글레노이드 봉합사 앵커를 위한 관절경 매듭 묶기

지난 10년 동안 관절경 및 최소 침습 절차가 점점 더 보편화됨에 따라 재현 가능하고 신뢰할 수 있는 수리를 위해서는 여러 관절경 매듭 묶기 기술에 대한 다양한 이해가 필수적입니다. 독특한 관절경 매듭에 대한 수많은 설명이 있지만 적절한 연조직 고정과 성공적인 환자 결과를 위해서는 선택과 올바른 구현이 중요합니다. 특히, 3개의 교대 하프 히치가 있는 잠금 슬라이딩 매듭의 일종인 Roeder 매듭은 다른 슬라이딩 매듭 기술 중에서 루프 및 매듭 보안을 제공하는 것으로 설명되었습니다. 따라서 Roeder 매듭은 정형 외과 의사들 사이에서, 특히 관절 경 어깨 안정화 절차의 설정에서 선호되는 매듭 묶기 기술로 부상했습니다. 이 경우 관절경 Bankart 수리 설정에서 음순을 글레노이드에 고정하기 위해 3개의 교대 하프 히치로 Roeder 매듭을 수행하는 기본 기본 사항을 설명합니다.

전방 어깨 불안정은 젊고 활동적인 운동 인구에서 어깨 불안정 사례의 대부분을 차지하며,1-2 가장 자주 외상성 탈구 사건으로 인해 발생합니다.^2-3 예를 들어 외부에서 회전하고 외전된 어깨로 뻗은 팔에 넘어집니다. 상완골 두의 전방 하부 번역에 대한 주요 구속으로, 전방 하부 견갑 상완 인대와 음순은 종종 이러한 병리학 적 사건 동안 손상되어 외상성 전방 어깨 불안정성 사례의 최대 90 %를 차지하는 Bankart 병변을 초래합니다. ⁴ Bankart 병변에 대한 비수술적 치료가 60-90%의 재발률을 보이는 것으로 보고됨에 따라,^2,5 외과적 치료가 황금 표준으로 부상했습니다. 특히, 관절경 Bankart 수리는 견갑골 하 분할, 더 큰 절개를 피하고 개방 Bankart 수리 절차와 비교할 때 수술 후 운동 범위를 개선하는 것으로보고되어 점점 더 많이 수행되고 있습니다. ^6–7세

17 세의 여자 소프트볼 투수가 왼쪽 어깨의 만성 전방 불안정으로 정형 외과 클리닉에 내원했습니다. 환자는 급성 손상을 부인하고 물리 치료로 약 1 년 동안 비수술 적 치료를 시도했습니다. 그러나 환자는 통증과 함께 재발 성 전방 불안정성을 계속 가졌습니다. 환자는 그렇지 않으면 건강했고 이전에 왼쪽 어깨와 건강한 반대쪽 어깨의 부상 이력이 없었습니다.

환자는 먼저 정상적인 겨드랑이 감각과 삼각근 강도를 평가하여 가능한 신경 학적 손상에 대해 평가되었습니다. 환자는 회전근개 근력이 정상이었습니다. 신체 검사 결과에는 양성 전방 불안 검사와 양성 전방 재배치 검사가 포함되었습니다. 다방향 불안정성을 평가할 때, 환자는 후방 하중 및 교대, 김 및 저크 테스트를 적용했을 때 통증이나 불안정한 느낌을 보고하지 않았으며 어깨에 열등한 하중을 가한 후 고랑의 시각적 징후가 없었습니다. 이러한 신체 검사 결과는 전방 캡슐 손상의 의심으로 이어집니다.

