ग्लेनोइड सीवन एंकर के लिए आर्थोस्कोपिक गाँठ बांधना

चूंकि पिछले एक दशक में आर्थोस्कोपिक और मिनिमली-इनवेसिव प्रक्रियाएं तेजी से अधिक सामान्य हो गई हैं, इसलिए प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य और विश्वसनीय मरम्मत के लिए कई आर्थ्रोस्कोपिक गाँठ बांधने की तकनीकों की बहुमुखी समझ आवश्यक है। जबकि अद्वितीय आर्थोस्कोपिक समुद्री मील के कई विवरण हैं, चयन और सही कार्यान्वयन पर्याप्त नरम ऊतक निर्धारण और सफल रोगी परिणामों के लिए महत्वपूर्ण है। विशेष रूप से, रोएडर गाँठ, एक प्रकार का लॉकिंग स्लाइडिंग गाँठ, जिसमें 3 वैकल्पिक आधे हिच होते हैं, को अन्य स्लाइडिंग गाँठ तकनीकों के बीच लूप और गाँठ सुरक्षा प्रदान करने के लिए वर्णित किया गया है। इसलिए, रोएडर गाँठ आर्थोपेडिक सर्जनों के बीच एक पसंदीदा गाँठ बांधने की तकनीक के रूप में उभरा है, विशेष रूप से आर्थोस्कोपिक कंधे स्थिरीकरण प्रक्रियाओं की स्थापना में। इस मामले में, हम एक आर्थोस्कोपिक बैंकार्ट मरम्मत की सेटिंग में ग्लेनॉइड को लेब्रम को लंगर डालने के लिए 3 वैकल्पिक आधे अड़चन के साथ एक रोएडर गाँठ करने के बुनियादी सिद्धांतों का वर्णन करते हैं।

बैंकार्ट की मरम्मत; कंधा; आर्थ्रोस्कोपी; लैब्रम; स्लाइडिंग गाँठ को लॉक करना।

युवा, सक्रिय और एथलेटिक आबादी में कंधे की अस्थिरता के अधिकांश मामलों के लिए पूर्वकाल कंधे की अस्थिरता खातों, ^1,2 और सबसे अधिक बार दर्दनाक अव्यवस्था की घटनाओं के कारण होता है, ^2,3 जैसे कि बाहरी रूप से घुमाए गए और अपहरण किए गए कंधे के साथ एक फैला हुआ हाथ पर गिरना। ह्यूमरल सिर के अग्रहीन अनुवाद के लिए प्राथमिक संयम के रूप में, इन पैथोलॉजिकल घटनाओं के दौरान एंटीरोफेरियर ग्लेनोह्यूमरल लिगामेंट और लैब्रम को अक्सर समझौता किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप बैंकार्ट घाव होता है, जो दर्दनाक पूर्वकाल कंधे की अस्थिरता के मामलों के 90% तक होता है। ⁴ जैसा कि बैंकार्ट घावों के लिए गैर-ऑपरेटिव उपचार में 60 से 90% पुनरावृत्ति दर होने की सूचना मिली है, ^2,5 सर्जिकल उपचार स्वर्ण मानक के रूप में उभरा है। विशेष रूप से, आर्थोस्कोपिक बैंकार्ट की मरम्मत तेजी से की गई है, क्योंकि यह एक सबस्कैपुलरिस विभाजन, बड़े चीरों से बचा जाता है, और खुले बैंकार्ट मरम्मत प्रक्रियाओं की तुलना में गति की पश्चात की सीमा में सुधार करने की सूचना दी गई है। ^6,7

एक 17 वर्षीय महिला सॉफ्टबॉल पिचर को बाएं कंधे की पुरानी पूर्वकाल अस्थिरता के साथ आर्थोपेडिक क्लिनिक में प्रस्तुत किया गया। रोगी ने तीव्र चोट से इनकार किया और भौतिक चिकित्सा के साथ लगभग 1 वर्ष के गैर-ऑपरेटिव उपचार का प्रयास किया था। हालांकि, रोगी को दर्द के साथ आवर्तक पूर्वकाल अस्थिरता जारी रही। रोगी अन्यथा स्वस्थ था और बाएं कंधे की पिछली चोट और एक स्वस्थ विपरीत कंधे का कोई इतिहास नहीं था।

