Nudo artroscópico de atado para anclaje de sutura glenoidea

A medida que los procedimientos artroscópicos y mínimamente invasivos se han vuelto cada vez más comunes en la última década, es esencial una comprensión versátil de varias técnicas artroscópicas de atado de nudos para reparaciones reproducibles y confiables. Si bien existen numerosas descripciones de nudos artroscópicos únicos, la selección y la implementación correcta son fundamentales para una fijación adecuada de los tejidos blandos y resultados exitosos para los pacientes. En concreto, se ha descrito el nudo Roeder, un tipo de nudo corredizo de bloqueo, con 3 medios enganches alternos, para proporcionar seguridad al lazo y al nudo entre otras técnicas de nudo corredero. Por lo tanto, el nudo de Roeder se ha convertido en la técnica de atado de nudos preferida entre los cirujanos ortopédicos, especialmente en el contexto de los procedimientos artroscópicos de estabilización del hombro. En este caso, describimos los fundamentos básicos de la realización de un nudo de Roeder con 3 medios enganches alternos para anclar el labrum a la glenoidea en el marco de una reparación artroscópica de Bankart.

Reparación de Bankart; hombro; artroscopia; Labrum; Nudo corredizo de bloqueo.

La inestabilidad anterior del hombro representa la mayoría de los casos de inestabilidad del hombro en poblaciones jóvenes, activas y ^{atléticas,1,2} y con mayor frecuencia ocurre debido a eventos de luxación traumática,2,3 como caer sobre un brazo extendido con un hombro rotado y abducido externamente. Como restricción primaria para la traducción anteroinferior de la cabeza humeral, el ligamento glenohumeral anteroinferior y el labrum a menudo se ven comprometidos durante estos eventos patológicos, lo que resulta en una lesión de Bankart, que representa hasta el 90% de los casos de inestabilidad traumática del hombro anterior. ⁴ Dado que se ha informado que el tratamiento no quirúrgico para las lesiones de Bankart tiene tasas de recurrencia del 60 al 90%^,2,5 el tratamiento quirúrgico se ha convertido en el estándar de oro. Específicamente, la reparación artroscópica de Bankart se ha realizado cada vez más, ya que evita una división subescapular, incisiones más grandes y se ha informado que mejora el rango de movimiento postoperatorio en comparación con los procedimientos abiertos de reparación de Bankart. ^6,7

Una lanzadora de softbol de 17 años se presentó a la clínica ortopédica con inestabilidad anterior crónica del hombro izquierdo. El paciente negó una lesión aguda y había intentado aproximadamente 1 año de tratamiento no quirúrgico con fisioterapia. Sin embargo, el paciente continuó presentando inestabilidad anterior recurrente con dolor. Por lo demás, el paciente estaba sano y no tenía antecedentes de lesiones previas en el hombro izquierdo y en un hombro contralateral sano.

En primer lugar, se evaluó al paciente para detectar una posible lesión neurológica mediante la evaluación de la sensibilidad axilar normal y la fuerza deltoidea. El paciente tenía una fuerza muscular normal del manguito rotador. Los hallazgos del examen físico incluyeron una prueba de aprehensión anterior positiva y una prueba de reubicación anterior positiva. Al evaluar la inestabilidad multidireccional, el paciente no informó dolor ni sensaciones de inestabilidad al aplicar las pruebas de carga posterior y desplazamiento, Kim y tirón y no tenía signos visuales de surco después de aplicar una carga inferior al hombro. Estos hallazgos de la exploración física llevan a sospechar una lesión capsular anterior.

Al paciente se le realizó un estudio de imagen completo que incluyó una serie de radiografías estándar con vistas AP, Axilary y West Point que no demostraron una lesión de Hill-Sachs o pérdida ósea glenoidea. La articulación glenohumeral tuvo una reducción normal sin una migración superior de la cabeza humeral o una distancia acriomiohumeral anormal. La resonancia magnética reveló la separación del labrum anterior del borde glenoideo en la posición de las 3 a las 5 en punto, sin signos de avulsión ósea de la glenoidea (Figura 1). La cabeza larga del tendón del bíceps parecía normal, sin signos de lesión SLAP, y un labrum posterior intacto, como se sospechaba por los hallazgos negativos de la exploración física. No se detectaron signos de una posible lesión HAGL concomitante y el manguito rotador estaba intacto. Las tomografías computarizadas no fueron necesarias en este caso porque no había evidencia de pérdida significativa de hueso glenoideo del hombro con la resonancia magnética.

