Nouage d’un nœud arthroscopique pour ancre de suture glénoïde

Alors que les procédures arthroscopiques et mini-invasives sont devenues de plus en plus courantes au cours de la dernière décennie, une compréhension polyvalente de plusieurs techniques de nouage arthroscopique est essentielle pour des réparations reproductibles et fiables. Bien qu’il existe de nombreuses descriptions de nœuds arthroscopiques uniques, la sélection et la mise en œuvre correcte sont essentielles pour une fixation adéquate des tissus mous et des résultats positifs pour les patients. Plus précisément, le nœud Roeder, un type de nœud coulissant verrouillable, avec 3 demi-attelages alternés, a été décrit pour assurer la sécurité de la boucle et du nœud parmi d’autres techniques de nœud coulissant. Par conséquent, le nœud Roeder est devenu une technique de nouage préférée des chirurgiens orthopédistes, en particulier dans le cadre des procédures de stabilisation arthroscopique de l’épaule. Dans ce cas, nous décrivons les principes de base de la réalisation d’un nœud de Roeder avec 3 demi-attelages alternés pour ancrer le labrum à la glène dans le cadre d’une réparation arthroscopique Bankart.

Réparation Bankart ; épaule; arthroscopie ; Labrum; Nœud coulissant verrouillable.

L’instabilité antérieure de l’épaule représente la majorité des cas d’instabilité de l’épaule chez les populations jeunes, actives et ^{sportives,1,2} et se produit le plus souvent en raison d’événements de luxation ^{traumatique,2,3} tels que la chute sur un bras tendu avec une épaule tournée vers l’extérieur et enlevée. En tant que principale contrainte à la traduction antéro-inférieure de la tête humérale, le ligament gléno-huméral antéro-inférieur et le labrum sont souvent compromis lors de ces événements pathologiques, entraînant une lésion de Bankart, qui représente jusqu’à 90 % des cas d’instabilité traumatique antérieure de l’épaule. ⁴ Comme le traitement non chirurgical des lésions de Bankart a rapporté des taux de récidive de 60 à 90 %, le traitement chirurgical est devenu l’étalon-or^. Plus précisément, la réparation arthroscopique de Bankart est de plus en plus pratiquée, car elle évite une scission sous-scapulaire, des incisions plus grandes et améliore l’amplitude des mouvements postopératoires par rapport aux procédures de réparation ouverte de Bankart. ^6,7

Une lanceuse de softball de 17 ans s’est présentée à la clinique orthopédique avec une instabilité antérieure chronique de l’épaule gauche. Le patient a nié l’existence d’une blessure aiguë et a tenté environ 1 an de traitement non chirurgical avec physiothérapie. Cependant, le patient a continué à présenter une instabilité antérieure récurrente avec douleur. Le patient était par ailleurs en bonne santé et n’avait aucun antécédent de blessure à l’épaule gauche et une épaule controlatérale saine.

Le patient a d’abord été évalué pour une éventuelle lésion neurologique en évaluant la sensation axillaire normale et la force du deltoïde. La force musculaire de la coiffe des rotateurs était normale. Les résultats de l’examen physique comprenaient un test d’appréhension antérieur positif et un test de relocalisation antérieur positif. Lors de l’évaluation de l’instabilité multidirectionnelle, le patient n’a signalé aucune douleur ou sensation d’instabilité lors de l’application de la charge postérieure et des tests de décalage, de Kim et de secousse et n’avait aucun signe visuel d’un sillon après l’application d’une charge inférieure sur l’épaule. Ces résultats de l’examen physique permettent de soupçonner une lésion capsulaire antérieure.

Le patient a subi un examen d’imagerie approfondi comprenant une série de radiographies standard avec des vues AP, axillaire et West Point qui n’ont pas démontré de lésion de Hill-Sachs ou de perte osseuse glénoïde. L’articulation gléno-humérale a présenté une réduction normale sans migration supérieure de la tête humérale ou une distance acriomio-humérale anormale. L’imagerie par IRM a révélé une séparation du labrum antérieur du bord glénoïdien à la position 3 à 5 heures sans signe d’avulsion osseuse de la glène (Figure 1). La longue tête du tendon du biceps semblait normale sans signe de lésion SLAP, et le labrum postérieur intact, comme on pouvait le soupçonner d’après les résultats négatifs de l’examen physique. Aucun signe d’une lésion concomitante de HAGL n’a été détecté et la coiffe des rotateurs était intacte. La tomodensitométrie n’a pas été nécessaire dans ce cas, car il n’y avait aucun signe de perte osseuse glénoïde importante de l’épaule avec l’IRM.