रोगी को पहले सामान्य एक्सिलरी सनसनी और डेल्टॉइड ताकत का आकलन करके संभावित न्यूरोलॉजिक चोट के लिए मूल्यांकन किया गया था। रोगी में सामान्य रोटेटर कफ मांसपेशियों की ताकत थी। शारीरिक परीक्षा निष्कर्षों में एक सकारात्मक पूर्वकाल आशंका परीक्षण और एक सकारात्मक पूर्वकाल स्थानांतरण परीक्षण शामिल था। बहुआयामी अस्थिरता का आकलन करते समय, रोगी ने पीछे के भार और शिफ्ट, किम और झटका परीक्षणों को लागू करते समय कोई दर्द या अस्थिरता की भावनाओं की सूचना नहीं दी और कंधे पर एक अवर भार लागू करने के बाद सल्कस का कोई दृश्य संकेत नहीं था। इन शारीरिक परीक्षा निष्कर्षों से पूर्वकाल कैप्सुलर चोट का संदेह होता है।

रोगी के पास एपी, एक्सिलरी और वेस्ट प्वाइंट विचारों के साथ एक मानक रेडियोग्राफ़ श्रृंखला सहित पूरी तरह से इमेजिंग वर्कअप था, जो हिल-सैक्स घाव या ग्लेनॉइड हड्डी के नुकसान का प्रदर्शन नहीं करता था। ग्लेनोह्यूमरल जोड़ में ह्यूमरल सिर के बेहतर प्रवास या असामान्य एक्रिओह्यूमरल दूरी के बिना सामान्य कमी थी। एमआरआई इमेजिंग ग्लेनॉइड (चित्रा 1) के बोनी उच्छेदन के संकेत के बिना 3 से 5 बजे की स्थिति में ग्लेनॉइड रिम से पूर्वकाल लेब्रम के पृथक्करण का पता चला. बाइसेप्स टेंडन का लंबा सिर एक एसएलएपी घाव के संकेतों के बिना सामान्य दिखाई दिया, और नकारात्मक शारीरिक परीक्षा निष्कर्षों से संदिग्ध के रूप में एक बरकरार पीछे लैब्रम। एक संभावित सहवर्ती एचएजीएल घाव का कोई संकेत नहीं पाया गया था और रोटेटर कफ बरकरार था। इस मामले में सीटी स्कैन आवश्यक नहीं थे क्योंकि एमआरआई के साथ कंधे के महत्वपूर्ण ग्लेनॉइड हड्डी के नुकसान का कोई सबूत नहीं था।

चित्र 1. अक्षीय एमआरआई एक बाएं कंधे में एक बैंकार्ट घाव दिखा रहा है।

ऐतिहासिक रूप से, रूढ़िवादी उपचार आमतौर पर 3 से 6 सप्ताह के लिए जोड़ और आंतरिक रोटेशन में गोफन के साथ हाथ के आराम और स्थिरीकरण के साथ किया जाता है। ² स्थिरीकरण के बाद, भौतिक चिकित्सा की सिफारिश की जाती है, गति की सीमा, दर्द नियंत्रण और डेल्टॉइड और रोटेटर कफ मांसपेशियों को मजबूत करने पर ध्यान केंद्रित किया जाता है। हालांकि, रूढ़िवादी प्रबंधन को सर्जिकल उपचार विकल्पों की तुलना में उच्च पुनरावृत्ति दर के परिणामस्वरूप सूचित किया गया है, ⁸ संभवतः समय के साथ पूर्वकाल ग्लेनॉइड हड्डी के नुकसान के लिए रोगियों को पूर्वनिर्धारित करना। अन्य विकल्पों ने बाहरी रोटेशन के 30o में स्थिरीकरण का सुझाव दिया है और मानक स्थिरीकरण की तुलना में सकारात्मक परिणाम प्रदर्शित किए हैं, हालांकि दीर्घकालिक अनुवर्ती के बाद पुनरावृत्ति दर को कम करने के लिए इसकी प्रभावकारिता के बारे में अभी तक कोई सहमति नहीं हुई है। ^2,9–12

