関節鏡下結び目で肩甲関節縫合アンカーを結ぶ

過去10年間で関節鏡手術や低侵襲手術がますます一般的になる中、複数の関節鏡的結び目結び技術の幅広い理解は、再現可能で信頼性の高い修復に不可欠です。独自の関節鏡結び目の説明は数多くありますが、適切な軟部組織固定と患者の成功する結果のためには、選択と正しい実施が極めて重要です。具体的には、ローダー結びは3つの交互のハーフヒッチを持つロックスライディングノットの一種で、ループや結び目の安全性を提供するために他のスライドノット技術として記述されています。そのため、ローダー結び目は特に関節鏡下の肩安定化手術の場で整形外科医の間で好まれる結び方として注目されています。ここでは、関節鏡的バンカート修復のセットアップにおいて、関節唇を盂蘭筋に固定するために3つの交互のハーフヒッチでローダー結びを行う基本的な方法について説明します。

バンカート修理;肩;関節鏡検査;ラブルム;ロックスライディングノット。

前方肩の不安定性は、若年で活動的かつ運動能力の高い集団における肩の不安定性症例の大部分を占め、最も多くは外回転し外転した肩を伸ばした腕に転倒するなどの外傷性脱臼によって起こります。上腕骨頭の前下移動の主な抑制要因として、前下上腕上鉤靭帯と関節唇がこれらの病理的事象でしばしば損傷し、バンカール病変を引き起こします。これは外傷性前方肩不安定性症例の最大90%を占めます。⁴ バンカート病変に対する非手術治療の再発率が60%から90%と報告されているため、^2,5手術治療がゴールドスタンダードとして浮上しています。具体的には、関節鏡によるバンカート修復術がますます行われており、肩甲下裂傷や大きな切開を避け、開放型バンカート修復手術と比較して術後の可動域を改善することが報告されています。^6,7

17歳の女性ソフトボール投手が、左肩の慢性的な前方不安定性で整形外科クリニックに来院しました。患者は急性損傷を否定し、約1年間の非手術的治療と理学療法を試みていました。しかし、患者は痛みを伴う前方不安定性を繰り返し続けました。患者はそれ以外は健康で、左肩の過去の損傷歴はなく、反対側の肩は健康でした。

患者はまず、正常な腋窩感覚と三角筋の強度を評価することで神経学的損傷の可能性を評価しました。患者は回旋筋腱板筋力は正常でした。身体検査の結果、前方拘束検査が陽性で、前方移動検査が陽性でした。多方向不安定性の評価では、後方負荷およびシフト、キム、ジャークテストを施した際に痛みや不安定性を感じないと報告し、肩に下圧負荷をかけた後も溝の視覚的兆候は見られませんでした。これらの身体検査の結果、前被膜損傷の疑いが示唆されています。

患者はAP、腋窩、ウェストポイントの観点による標準的なレントゲン写真を含む徹底的な画像検査を受けましたが、ヒルサックス病変やグレノイド骨の喪失は認められませんでした。上顎関節は上腕骨頭の上位移動や異常なアクリオ上腕骨距離なしに正常な縮小を有していました。MRI画像では、3時から5時の位置で前唇がグレノイド縁から分離しており、骨の剥離の兆候は見られませんでした(図1)。上腕二頭筋腱の長い頭部はSLAP病変の兆候はなく正常に見え、陰性の身体検査から疑われる後方の関節唇も無傷でした。HAGL病変の併発性は認められず、回旋筋腱板は無傷でした。MRIでは肩の著しい白元骨の損失が認められなかったため、CTスキャンは必要ありませんでした。

図1。 左肩にバンカート病変が見られる軸方向MRI。

歴史的に、保存的治療は通常、安静と腕の固定とスリングを内転させ、内旋を3〜6週間行います。² 固定後は理学療法が推奨され、可動域、痛みのコントロール、三角筋および回旋筋の強化に焦点を当てます。しかしながら、保存的管理は手術治療と比べて再発率^{が高く、長期} 的に前部下骨の喪失を起こす可能性もあります。他の選択肢では、外旋300時間での固定が提案されており、標準的な固定と比較して良好な結果が示されていますが、長期追跡後の再発率低下の有効性についてはまだ合意が得られていません。^2,9–12

患者のライフスタイルは、それぞれのケースごとに考慮すべきです。若く運動能力の高い人で通常の活動レベルに戻りたい場合、外科的治療を検討すべきです。これは、この患者集団に対する保守的管理が再発率を60%から90%に及ぼす報告があるためです。^2,5 開腹治療または関節鏡治療は、HAGL病変などの併発損傷に応じて検討される可能性があり、通常は開放修復で治療されます。^13–15

開閉修復は関節鏡修復よりも再発率が低いと^{されていますが、} 開閉修復を受けた患者は特に外旋時に下顎上鉤関節の硬直率が高くなりやすい可能性があります。したがって、本症例報告で求められる高い外旋を必要とする需要の高いアスリートには、より低侵襲な関節鏡治療が適応される可能性があります。² 患者と関節鏡下バンカート修復のリスクと利益について話し合い、すべての質問に答えた後、患者は手術治療を進めることを決定しました。

