Nudo artroscópico de atado para anclaje de sutura glenoidea

A medida que los procedimientos artroscópicos y mínimamente invasivos se han vuelto cada vez más comunes en la última década, una comprensión versátil de varias técnicas de atado de nudos artroscópicos es esencial para reparaciones reproducibles y confiables. Si bien existen numerosas descripciones de nudos artroscópicos únicos, la selección y la implementación correcta son fundamentales para la fijación adecuada de los tejidos blandos y los resultados exitosos del paciente. En concreto, se ha descrito el nudo Roeder, un tipo de nudo deslizante de bloqueo, con 3 semienganches alternos, para proporcionar la seguridad del lazo y el nudo entre otras técnicas de nudo deslizante. Por lo tanto, el nudo Roeder se ha convertido en una técnica de atar nudos preferida entre los cirujanos ortopédicos, especialmente en el contexto de procedimientos artroscópicos de estabilización del hombro. En este caso, describimos los fundamentos básicos de la realización de un nudo Roeder con 3 semienganches alternos para anclar el labrum al glenoide en el entorno de una reparación artroscópica de Bankart.

La inestabilidad del hombro anterior representa la mayoría de los casos de inestabilidad del hombro en poblaciones jóvenes, activas y ^{atléticas,1–2} y ocurre con mayor frecuencia debido a eventos de dislocación traumática,2^–3 como caer sobre un brazo extendido con un hombro girado externamente y abducido. Como restricción primaria a la traducción anteroinferior de la cabeza humeral, el ligamento anteroinferior glenohumeral y el labrum a menudo se ven comprometidos durante estos eventos patológicos, lo que resulta en una lesión de Bankart, que representa hasta el 90% de los casos traumáticos de inestabilidad del hombro anterior. ⁴ Como se ha informado que el tratamiento no quirúrgico para las lesiones de Bankart tiene tasas de recurrencia del 60 al 90%,^2,5, el tratamiento quirúrgico se ha convertido en el estándar de oro. Específicamente, la reparación artroscópica de Bankart se ha realizado cada vez más, ya que evita una división subescapular, incisiones más grandes y se ha informado que mejora el rango de movimiento postoperatorio en comparación con los procedimientos de reparación abiertos de Bankart. ^6–7

Una lanzadora de softbol femenina de 17 años se presentó en la clínica ortopédica con inestabilidad anterior crónica del hombro izquierdo. El paciente negó la lesión aguda y había intentado aproximadamente 1 año de tratamiento no quirúrgico con fisioterapia. Sin embargo, el paciente continuó teniendo inestabilidad anterior recurrente con dolor. Por lo demás, el paciente estaba sano y no tenía antecedentes de lesión previa del hombro izquierdo y un hombro contralateral sano.

El paciente fue evaluado primero para una posible lesión neurológica mediante la evaluación de la sensación axilar normal y la fuerza deltoidea. El paciente tenía una fuerza muscular normal del manguito rotador. Los hallazgos del examen físico incluyeron una prueba de aprehensión anterior positiva y una prueba de reubicación anterior positiva. Al evaluar la inestabilidad multidireccional, el paciente no informó dolor ni sentimientos de inestabilidad al aplicar las pruebas de carga y desplazamiento posterior, Kim y sacudidas y no tenía signos visuales de un surco después de aplicar una carga inferior al hombro. Estos hallazgos del examen físico conducen a la sospecha de una lesión capsular anterior.

El paciente tuvo un análisis de imágenes completo que incluyó una serie de radiografías estándar con vistas AP, axilar y West Point que no demostraron una lesión de Hill-Sachs o pérdida ósea glenoidea. La articulación glenohumeral tuvo una reducción normal sin migración superior de la cabeza humeral o una distancia acriomiohumeral anormal. Las imágenes de resonancia magnética revelaron la separación del labrum anterior del borde glenoideo en la posición de 3 a 5 en punto sin signos de avulsión ósea del glenoideo (Figura 1). La cabeza larga del tendón del bíceps parecía normal sin signos de una lesión SLAP, y un labrum posterior intacto como se sospechaba de los hallazgos negativos del examen físico. No se detectaron signos de una posible lesión concomitante de HAGL y el manguito rotador estaba intacto. Las tomografías computarizadas no fueron necesarias en este caso porque no hubo evidencia de pérdida ósea glenoidea significativa del hombro con resonancia magnética.

Figura 1. Resonancia magnética axial que muestra una lesión de Bankart en un hombro izquierdo.

Históricamente, el tratamiento conservador se realiza típicamente con reposo e inmovilización del brazo con un cabestrillo en aducción y rotación interna durante 3 a 6 semanas. ² Después de la inmovilización, se recomienda la fisioterapia, centrándose en el rango de movimiento, el control del dolor y el fortalecimiento de los músculos deltoides y del manguito rotador. Sin embargo, se ha informado que el manejo conservador resulta en una mayor tasa de recurrencia en comparación con las opciones de tratamiento ^{quirúrgico,8} posiblemente predisponiendo a los pacientes a la pérdida ósea glenoidea anterior con el tiempo. Otras opciones han sugerido la inmovilización en 30° de rotación externa y han demostrado resultados positivos en comparación con la inmovilización estándar, aunque aún no se ha llegado a un consenso sobre su eficacia para reducir las tasas de recurrencia después del seguimiento a largo plazo. ^2,9–12