प्रत्येक अद्वितीय मामले के लिए रोगी जीवन शैली पर विचार किया जाना चाहिए। युवा, एथलेटिक आबादी में जो गतिविधि के सामान्य स्तर पर लौटना चाहते हैं, सर्जिकल उपचार पर विचार किया जाना चाहिए। ऐसा इसलिए है क्योंकि इस रोगी आबादी के रूढ़िवादी प्रबंधन के परिणामस्वरूप 60 से 90% पुनरावृत्ति दर की सूचना मिली है। ^2,5 एचएजीएल घाव जैसे सहवर्ती चोट के आधार पर खुले या आर्थोस्कोपिक उपचार पर विचार किया जा सकता है, जिसे आमतौर पर खुली मरम्मत के साथ इलाज किया जाता है। ^13–15

जबकि खुली मरम्मत को आर्थोस्कोपिक मरम्मत की तुलना में कम पुनरावृत्ति दर का सुझाव दिया गया है, ² रोगी जो खुली मरम्मत से गुजरते हैं, विशेष रूप से बाहरी रोटेशन में ग्लेनोह्यूमरल संयुक्त कठोरता की उच्च दर के लिए अतिसंवेदनशील हो सकते हैं। इसलिए, कम आक्रामक आर्थोस्कोपिक उपचार उच्च मांग वाले एथलीटों के लिए संकेत दिया जा सकता है जिन्हें इस मामले की रिपोर्ट में आवश्यकतानुसार बाहरी रोटेशन की उच्च डिग्री की आवश्यकता होती है। ² रोगी के साथ आर्थोस्कोपिक बैंकार्ट मरम्मत के लाभों के जोखिमों पर चर्चा करने और सभी सवालों को संबोधित करने के बाद, रोगी ने सर्जिकल उपचार के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना।

आर्थोस्कोपिक बैंकार्ट की मरम्मत के लिए हमारी पसंदीदा तकनीक रोगी को पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में रखने के साथ शुरू होती है। मानक आर्थ्रोस्कोपिक पोर्टल बनाए जाते हैं और बैंकार्ट की मरम्मत पोस्टरोलेटरल पोर्टल के माध्यम से की जाती है ताकि एंकर प्लेसमेंट और ग्लेनॉइड लैब्रम की शारीरिक कमी के लिए पर्याप्त दृश्य की अनुमति मिल सके। इस मामले में, हमने एक आर्थोस्कोपिक गाँठ-बांधने वाले सिवनी लंगर की मरम्मत का उपयोग करना चुना।  सभी गांठों को बांध दिया गया और अग्रपार्श्व पोर्टल के माध्यम से पारित किया गया।

जबकि अद्वितीय आर्थोस्कोपिक समुद्री मील के कई विवरण हैं, चयन और सही कार्यान्वयन पर्याप्त नरम ऊतक निर्धारण और सफल रोगी परिणामों के लिए महत्वपूर्ण है। विशेष रूप से, रोएडर गाँठ, एक प्रकार का लॉकिंग स्लाइडिंग गाँठ, इस मामले में वर्णित उच्च शक्ति सिवनी (फाइबरवायर, आर्थ्रेक्स इंक, नेपल्स, एफएल) का उपयोग करके तीन वैकल्पिक आधे अड़चनों के साथ अन्य स्लाइडिंग गाँठ तकनीकों के बीच बेहतर लूप और गाँठ सुरक्षा प्रदान करने के लिए सूचित किया गया है। ^16–18 इसलिए, रोएडर गाँठ के बायोमेकेनिकल गुण अलग कैप्सुलोलब्रम को अपनी शारीरिक स्थिति में वापस लाने के लिए पर्याप्त निर्धारण प्रदान कर सकते हैं, और ग्लेनॉइड सिवनी एंकर निर्धारण में गाँठ फिसलन या सुस्त के जोखिम को कम कर सकते हैं। ¹⁶