関節鏡下バンカート修復の推奨技術は、患者を側方デキュビトゥス姿勢に置くことから始まります。標準的な関節鏡下ポータルが設置され、バンカール修復は後外側門を通じて行われ、アンカーの設置や関節唇の解剖学的縮小の適切な視覚化を可能にします。今回は、関節鏡下結び目を結ぶ縫合アンカー修復を選びました。 すべての結び目は結ばれ、前外側門を通過しました。

独自の関節鏡結び目の説明は数多くありますが、適切な軟部組織固定と患者の成功する結果のためには、選択と正しい実施が極めて重要です。特に、ローダーノットは高強度縫合糸を用いた3つの交互のハーフヒッチを持つロックスライディングノットの一種(FiberWire、Arthrex Inc.、ネイポリ、フロリダ州)が、他のスライドノット技術の中でも優れたループおよび結び目の安全性を提供すると報告されています。^16–18 したがって、ローダー結び目の生体力学的特性により、剥離したカプスロラブルムを解剖学的部位に十分に固定し、結び目の滑りやグレノイド縫合線の固定におけるたるみのリスクを軽減できます。¹⁶

異質な生体力学的および臨床研究により、バンカート修復の最適な結び方について合意に達するのは困難です。バンカート修復のための結び目技術としてのローダー結び方の使用は臨床アウトカム研究で具体的に評価されていませんが、他のスライド結び方のバリエーションが関節鏡安定化後の患者転帰改善をもたらすと報告されています。^{7章19節から21} 節しかし、結び目を関節元軟骨に沿って置くことで結び目が悪化し、結び目関節症を引き起こすことがあります。 縫合の擦れや結び目の滑りは、時間とともに関節唇の変位を増加させることもあります。¹⁶ しかし、交互の柱に3つのリバースハーフヒッチを追加することで、結び目の滑りを減らし、内部構造の抵抗を増加させる可能性があります。^{18,20,22–24}

結び目なし縫合アンカーも関節鏡下バンカート修復の選択肢の一つで、技術的に負担が少ないと評されています。^6,7 しかし、この技術は生体力学的研究における結び目結び技術と比べて、関節唇を十分に固定できない可能性があると報告されています。²⁵ さらに、臨床研究では関節唇と盂関節縁間の後期脱離および隙間形成も報告されています。対照的に、より最近の臨床研究では、結び目なし縫合アンカーとスライド式絞首人結び目の間で、同様の臨床VASおよび一定スコアが報告されています。^{したがって} 、結び目なしと結び目結びの関節鏡手術のどちらを選ぶかは、外科医の好みと経験に委ねられることがあります。現在の文献を明確にするために、著者らは、独自の結び目結び技術と結び目なし縫合アンカーの臨床的有効性を評価する今後のランダム化比較研究を実施し、最適な関節鏡下バンカート修復技術を決定するべきだと強調しています。

• 各縫合アンカーは、5時の位置に設置された大きなバンパーを再現した優れた張力を持つローダーノットで固定されます。
• ポストリムは常にカプセル内のリムとして指定され、ポストでないポストはグレノイド上にあります。柱の枝は約6インチに短縮されています。
• ウェブスター針打ち機がポストリムにクランプされます。
• 非柱の枝は柱の枝の下にループ状に巻き込まれ、その後非柱の枝の下にループ状に巻き戻されます。
• 非ポストリムは再びポストとノンポストリムの両方の下にループ状に通されます。
• 最後に、ポスト以外のリムをポストリムだけの下にループ状に巻き込み、両リブの間にできた三角形を通して下に置きます。
• 結び目が締まると、関節唇に近い場所と、唇から離れる場所の両方でロック領域が作られます。これにより、結び目が関節唇まで押し下げられる際に締まります。
• その後、ポストにない肢はそのままにし、まず関節唇を通る結び目プッシャーで結び目を締めて結び目の生体力学を最適化します。
• 結び目は前後に揺らして、スライド結び目のシステムのたるみを取り除くことができます。
• 結び目はさらに、3本のハーフヒッチと交互の柱で固定されています。
• その後、カッター装置で縫合糸を切断し、数ミリメートルの縫合糸の尾を残します。
• 残りの縫合アンカーごとに結び目を繰り返します。
  

図2。関節鏡下ローダー結び目結び技法。 柱の枝は青色で、柱以外の枝は緑色で描かれています。ポスト以外のリムはポストリムよりも長くすべきです。しかし、結び目の視覚化を容易にするために、そのようには描かれていません。

• 2.8mmのBio-FASTak(ファイバーワイヤー付き)、Arthrex Inc.(フロリダ州ネープルズ)
• スペクトラム縫合パサー(ConMed Linvatec、ラルゴ、フロリダ州)
• 結び目を押す
• アースレックス ショルダーサスペンションシステム

マシュー・T・プロヴェンチャーには以下の開示があります:ArthrexおよびJoint Restoration Foundation(Allosource)の有償コンサルタントであること。Arthrexから知的財産ロイヤリティを受け取り、SLACK Inc.から出版ロイヤリティを受け取ります。また、Arthroscopy、Knee、Orthopedics、SLACK Inc.の編集または運営委員会メンバーでもあります。また、AANA、AAOS、AOSSM、ASES、ISAKOS、サンディエゴ肩研究所、軍事整形外科学会の理事会または委員会メンバーでもあります。

その他の著者(ZSAおよびLAP)は報告すべき開示事項がありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。