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ग्लेनोइड सीवन एंकर के लिए आर्थोस्कोपिक गाँठ बांधना

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Zachary S. Aman; Liam A. Peebles; Matthew Provencher, MD
Massachusetts General Hospital

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जैसा कि आर्थोस्कोपिक और न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाएं पिछले दशक में तेजी से अधिक आम हो गई हैं, कई आर्थोस्कोपिक गाँठ बांधने की तकनीकों की एक बहुमुखी समझ पुनरुत्पादक और विश्वसनीय मरम्मत के लिए आवश्यक है। जबकि अद्वितीय आर्थोस्कोपिक समुद्री मील के कई विवरण हैं, चयन और सही कार्यान्वयन पर्याप्त नरम ऊतक निर्धारण और सफल रोगी परिणामों के लिए महत्वपूर्ण है। विशेष रूप से, Roeder गाँठ, लॉकिंग स्लाइडिंग गाँठ का एक प्रकार, 3 बारी बारी से आधे hitches के साथ, अन्य स्लाइडिंग गाँठ तकनीकों के बीच पाश और गाँठ सुरक्षा प्रदान करने के लिए वर्णित किया गया है। इसलिए, Roeder गाँठ आर्थोपेडिक सर्जनों के बीच एक पसंदीदा गाँठ बांधने की तकनीक के रूप में उभरा है, विशेष रूप से आर्थोस्कोपिक कंधे स्थिरीकरण प्रक्रियाओं की स्थापना में। इस मामले में, हम एक आर्थोस्कोपिक बैंकार्ट मरम्मत की स्थापना में ग्लेनॉइड के लिए लैबरम को लंगर डालने के लिए 3 वैकल्पिक आधे हिच के साथ एक रोडर गाँठ करने के बुनियादी सिद्धांतों का वर्णन करते हैं।

पूर्वकाल कंधे की अस्थिरता युवा, सक्रिय और एथलेटिक आबादी में कंधे की अस्थिरता के अधिकांश मामलों के लिए जिम्मेदार है, 1-2 और सबसे अधिक बार दर्दनाक अव्यवस्था की घटनाओं के कारण होती है, 2-3 जैसे कि बाहरी रूप से घुमाए गए और अपहृत कंधे के साथ एक विस्तारित हाथ पर गिरना। ह्यूमरल सिर के एंटेरोइनफेर अनुवाद के लिए प्राथमिक संयम के रूप में, एंटेरोइनफेरियर ग्लेनोहुमरल स्नायुबंधन और लैबरम को अक्सर इन पैथोलॉजिकल घटनाओं के दौरान समझौता किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप एक बैंकार्ट घाव होता है, जो दर्दनाक पूर्वकाल कंधे की अस्थिरता के मामलों के 90% तक के लिए जिम्मेदार है। चूंकि बैंकार्ट घावों के लिए गैर-ऑपरेटिव उपचार में 60 से 90% पुनरावृत्ति दर होने की सूचना दी गई है, 2,5 सर्जिकल उपचार सोने के मानक के रूप में उभरा है। विशेष रूप से, आर्थोस्कोपिक बैंकार्ट की मरम्मत तेजी से की गई है, क्योंकि यह एक सबस्केप्युलारिस विभाजन, बड़े चीरों से बचता है, और खुले बैंकार्ट मरम्मत प्रक्रियाओं की तुलना में गति की पश्चात की सीमा में सुधार करने के लिए सूचित किया गया है। 6–7

एक 17 वर्षीय महिला सॉफ्टबॉल घड़ा बाएं कंधे की पुरानी पूर्वकाल अस्थिरता के साथ आर्थोपेडिक क्लिनिक में प्रस्तुत किया गया। रोगी ने तीव्र चोट से इनकार कर दिया और शारीरिक चिकित्सा के साथ लगभग 1 वर्ष के गैर-ऑपरेटिव उपचार का प्रयास किया था। हालांकि, रोगी को दर्द के साथ आवर्ती पूर्वकाल अस्थिरता जारी रही। रोगी अन्यथा स्वस्थ था और बाएं कंधे और एक स्वस्थ contralateral कंधे की पिछली चोट का कोई इतिहास नहीं था।