환자는 Hill-Sachs 병변이나 글레노이드 뼈 손실을 나타내지 않은 AP, 겨드랑이 및 West Point 보기가 있는 표준 방사선 사진 시리즈를 포함하여 철저한 영상 정밀 검사를 받았습니다. 견갑상완관절은 상완골두의 우수한 이동이나 비정상적인 상완골 거리 없이 정상적인 감소를 보였습니다. MRI 영상은 글레노이드의 뼈 전복의 징후 없이 3시에서 5시 위치에서 글레노이드 림에서 전방 음순이 분리되는 것을 보여주었습니다(그림 1). 이두근 힘줄의 긴 머리는 SLAP 병변의 징후 없이 정상으로 보였고 음성 신체 검사 소견에서 의심되는 온전한 후방 음순이 보였습니다. 수반되는 HAGL 병변의 징후는 발견되지 않았으며 회전근개는 손상되지 않았습니다. 이 경우 MRI로 어깨의 심각한 글레노이드 뼈 손실의 증거가 없었기 때문에 CT 스캔이 필요하지 않았습니다.

그림 1. 왼쪽 어깨의 Bankart 병변을 보여주는 축 방향 자기 공명 영상.

역사적으로 보존적 치료는 일반적으로 3-6주 동안 내전 및 내부 회전에서 슬링으로 팔을 고정하고 휴식을 취하면서 수행됩니다. ² 고정 후에는 운동 범위, 통증 조절, 삼각근 및 회전근개 근육 강화에 중점을 둔 물리 치료가 권장됩니다. 그러나 보존적 관리는 외과적 치료 옵션에 비해 재발률이 더 높은 것으로 보고되었으며,⁸ 시간이 지남에 따라 환자가 전방 결측 뼈 손실에 걸리기 쉬울 수 있습니다. 다른 옵션은 30° 외부 회전에서 고정화를 제안했으며 표준 고정화와 비교할 때 긍정적인 결과를 보여주었지만 장기 추적 관찰 후 재발률을 줄이는 효능에 대해서는 아직 합의에 도달하지 못했습니다. ^2,9–12

각각의 고유 한 사례에 대해 환자의 생활 방식을 고려해야합니다. 정상적인 활동 수준으로 돌아 가기를 원하는 젊은 운동 인구에서는 외과 적 치료를 고려해야합니다. 이는 이 환자 집단의 보수적 관리가 60-90%의 재발률을 초래하는 것으로 보고되었기 때문입니다. ^2,5 일반적으로 개방 수리로 치료되는 HAGL 병변과 같은 수반되는 부상에 따라 개방 또는 관절경 치료를 고려할 수 있습니다. ^13–15세

개방 수리는 관절경 수리보다 재발률이 낮다고 제안되었지만,² 개방 수리를 받는 환자는 특히 외부 회전에서 더 높은 견갑상완 관절 경직률에 취약할 수 있습니다. 따라서, 덜 침습적 관절경 치료는 이 사례 보고에서 필요에 따라 높은 수준의 외부 회전을 필요로 하는 수요가 많은 운동선수에게 지시될 수 있다. ² 관절경 Bankart 수리의 이점의 위험에 대해 환자와 논의하고 모든 질문에 답한 후 환자는 외과 적 치료를 진행하기로 결정했습니다.

관절경 Bankart 수리를 위해 우리가 선호하는 기술은 환자를 측면 욕창 위치에 배치하는 것으로 시작됩니다. 표준 관절경 포털이 만들어지고 Bankart 수리가 후외측 포털을 통해 수행되어 앵커 배치 및 글레노이드 음순의 해부학적 감소를 위한 적절한 시각화가 가능합니다. 이 경우 관절경 매듭 묶기 봉합사 앵커 수리를 사용하기로 결정했습니다. 모든 매듭은 묶여 전방 포털을 통과했습니다.