El estilo de vida del paciente debe considerarse para cada caso único. En poblaciones jóvenes y atléticas que desean volver a los niveles normales de actividad, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Esto se debe a que se ha informado que el manejo conservador de esta población de pacientes da como resultado tasas de recurrencia del 60 al 90%. ^2,5 Se puede considerar el tratamiento abierto o artroscópico, dependiendo de una lesión concomitante, como una lesión HAGL, que generalmente se trata con reparación abierta. ^13–15

Si bien se ha sugerido que la reparación abierta tiene tasas de recurrencia más bajas que la reparación artroscópica,2 los pacientes que se someten a una reparación abierta pueden ser susceptibles a tasas más altas de rigidez articular glenohumeral, especialmente en la rotación externa. Por lo tanto, el tratamiento artroscópico menos invasivo puede estar indicado para atletas de alta demanda que requieren altos grados de rotación externa según sea necesario en este informe de caso. ² Después de discutir los riesgos de los beneficios de la reparación artroscópica de Bankart con el paciente y abordar todas las preguntas, el paciente eligió continuar con el tratamiento quirúrgico.

Nuestra técnica preferida para la reparación artroscópica de Bankart comienza con la colocación del paciente en posición de decúbito lateral. Se realizan portales artroscópicos estándar y la reparación de Bankart se realiza a través del portal posterolateral para permitir una visualización adecuada para la colocación del anclaje y la reducción anatómica del labrum glenoideo. En este caso, elegimos utilizar una reparación artroscópica del anclaje de sutura de atar nudos. Todos los nudos estaban atados y pasaban por el portal anterolateral.

Si bien existen numerosas descripciones de nudos artroscópicos únicos, la selección y la implementación correcta son fundamentales para la fijación adecuada de los tejidos blandos y los resultados exitosos del paciente. Específicamente, se ha informado que el nudo Roeder, un tipo de nudo deslizante de bloqueo, con 3 enganches medios alternados que utilizan sutura de alta resistencia (FiberWire, Arthrex Inc., Naples, FL) como se describe en este caso, proporciona una seguridad superior de bucle y nudo entre otras técnicas de nudo deslizante. ^16–18 Por lo tanto, las propiedades biomecánicas del nudo Roeder pueden proporcionar una fijación adecuada del capsulolabrum desprendido a su posición anatómica y reducir el riesgo de deslizamiento o holgura del nudo en la fijación del anclaje de la sutura glenoidea. ¹⁶

Los estudios biomecánicos y clínicos heterogéneos han dificultado llegar a un consenso sobre la técnica óptima de atar nudos para la reparación de Bankart. Aunque el uso del nudo de Roeder como técnica de atar nudos para la reparación de Bankart no se ha evaluado específicamente en estudios de resultados clínicos, se han informado otras variaciones de nudos deslizantes para proporcionar mejores resultados para los pacientes después de la estabilización artroscópica. ^7,19–21 Sin embargo, los malos resultados pueden derivarse de la colocación del nudo a lo largo del cartílago de la glenoidea, lo que puede resultar en artropatía del nudo. La abrasión de la sutura y el deslizamiento del nudo también pueden resultar en un mayor desplazamiento del labrum con el tiempo. ¹⁶ Sin embargo, la adición de 3 enganches medios invertidos en postes alternos puede reducir el deslizamiento del nudo y aumentar la resistencia de la estructura interna. ^{18,20,22–24}

Los anclajes de sutura sin nudos son otra opción para la reparación artroscópica de Bankart y se ha descrito que son menos exigentes técnicamente. ^6–7 Sin embargo, se ha informado que esta técnica puede no asegurar adecuadamente el labrum glenoideo en comparación con las técnicas de atar nudos en estudios biomecánicos. ²⁵ Además, la desconexión tardía y la formación de brechas entre el labrum y el borde glenoideo también se han descrito en estudios clínicos. En contraste, un estudio clínico más reciente informó puntuaciones clínicas similares de VAS y Constante entre los anclajes de sutura sin nudos y el nudo del verdugo deslizante. ⁷ Por lo tanto, la elección entre utilizar técnicas artroscópicas sin nudos o atadas a nudos puede dejarse en manos de la preferencia y la experiencia del cirujano. Para proporcionar claridad en la literatura actual, los autores enfatizan que se deben realizar futuros estudios de control aleatorios que evalúen la eficacia clínica entre las técnicas únicas de atar nudos y los anclajes de sutura sin nudos para determinar la técnica de reparación artroscópica óptima de Bankart.

• Bio-FASTak de 2,8 mm con FiberWire; Arthrex Inc., Nápoles, FL
• Pasador de sutura de espectro (ConMed Linvatec, Largo, FL)
• Empujador de nudos
• Sistema de suspensión de hombro Arthrex

Matthew T. Provencher tiene las siguientes revelaciones para informar: Es un consultor pagado para Arthrex y la Joint Restoration Foundation (Allosource); recibe regalías de propiedad intelectual de Arthrex; recibe regalías de publicación de SLACK Inc; es miembro editorial o de la junta directiva de Arthroscopy, Knee, Orthopedics y SLACK Inc; y es miembro de la junta o del comité de AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, el Instituto del Hombro de San Diego y la Sociedad de Cirujanos Ortopédicos Militares.

Todos los demás autores (Z.S.A. y L.A.P.) no tienen divulgaciones que informar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.