Graphique 1. IRM axiale montrant une lésion de Bankart à l’épaule gauche.

Historiquement, le traitement conservateur est généralement effectué avec repos et immobilisation du bras à l’aide d’une écharpe en adduction et en rotation interne pendant 3 à 6 semaines. ² Après l’immobilisation, une thérapie physique est recommandée, axée sur l’amplitude des mouvements, le contrôle de la douleur et le renforcement des muscles deltoïde et de la coiffe des rotateurs. Cependant, il a été rapporté que la prise en charge conservatrice entraîne un taux de récidive plus élevé par rapport aux options de traitement chirurgical,8 prédisposant peut-être les patients à la perte d’os glénoïdien antérieur au fil du temps. D’autres options ont suggéré l’immobilisation en rotation externe 30o et ont montré des résultats positifs par rapport à l’immobilisation standard, bien qu’aucun consensus n’ait encore été atteint quant à son efficacité à réduire les taux de récidive après un suivi à long terme. ^2,9–12

Le mode de vie du patient doit être pris en compte pour chaque cas unique. Chez les populations jeunes et sportives qui souhaitent retrouver un niveau d’activité normal, un traitement chirurgical doit être envisagé. En effet, il a été rapporté que la prise en charge conservatrice de cette population de patients entraîne des taux de récidive de 60 à 90 %. ^2.5 Un traitement ouvert ou arthroscopique peut être envisagé, en fonction d’une blessure concomitante telle qu’une lésion HAGL, qui est généralement traitée par une réparation ouverte. ^{13 à 15}

Bien qu’il ait été suggéré que la réparation ouverte ait des taux de récidive plus faibles que la réparation arthroscopique^, les patients qui subissent une réparation ouverte peuvent être sensibles à des taux plus élevés de rigidité de l’articulation gléno-humérale, en particulier en rotation externe. Par conséquent, un traitement arthroscopique moins invasif peut être indiqué pour les athlètes très exigeants qui nécessitent des degrés élevés de rotation externe, comme nécessaire dans ce rapport de cas. ² Après avoir discuté avec le patient des risques des avantages de la réparation arthroscopique Bankart et répondu à toutes ses questions, le patient a choisi de procéder au traitement chirurgical.

Notre technique préférée pour la réparation arthroscopique Bankart commence par placer le patient en position de décubitus latéral. Des portails arthroscopiques standard sont fabriqués et la réparation Bankart est effectuée par le portail postérolatéral pour permettre une visualisation adéquate de la mise en place de l’ancrage et de la réduction anatomique du labrum glénoïde. Dans ce cas, nous avons choisi d’utiliser une réparation d’ancrage de suture arthroscopique pour faire des nœuds.  Tous les nœuds ont été faits et passés par le portail antérolatéral.

Bien qu’il existe de nombreuses descriptions de nœuds arthroscopiques uniques, la sélection et la mise en œuvre correcte sont essentielles pour une fixation adéquate des tissus mous et des résultats positifs pour les patients. Plus précisément, le nœud Roeder, un type de nœud coulissant verrouillable, avec trois demi-attelages alternés utilisant une suture à haute résistance (FiberWire, Arthrex Inc., Naples, FL), tel que décrit dans ce cas, a été signalé pour fournir une sécurité supérieure des boucles et des nœuds parmi d’autres techniques de nœuds coulissants. ^{16 à 18} Par conséquent, les propriétés biomécaniques du nœud Roeder peuvent fournir une fixation adéquate du capsulolabrum détaché à sa position anatomique et réduire le risque de glissement du nœud ou de relâchement de la fixation de l’ancrage de suture glénoïdienne. ¹⁶

Des études biomécaniques et cliniques hétérogènes ont rendu difficile l’obtention d’un consensus sur la technique optimale de nouage pour la réparation Bankart. Bien que l’utilisation du nœud de Roeder comme technique de nouage pour la réparation de Bankart n’ait pas été spécifiquement évaluée dans les études de résultats cliniques, d’autres variations de nœuds coulissants ont été signalées pour améliorer les résultats des patients après stabilisation arthroscopique. ^7,19–21 Cependant, de mauvais résultats peuvent découler du placement du nœud le long du cartilage de la glène, ce qui peut entraîner une arthropathie du nœud.  L’abrasion de la suture et le glissement du nœud peuvent également entraîner une augmentation du déplacement du labrum au fil du temps. ¹⁶ Cependant, l’ajout de trois demi-attelages inversés sur les poteaux alternés peut réduire le glissement des nœuds et augmenter la résistance de la structure interne. ^{18,20,22–24}

