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Schließen eines arthroskopischen Knotens für Glenoid-Nahtanker

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Zachary S. Aman; Liam A. Peebles; Matthew Provencher, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Da arthroskopische und minimal-invasive Verfahren in den letzten zehn Jahren immer häufiger geworden sind, ist ein vielseitiges Verständnis mehrerer arthroskopischer Knotenbindetechniken für reproduzierbare und zuverlässige Reparaturen unerlässlich. Während es zahlreiche Beschreibungen einzigartiger arthroskopischer Knoten gibt, ist die Auswahl und korrekte Umsetzung entscheidend für eine angemessene Fixierung des Weichgewebes und erfolgreiche Patientenergebnisse. Insbesondere wurde der Roeder-Knoten, eine Art verriegelbarer Schiebeknoten mit 3 abwechselnden Halbkupplungen, beschrieben, um die Schlinge und den Knoten unter anderen Gleitknotentechniken zu gewährleisten. Daher hat sich der Roeder-Knoten als bevorzugte Knotenbindetechnik unter orthopädischen Chirurgen herausgestellt, insbesondere bei arthroskopischen Schulterstabilisierungsverfahren. In diesem Fall beschreiben wir die grundlegenden Grundlagen der Durchführung eines Roeder-Knotens mit 3 abwechselnden Halbkupplungen, um das Labrum im Rahmen einer arthroskopischen Bankart-Reparatur am Glenoid zu verankern.

Die vordere Schulterinstabilität macht die Mehrheit der Fälle von Schulterinstabilität in jungen, aktiven und sportlichen Bevölkerungsgruppen aus,1-2 und tritt am häufigsten aufgrund traumatischer Luxationsereignisse auf,2-3 wie das Fallen auf einen ausgestreckten Arm mit einer extern gedrehten und entführten Schulter. Als primäre Einschränkung der anteroinferioren Translation des Humeruskopfes sind das anteroinferiore glenohumerale Band und Labrum während dieser pathologischen Ereignisse oft kompromittiert, was zu einer Bankart-Läsion führt, die bis zu 90% der traumatischen Fälle von vorderer Schulterinstabilität ausmacht. 4 Da berichtet wurde, dass die nicht-operative Behandlung von Bankart-Läsionen 60 bis 90% Rezidivraten aufweist,2,5 hat sich die chirurgische Behandlung als Goldstandard herausgestellt. Insbesondere wurde die arthroskopische Bankart-Reparatur zunehmend durchgeführt, da sie eine Subscapularis-Spaltung, größere Einschnitte vermeidet und den postoperativen Bewegungsumfang im Vergleich zu offenen Bankart-Reparaturverfahren verbessert. 6–7

Eine 17-jährige Softball-Werferin wurde der orthopädischen Klinik mit chronischer vorderer Instabilität der linken Schulter vorgestellt. Der Patient leugnete eine akute Verletzung und hatte eine etwa 1-jährige nicht-operative Behandlung mit Physiotherapie versucht. Der Patient hatte jedoch weiterhin eine wiederkehrende vordere Instabilität mit Schmerzen. Der Patient war ansonsten gesund und hatte keine Vorgeschichte von Verletzungen der linken Schulter und einer gesunden kontralateralen Schulter.

Der Patient wurde zunächst auf mögliche neurologische Verletzungen untersucht, indem er das normale axilläre Gefühl und die Deltakraft beurteilte. Der Patient hatte eine normale Muskelkraft der Rotatorenmanschette. Zu den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung gehörten ein positiver vorderer Besorgnistest und ein positiver vorderer Verschiebungstest. Bei der Beurteilung der multidirektionalen Instabilität berichtete der Patient über keine Schmerzen oder Gefühle der Instabilität bei der Anwendung der posterioren Last und Verschiebung, Kim und Jerk Tests und hatte keine visuellen Anzeichen eines Sulcus, nachdem er eine minderwertige Last auf die Schulter aufgetragen hatte. Diese körperlichen Untersuchungsergebnisse führen zu einem Verdacht auf eine vordere Kapselverletzung.