रोगी को पहले सामान्य एक्सिलरी सनसनी और डेल्टोइड ताकत का आकलन करके संभावित न्यूरोलॉजिकल चोट के लिए मूल्यांकन किया गया था। रोगी सामान्य रोटेटर कफ मांसपेशियों की ताकत थी। शारीरिक परीक्षा के निष्कर्षों में एक सकारात्मक पूर्वकाल आशंका परीक्षण और एक सकारात्मक पूर्वकाल स्थानांतरण परीक्षण शामिल था। मल्टीडायरेक्शनल अस्थिरता के लिए आकलन करते समय, रोगी ने पीछे के लोड और शिफ्ट, किम और झटका परीक्षणों को लागू करते समय अस्थिरता के कोई दर्द या भावनाओं की सूचना नहीं दी और कंधे पर एक अवर भार लागू करने के बाद सल्कस के कोई दृश्य संकेत नहीं थे। ये शारीरिक परीक्षा निष्कर्ष एक पूर्वकाल कैप्सुलर चोट के संदेह को जन्म देते हैं।

रोगी के पास एपी, एक्सिलरी और वेस्ट पॉइंट विचारों के साथ एक मानक रेडियोग्राफ श्रृंखला सहित एक पूरी तरह से इमेजिंग वर्कअप था, जिसने हिल-सैक्स घाव या ग्लेनॉइड हड्डी के नुकसान का प्रदर्शन नहीं किया था। ग्लेनोहुमरल जोड़ में ह्यूमरल सिर के बेहतर प्रवास या एक असामान्य एक्रिओमियोहुमरल दूरी के बिना सामान्य कमी थी। एमआरआई इमेजिंग ने ग्लेनॉइड के बोनी ऐंठन के संकेतों के बिना 3 से 5 बजे की स्थिति में ग्लेनॉइड रिम से पूर्वकाल लैबरम के अलगाव का खुलासा किया (चित्रा 1)। बाइसेप्स कण्डरा का लंबा सिर एक SLAP घाव के संकेतों के बिना सामान्य दिखाई दिया, और नकारात्मक शारीरिक परीक्षा के निष्कर्षों से संदिग्ध के रूप में एक बरकरार पश्चवर्ती लैबरम। एक संभावित सहवर्ती HAGL घाव के कोई संकेत का पता नहीं चला था और रोटेटर कफ बरकरार था। इस मामले में सीटी स्कैन आवश्यक नहीं थे क्योंकि एमआरआई के साथ कंधे के महत्वपूर्ण ग्लेनॉइड हड्डी के नुकसान का कोई सबूत नहीं था।

Axial magnetic resonance imaging showing a Bankart lesion in a left shoulder.

चित्र 1. अक्षीय चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग एक बाएं कंधे में एक Bankart घाव दिखा.

ऐतिहासिक रूप से, रूढ़िवादी उपचार आमतौर पर 3 से 6 सप्ताह के लिए adduction और आंतरिक रोटेशन में एक गोफन के साथ हाथ के आराम और स्थिरीकरण के साथ किया जाता है। 2 स्थिरीकरण के बाद, भौतिक चिकित्सा की सिफारिश की जाती है, गति की सीमा, दर्द नियंत्रण, और डेल्टोइड और रोटेटर कफ मांसपेशियों को मजबूत करने पर ध्यान केंद्रित किया जाता है। हालांकि, रूढ़िवादी प्रबंधन को सर्जिकल उपचार विकल्पों की तुलना में उच्च पुनरावृत्ति दर में परिणाम करने की सूचना दी गई है, 8 संभवतः समय के साथ पूर्वकाल ग्लेनोइड हड्डी के नुकसान के लिए रोगियों को पूर्वनिर्धारित करता है। अन्य विकल्पों ने बाहरी रोटेशन के 30 डिग्री में स्थिरीकरण का सुझाव दिया है और मानक स्थिरीकरण की तुलना में सकारात्मक परिणामों का प्रदर्शन किया है, हालांकि दीर्घकालिक अनुवर्ती के बाद पुनरावृत्ति दर को कम करने के लिए इसकी प्रभावकारिता के बारे में अभी तक कोई आम सहमति नहीं बनी है। 2,9–12