विषम बायोमेकेनिकल और नैदानिक अध्ययनों ने बैंकार्ट मरम्मत के लिए इष्टतम गाँठ-बांधने की तकनीक पर आम सहमति तक पहुंचना मुश्किल बना दिया है। यद्यपि बैंकार्ट मरम्मत के लिए गाँठ-बांधने की तकनीक के रूप में रोएडर गाँठ का उपयोग विशेष रूप से नैदानिक परिणाम अध्ययनों में मूल्यांकन नहीं किया गया है, आर्थोस्कोपिक स्थिरीकरण के बाद बेहतर रोगी परिणाम प्रदान करने के लिए अन्य स्लाइडिंग गाँठ विविधताओं की सूचना दी गई है। ^7,19–21 हालांकि, खराब परिणाम ग्लेनॉइड के उपास्थि के साथ गाँठ रखने से प्राप्त हो सकते हैं, जिसके परिणामस्वरूप गाँठ आर्थ्रोपैथी हो सकती है।  सिवनी और गाँठ फिसलन के घर्षण भी समय के साथ लेब्रम के विस्थापन में वृद्धि में परिणाम कर सकते हैं. ¹⁶ हालांकि, वैकल्पिक पदों पर तीन रिवर्स हाफ हिच के अलावा गाँठ फिसलन को कम कर सकता है और आंतरिक संरचना प्रतिरोध को बढ़ा सकता है। ^{18,20,22–24}

गाँठ रहित सिवनी एंकर आर्थोस्कोपिक बैंकार्ट मरम्मत के लिए एक और विकल्प हैं और उन्हें तकनीकी रूप से कम मांग वाला बताया गया है। ^6,7 हालांकि, यह बताया गया है कि बायोमेकेनिकल अध्ययनों में गाँठ-बांधने की तकनीकों की तुलना में यह तकनीक ग्लेनॉइड लैब्रम को पर्याप्त रूप से सुरक्षित नहीं कर सकती है। ²⁵ इसके अलावा, लैब्रम और ग्लेनॉइड रिम के बीच देर से विघटन और अंतराल गठन को नैदानिक अध्ययनों में भी वर्णित किया गया है। इसके विपरीत, एक और हालिया नैदानिक अध्ययन ने गाँठ रहित सिवनी एंकर और स्लाइडिंग जल्लाद की गाँठ के बीच समान नैदानिक वीएएस और लगातार स्कोर की सूचना दी। ⁷ इसलिए, गाँठ रहित या गाँठ-बांधने वाली आर्थोस्कोपिक तकनीकों का उपयोग करने के बीच का विकल्प सर्जन की वरीयता और अनुभव पर छोड़ा जा सकता है। वर्तमान साहित्य में स्पष्टता प्रदान करने के लिए, लेखक इस बात पर जोर देते हैं कि अद्वितीय गाँठ-बांधने वाली तकनीकों और गाँठ रहित सिवनी एंकर के बीच नैदानिक प्रभावकारिता का मूल्यांकन करने वाले भविष्य के यादृच्छिक नियंत्रण अध्ययनों को इष्टतम आर्थ्रोस्कोपिक बैंकार्ट मरम्मत तकनीक निर्धारित करने के लिए किया जाना चाहिए।