Les ancrages de suture sans noeuds sont une autre option pour la réparation arthroscopique Bankart et ont été décrits comme étant moins exigeants techniquement. ^6,7 Cependant, il a été rapporté que cette technique peut ne pas sécuriser adéquatement le labrum glénoïde par rapport aux techniques de nouage dans les études biomécaniques. ²⁵ De plus, un désengagement tardif et la formation d’un espace entre le labrum et le bord glénoïdien ont également été décrits dans des études cliniques. En revanche, une étude clinique plus récente a rapporté des scores cliniques similaires de SVA et de Constant entre les ancrages de suture sans noeuds et le noeud du pendu coulissant. ⁷ Par conséquent, le choix d’utiliser des techniques d’arthroscopie sans noeuds ou avec noeuds peut être laissé à la préférence et à l’expérience du chirurgien. Pour apporter de la clarté dans la littérature actuelle, les auteurs soulignent que de futures études contrôlées randomisées évaluant l’efficacité clinique entre les techniques uniques de nouage et les ancrages de suture sans nœuds devraient être réalisées pour déterminer la technique de réparation arthroscopique optimale de Bankart.

• Chaque ancre de suture est fixée à l’aide d’un nœud Roeder à excellente tension re-approchant un grand pare-chocs placé à la position 5 heures.
• Le membre postérieur est toujours désigné comme le membre de la capsule et le non-membre est sur la glène. La branche du poteau est raccourcie à environ six pouces.
• Un tourne-aiguille Webster est fixé à la branche du poteau.
• La branche non-poston est enroulée sous la branche posteau, puis rebouclée sous la branche non-post.
• La branche sans poteau est à nouveau enroulée sous les branches montante et non montante.
• Enfin, le membre qui n’est pas un pivot est enroulé en arrière sous le membre pivot uniquement, puis placé vers le bas à travers le triangle créé entre les deux membres.
• Au fur et à mesure que le nœud est resserré, des zones de verrouillage sont créées à la fois près du labrum et ensuite plus loin du labrum. Cela permet au nœud de se resserrer lorsqu’il est poussé vers le bas du labrum.
• Le membre non postillon est ensuite laissé seul, et le nœud est d’abord serré vers le bas avec un poussoir de nœud passé dans le labrum pour optimiser la biomécanique du nœud.
• Le nœud peut être basculé d’avant en arrière pour éliminer le mou du système de nœud coulissant.
• Le nœud est en outre sécurisé par trois demi-attelages avec des poteaux alternés.
• La suture est ensuite coupée à l’aide d’un dispositif de coupe, laissant quelques millimètres de queue de suture.
• Les nœuds sont répétés pour chaque ancre de suture restante.
  

Graphique 2. Technique de nouage de nœuds Roeder arthroscopique. La branche montante est représentée en bleu et la branche non montante est représentée en vert. La branche non montante doit être plus longue que la branche montante ; Cependant, il n’est pas représenté de cette façon pour une meilleure visualisation du nœud.

• Bio-FASTak de 2,8 mm avec FiberWire ; Arthrex Inc., Naples, Floride
• Passeur de suture spectrale (ConMed Linvatec, Largo, FL)
• Poussoir de noeud
• Système de suspension d’épaule Arthrex

Matthew T. Provencher a les divulgations suivantes à signaler : il est consultant rémunéré pour Arthrex et la Joint Restoration Foundation (Allosource) ; reçoit des redevances de propriété intellectuelle d’Arthrex ; reçoit des redevances d’édition de SLACK Inc. ; est membre de la rédaction ou du conseil d’administration d’Arthroscopy, Knee, Orthopedics et SLACK Inc. ; et est membre du conseil d’administration ou du comité de l’AANA, DE L’AAOS, DE L’AOSSM, de l’ASES, de l’ISAKOS, du San Diego Shoulder Institute et de la Society of Military Orthopaedic Surgeons.

Tous les autres auteurs (ZSA et LAP) n’ont aucune divulgation à signaler.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.