रोगी जीवन शैली प्रत्येक अद्वितीय मामले के लिए विचार किया जाना चाहिए। युवा, एथलेटिक आबादी में जो गतिविधि के सामान्य स्तर पर लौटना चाहते हैं, सर्जिकल उपचार पर विचार किया जाना चाहिए। ऐसा इसलिए है क्योंकि इस रोगी आबादी के रूढ़िवादी प्रबंधन के परिणामस्वरूप 60 से 90% पुनरावृत्ति दर की सूचना दी गई है। 2,5 खुले या आर्थोस्कोपिक उपचार पर विचार किया जा सकता है, जो सहवर्ती चोट पर निर्भर करता है जैसे कि एचएजीएल घाव, जिसे आमतौर पर खुली मरम्मत के साथ इलाज किया जाता है। 13–15

जबकि खुली मरम्मत को आर्थोस्कोपिक मरम्मत की तुलना में कम पुनरावृत्ति दर का सुझाव दिया गया है, 2 रोगी जो खुली मरम्मत से गुजरते हैं, वे ग्लेनोहुमरल संयुक्त कठोरता की उच्च दरों के लिए अतिसंवेदनशील हो सकते हैं, विशेष रूप से बाहरी रोटेशन में। इसलिए, कम आक्रामक आर्थोस्कोपिक उपचार को उच्च मांग वाले एथलीटों के लिए इंगित किया जा सकता है जिन्हें इस मामले की रिपोर्ट में आवश्यक बाहरी रोटेशन की उच्च डिग्री की आवश्यकता होती है। 2 रोगी के साथ आर्थोस्कोपिक बैंकार्ट मरम्मत के लाभों के जोखिमों पर चर्चा करने और सभी प्रश्नों को संबोधित करने के बाद, रोगी ने शल्य चिकित्सा उपचार के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना।

आर्थोस्कोपिक बैंकार्ट मरम्मत के लिए हमारी पसंदीदा तकनीक रोगी को पार्श्व डेक्यूबिटस स्थिति में रखने के साथ शुरू होती है। मानक आर्थोस्कोपिक पोर्टल किए जाते हैं और बैंकार्ट की मरम्मत पोस्टरोलेटरल पोर्टल के माध्यम से की जाती है ताकि एंकर प्लेसमेंट और ग्लेनोइड लैबरम की शारीरिक कमी के लिए पर्याप्त विज़ुअलाइज़ेशन की अनुमति मिल सके। इस मामले में, हमने एक आर्थोस्कोपिक गाँठ-बांधने वाले टांके लंगर मरम्मत का उपयोग करने का फैसला किया। सभी समुद्री मील बंधे हुए थे और anterolateral पोर्टल के माध्यम से पारित कर दिया.

जबकि अद्वितीय आर्थोस्कोपिक समुद्री मील के कई विवरण हैं, चयन और सही कार्यान्वयन पर्याप्त नरम ऊतक निर्धारण और सफल रोगी परिणामों के लिए महत्वपूर्ण है। विशेष रूप से, Roeder गाँठ, लॉकिंग स्लाइडिंग गाँठ का एक प्रकार, उच्च शक्ति टांका (FiberWire, Arthrex Inc., नेपल्स, FL) का उपयोग कर 3 बारी बारी से आधे hitches के साथ, जैसा कि इस मामले में वर्णित है, अन्य स्लाइडिंग गाँठ तकनीकों के बीच बेहतर लूप और गाँठ सुरक्षा प्रदान करने के लिए सूचित किया गया है। 16–18 इसलिए, Roeder गाँठ के biomechanical गुण अलग capsulolabrum के पर्याप्त निर्धारण को अपनी शारीरिक स्थिति में वापस प्रदान कर सकते हैं, और गाँठ फिसलन या ग्लेनॉइड सीवन लंगर निर्धारण में सुस्ती के जोखिम को कम कर सकते हैं। 16