Figura 1. Resonancia magnética axial que muestra una lesión de Bankart en un hombro izquierdo.

Históricamente, el tratamiento conservador se suele realizar con reposo e inmovilización del brazo con un cabestrillo en aducción y rotación interna durante 3 a 6 semanas. ² Después de la inmovilización, se recomienda la fisioterapia, que se centra en la amplitud de movimiento, el control del dolor y el fortalecimiento de los músculos deltoides y del manguito rotador. Sin embargo, se ha reportado que el manejo conservador resulta en una tasa de recurrencia más alta en comparación con las opciones de tratamiento ^{quirúrgico,8} posiblemente predisponiendo a los pacientes a la pérdida de hueso glenoideo anterior con el tiempo. Otras opciones han sugerido la inmovilización en 30º de rotación externa y han demostrado resultados positivos en comparación con la inmovilización estándar, aunque aún no se ha llegado a un consenso sobre su eficacia para reducir las tasas de recurrencia tras el seguimiento a largo plazo. ^2,9–12

Se debe tener en cuenta el estilo de vida del paciente para cada caso único. En poblaciones jóvenes y atléticas que desean volver a niveles normales de actividad, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Esto se debe a que se ha informado que el tratamiento conservador de esta población de pacientes da como resultado tasas de recurrencia del 60 al 90%. ^2,5 Se puede considerar el tratamiento abierto o artroscópico, dependiendo de la lesión concomitante, como una lesión HAGN, que generalmente se trata con reparación abierta. ^{De 13 a 15} años

Si bien se ha sugerido que la reparación abierta tiene tasas de recurrencia más bajas que la reparación artroscópica,2 los pacientes que se someten a una reparación abierta pueden ser susceptibles a tasas más altas de rigidez de la articulación glenohumeral, especialmente en la rotación externa. Por lo tanto, el tratamiento artroscópico menos invasivo puede estar indicado para atletas de alta demanda que requieren altos grados de rotación externa, como se necesita en este informe de caso. ² Después de discutir con el paciente los riesgos de los beneficios de la reparación artroscópica de Bankart y abordar todas las preguntas, el paciente optó por continuar con el tratamiento quirúrgico.

Nuestra técnica preferida para la reparación artroscópica de Bankart comienza con la colocación del paciente en posición de decúbito lateral. Se fabrican portales artroscópicos estándar y la reparación de Bankart se realiza a través del portal posterolateral para permitir una visualización adecuada para la colocación del anclaje y la reducción anatómica del labrum glenoideo. En este caso, optamos por utilizar una reparación artroscópica de anclaje de sutura para atar nudos.  Todos los nudos se ataban y se pasaban a través del portal anterolateral.

Si bien existen numerosas descripciones de nudos artroscópicos únicos, la selección y la implementación correcta son fundamentales para una fijación adecuada de los tejidos blandos y resultados exitosos para los pacientes. Específicamente, se ha informado que el nudo Roeder, un tipo de nudo deslizante de bloqueo, con tres medios enganches alternos que utilizan sutura de alta resistencia (FiberWire, Arthrex Inc., Naples, FL) como se describe en este caso, proporciona una seguridad superior de bucle y nudo entre otras técnicas de nudo deslizante. ^{De 16 a 18} años Por lo tanto, las propiedades biomecánicas del nudo de Roeder pueden proporcionar una fijación adecuada del capsulolabrum desprendido a su posición anatómica y reducir el riesgo de deslizamiento o aflojamiento del nudo en la fijación del anclaje de la sutura glenoidea. ¹⁶

La heterogeneidad de los estudios biomecánicos y clínicos ha dificultado llegar a un consenso sobre la técnica óptima de atado de nudos para la reparación de Bankart. Aunque el uso del nudo de Roeder como técnica de atado de nudos para la reparación de Bankart no se ha evaluado específicamente en estudios de resultados clínicos, se han informado otras variaciones de nudos deslizantes para proporcionar mejores resultados en los pacientes después de la estabilización artroscópica. ^7,19–21 Sin embargo, los malos resultados pueden derivarse de la colocación del nudo a lo largo del cartílago de la glenoides, lo que puede dar lugar a una artropatía por nudos.  La abrasión de la sutura y el deslizamiento del nudo también pueden resultar en un mayor desplazamiento del labrum con el tiempo. ¹⁶ Sin embargo, la adición de tres medios enganches inversos en postes alternos puede reducir el deslizamiento del nudo y aumentar la resistencia de la estructura interna. ^{18,20,22–24}

