Amarrando nó artroscópico para âncora de sutura glenoidal

Como os procedimentos artroscópicos e minimamente invasivos se tornaram cada vez mais comuns na última década, uma compreensão versátil de várias técnicas de amarração de nós artroscópicos é essencial para reparos reprodutíveis e confiáveis. Embora existam inúmeras descrições de nós artroscópicos únicos, a seleção e a implementação correta são essenciais para a fixação adequada dos tecidos moles e resultados bem-sucedidos para os pacientes. Especificamente, o nó Roeder, um tipo de nó deslizante de travamento, com 3 semi-engates alternados, foi descrito para fornecer segurança de laço e nó entre outras técnicas de nó deslizante. Portanto, o nó de Roeder emergiu como uma técnica preferida de amarração de nós entre os cirurgiões ortopédicos, especialmente no cenário de procedimentos artroscópicos de estabilização do ombro. Neste caso, descrevemos os fundamentos básicos da realização de um nó de Roeder com 3 semi-engates alternados para ancorar o labrum à glenóide no cenário de um reparo artroscópico de Bankart.

Reparação de Bankart; ombro; artroscopia; Labrum; nó deslizante de travamento.

A instabilidade anterior do ombro é responsável pela maioria dos casos de instabilidade do ombro em populações jovens, ativas e ^{atléticas,1,2} e ocorre mais frequentemente devido a eventos de luxação traumática,2,3 como cair sobre um braço estendido com um ombro girado externamente e abduzido. Como restrição primária à translação anteroinferior da cabeça do úmero, o ligamento glenoumeral anteroinferior e o lábio são frequentemente comprometidos durante esses eventos patológicos, resultando em uma lesão de Bankart, que é responsável por até 90% dos casos traumáticos de instabilidade anterior do ombro. ⁴ Como o tratamento não cirúrgico para lesões de Bankart tem sido relatado como tendo taxas de recorrência de 60 a 90%,^2,5 o tratamento cirúrgico emergiu como o padrão-ouro. Especificamente, o reparo artroscópico de Bankart tem sido cada vez mais realizado, pois evita uma divisão do subescapular, incisões maiores e tem sido relatado que melhora a amplitude de movimento pós-operatória quando comparado aos procedimentos abertos de reparo de Bankart. ^6,7

Uma arremessadora de softbol de 17 anos apresentou-se à clínica ortopédica com instabilidade anterior crônica do ombro esquerdo. O paciente negou lesão aguda e tentou aproximadamente 1 ano de tratamento não cirúrgico com fisioterapia. No entanto, o paciente continuou a apresentar instabilidade anterior recorrente com dor. O paciente era saudável e não tinha história de lesão prévia do ombro esquerdo e de um ombro contralateral saudável.

O paciente foi avaliado pela primeira vez quanto a possível lesão neurológica, avaliando a sensação axilar normal e a força deltoide. O paciente apresentava força muscular normal do manguito rotador. Os achados do exame físico incluíram um teste de apreensão anterior positivo e um teste de realocação anterior positivo. Ao avaliar a instabilidade multidirecional, o paciente não relatou dor ou sensação de instabilidade ao aplicar os testes de carga e deslocamento posterior, Kim e jerk e não apresentou sinais visuais de sulco após a aplicação de uma carga inferior no ombro. Esses achados do exame físico levam à suspeita de lesão capsular anterior.

O paciente teve uma investigação de imagem completa, incluindo uma série de radiografias padrão com incidências AP, Axilar e West Point que não demonstrou lesão de Hill-Sachs ou perda óssea da glenoide. A articulação glenoumeral apresentou redução normal sem migração superior da cabeça do úmero ou distância acriomioumeral anormal. A ressonância magnética revelou separação do lábio anterior da borda da glenoide na posição de 3 a 5 horas, sem sinais de avulsão óssea da glenoide (Figura 1). A cabeça longa do tendão do bíceps parecia normal, sem sinais de lesão SLAP, e um lábio posterior intacto, conforme suspeito de achados negativos no exame físico. Não foram detectados sinais de possível lesão concomitante de HAGL e o manguito rotador estava intacto. A tomografia computadorizada não foi necessária neste caso porque não havia evidência de perda óssea significativa do ombro da glenoide com ressonância magnética.