हेटरोजेनस बायोमैकेनिकल और नैदानिक अध्ययनों ने बैंकार्ट मरम्मत के लिए इष्टतम गाँठ-बांधने की तकनीक पर आम सहमति तक पहुंचना मुश्किल बना दिया है। हालांकि बैंकार्ट मरम्मत के लिए एक गाँठ-बांधने की तकनीक के रूप में रोडर गाँठ के उपयोग का विशेष रूप से नैदानिक परिणाम अध्ययनों में मूल्यांकन नहीं किया गया है, अन्य स्लाइडिंग गाँठ विविधताओं को आर्थोस्कोपिक स्थिरीकरण के बाद बेहतर रोगी परिणाम प्रदान करने के लिए सूचित किया गया है। 7,19–21 हालांकि, खराब परिणाम ग्लेनॉइड के उपास्थि के साथ गाँठ रखने से प्राप्त हो सकते हैं, जिसके परिणामस्वरूप गाँठ आर्थ्रोपैथी हो सकती है। टांका और गाँठ फिसलन के घर्षण के परिणामस्वरूप समय के साथ लेब्रम के विस्थापन में वृद्धि भी हो सकती है। 16 हालांकि, बारी-बारी से पोस्ट पर 3 रिवर्स हाफ हाइच के अलावा गाँठ फिसलन को कम कर सकता है और आंतरिक संरचना प्रतिरोध में वृद्धि हो सकती है। 18,20,22–24

Knotless सीवन एंकर आर्थोस्कोपिक Bankart मरम्मत के लिए एक और विकल्प हैं और कम तकनीकी रूप से मांग करने के लिए वर्णित किया गया है। 6–7 हालांकि, यह बताया गया है कि बायोमैकेनिकल अध्ययनों में गाँठ बांधने वाली तकनीकों की तुलना में यह तकनीक ग्लेनोइड लैबरम को पर्याप्त रूप से सुरक्षित नहीं कर सकती है। 25 इसके अलावा, देर से विघटन और labrum और glenoid रिम के बीच अंतर गठन भी नैदानिक अध्ययनों में वर्णित किया गया है। इसके विपरीत, एक और हाल के नैदानिक अध्ययन ने गाँठ रहित टांका एंकर और स्लाइडिंग जल्लाद की गाँठ के बीच समान नैदानिक वीएएस और निरंतर स्कोर की सूचना दी। 7 इसलिए, गाँठ रहित या गाँठ बांधने वाली आर्थोस्कोपिक तकनीकों का उपयोग करने के बीच का विकल्प सर्जन की प्राथमिकता और अनुभव तक छोड़ा जा सकता है। वर्तमान साहित्य में स्पष्टता प्रदान करने के लिए, लेखकों ने जोर दिया कि भविष्य के यादृच्छिक नियंत्रण अध्ययन अद्वितीय गाँठ-बांधने की तकनीकों और गांठरहित टांके लंगरों के बीच नैदानिक प्रभावकारिता का मूल्यांकन करने के लिए इष्टतम आर्थोस्कोपिक बैंकार्ट मरम्मत तकनीक निर्धारित करने के लिए किया जाना चाहिए।

  • FiberWire के साथ 2.8 मिमी बायो-FASTak; Arthrex इंक, नेपल्स, FL
  • स्पेक्ट्रम सीवन पासर (ConMed Linvatec, लार्गो, FL)
  • गाँठ पुशर
  • आर्थ्रेक्स शोल्डर सस्पेंडेंट सिस्टम

मैथ्यू टी प्रोवेंचर के पास रिपोर्ट करने के लिए निम्नलिखित खुलासे हैं: आर्ट्रेक्स और संयुक्त बहाली फाउंडेशन (एलोसोसोर्स) के लिए एक भुगतान सलाहकार है; आर्थ्रेक्स से बौद्धिक संपदा रॉयल्टी प्राप्त करता है; SLACK Inc से प्रकाशन रॉयल्टी प्राप्त करता है; आर्थ्रोस्कोपी, घुटने, आर्थोपेडिक्स और स्लैक इंक के लिए एक संपादकीय या शासी बोर्ड का सदस्य है; और AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, सैन डिएगो शोल्डर इंस्टीट्यूट, और सोसाइटी ऑफ मिलिट्री ऑर्थोपेडिक सर्जन के लिए एक बोर्ड या समिति के सदस्य हैं।

अन्य सभी लेखकों (Z.S.A. और L.A.P.) के पास रिपोर्ट करने के लिए कोई प्रकटीकरण नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

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