Glenoid Sütür Ankrajı için Artroskopik Düğüm Bağlama

Artroskopik ve minimal invaziv prosedürler son on yılda giderek daha yaygın hale geldiğinden, tekrarlanabilir ve güvenilir onarımlar için çeşitli artroskopik düğüm atma tekniklerinin çok yönlü bir şekilde anlaşılması şarttır. Benzersiz artroskopik düğümlerin çok sayıda tanımı olmasına rağmen, yeterli yumuşak doku fiksasyonu ve başarılı hasta sonuçları için seçim ve doğru uygulama kritik öneme sahiptir. Spesifik olarak, 3 alternatif yarım bağlantılı, bir tür kilitli kayar düğüm olan Roeder düğümü, diğer kayar düğüm tekniklerinin yanı sıra ilmek ve düğüm güvenliğini sağlamak için tarif edilmiştir. Bu nedenle, Roeder düğümü, ortopedik cerrahlar arasında, özellikle artroskopik omuz stabilizasyon prosedürleri ortamında tercih edilen bir düğüm atma tekniği olarak ortaya çıkmıştır. Bu durumda, artroskopik bir Bankart onarımı ortamında labrumu glenoide sabitlemek için 3 alternatif yarım aksama ile bir Roeder düğümü gerçekleştirmenin temel temellerini açıklıyoruz.

Bankart tamiri; omuz; artroskopi; Labrum; sürgülü düğümü kilitleme.

Anterior omuz instabilitesi genç, aktif ve atletik popülasyonlarda omuz instabilitesi vakalarının çoğunu ^{oluşturur1,2} ve en sık travmatik çıkık olaylarına bağlı olarak ortaya ^çıkar,2,3 örneğin dıştan döndürülmüş ve kaçırılmış bir omuz ile uzanmış bir kolun üzerine düşme gibi. Humerus başının anteroinferior translasyonunun birincil kısıtlaması olarak, anteroinferior glenohumeral ligament ve labrum bu patolojik olaylar sırasında sıklıkla tehlikeye girer ve travmatik ön omuz instabilitesi vakalarının %90'ını oluşturan bir Bankart lezyonu ile sonuçlanır. ⁴ Bankart lezyonlarının nonoperatif tedavisinde %60-90 nüks oranları bildirildiğinden,2,5 cerrahi tedavi altın standart olarak ortaya çıkmıştır. Spesifik olarak, artroskopik Bankart onarımı, subskapularis bölünmesini, daha büyük insizyonları önlediği ve açık Bankart onarım prosedürlerine kıyasla postoperatif hareket açıklığını iyileştirdiği için giderek daha fazla uygulanmaktadır. ^6,7

17 yaşında bir kadın softbol atıcısı, sol omzun kronik anterior instabilitesi ile ortopedi kliniğine başvurdu. Hasta akut yaralanmayı reddetti ve fizik tedavi ile yaklaşık 1 yıl nonoperatif tedavi girişiminde bulundu. Bununla birlikte, hasta ağrı ile birlikte tekrarlayan anterior instabiliteye devam etti. Hasta bunun dışında sağlıklıydı ve daha önce sol omuz yaralanması öyküsü yoktu ve sağlıklı bir kontralateral omuz vardı.

Hasta ilk olarak normal aksiller his ve deltoid kuvveti değerlendirilerek olası nörolojik yaralanma açısından değerlendirildi. Hastanın rotator manşet kas gücü normaldi. Fizik muayene bulguları arasında pozitif bir anterior arrest testi ve pozitif bir anterior relokasyon testi vardı. Çok yönlü instabiliteyi değerlendirirken, hasta posterior yük ve kaydırma, Kim ve sarsıntı testlerini uygularken herhangi bir ağrı veya instabilite hissi bildirmedi ve omuza daha düşük bir yük uyguladıktan sonra sulkus görsel belirtisi yoktu. Bu fizik muayene bulguları ön kapsül yaralanması şüphesine yol açar.

Hastaya, Hill-Sachs lezyonu veya glenoid kemik kaybı göstermeyen AP, Aksiller ve West Point görünümlerine sahip standart bir radyografi serisi de dahil olmak üzere kapsamlı bir görüntüleme incelemesi yapıldı. Glenohumeral eklem, humerus başının superior migrasyonu veya anormal bir akriomiohumeral mesafe olmaksızın normal redüksiyona sahipti. MRG görüntülemede anterior labrumun glenoid kenardan saat 3-5 pozisyonunda kemik avulsiyonu belirtisi olmaksızın ayrılması görüldü (Şekil 1). Biceps tendonunun uzun başı, SLAP lezyonu belirtisi olmaksızın normal görünüyordu ve negatif fizik muayene bulgularından şüphelenildiği gibi sağlam bir posterior labrum vardı. Olası bir eşlik eden HAGL lezyonu belirtisi tespit edilmedi ve rotator manşet sağlamdı. Bu olguda BT taramaları gerekli değildi çünkü MRG ile omuzda önemli glenoid kemik kaybı olduğuna dair bir kanıt yoktu.

