글레노이드 봉합사 앵커를 위한 관절경 매듭 묶기

지난 10년 동안 관절경 및 최소 침습 시술이 점점 더 보편화됨에 따라 재현 가능하고 신뢰할 수 있는 수리를 위해서는 여러 관절경 매듭 묶기 기술에 대한 다양한 이해가 필수적입니다. 독특한 관절경 매듭에 대한 수많은 설명이 있지만, 적절한 연조직 고정과 성공적인 환자 결과를 위해서는 선택과 올바른 구현이 중요합니다. 특히, 3 개의 교대 하프 히치가있는 잠금 슬라이딩 매듭의 한 유형 인 Roeder 매듭은 다른 슬라이딩 매듭 기술 중에서 루프 및 매듭 보안을 제공하는 것으로 설명되었습니다. 따라서 Roeder 매듭은 정형외과 의사들 사이에서, 특히 관절경 어깨 안정화 절차 환경에서 선호되는 매듭 묶기 기술로 부상했습니다. 이 경우, 관절경 Bankart 수리 환경에서 관절와순을 글레노이드에 고정하기 위해 3개의 번갈아 가며 하프 히치로 Roeder 매듭을 수행하는 기본 기본 사항을 설명합니다.

Bankart 수리; 어깨; 관절경 검사; labrum; 슬라이딩 매듭 잠금.

전방 어깨 불안정성은 젊고 활동적이며 운동량이 많은 인구에서 어깨 불안정성 사례의 대부분을 차지하며,^1,2 가장 자주 발생하는 외상성 탈구 사건^,2,3 예를 들어 어깨가 외부에서 회전하고 외전된 상태에서 팔을 뻗고 넘어지는 것과 같은 것입니다. 상완골두의 전방 번역에 대한 일차적인 억제로서, 전하 상완골 인대와 관절와순은 종종 이러한 병리학적 사건 중에 손상되어 외상성 전방 어깨 불안정성 사례의 최대 90%를 차지하는 Bankart 병변을 초래합니다. ⁴ Bankart 병변에 대한 비수술적 치료가 60-90%의 재발률을 보이는 것으로 보고됨에 따라^2,5 수술적 치료가 황금 표준으로 부상했습니다. 특히, 관절경 Bankart 복원술은 견갑하 분열, 더 큰 절개 부위를 피하고 개방 Bankart 복원 절차와 비교할 때 수술 후 운동 범위를 향상시키는 것으로 보고되었기 때문에 점점 더 많이 수행되고 있습니다. ^6,7

17세의 한 여성 소프트볼 투수가 왼쪽 어깨의 만성 전방 불안정성으로 정형외과 클리닉에 내원했다. 환자는 급성 부상을 부인하고 약 1년 동안 물리치료와 함께 비수술적 치료를 시도했다. 그러나 환자는 통증을 동반한 전방 불안정성이 계속 재발했습니다. 환자는 그 외에는 건강했으며 이전에 왼쪽 어깨를 다친 병력이 없었고 건강한 반대쪽 어깨였습니다.

환자는 먼저 정상적인 겨드랑이 감각과 삼각근 강도를 평가하여 신경학적 손상 가능성에 대해 평가되었습니다. 환자는 회전근개 근력이 정상이었습니다. 신체 검사 소견에는 양성 전방 불안 검사와 양성 전방 재배치 검사가 포함되었습니다. 다방향 불안정성을 평가할 때, 환자는 후방 하중 및 교대, Kim, and jerk 검사를 적용할 때 통증이나 불안정한 느낌이 없다고 보고했으며 어깨에 하부 하중을 가한 후 열구의 시각적 징후가 없었다고 보고했습니다. 이러한 신체 검사 소견은 전방 수정체 손상의 의심으로 이어집니다.

환자는 Hill-Sachs 병변 또는 글레노이드 뼈 손실을 보여주지 않은 AP, 겨드랑이 및 West Point 보기가 있는 표준 방사선 사진 시리즈를 포함한 철저한 영상 정밀 검사를 받았습니다. 상완골 관절은 상완골두의 우수한 이동이나 비정상적인 비정상적인 상완골 거리 없이 정상적인 감소를 보였습니다. MRI 영상 촬영 결과 3-5시 위치에서 전방순순과 글레노이드 테두리가 분리되어 있었고 글레노이드의 뼈 경련의 징후가 없었습니다(그림 1). 이두박근 힘줄의 긴 머리는 SLAP 병변의 징후 없이 정상으로 보였으며, 신체검사 음성 소견에서 의심되는 것처럼 후방 관절와순이 온전하게 유지되었습니다. 동반 HAGL 병변의 징후는 발견되지 않았으며 회전근개는 손상되지 않았습니다. 이 경우에는 MRI에서 어깨의 유의미한 글레노이드 뼈 손실에 대한 증거가 없었기 때문에 CT 스캔이 필요하지 않았습니다.