Los anclajes de sutura sin nudos son otra opción para la reparación artroscópica de Bankart y se ha descrito que son menos exigentes técnicamente. ^6,7 Sin embargo, se ha reportado que esta técnica puede no asegurar adecuadamente el labrum glenoideo en comparación con las técnicas de atado de nudos en estudios biomecánicos. ²⁵ Además, en estudios clínicos también se ha descrito en estudios clínicos la desconexión tardía y la formación de espacios entre el labrum y el reborde glenoideo. Por el contrario, un estudio clínico más reciente informó de puntuaciones clínicas similares de EVA y Constant entre los anclajes de sutura sin nudos y el nudo del ahorcado deslizante. ⁷ Por lo tanto, la elección entre utilizar técnicas artroscópicas sin nudos o con nudos puede dejarse a la preferencia y experiencia del cirujano. Para proporcionar claridad en la literatura actual, los autores enfatizan que se deben realizar futuros estudios de control aleatorio que evalúen la eficacia clínica entre las técnicas únicas de atado de nudos y los anclajes de sutura sin nudos para determinar la técnica óptima de reparación artroscópica de Bankart.

• Cada anclaje de sutura se fija mediante un nudo de Roeder con una excelente tensión que se aproxima a un gran parachoques colocado en la posición de las 5 en punto.
• La extremidad del poste siempre se designa como la extremidad de la cápsula y el no poste está en la glenoides. La extremidad del poste se acorta a aproximadamente seis pulgadas.
• Un destornillador de aguja Webster se sujeta a la extremidad del poste.
• La extremidad que no es de poste se enrolla debajo de la rama de poste y luego se vuelve a enrollar debajo de la rama que no es de poste.
• La extremidad que no es de poste se enrolla de nuevo debajo de las ramas de poste y de las ramas que no son de poste.
• Finalmente, la rama que no es de poste se enrolla solo debajo de la rama de poste y luego se coloca hacia abajo a través del triángulo creado entre las dos extremidades.
• A medida que se aprieta el nudo, se crean áreas de bloqueo tanto cerca del labrum como más lejos del labrum. Esto permite que el nudo se apriete más a medida que se empuja hacia el labrum.
• A continuación, se deja sola la rama que no es de poste, y primero se ciñe el nudo con un empujador de nudos que pasa por el labrum para optimizar la biomecánica del nudo.
• El nudo se puede mover hacia adelante y hacia atrás para eliminar la holgura del sistema de nudo deslizante.
• El nudo se asegura aún más con tres medios enganches con postes alternos.
• A continuación, se corta la sutura con un dispositivo de corte, dejando unos milímetros de cola de sutura.
• Los nudos se repiten para cada anclaje de sutura restante.
  

Figura 2. Técnica artroscópica de nudo de Roeder. La extremidad del poste se representa en azul y la extremidad que no es del poste se representa en verde. La extremidad no poste debe ser más larga que la extremidad poste; sin embargo, no se representa de esa manera para una mejor visualización del nudo.

• Bio-FASTak de 2,8 mm con FiberWire; Arthrex Inc., Naples, FL
• Pasador de sutura de espectro (ConMed Linvatec, Largo, FL)
• Empujador de nudos
• Sistema de suspensión de hombro Arthrex

Matthew T. Provencher tiene las siguientes divulgaciones para informar: es un consultor remunerado de Arthrex y de la Joint Restoration Foundation (Allosource); recibe regalías de propiedad intelectual de Arthrex; recibe regalías de publicación de SLACK Inc; es miembro de la junta editorial o de gobierno de Artroscopia, Rodilla, Ortopedia y SLACK Inc.; y es miembro de la junta o del comité de AANA, AAOS, AOSSM, ASES, ISAKOS, el Instituto del Hombro de San Diego y la Sociedad de Cirujanos Ortopédicos Militares.

Todos los demás autores (ZSA y LAP) no tienen divulgaciones que informar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.