Schließen eines arthroskopischen Knotens für Glenoid-Nahtanker

Da arthroskopische und minimal-invasive Eingriffe in den letzten zehn Jahren immer häufiger geworden sind, ist ein vielseitiges Verständnis verschiedener arthroskopischer Knotenbindetechniken für reproduzierbare und zuverlässige Reparaturen unerlässlich. Es gibt zwar zahlreiche Beschreibungen einzigartiger arthroskopischer Knoten, aber die Auswahl und korrekte Umsetzung ist entscheidend für eine adäquate Weichteilfixierung und erfolgreiche Patientenergebnisse. Konkret wurde der Roeder-Knoten, eine Art verriegelnder Gleitknoten mit 3 abwechselnden Halbkupplungen, beschrieben, um unter anderem die Schlaufe und die Knotensicherheit zu gewährleisten. Daher hat sich der Roeder-Knoten als bevorzugte Knotenbindetechnik unter orthopädischen Chirurgen herauskristallisiert, insbesondere im Rahmen arthroskopischer Schulterstabilisierungsverfahren. In diesem Fall beschreiben wir die grundlegenden Grundlagen der Durchführung eines Roeder-Knotens mit 3 abwechselnden Halbhüben zur Verankerung des Labrums am Glenoid im Rahmen einer arthroskopischen Bankart-Reparatur.

Reparatur von Bankart; Schulter; Arthroskopie; Labrum; verriegelnder Gleitknoten.

Die Instabilität der vorderen Schulter ist für die Mehrzahl der Fälle von Schulterinstabilität in jungen, aktiven und sportlichen Populationen ^{verantwortlich,1,2} und tritt am häufigsten aufgrund traumatischer Luxationsereignisse ^auf,2,3 wie z. B. Sturz auf einen ausgestreckten Arm mit einer nach außen gedrehten und abduzierten Schulter. Als primäres Hindernis für die anteroinferiore Translation des Humeruskopfes sind das anteroinferiore Glenohumeralband und das Labrum während dieser pathologischen Ereignisse häufig beeinträchtigt, was zu einer Bankart-Läsion führt, die bis zu 90 % der traumatischen Fälle von Instabilität der vorderen Schulter ausmacht. ⁴ Da die nichtoperative Behandlung von Bankart-Läsionen Berichten zufolge eine Rezidivrate von 60 bis 90 % ^aufweist,2,5 hat sich die chirurgische Behandlung als Goldstandard herausgestellt. Insbesondere die arthroskopische Bankart-Reparatur wird zunehmend durchgeführt, da sie einen Subscapularis-Split und größere Schnitte vermeidet und Berichten zufolge den postoperativen Bewegungsumfang im Vergleich zu offenen Bankart-Reparaturverfahren verbessert. ^6,7 kg

Eine 17-jährige Softball-Pitcherin stellte sich mit einer chronischen vorderen Instabilität der linken Schulter in der orthopädischen Klinik vor. Der Patient leugnete eine akute Verletzung und hatte etwa 1 Jahr lang eine nicht-operative Behandlung mit Physiotherapie versucht. Der Patient hatte jedoch weiterhin eine rezidivierende anteriore Instabilität mit Schmerzen. Der Patient war ansonsten gesund und hatte keine Vorgeschichte von Verletzungen der linken Schulter und einer gesunden kontralateralen Schulter.

Der Patient wurde zunächst auf mögliche neurologische Verletzungen untersucht, indem die normale axilläre Empfindung und die Deltamuskelstärke beurteilt wurden. Der Patient hatte eine normale Muskelkraft der Rotatorenmanschette. Zu den Befunden der körperlichen Untersuchung gehörten ein positiver vorderer Begreifungstest und ein positiver vorderer Verlagerungstest. Bei der Beurteilung der multidirektionalen Instabilität berichtete der Patient über keine Schmerzen oder Instabilitätsgefühle bei der Anwendung des posterioren Last- und Shift-, Kim- und Rucktests und hatte keine visuellen Anzeichen eines Sulcus nach Aufbringen einer geringeren Last auf die Schulter. Diese Untersuchungsbefunde lassen den Verdacht auf eine vordere Kapselverletzung aufkommen.

Der Patient wurde einer gründlichen bildgebenden Untersuchung unterzogen, einschließlich einer Standard-Röntgenserie mit AP-, Axillär- und West-Point-Ansichten, die keine Hill-Sachs-Läsion oder einen Glenoidknochenverlust zeigte. Das Glenohumeralgelenk wies eine normale Reduktion ohne überlegene Migration des Humeruskopfes oder einen abnormalen akriomiohumeralen Abstand auf. Die MRT-Bildgebung zeigte eine Trennung des vorderen Labrums vom Glenoidrand in der 3- bis 5-Uhr-Position ohne Anzeichen eines knöchernen Ausrisses des Glenoids (Abbildung 1). Der lange Kopf der Bizepssehne schien normal zu sein, ohne Anzeichen einer SLAP-Läsion, und ein intaktes hinteres Labrum, wie aufgrund negativer Untersuchungsbefunde vermutet. Es wurden keine Anzeichen einer möglichen begleitenden HAGL-Läsion festgestellt und die Rotatorenmanschette war intakt. CT-Scans waren in diesem Fall nicht notwendig, da es keine Hinweise auf einen signifikanten Glenoidknochenverlust der Schulter mit MRT gab.