독특한 관절경 매듭에 대한 수많은 설명이 있지만 적절한 연조직 고정과 성공적인 환자 결과를 위해서는 선택과 올바른 구현이 중요합니다. 특히, 이 경우에 설명된 바와 같이 고강도 봉합사(FiberWire, Arthrex Inc., Naples, FL)를 사용하는 3개의 교대 하프 히치가 있는 잠금 슬라이딩 매듭의 일종인 Roeder 매듭은 다른 슬라이딩 매듭 기술 중에서 우수한 루프 및 매듭 보안을 제공하는 것으로 보고되었습니다. ^16–18 세 따라서 Roeder 매듭의 생체 역학적 특성은 분리 된 캡슐 룰라 브럼을 해부학 적 위치로 적절하게 고정하고 글레 노이드 봉합사 앵커 고정에서 매듭 미끄러짐 또는 느슨한 위험을 줄일 수 있습니다. ¹⁶

이질적인 생체 역학 및 임상 연구로 인해 Bankart 수리를위한 최적의 매듭 묶기 기술에 대한 합의에 도달하기가 어려웠습니다. Bankart 수리를 위한 매듭 묶기 기술로 Roeder 매듭을 사용하는 것은 임상 결과 연구에서 구체적으로 평가되지 않았지만 다른 슬라이딩 매듭 변형은 관절경 안정화 후 개선된 환자 결과를 제공하는 것으로 보고되었습니다. ^7,19–21 그러나 결과가 좋지 않으면 매듭을 글레노이드의 연골을 따라 배치하여 매듭 관절증을 유발할 수 있습니다. 봉합사의 마모 및 매듭 미끄러짐은 또한 시간이 지남에 따라 음순의 변위를 증가시킬 수 있습니다. ¹⁶ 그러나 교대 기둥에 3개의 역방향 하프 히치를 추가하면 매듭 미끄러짐을 줄이고 내부 구조 저항을 증가시킬 수 있습니다. ^{18,20,22–24}

매듭없는 봉합사 앵커는 관절 경 Bankart 수리를위한 또 다른 옵션이며 기술적으로 덜 까다로운 것으로 설명되었습니다. ^6–7 세 그러나 이 기술은 생체 역학 연구에서 매듭 묶기 기술과 비교할 때 글레노이드 음순을 적절하게 고정하지 못할 수 있다고 보고되었습니다. ²⁵ 또한, 음순과 글레노이드 림 사이의 늦은 이탈 및 간격 형성도 임상 연구에서 설명되었습니다. 대조적으로, 보다 최근의 임상 연구에서는 매듭이 없는 봉합사 앵커와 슬라이딩 행맨의 매듭 사이에 유사한 임상 VAS 및 상수 점수가 보고되었습니다. ⁷ 그러므로, 매듭이 없는 관절경 기술을 사용하는 것과 매듭을 묶는 관절경 기술을 사용하는 것 사이의 선택은 외과 의사의 선호와 경험에 맡겨질 수 있다. 현재 문헌에서 명확성을 제공하기 위해 저자는 최적의 관절경 Bankart 수리 기술을 결정하기 위해 독특한 매듭 묶기 기술과 매듭없는 봉합사 앵커 사이의 임상 효능을 평가하는 미래의 무작위 대조 연구를 수행해야한다고 강조합니다.

• 2.8 mm 바이오 패스탁 (섬유 와이어 포함); Arthrex Inc., 나폴리, 플로리다
• 스펙트럼 봉합사 통과자 (ConMed Linvatec, Largo, FL)
• 매듭 푸셔
• 아서렉스 숄더 서스펜션 시스템

Matthew T. Provencher는 다음과 같은 공개를보고합니다 : Arthrex 및 Joint Restoration Foundation (Allosource)의 유료 컨설턴트입니다. Arthrex로부터 지적 재산권 로열티를받습니다. SLACK Inc로부터 출판 로열티를 받습니다. 관절 경 검사, 무릎, 정형 외과 및 SLACK Inc.의 편집 또는 이사회 구성원입니다. AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, 샌디에이고 어깨 연구소 및 군 정형 외과 의사 협회의 이사회 또는위원회 위원입니다.

다른 모든 저자 (Z.S.A. 및 L.A.P.)는보고 할 공개가 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.