그림 1. 왼쪽 어깨에 Bankart 병변이 있는 축 MRI.

역사적으로 보존적 치료는 일반적으로 3-6주 동안 내전 및 내부 회전에 슬링으로 팔을 쉬고 고정하는 방식으로 수행됩니다. ² 고정화 후에는 운동 범위, 통증 조절, 삼각근 및 회전근개 근육 강화에 중점을 둔 물리 치료가 권장됩니다. 그러나 보존적 관리는 수술적 치료 옵션에 비해 재발률이 더 높은 것으로 보고되었으며,⁸ 환자는 시간이 지남에 따라 전방 글레노이드 뼈 손실에 취약할 수 있습니다. 다른 옵션은 외부 회전 30o에서 고정화를 제안했으며 표준 고정화와 비교할 때 긍정적인 결과를 보여주었지만 장기 추적 관찰 후 재발률을 줄이는 효과에 대해서는 아직 합의에 도달하지 못했습니다. ^2,9–12

각각의 고유한 사례에 대해 환자의 생활 방식을 고려해야 합니다. 정상적인 활동 수준으로 돌아가고자 하는 젊고 운동량이 많은 인구의 경우 수술적 치료를 고려해야 합니다. 이는 이 환자 집단을 보존적으로 관리하면 60-90%의 재발률이 발생하는 것으로 보고되었기 때문입니다. ^2,5 HAGL 병변과 같은 동반 부상에 따라 개복 또는 관절경 치료를 고려할 수 있으며, 일반적으로 개복 복원으로 치료합니다. ^13–15

개복 복원술은 관절경 복원술보다 재발률이 낮은 것으로 제안되었지만,² 개복 복원술을 받은 환자는 특히 외회전에서 상완골 관절 경직률이 더 높을 수 있습니다. 따라서, 덜 침습적인 관절경 치료는 본 증례 보고서에서 필요에 따라 높은 수준의 외부 회전을 필요로 하는 수요가 많은 운동선수에게 표시될 수 있다. ² 환자와 관절경 Bankart 복원술의 이점에 대한 위험에 대해 논의하고 모든 질문에 답한 후 환자는 수술 치료를 진행하기로 결정했습니다.

관절경 Bankart 교정을 위해 우리가 선호하는 기술은 환자를 측면 욕창 자세로 놓는 것으로 시작됩니다. 표준 관절경 포털이 만들어지고 Bankart 수리는 앵커 배치 및 글레노이드 관절와순의 해부학적 축소를 위한 적절한 시각화를 허용하기 위해 후외측 포털을 통해 수행됩니다. 이 경우 관절경 매듭 묶기 봉합사 앵커 수리를 사용하기로 결정했습니다.  모든 매듭은 묶여 전방 포털을 통과했습니다.

독특한 관절경 매듭에 대한 수많은 설명이 있지만, 적절한 연조직 고정과 성공적인 환자 결과를 위해서는 선택과 올바른 구현이 중요합니다. 구체적으로, 본 사례에서 기술된 바와 같이 고강도 봉합사(FiberWire, Arthrex Inc., Naples, FL)를 사용하여 3개의 교대로 하프 히치를 갖는 잠금 슬라이딩 매듭의 일종인 Roeder 매듭은 다른 슬라이딩 매듭 기술 중에서 우수한 루프 및 매듭 안전성을 제공하는 것으로 보고되었습니다. ^16–18 따라서 Roeder 매듭의 생체역학적 특성은 분리된 캡슐로라브룸을 해부학적 위치로 적절하게 고정할 수 있으며 글레노이드 봉합사 앵커 고정에서 매듭 미끄러짐 또는 느슨함의 위험을 줄일 수 있습니다. ¹⁶명

이질적인 생체 역학 및 임상 연구로 인해 Bankart 수리를 위한 최적의 매듭 묶기 기술에 대한 합의에 도달하기가 어려웠습니다. Bankart 수리를 위한 매듭 묶기 기술로 Roeder 매듭의 사용은 임상 결과 연구에서 구체적으로 평가되지 않았지만 다른 슬라이딩 매듭 변형이 관절경 안정화 후 개선된 환자 결과를 제공하는 것으로 보고되었습니다. ^7,19–21 그러나 사관절의 연골을 따라 매듭을 배치하면 좋지 않은 결과가 발생할 수 있으며, 이로 인해 매듭 관절병증이 발생할 수 있습니다.  봉합사의 마모와 매듭 미끄러짐은 또한 시간이 지남에 따라 관절와순의 변위를 증가시킬 수 있습니다. ¹⁶ 그러나 교대 포스트에 3개의 역방향 하프 히치를 추가하면 매듭 미끄러짐이 줄어들고 내부 구조 저항이 증가할 수 있습니다. ^{18,20,22–24}