Abbildung 1. Axiales MRT zeigt eine Bankart-Läsion in der linken Schulter.

Historisch gesehen wird die konservative Behandlung in der Regel mit Ruhe und Ruhigstellung des Arms mit einer Schlinge in Adduktion und Innenrotation für 3 bis 6 Wochen durchgeführt. ² Nach der Ruhigstellung wird eine Physiotherapie empfohlen, die sich auf den Bewegungsumfang, die Schmerzkontrolle und die Stärkung der Deltamuskeln und der Rotatorenmanschette konzentriert. Es wurde jedoch berichtet, dass eine konservative Behandlung im Vergleich zu chirurgischen Behandlungsoptionen zu einer höheren Rezidivrate ^führt,8 was die Patienten im Laufe der Zeit möglicherweise für einen Knochenverlust des vorderen Glenoids prädisponiert. Andere Optionen haben eine Immobilisierung bei 30° der externen Rotation vorgeschlagen und im Vergleich zur Standard-Immobilisierung positive Ergebnisse gezeigt, obwohl noch kein Konsens über ihre Wirksamkeit zur Reduzierung der Rezidivraten nach langfristiger Nachbeobachtung erzielt wurde. ^2,9–12

Der Lebensstil des Patienten sollte für jeden einzelnen Fall berücksichtigt werden. Bei jungen, sportlichen Bevölkerungsgruppen, die zu einem normalen Aktivitätsniveau zurückkehren möchten, sollte eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden. Dies liegt daran, dass eine konservative Behandlung dieser Patientenpopulation Berichten zufolge zu Rezidivraten von 60 bis 90 % führt. ^2,5 Abhängig von einer Begleitverletzung wie einer HAGL-Läsion, die typischerweise mit einer offenen Reparatur behandelt wird, kann eine offene oder arthroskopische Behandlung in Betracht gezogen werden. ^13–15 Uhr

Obwohl die offene Reparatur niedrigere Rezidivraten aufweist als die arthroskopische ^Reparatur,2 können Patienten, die sich einer offenen Reparatur unterziehen, anfällig für höhere Raten von Glenohumeralgelenkssteifigkeit sein, insbesondere bei Außenrotation. Daher kann eine weniger invasive arthroskopische Behandlung für stark beanspruchte Sportler indiziert sein, die ein hohes Maß an Außenrotation benötigen, wie in diesem Fallbericht erforderlich. ² Nachdem er mit dem Patienten die Risiken des Nutzens einer arthroskopischen Bankart-Reparatur besprochen und alle Fragen beantwortet hatte, entschied sich der Patient für eine chirurgische Behandlung.

Unsere bevorzugte Technik für die arthroskopische Bankart-Reparatur beginnt damit, den Patienten in die laterale Dekubitusposition zu bringen. Es werden arthroskopische Standardportale angefertigt und die Bankart-Reparatur wird durch das posterolaterale Portal durchgeführt, um eine angemessene Visualisierung für die Ankerplatzierung und die anatomische Reposition des Labrums glenoidal zu ermöglichen. In diesem Fall haben wir uns für eine arthroskopische Nahtankerreparatur entschieden.  Alle Knoten wurden gebunden und durch das anterolaterale Portal geführt.

Es gibt zwar zahlreiche Beschreibungen einzigartiger arthroskopischer Knoten, aber die Auswahl und korrekte Umsetzung ist entscheidend für eine adäquate Weichteilfixierung und erfolgreiche Patientenergebnisse. Insbesondere wurde berichtet, dass der Roeder-Knoten, eine Art verriegelnder Gleitknoten mit drei abwechselnden Halbanhängern unter Verwendung von hochfestem Nahtmaterial (FiberWire, Arthrex Inc., Naples, FL), wie in diesem Fall beschrieben, unter anderen Gleitknotentechniken eine überlegene Schlaufen- und Knotensicherheit bietet. ^16–18 Uhr Daher können die biomechanischen Eigenschaften des Roeder-Knotens eine adäquate Fixierung des abgelösten Kapsulolabrums in seiner anatomischen Position gewährleisten und das Risiko eines Verrutschens des Knotens oder eines Erschlaffens bei der Fixierung des Glenoid-Nahtankers verringern. ¹⁶

Heterogene biomechanische und klinische Studien haben es schwierig gemacht, einen Konsens über die optimale Knotenbindetechnik für die Bankart-Reparatur zu erzielen. Obwohl die Verwendung des Roeder-Knotens als Knotenbindetechnik für die Bankart-Reparatur in klinischen Ergebnisstudien nicht speziell untersucht wurde, wurde berichtet, dass andere Gleitknotenvarianten nach arthroskopischer Stabilisierung zu verbesserten Patientenergebnissen führen. ^7,19–21 Schlechte Ergebnisse können jedoch daraus resultieren, dass der Knoten entlang des Knorpels des Glenoids platziert wird, was zu einer Knotenarthropathie führen kann.  Auch der Abrieb der Naht und das Abrutschen des Knotens können im Laufe der Zeit zu einer vermehrten Verschiebung des Labrums führen. ¹⁶ Das Hinzufügen von drei umgekehrten Halbkupplungen an abwechselnden Pfosten kann jedoch das Verrutschen des Knotens verringern und den Widerstand der inneren Struktur erhöhen. ^{18,20,22–24}