Şekil 1. Aksiyel MRG, sol omuzda Bankart lezyonunu gösteriyor.

Tarihsel olarak, konservatif tedavi tipik olarak 3 ila 6 hafta boyunca addüksiyon ve iç rotasyonda bir askı ile kolun dinlenmesi ve hareketsiz hale getirilmesi ile gerçekleştirilir. ² İmmobilizasyonu takiben, hareket açıklığı, ağrı kontrolü ve deltoid ve rotator manşet kaslarının güçlendirilmesine odaklanan fizik tedavi önerilir. Bununla birlikte, konservatif tedavinin cerrahi tedavi seçenekleriyle karşılaştırıldığında daha yüksek nüks oranı ile sonuçlandığı ^{bildirilmiştir,8} muhtemelen hastaları zaman içinde ön glenoid kemik kaybına yatkın hale getirir. Diğer seçenekler eksternal rotasyonun 30°C'sinde immobilizasyonu önermiş ve standart immobilizasyona göre olumlu sonuçlar göstermiştir, ancak uzun süreli takip sonrası nüks oranlarını azaltmadaki etkinliği konusunda henüz bir fikir birliğine varılamamıştır. ^2,9–12

Her benzersiz vaka için hasta yaşam tarzı göz önünde bulundurulmalıdır. Normal aktivite seviyelerine dönmek isteyen genç, atletik popülasyonlarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Bunun nedeni, bu hasta popülasyonunun konservatif yönetiminin %60 ila 90 nüks oranları ile sonuçlandığının bildirilmesidir. ^2,5 Tipik olarak açık onarım ile tedavi edilen HAGL lezyonu gibi eşlik eden yaralanmalara bağlı olarak açık veya artroskopik tedavi düşünülebilir. ^13–15

Açık onarımın artroskopik onarımdan daha düşük nüks oranlarına sahip olduğu öne sürülmüş olsa ^da,2 açık onarım geçiren hastalar, özellikle eksternal rotasyonda daha yüksek glenohumeral eklem sertliği oranlarına duyarlı olabilir. Bu nedenle, bu olgu raporunda gerektiği gibi yüksek derecede eksternal rotasyon gerektiren yüksek talepli sporcular için daha az invaziv artroskopik tedavi endike olabilir. ² Artroskopik Bankart onarımının faydalarının risklerini hasta ile tartıştıktan ve tüm soruları ele aldıktan sonra, hasta cerrahi tedaviye devam etmeye karar verdi.

Artroskopik Bankart tamiri için tercih ettiğimiz teknik, hastayı lateral dekübit pozisyonuna getirmekle başlar. Standart artroskopik portallar yapılır ve ankraj yerleştirilmesi ve glenoid labrumun anatomik redüksiyonu için yeterli görselleştirmeye izin vermek için Bankart onarımı posterolateral portal aracılığıyla gerçekleştirilir. Bu durumda, artroskopik düğüm atma dikiş ankraj onarımı kullanmayı seçtik.  Tüm düğümler bağlandı ve anterolateral portaldan geçirildi.

Benzersiz artroskopik düğümlerin çok sayıda tanımı olmasına rağmen, yeterli yumuşak doku fiksasyonu ve başarılı hasta sonuçları için seçim ve doğru uygulama kritik öneme sahiptir. Spesifik olarak, bu durumda tarif edildiği gibi yüksek mukavemetli sütür (FiberWire, Arthrex Inc., Naples, FL) kullanan üç alternatif yarım bağlantılı, bir tür kilitleme kayar düğüm olan Roeder düğümünün, diğer kayar düğüm teknikleri arasında üstün ilmek ve düğüm güvenliği sağladığı bildirilmiştir. ^16–18 Bu nedenle, Roeder düğümünün biyomekanik özellikleri, ayrılmış kapsülolabrumun anatomik pozisyonuna yeterli şekilde sabitlenmesini sağlayabilir ve glenoid sütür ankraj fiksasyonunda düğüm kayması veya gevşeklik riskini azaltabilir. ¹⁶

Heterojen biyomekanik ve klinik çalışmalar, Bankart tamiri için en uygun düğüm atma tekniği konusunda fikir birliğine varmayı zorlaştırmıştır. Bankart onarımı için bir düğüm atma tekniği olarak Roeder düğümünün kullanımı klinik sonuç çalışmalarında özel olarak değerlendirilmemiş olsa da, artroskopik stabilizasyonu takiben daha iyi hasta sonuçları sağlamak için diğer kayan düğüm varyasyonları bildirilmiştir. ^7,19–21 Bununla birlikte, düğümün glenoidin kıkırdağı boyunca yerleştirilmesinden kötü sonuçlar elde edilebilir ve bu da düğüm artropatisine neden olabilir.  Sütürün aşınması ve düğüm kayması da zamanla labrumun yer değiştirmesinin artmasına neden olabilir. ¹⁶ Bununla birlikte, alternatif direklere üç ters yarım bağlantı eklenmesi, düğüm kaymasını azaltabilir ve iç yapı direncini artırabilir. ^{18,20,22–24}