Figura 1. Ressonância magnética axial mostrando uma lesão de Bankart em um ombro esquerdo.

Historicamente, o tratamento conservador é tipicamente realizado com repouso e imobilização do braço com tipoia em adução e rotação interna por 3 a 6 semanas. ² Após a imobilização, recomenda-se fisioterapia, com foco na amplitude de movimento, controle da dor e fortalecimento dos músculos deltoide e do manguito rotador. No entanto, foi relatado que o tratamento conservador resulta em maior taxa de recorrência quando comparado às opções de tratamento ^cirúrgico,8 possivelmente predispondo os pacientes à perda óssea anterior da glenoide ao longo do tempo. Outras opções sugeriram a imobilização em 30º de rotação externa e demonstraram resultados positivos quando comparados à imobilização padrão, embora ainda não tenha sido alcançado consenso sobre sua eficácia na redução das taxas de recorrência após acompanhamento de longo prazo. ^2,9–12

O estilo de vida do paciente deve ser considerado para cada caso único. Em populações jovens e atléticas que desejam retornar aos níveis normais de atividade, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. Isso ocorre porque o manejo conservador dessa população de pacientes resultou em taxas de recorrência de 60 a 90%. ^2,5 O tratamento aberto ou artroscópico pode ser considerado, dependendo da lesão concomitante, como uma lesão HAGL, que geralmente é tratada com reparo aberto. ^13–15

Embora tenha sido sugerido que o reparo aberto tenha taxas de recorrência mais baixas do que o reparo artroscópico,2 os pacientes submetidos ao reparo aberto podem ser suscetíveis a taxas mais altas de rigidez da articulação glenoumeral, especialmente na rotação externa. Portanto, o tratamento artroscópico menos invasivo pode ser indicado para atletas de alta demanda que requerem altos graus de rotação externa, conforme necessário neste relato de caso. ² Depois de discutir os riscos dos benefícios do reparo artroscópico de Bankart com o paciente e responder a todas as perguntas, o paciente optou por prosseguir com o tratamento cirúrgico.

Nossa técnica preferida para o reparo artroscópico de Bankart começa com a colocação do paciente em decúbito lateral. Portais artroscópicos padrão são confeccionados e o reparo de Bankart é realizado através do portal posterolateral para permitir a visualização adequada para colocação de âncora e redução anatômica do lábio glenoidal. Neste caso, optamos por utilizar um reparo artroscópico de âncora de sutura com nó.  Todos os nós foram amarrados e passados pelo portal anterolateral.

Embora existam inúmeras descrições de nós artroscópicos únicos, a seleção e a implementação correta são essenciais para a fixação adequada dos tecidos moles e resultados bem-sucedidos para os pacientes. Especificamente, o nó Roeder, um tipo de nó deslizante de travamento, com três semi-engates alternados usando sutura de alta resistência (FiberWire, Arthrex Inc., Naples, FL), conforme descrito neste caso, foi relatado para fornecer segurança superior de laço e nó entre outras técnicas de nó deslizante. ^16–18 Portanto, as propriedades biomecânicas do nó de Roeder podem fornecer fixação adequada do capsulolabro descolado de volta à sua posição anatômica e reduzir o risco de deslizamento ou folga do nó na fixação da âncora de sutura da glenoide. ¹⁶