Knotenlose Nahtanker sind eine weitere Option für die arthroskopische Bankart-Reparatur und wurden als technisch weniger anspruchsvoll beschrieben. ^6,7 Es wurde jedoch berichtet, dass diese Technik das Labrum glenoidal im Vergleich zu Knotenbindetechniken in biomechanischen Studien möglicherweise nicht ausreichend sichert. ²⁵ Darüber hinaus wurden in klinischen Studien auch ein spätes Lösen und eine Lückenbildung zwischen Labrum und Glenoidrand beschrieben. Im Gegensatz dazu berichtete eine neuere klinische Studie über ähnliche klinische VAS- und konstante Werte zwischen knotenlosen Nahtankern und dem gleitenden Henkerknoten. ⁷ Daher kann die Wahl zwischen knotenlosen oder knotenbindenden arthroskopischen Techniken der Präferenz und Erfahrung des Chirurgen überlassen bleiben. Um Klarheit in der aktuellen Literatur zu schaffen, betonen die Autoren, dass zukünftige randomisierte Kontrollstudien durchgeführt werden sollten, in denen die klinische Wirksamkeit zwischen einzigartigen Knotenbindetechniken und knotenlosen Nahtankern untersucht wird, um die optimale arthroskopische Bankart-Reparaturtechnik zu bestimmen.

• Jeder Nahtanker wird mit einem Roeder-Knoten mit hervorragender Spannung fixiert, der sich einem großen Stoßfänger in der 5-Uhr-Position annähert.
• Das Post-Glied wird immer als das Glied in der Kapsel bezeichnet und das Non-Post-Element befindet sich auf dem Glenoid. Das Glied des Pfostens ist auf etwa sechs Zoll verkürzt.
• Ein Webster-Nadeltreiber wird an den Stiftwurf geklemmt.
• Der Nicht-Pfosten-Wurfarm wird unter dem Pfosten-Wurfarm geschlungen und dann unter dem Nicht-Pfosten-Wurfarm wieder zurückgeschlungen.
• Der Nicht-Pfosten-Wurfarm wird wieder sowohl unter den Pfosten- als auch unter den Nicht-Pfosten-Wurfarmen geschlungen.
• Schließlich wird das Nicht-Pfosten-Glied wieder unter das Pfosten-Glied geschlungen und dann durch das erzeugte Dreieck zwischen den beiden Gliedmaßen nach unten platziert.
• Wenn der Knoten festgezogen wird, entstehen Verriegelungsbereiche sowohl in der Nähe des Labrums als auch weiter weg vom Labrum. Dadurch kann der Knoten enger werden, wenn er bis zum Labrum gedrückt wird.
• Das nicht-pfostenförmige Glied wird dann in Ruhe gelassen und der Knoten wird zunächst mit einem Knotenschieber durch das Labrum festgezogen, um die Biomechanik des Knotens zu optimieren.
• Der Knoten kann hin und her geschaukelt werden, um das Durchhang aus dem Gleitknotensystem zu entfernen.
• Der Knoten wird zusätzlich mit drei halben Kupplungen mit abwechselnden Pfosten gesichert.
• Anschließend wird die Naht mit einem Schneidegerät durchtrennt, wobei einige Millimeter Nahtschwanz übrig bleiben.
• Die Knoten werden für jeden verbleibenden Nahtanker wiederholt.
  

Abbildung 2. Arthroskopische Roeder-Knüpftechnik. Der Wurfarm wird in Blau dargestellt, und der Wurfarm, der nicht zu den Pfosten gehört, wird in Grün dargestellt. Der nicht stützende Schenkel sollte länger sein als der vordere Schenkel; Zur besseren Visualisierung des Knotens wird er jedoch nicht so dargestellt.

• 2,8 mm Bio-FASTak mit FiberWire; Arthrex Inc., Neapel, FL
• Spektren-Nahtpasser (ConMed Linvatec, Largo, FL)
• Knotenschieber
• Arthrex Schulter-Federungssystem

Matthew T. Provencher hat die folgenden Angaben zu machen: ist ein bezahlter Berater für Arthrex und die Joint Restoration Foundation (Allosource); erhält Lizenzgebühren für geistiges Eigentum von Arthrex; erhält Veröffentlichungstantiemen von SLACK Inc; ist Redaktions- oder Vorstandsmitglied für Arthroscopy, Knee, Orthopedics und SLACK Inc; und ist Vorstands- oder Ausschussmitglied von AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, dem San Diego Shoulder Institute und der Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Alle anderen Autoren (ZSA und LAP) haben keine Angaben zu machen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.