और फिर हम इसे एक अलग चाकू चीरा के माध्यम से भी लाने जा रहे हैं। दुर्भाग्य से, मैं जा रहा हूँ - मैं इस पार आकर्षित करने के लिए है - मैं इस तरह से आ रहा है इस intraperitoneal है. ठीक। मेरा मतलब है, यह दुनिया में सबसे बड़ा सौदा नहीं है। जाहिर है, मैं इसे extraperitoneal रखना चाहते हैं अगर आप कर सकते हैं लेकिन - हाँ. मेरा मतलब है, हम हर समय इंट्रापेरिटोनियल रूप से नालियों को बाहर निकालते हैं, लेकिन - बस इसलिए कि आप जानते हैं। यदि आपको ऐसा करने की ज़रूरत नहीं है, तो यह अच्छा है। दाएँ। ठीक है तो वहाँ है कि. तो आप अपने umbilicoplasty के माध्यम से उस एक को लाने के लिए नहीं जा रहे हैं? यहन? हाँ। नहीं, क्योंकि जैसा कि मैंने कहा, मैं इसे समय की अवधि के लिए रखना चाहता हूं - ठीक है - और अगर हम के माध्यम से जाते हैं - तो अम्बिलिकस के माध्यम से यह मुश्किल होने वाला है - ठीक है, इसे ठीक करने दें - हाँ, बिल्कुल।

ठीक है, तो चलो यह करते हैं। हमें इसके माध्यम से भी लाना होगा। मुझे सही कोण वापस करने दो। क्या आपको उस एक के अंत को काटने की ज़रूरत है? हाँ। बोवी । ठीक। वास्तव में, बंद करो - चलो इसे इस तरह से करते हैं। ठीक। मुझे लगता है कि मुझे इसके माध्यम से प्राप्त करने में सक्षम होना चाहिए। 5-0 Vicryl, कृपया? Malecot हम मानक फैशन में सीना होगा. क्या आपके पास है - मालेकोट को वहां भी सिला गया है? हां, मुझे अभी इसके चारों ओर एक पर्स स्ट्रिंग मिली है, इसलिए हां। ठीक है, मुझे यकीन नहीं था कि आपके पास कुछ भी था - आंतरिक के रूप में अच्छी तरह से। ओह, नहीं, नहीं, नहीं, नहीं। मैंने इसे मूत्राशय में सिला नहीं है। मुझे यकीन है कि किसी भी अधिक मूत्राशय की तुलना में मैं बलिदान नहीं करना चाहता हूँ. पक्का। आइए देखें कि क्या हम इस तरह से इस काम को कर सकते हैं। ठीक।

मैं एक सिरिंज मिल सकता है? मैं बस इस असली जल्दी फ्लश करना चाहता हूं - सुनिश्चित करें कि हमारे पास यहां कोई विशाल लीक नहीं है। पक्का। हाँ, क्यों नहीं? आप इसे फ्लश करने की कोशिश कर रहे हैं? हाँ। ठीक है, यहाँ एक कुंद है। आप इसे उस पर फ्लिप कर सकते हैं। मैं बस इसे दूसरे पर कोशिश की. शानदार। आगे बढ़ो। इसे अभी तक मत काटो, लेकिन मैं चाहता हूं कि आप सिंचाई करें। यही कारण है कि आप ऐसा करते हैं। यहाँ एक चिमनी का एक छोटा सा. जितना संभव हो उतना मूत्राशय को संरक्षित करने की कोशिश कर रहा है। यह एक सभ्य आकार का मूत्राशय है, विशेष रूप से एक क्लोकल एक्सट्रोफी रोगी के लिए - और हमने जो कुछ भी किया उसके बावजूद। दाएँ। बस धीरे से, धीरे से - नहीं - इसे मोड़ें? हाँ। कहीं एक रिसाव - वहाँ नीचे में एक छोटा सा रिसाव है। यह यहीं है। ठीक है - यहाँ, ठीक है। तो वे छोटे लोग नहीं हैं - फिर से सिंचाई करें। वह जा रहा है - वह एक था - एक बहुत गंभीर myelomeningocele और की - chiari कुरूपता, तो. कुछ कम लीक हो रहा है। क्या आप इसे फिर से भर सकते हैं? क्या यह छठा घंटा है? मूल रूप से। यह एक पूर्ण लंबाई नहीं है, ठीक है? कोई बात नहीं। एक और बार, जनरल - धीरे से। पिकअप। यह काफी सूखा दिखता है।

तो यह वह जगह है जहां हम सिलाई डालने जा रहे हैं, और फिर हम उसके पैरों का अपहरण करने जा रहे हैं - या उसके पैरों को जोड़ते हैं, मुझे माफ कर देते हैं। क्या हमें आईओ बैंड को बंद करने की आवश्यकता है? हाँ, हम करते हैं। ठीक है, तो चलो - और वास्तव में, हम भी myelomeningocele पर एक त्वरित नज़र डाल सकते हैं - या पार्श्व - क्या यह सब ठीक दिखता है? वह उस पर झूठ बोल रहा है। यह वहाँ ooze का एक छोटा सा लग रहा है. ठीक। तो क्या आप मेरे लिए यहां वापस ले सकते हैं? मैं retractor मिल गया है. अब वास्तव में, यदि आप पकड़ ...