Der Patient hatte eine gründliche bildgebende Aufarbeitung, einschließlich einer Standard-Röntgenserie mit AP-, Axillary- und West Point-Ansichten, die keine Hill-Sachs-Läsion oder Glenoidknochenverlust zeigten. Das glenohumerale Gelenk hatte eine normale Reduktion ohne überlegene Migration des Humeruskopfes oder einen abnormalen acriomiohumeralen Abstand. Die MRT-Bildgebung zeigte eine Trennung des vorderen Labrums vom Glenoidrand in der 3- bis 5-Uhr-Position ohne Anzeichen einer knöchernen Avulsion des Glenoids (Abbildung 1). Der lange Kopf der Bizepssehne erschien normal ohne Anzeichen einer SLAP-Läsion und ein intaktes hinteres Labrum, wie es aufgrund negativer körperlicher Untersuchungsergebnisse vermutet wurde. Es wurden keine Anzeichen einer möglichen gleichzeitigen HAGL-Läsion festgestellt und die Rotatorenmanschette war intakt. CT-Scans waren in diesem Fall nicht notwendig, da es keine Hinweise auf einen signifikanten glenoidalen Knochenverlust der Schulter mit MRT gab.

Axial magnetic resonance imaging showing a Bankart lesion in a left shoulder.

Abbildung 1. Axiale Magnetresonanztomographie, die eine Bankart-Läsion in einer linken Schulter zeigt.

Historisch gesehen wird eine konservative Behandlung typischerweise mit Ruhe und Immobilisierung des Arms mit einer Schlinge in Adduktion und interner Rotation für 3 bis 6 Wochen durchgeführt. 2 Nach der Immobilisierung wird eine Physiotherapie empfohlen, die sich auf den Bewegungsumfang, die Schmerzkontrolle und die Stärkung der Delta- und Rotatorenmanschettenmuskulatur konzentriert. Es wurde jedoch berichtet, dass ein konservatives Management im Vergleich zu chirurgischen Behandlungsoptionen zu einer höheren Rezidivrate führt,8 was die Patienten im Laufe der Zeit möglicherweise für den Verlust des vorderen Glenoidknochens prädisponiert. Andere Optionen haben eine Immobilisierung in 30° der externen Rotation vorgeschlagen und positive Ergebnisse im Vergleich zur Standard-Immobilisierung gezeigt, obwohl noch kein Konsens über ihre Wirksamkeit zur Verringerung der Rezidivraten nach langfristiger Nachbeobachtung erzielt wurde. 2,9–12

Der Lebensstil des Patienten sollte für jeden Einzelfall berücksichtigt werden. Bei jungen, sportlichen Bevölkerungsgruppen, die zu einem normalen Aktivitätsniveau zurückkehren möchten, sollte eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden. Dies liegt daran, dass ein konservatives Management dieser Patientenpopulation Berichten zufolge zu 60 bis 90% der Rezidivraten führt. 2,5 Eine offene oder arthroskopische Behandlung kann in Betracht gezogen werden, abhängig von einer Begleitverletzung wie einer HAGL-Läsion, die typischerweise mit offener Reparatur behandelt wird. 13–15

Während vorgeschlagen wurde, dass die offene Reparatur niedrigere Rezidivraten als die arthroskopische Reparatur aufweist,2 können Patienten, die sich einer offenen Reparatur unterziehen, anfällig für höhere Raten der glenohumeralen Gelenksteifigkeit sein, insbesondere bei äußerer Rotation. Daher kann eine weniger invasive arthroskopische Behandlung für Sportler mit hoher Nachfrage indiziert sein, die einen hohen Grad an externer Rotation benötigen, wie in diesem Fallbericht erforderlich. 2 Nachdem der Patient die Risiken des Nutzens der arthroskopischen Bankart-Reparatur besprochen und alle Fragen beantwortet hatte, entschied sich der Patient, mit der chirurgischen Behandlung fortzufahren.

Unsere bevorzugte Technik für die arthroskopische Bankart-Reparatur beginnt damit, den Patienten in eine laterale Dekubitusposition zu bringen. Standard-Arthroskopische Portale werden hergestellt und die Bankart-Reparatur wird durch das posterolaterale Portal durchgeführt, um eine angemessene Visualisierung für die Ankerplatzierung und anatomische Reduktion des Glenoid-Labrums zu ermöglichen. In diesem Fall haben wir uns für eine arthroskopische knotenbindende Nahtankerreparatur entschieden. Alle Knoten wurden gebunden und durch das anterolaterale Portal geführt.