매듭이 없는 봉합사 앵커는 관절경 Bankart 수리를 위한 또 다른 옵션이며 기술적으로 덜 까다로워지는 것으로 설명되었습니다. ^6,7 그러나, 이 기술은 생체 역학 연구에서 매듭 묶기 기술과 비교할 때 글레노이드 관절와순을 적절하게 고정하지 못할 수 있다고 보고되었습니다. ²⁵ 또한, 관절와순과 글레노이드 테두리 사이의 늦은 분리 및 갭 형성도 임상 연구에서 설명되었습니다. 대조적으로, 보다 최근의 임상 연구에서는 매듭이 없는 봉합사 앵커와 슬라이딩 행맨의 매듭 사이에 유사한 임상 VAS 및 일정한 점수가 보고되었습니다. ⁷ 그러므로, 매듭이 없는 관절경 기술을 사용할 것인가 아니면 매듭을 묶는 관절경 기술을 사용할 것인가 하는 선택은 외과 의사의 선호와 경험에 맡겨질 수 있다. 현재 문헌에 명확성을 제공하기 위해 저자들은 최적의 관절경 Bankart 수리 기술을 결정하기 위해 고유한 매듭 묶기 기술과 매듭이 없는 봉합사 앵커 간의 임상적 효능을 평가하는 향후 무작위 대조군 연구를 수행해야 한다고 강조합니다.

• 각 봉합사 앵커는 5시 위치에 배치된 대형 범퍼에 근접하는 우수한 장력을 가진 Roeder 매듭을 사용하여 고정됩니다.
• 포스트 팔다리는 항상 캡슐의 팔다리로 지정되고 포스트가 없는 것은 글레노이드에 있습니다. 포스트 팔다리는 약 6인치로 짧아집니다.
• 웹스터 니들 드라이버는 포스트 팔다리에 고정되어 있습니다.
• 포스트가 아닌 팔다리는 포스트 팔다리 아래로 고리를 만든 다음 다시 포스트가 아닌 팔다리 아래로 고리를 만듭니다.
• 포스트가 아닌 팔다리는 다시 포스트와 포스트가 아닌 팔다리 아래로 루프됩니다.
• 마지막으로, 포스트가 아닌 팔 다리는 기둥 팔 다리만 아래로 다시 루프 된 다음 두 팔 다리 사이에 생성 된 삼각형을 통해 배치됩니다.
• 매듭이 조여짐에 따라 관절와순에 가까운 잠금 영역과 관절와순에서 더 멀리 떨어진 잠금 영역이 생성됩니다. 이렇게 하면 매듭이 관절와순으로 밀려날 때 더 단단해집니다.
• 그런 다음 포스트가 없는 팔다리를 그대로 두고 매듭의 생체 역학을 최적화하기 위해 관절순을 통과하는 매듭 푸셔로 매듭을 조입니다.
• 매듭을 앞뒤로 흔들어 슬라이딩 매듭 시스템에서 느슨함을 제거할 수 있습니다.
• 매듭은 교대 포스트가있는 3 개의 하프 히치로 더욱 고정됩니다.
• 그런 다음 절단 장치로 봉합사를 절단하여 몇 밀리미터의 봉합사 꼬리를 남깁니다.
• 매듭은 남아 있는 각 봉합사 앵커에 대해 반복됩니다.
  

그림 2. 관절경 Roeder 매듭 묶기 기술. 포스트 팔다리는 파란색으로 표시되고 포스트가 없는 팔다리는 녹색으로 표시됩니다. 포스트가 아닌 팔다리는 포스트 팔다리보다 길어야 합니다. 그러나 매듭을 더 잘 시각화하기 위해 그렇게 묘사되지는 않습니다.

• FiberWire가 있는 2.8mm Bio-FASTak; Arthrex Inc., 플로리다주 네이플스
• 스펙트럼 봉합사 통과자(ConMed Linvatec, Largo, FL)
• 매듭 푸셔
• Arthrex 숄더 서스펜션 시스템

Matthew T. Provencher는 다음과 같은 공개를 보고합니다: Arthrex 및 Joint Restoration Foundation (Allosource)의 유급 컨설턴트입니다. Arthrex로부터 지적 재산권 로열티를 받습니다. SLACK Inc.로부터 퍼블리싱 로열티를 받습니다. Arthroscopy, Knee, Orthopedics 및 SLACK Inc.의 편집 또는 이사회 구성원입니다. AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, 샌디에이고 숄더 연구소 및 군 정형외과 의사 협회(Society of Military Orthopaedic Surgeons)의 이사회 또는 위원회 위원입니다.

다른 모든 저자(ZSA 및 LAP)는 보고할 공개가 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.