यह कॉर्पोरेट के माध्यम से नहीं जा रहा है, है ना? नहीं, मुझे लगता है कि हम कर रहे हैं - निगम यहाँ खत्म हो गया है. हम ठीक हैं। ठीक। एक है। चलो अब दूसरे पक्ष की कोशिश करते हैं। और वे वहाँ कुछ बहुत अच्छे काटने हैं, इसलिए। तो मैं नीचे बांधना शुरू करने जा रहा हूं, और आप बस इसे पहले प्रकाश देते हैं। उस टांका को देखने का समय है। यह है। यह जघन symphysis सिलाई है. यह है - यह एक 2 है - यह एक नंबर 2 है - जिसे हम एक नंबर 2 कहते हैं। क्या मैं इसे बाहर निकालना चाहता हूं? हाँ, आगे बढ़ो। यह ठीक है, इसे चारों ओर फेंक दें। इसलिए धीरे-धीरे कूल्हों को एक साथ थोड़ा करीब लाएं। ठीक है - इतना नहीं, इतना नहीं। हम वहाँ चलें। और क्या आप उस गाँठ को स्नैप कर सकते हैं? मच्छर। हम कर रहे हैं - एक और एक करीबी. ठीक है, हम अच्छे हैं। अगर हम इसे पकड़ सकते हैं, तो मुझे लगता है कि हम सेट हो जाएंगे। ठीक है, एक और। अच्छा। ठीक। वास्तव में, हम जो कर सकते हैं वह यह है कि हम इसे ज़ेरोफॉर्म के साथ कवर करेंगे। ठीक है - थोड़ा सा? हाँ। ठीक। उस तरह - और मैं करता हूं - मैं शायद टांके का एक गुच्छा करता हूं क्योंकि यह - यह पर्ची करता है। समुद्री मील का एक गुच्छा, आपका मतलब है? हाँ, मैं आमतौर पर 6 की तरह करेंगे. क्या यह काम करता है? हम देखेंगे। आगे बढ़ो और जाने दो। यह पूरी तरह से विरोध नहीं किया गया है - लेकिन यह इसे dehiscing से रखेगा? हाँ, मुझे लगता है कि - हाँ, वे एक दूसरे के बगल में सही हैं, इसलिए मुझे लगता है कि हम ठीक हैं। मुझे लगता है कि हम ठीक हैं। क्षमा करें, मुझे लगता है कि यह - यह हमें चोट लगी है। क्या आप एक और कर रहे हैं? नहीं, हम करेंगे - हम अब बस इसके साथ रहेंगे। चलो आगे बढ़ते हैं और इसे बंद करते हैं। हाँ, कि - आप महसूस कर सकते हैं कि - युक्तियाँ वहाँ एक दूसरे के बगल में सही कर रहे हैं.

अध्याय 4

त्वचा हुक, और मैं के साथ एक Adson ले जाएगा ... तो एक सेट है, और मैंने आपको कुछ खिलौने वापस दिए हैं। हाँ। एक और त्वचा हुक. एक Bovie के साथ. तो यह है - हम क्या कर रहे हैं - हम यहां क्या कर रहे हैं प्रावरणी से त्वचा को अलग कर रहा है ताकि हम एक अच्छा मांसपेशियों को बंद कर सकें। वहाँ कुछ भी महत्वपूर्ण नहीं है, है ना? हाँ, तुम अच्छे हो. मुझे लगता है कि आपके चारों ओर सभी तरह से ठीक हो जाएगा क्योंकि मूत्राशय अब श्रोणि में गहरा है, इसलिए। यह वहां काफी अच्छा है। चलो चारों ओर आते हैं। यहाँ है ...

चलो देखते हैं कि हम कैसे कर रहे हैं क्योंकि मैं ... मुझे लगता है कि जहां तक मांसपेशियों के बंद होने की बात है - यह देखने की कोशिश कर रहा है कि कहां है - और यह वहां प्रावरणी है, और यहां नीचे हम नीचे की तरह हैं और - सही - यह मूत्राशय है। यहीं और नीचे मूत्राशय की गर्दन है, इसलिए। और यह एक जघन हड्डी है, इसलिए मुझे नहीं लगता कि आप जा रहे हैं - मेरा मतलब है, हम यहां प्रावरणी को बंद कर सकते हैं लेकिन - इसलिए मैं जो सोच रहा हूं वह है, आप जानते हैं, हम प्राप्त करेंगे - हम कुछ व्यवधान करेंगे, और आप देख सकते हैं कि यह एक साथ कैसे आता है। हम बंद कर रहे हैं - हम बंद कर रहे हैं - प्रावरणी अब. उम्मीद है, यह एक साथ रहता है। मुझे लगता है कि श्रोणि osteotomies निश्चित रूप से महत्वपूर्ण थे. और वास्तव में है कि Ethibond एक है - उस के लिए एक अच्छा सिलाई लगता है. हाँ।