Düğümsüz dikiş ankrajları, artroskopik Bankart onarımı için başka bir seçenektir ve teknik olarak daha az zorlayıcı olduğu tanımlanmıştır. ^6,7 Bununla birlikte, bu tekniğin biyomekanik çalışmalarda düğüm atma teknikleriyle karşılaştırıldığında glenoid labrumu yeterince sağlamlaştıramayabileceği bildirilmiştir. ²⁵ Ayrıca, labrum ve glenoid kenar arasında geç ayrılma ve boşluk oluşumu da klinik çalışmalarda tanımlanmıştır. Buna karşılık, daha yeni bir klinik çalışma, düğümsüz sütür ankrajları ile kayan cellat düğümü arasında benzer klinik VAS ve Sabit skorlar bildirmiştir. ⁷ Bu nedenle, düğümsüz veya düğüm atıcı artroskopik tekniklerin kullanılması arasındaki seçim, cerrahın tercihine ve deneyimine bırakılabilir. Güncel literatürde açıklık sağlamak için yazarlar, optimal artroskopik Bankart onarım tekniğini belirlemek için benzersiz düğüm atma teknikleri ile düğümsüz sütür ankrajları arasındaki klinik etkinliği değerlendiren gelecekteki randomize kontrol çalışmalarının yapılması gerektiğini vurgulamaktadır.

• Her bir sütür ankrajı, saat 5 konumuna yerleştirilmiş büyük bir tampona yeniden yaklaşan mükemmel gerginliğe sahip bir Roeder düğümü kullanılarak sabitlenir.
• Post uzuv her zaman kapsüldeki uzuv olarak belirlenir ve post olmayan glenoid üzerindedir. Direk uzuv yaklaşık altı inç kısaltılır.
• Bir Webster iğne sürücüsü, post uzuvuna kenetlenir.
• Post olmayan uzuv, post uzvun altına ilmeklenir ve daha sonra post olmayan uzvun altına geri döndürülür.
• Post olmayan uzuv tekrar hem post hem de post olmayan uzuvların altına ilmeklenir.
• Son olarak, post olmayan uzuv sadece post uzuvun altına geri döndürülür ve daha sonra iki uzuv arasında oluşturulan üçgenden aşağı yerleştirilir.
• Düğüm sıkılaştıkça hem labruma yakın hem de labrumdan daha uzakta kilitleme alanları oluşturulur. Bu, düğümün labruma doğru itilirken daha sıkı hale gelmesini sağlar.
• Post olmayan uzuv daha sonra yalnız bırakılır ve düğüm önce düğümün biyomekaniğini optimize etmek için labrumdan geçen bir düğüm itici ile sıkıştırılır.
• Kayar düğüm sistemindeki gevşekliği gidermek için düğüm ileri geri sallanabilir.
• Düğüm, alternatif direklere sahip üç yarım aksama ile daha da sabitlenir.
• Sütür daha sonra bir kesici cihazla kesilir ve birkaç milimetre dikiş kuyruğu bırakılır.
• Kalan her sütür ankrajı için düğümler tekrarlanır.
  

Şekil 2. Artroskopik Roeder düğüm atma tekniği. Direk uzuv mavi renkle tasvir edilmiştir ve direk olmayan uzuv yeşil renkle gösterilmiştir. Post olmayan uzuv, post uzuvdan daha uzun olmalıdır; Ancak, düğümün daha iyi görselleştirilmesi için bu şekilde tasvir edilmemiştir.

• FiberWire ile 2,8 mm Bio-FASTak; Arthrex Inc., Napoli, FL
• Spektrum sütür passer (ConMed Linvatec, Largo, FL)
• Düğüm itici
• Arthrex Omuz Süspansiyon Sistemi

Matthew T. Provencher'ın bildirmesi gereken aşağıdaki açıklamalar vardır: Arthrex ve Ortak Restorasyon Vakfı (Allosource) için ücretli bir danışmandır; Arthrex'ten fikri mülkiyet telif hakları alır; SLACK Inc.'den yayın telif ücreti alır; Artroscopy, Knee, Orthopedics, ve SLACK Inc.'in yayın veya yönetim kurulu üyesidir; ve AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, San Diego Omuz Enstitüsü ve Askeri Ortopedi Cerrahları Derneği'nin yönetim kurulu veya komite üyesidir.

Diğer tüm yazarların (ZSA ve LAP) bildirecek herhangi bir açıklaması yoktur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.