Während es zahlreiche Beschreibungen einzigartiger arthroskopischer Knoten gibt, ist die Auswahl und korrekte Umsetzung entscheidend für eine angemessene Fixierung des Weichgewebes und erfolgreiche Patientenergebnisse. Insbesondere wurde berichtet, dass der Roeder-Knoten, eine Art verriegelbarer Schiebeknoten mit 3 abwechselnden Halbkupplungen mit hochfester Naht (FiberWire, Arthrex Inc., Naples, FL), wie in diesem Fall beschrieben, unter anderen Schiebeknotentechniken eine überlegene Schlingen- und Knotensicherheit bietet. 16–18 Daher können die biomechanischen Eigenschaften des Roeder-Knotens eine ausreichende Fixierung des abgelösten Capsulolabrums in seine anatomische Position ermöglichen und das Risiko eines Knotenverrutschens oder eines Durchhangs bei der Fixierung der Glenoidnahtanker verringern. 16

Heterogene biomechanische und klinische Studien haben es schwierig gemacht, einen Konsens über die optimale Knotenbindetechnik für die Bankart-Reparatur zu erzielen. Obwohl die Verwendung des Roeder-Knotens als Knotenbindetechnik für die Bankart-Reparatur in klinischen Ergebnisstudien nicht speziell untersucht wurde, wurde berichtet, dass andere Gleitknotenvariationen nach arthroskopischer Stabilisierung zu verbesserten Patientenergebnissen führen. 7,19–21 Schlechte Ergebnisse können jedoch von der Platzierung des Knotens entlang des Knorpels des Glenoids herrühren, was zu einer Knotenarthropathie führen kann. Abrieb der Naht und Knotenschlupf können auch zu einer erhöhten Verschiebung des Labrums im Laufe der Zeit führen. 16 Das Hinzufügen von 3 umgekehrten Halbkupplungen an abwechselnden Pfosten kann jedoch die Knotenschlupf verringern und den inneren Strukturwiderstand erhöhen. 18,20,22–24

Knotenlose Nahtanker sind eine weitere Option für die arthroskopische Bankart-Reparatur und wurden als technisch weniger anspruchsvoll beschrieben. 6–7 Es wurde jedoch berichtet, dass diese Technik das Glenoidlabrum im Vergleich zu Knotenbindetechniken in biomechanischen Studien möglicherweise nicht ausreichend sichert. 25 Darüber hinaus wurden in klinischen Studien auch eine späte Auflösung und Lückenbildung zwischen Labrum und Glenoidrand beschrieben. Im Gegensatz dazu berichtete eine neuere klinische Studie über ähnliche klinische VAS- und Constant-Werte zwischen knotenlosen Nahdankern und dem gleitenden Henkerknoten. 7 Daher kann die Wahl zwischen der Verwendung knotenloser oder knotenbindender arthroskopischer Techniken der Präferenz und Erfahrung des Chirurgen überlassen bleiben. Um Klarheit in der aktuellen Literatur zu schaffen, betonen die Autoren, dass zukünftige randomisierte Kontrollstudien, die die klinische Wirksamkeit zwischen einzigartigen Knotenbindungstechniken und knotenlosen Nahtankern bewerten, durchgeführt werden sollten, um die optimale arthroskopische Bankart-Reparaturtechnik zu bestimmen.

  • 2,8 mm Bio-FASTak mit FiberWire; Arthrex Inc., Neapel, FL
  • Spektrum Nahtpasser (ConMed Linvatec, Largo, FL)
  • Knotendrücker
  • Arthrex Schulterfederungssystem

Matthew T. Provencher hat die folgenden Offenlegungen zu berichten: Ist ein bezahlter Berater für Arthrex und die Joint Restoration Foundation (Allosource); erhält Lizenzgebühren für geistiges Eigentum von Arthrex; erhält Veröffentlichungslizenzgebühren von SLACK Inc.; ist ein Redaktions- oder Vorstandsmitglied für Arthroskopie, Knie, Orthopädie und SLACK Inc.; und ist Vorstands- oder Ausschussmitglied für AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, das San Diego Shoulder Institute und die Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Alle anderen Autoren (Z.S.A. und L.A.P.) haben keine Offenlegungen zu melden.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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