Estudos biomecânicos e clínicos heterogêneos dificultaram chegar a um consenso sobre a técnica ideal de amarração de nós para o reparo de Bankart. Embora o uso do nó de Roeder como técnica de amarração de nó para reparo de Bankart não tenha sido avaliado especificamente em estudos de resultados clínicos, outras variações de nó deslizante foram relatadas para fornecer melhores resultados ao paciente após a estabilização artroscópica. ^7,19–21 No entanto, resultados ruins podem derivar da colocação do nó ao longo da cartilagem da glenoide, o que pode resultar em artropatia do nó.  A abrasão da sutura e o deslizamento do nó também podem resultar em aumento do deslocamento do labrum ao longo do tempo. ¹⁶ No entanto, a adição de três semiengates reversos em postes alternados pode reduzir o deslizamento do nó e aumentar a resistência da estrutura interna. ^{18,20,22–24}

As âncoras de sutura sem nós são outra opção para o reparo artroscópico de Bankart e foram descritas como menos exigentes tecnicamente. ^6,7 No entanto, foi relatado que essa técnica pode não proteger adequadamente o lábio glenoidal quando comparada às técnicas de amarração de nós em estudos biomecânicos. ²⁵ Além disso, o desprendimento tardio e a formação de lacunas entre o lábio e a borda glenoidal também foram descritos em estudos clínicos. Em contraste, um estudo clínico mais recente relatou escores clínicos semelhantes de EVA e Constant entre âncoras de sutura sem nó e o nó deslizante do carrasco. ⁷ Portanto, a escolha entre utilizar técnicas artroscópicas sem nós ou sem nós pode ser deixada a critério da preferência e experiência do cirurgião. Para esclarecer a literatura atual, os autores enfatizam que futuros estudos de controle randomizados avaliando a eficácia clínica entre técnicas exclusivas de amarração de nós e âncoras de sutura sem nós devem ser realizados para determinar a técnica de reparo artroscópico ideal de Bankart.

• Cada âncora de sutura é fixada usando um nó Roeder com excelente tensão, aproximando-se novamente de um grande pára-choques colocado na posição de 5 horas.
• O membro do pino é sempre designado como o membro na cápsula e o não-pós está na glenoide. O membro do poste é encurtado para aproximadamente seis polegadas.
• Um driver de agulha Webster é preso ao membro do poste.
• O membro não pós é enrolado sob o membro pós e, em seguida, enrolado de volta sob o membro não poste.
• O membro não pós é novamente enrolado sob os membros pós e não poste.
• Finalmente, o membro não pós é enrolado apenas sob o membro do poste e, em seguida, colocado no triângulo criado entre os dois membros.
• À medida que o nó é apertado, as áreas de travamento são criadas perto do labrum e depois mais longe do labrum. Isso permite que o nó fique mais apertado à medida que é empurrado para baixo até o lábio.
• O membro não pós é então deixado sozinho, e o nó é primeiro apertado com um empurrador de nó passado pelo labrum para otimizar a biomecânica do nó.
• O nó pode ser balançado para frente e para trás para remover a folga do sistema de nó deslizante.
• O nó é ainda mais preso com três meios engates com postes alternados.
• A sutura é então cortada com um dispositivo de corte, deixando alguns milímetros de cauda de sutura.
• Os nós são repetidos para cada âncora de sutura restante.
  

Figura 2. Técnica artroscópica de amarração de nós de Roeder. O membro do poste é representado em azul e o membro não pós-poste é representado em verde. O membro não posterior deve ser mais longo que o membro posterior; no entanto, não é representado dessa forma para melhor visualização do nó.

• Bio-FASTak de 2,8 mm com FiberWire; Arthrex Inc., Nápoles, Flórida
• Passador de sutura de espectro (ConMed Linvatec, Largo, FL)
• Empurrador de nó
• Sistema de suspensão de ombro Arthrex

Matthew T. Provencher tem as seguintes divulgações a relatar: é consultor pago da Arthrex e da Joint Restoration Foundation (Allosource); recebe royalties de propriedade intelectual da Arthrex; recebe royalties de publicação da SLACK Inc; é membro editorial ou do conselho administrativo da Artroscopia, Joelho, Ortopedia e SLACK Inc; e é membro do conselho ou comitê da AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, San Diego Shoulder Institute e Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Todos os outros autores (ZSA e LAP) não têm divulgações a relatar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.