तो जैसे-जैसे हम थोड़ा कम हो जाते हैं, हमें यह देखना होगा कि मांसपेशियों क्या है, और यहां क्या है। मूत्राशय बहुत दूर है, इसलिए - वह - वह - वह मूत्राशय है, इसलिए आप हैं - आप हैं - आप अच्छे हैं। तो अगर वह है - वह मूत्राशय है - इसके नीचे, लेकिन आप वहां अच्छे हैं। ठीक। यदि आप बस वहां रहना चाहते हैं, तो यह पूरी तरह से ठीक है। यह वहाँ ठीक है, है ना? सुई वापस - एक और सिलाई. क्या हमारे पास कुछ और 5-0 विक्रिल है क्योंकि मुझे कुछ और चीजें कम करने जा रही हैं? तो - तो अब यहां वह जगह है जहां हम इस तरह से आते हैं, और यह वह जगह है जहां - वास्तव में, मैं कर सकता हूं - मैं क्या कर सकता हूं कि मैं अभी आपके लिए इसे परिभाषित कर सकता हूं। मुझे यह 5-0 से देखने दो। मैं कर रहा हूँ - मैं अनुमान लगा रहा हूँ कि, वास्तव में, मैं इस पर वहाँ आ रहा हूँ. ठीक है, और यह नीचे चला जाता है - वास्तव में, मुझे सुई वापस की आवश्यकता है - यह कर सकता है - यह आ सकता है। यह सब यहां की तरह आ सकता है। यह मूत्राशय सही है? ठीक है, लेकिन आप इसके शीर्ष पर हैं - वास्तव में नहीं क्योंकि यह यहां है ठीक है और मुझे लगता है कि आप कर सकते हैं - मैं सोच सकता हूं - मुझे लगता है कि आप इसे वहां ला सकते हैं। बोवी । मैं बस वहां थोड़ा सा मुक्त करना चाहता हूं क्योंकि मुझे लगता है कि जब आप इसे खींचते हैं - तो चलो उन्हें दिखाते हैं। और फिर यह सामान आप ला सकते हैं।

तो जहां तक मांसपेशियों के रूप में - मैं सिर्फ यह देखने की कोशिश कर रहा हूं कि हमारे पास मांसपेशियों के अनुसार क्या है क्योंकि यह है - आपके पास वह है - इसलिए वह है - उसे नहीं चाहता ... वहाँ सही है - हाँ, आप वहाँ सही स्पष्ट कर रहे हैं. आप मूल रूप से यहां तक सभी तरह से स्पष्ट हैं। ठीक है, तो वास्तव में - लेकिन मैं - लेकिन मैं इस त्वचा का उपयोग करने के लिए वहाँ नीचे resurface तो की जरूरत है. ठीक है, तो आप नहीं चाहते कि मैं इसे ले लूं, इसलिए मैं ले सकता हूं - और यह यहां क्या है? इसके नीचे? ओह, यह नाभि धमनी है। ठीक। हाँ। वह सही है। तो मैं आ सकता हूं - अगर मैं आता हूं - चलो देखते हैं। हम इस तरह से प्राप्त नहीं करना चाहते हैं। तो फिर यह मूत्राशय है। आप मूत्राशय को शामिल नहीं कर रहे हैं लेकिन - लेकिन मुझे लगता है, मैं जो करना चाहता हूं वह यह देखना है कि क्या मैं प्राप्त कर सकता हूं - वह सामान? हाँ। हाँ, मुझे लगता है कि समझ में आता है. तो फिर मैं इसे ला सकता हूं। मुझे लगता है कि आप यह सब लेते हैं। हाँ। हाँ।

स्नैप कैंची. यह काफी अच्छा लग रहा है। मुझे नहीं पता कि क्या मुझे इससे परे एक और करने की ज़रूरत है क्योंकि - क्योंकि मैं नहीं चाहता कि वह कम हो, लेकिन मुझे लगता है कि सबसे खराब स्थिति - आप जानते हैं, उसका मूत्राशय वहां है, है ना? तो मैं - मुझे लगता है - आप जानते हैं, यह - यह मांसपेशी बंद है। मूत्राशय यहाँ है। हाँ, मुझे नहीं लगता कि वह नीचे herniate करने के लिए जा रहा है कि तरह से. मुझे लगता है - ठीक है, तो मैं क्या कर सकता हूं - यह करने के लिए बहुत मुश्किल होने जा रहा है। इस तरह एक अगले. अच्छा। कि एक अगले. अच्छा। तो - आप एक पीठ या है - बस - इस DeBakey मिल गया? ठीक है, ताकि आप उस तरह से और उस तरह से खींच सकें। अच्छा। और फिर - बहुत अच्छा लग रहा है, सभी चीजों पर विचार किया जाता है।

अध्याय 5

[कोई कथन नहीं है।]