• प्रत्येक सिवनी लंगर उत्कृष्ट तनाव के साथ एक रोएडर गाँठ का उपयोग कर तय की जाती है, फिर से 5 बजे की स्थिति में रखा एक बड़ा बम्पर अनुमानित.
• पोस्ट अंग को हमेशा कैप्सूल में अंग के रूप में नामित किया जाता है और गैर-पोस्ट ग्लेनॉइड पर होता है। पोस्ट अंग को लगभग छह इंच तक छोटा किया जाता है।
• एक वेबस्टर सुई चालक पोस्ट अंग के लिए clamped है.
• गैर-पोस्ट अंग को पोस्ट अंग के नीचे लूप किया जाता है और फिर गैर-पोस्ट अंग के नीचे वापस लूप किया जाता है।
• गैर-पोस्ट अंग को फिर से पोस्ट और गैर-पोस्ट दोनों अंगों के नीचे लूप किया जाता है।
• अंत में, गैर-पोस्ट अंग को केवल पोस्ट अंग के नीचे वापस लूप किया जाता है और फिर दो अंगों के बीच बनाए गए त्रिकोण के माध्यम से नीचे रखा जाता है।
• जैसे ही गाँठ को कड़ा किया जाता है, लॉकिंग क्षेत्रों को लैब्रम के करीब और फिर लैब्रम से दूर दोनों बनाया जाता है। यह गाँठ को तंग होने की अनुमति देता है क्योंकि इसे लैब्रम में नीचे धकेल दिया जाता है।
• गैर-पोस्ट अंग को तब अकेला छोड़ दिया जाता है, और गाँठ को पहले गाँठ के बायोमैकेनिक्स को अनुकूलित करने के लिए लैब्रम को पारित करने वाले गाँठ पुशर के साथ नीचे गिराया जाता है।
• स्लाइडिंग गाँठ प्रणाली से सुस्त को हटाने के लिए गाँठ को आगे और पीछे हिलाया जा सकता है।
• गाँठ को वैकल्पिक पदों के साथ तीन आधे अड़चनों के साथ सुरक्षित किया गया है।
• सिवनी तो एक कटर डिवाइस के साथ कटौती की है, सिवनी पूंछ के कुछ मिलीमीटर छोड़ने.
• प्रत्येक शेष सिवनी लंगर के लिए समुद्री मील दोहराए जाते हैं।
  

चित्र 2. आर्थोस्कोपिक रोएडर गाँठ-बांधने की तकनीक। पोस्ट अंग को नीले रंग में दर्शाया गया है, और गैर-पोस्ट अंग को हरे रंग में दर्शाया गया है। गैर-पोस्ट अंग पोस्ट अंग से लंबा होना चाहिए; हालांकि, गाँठ के बेहतर दृश्य के लिए इसे इस तरह से चित्रित नहीं किया गया है।

• फाइबरवायर के साथ 2.8-mm बायो-फास्टक; आर्थ्रेक्स इंक, नेपल्स, FL
• स्पेक्ट्रम सिवनी पासर (ConMed Linvatec, लार्गो, FL)
• गाँठ पुशर
• आर्थ्रेक्स शोल्डर सस्पेंशन सिस्टम

मैथ्यू टी. प्रोवेन्चर के पास रिपोर्ट करने के लिए निम्नलिखित खुलासे हैं: आर्थ्रेक्स और संयुक्त बहाली फाउंडेशन (एलोसोर्स) के लिए एक भुगतान सलाहकार है; आर्थ्रेक्स से बौद्धिक संपदा रॉयल्टी प्राप्त करता है; SLACK Inc से प्रकाशन रॉयल्टी प्राप्त करता है; आर्थ्रोस्कोपी, घुटने, आर्थोपेडिक्स और एसएलएके इंक के लिए एक संपादकीय या गवर्निंग बोर्ड सदस्य है; और AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, सैन डिएगो शोल्डर इंस्टीट्यूट और सोसाइटी ऑफ मिलिट्री ऑर्थोपेडिक सर्जन के लिए एक बोर्ड या समिति सदस्य है।

अन्य सभी लेखकों (ZSA और LAP) के पास रिपोर्ट करने के लिए कोई खुलासा नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।