三角韧带修复

内侧三角韧带复合体的损伤很少见，因为它是踝关节韧带中最强壮的。然而，这种结构可能会发生损伤，通常与由于复合体的韧带强度而导致的内踝撕脱性骨折有关。三角韧带修复仍然是严重急性损伤患者或保守治疗失败的慢性不稳定患者的主要选择。踝关节内侧韧带的修复可以提高稳定性，降低复发性扭伤和对局部软骨潜在损伤的风险。我们介绍了一个病例，一名年轻女性伴有内侧和外侧踝关节不稳定，她成功接受了三角韧带修复治疗她的内侧韧带损伤。

踝关节扭伤;内侧韧带复合体;三角韧带修复;踝关节不稳定。

内侧三角韧带受伤的情况很少见，因为这种复合体是踝关节韧带中最强韧的。¹ 然而，这种结构可能会发生损伤，通常与由于复合体的韧带强度而导致的内踝撕脱性骨折有关。¹¹ 三角韧带由踝关节的内侧副韧带组成，浅层包括胫舟状韧带、胫骨弹簧韧带、胫跟骨浅层和胫后浅韧带，以及包括胫前距韧带和胫后深韧带的深层。² 踝关节内侧不稳定的诊断和管理仍然具有挑战性，在文献中很少讨论。我们提出了一例由于三角韧带损伤而导致的内侧踝关节不稳定的病例，通过开放修复成功治疗。

该患者表现为踝关节内侧疼痛，并报告了与伴随的外侧踝关节不稳定相关的不稳定。通常，患者报告在急性创伤性外翻事件后出现症状，伴有无法负重。³ 患者还可能表现为踝关节内侧区域更慢性的损伤，踝关节被描述为“屈服”或松弛，尤其是在不平坦的地面上。可能报告疼痛，并且由于相关后足外翻的腓下撞击，疼痛经常向外侧放射。

在评估踝关节损伤时，获取损伤性质、受伤后患者是否能负重以及既往是否发生过损伤等信息，对于制定治疗计划而言，对病史采集至关重要。³

疑似踝关节内侧不稳定患者的体格检查应从双侧检查站立、行走和坐姿的踝关节开始。^3、 4 检查者应注意任何肿胀、血肿、力线不良、畸形或瘢痕，以及不对称的扁平肌和负重时外展。检查后应触诊内侧和外侧韧带以及关节间隙，以及下胫腓联合和胫骨后肌腱、腓骨肌腱和跟腱。三角韧带上覆的内侧沟压痛常见于受伤时。沿胫骨后肌腱的压痛可能提示相关的胫后肌腱功能不全，这通常同时发生。外翻和外旋应力试验可以评估三角肌深韧带和浅表韧带的稳定性，前抽屉试验可用于诊断前内侧半脱位。

对于急性损伤，应获得标准 X 线片，以排除并发踝内侧间隙增宽、三角肌撕脱碎片、下胫腓联合损伤和踝关节骨折。^3、 4 MRI 和超声在怀疑急性或慢性损伤时起着重要的辅助作用。术前 MRI 有助于阐明相关病理，并为手术计划提供有价值的见解;然而，在评估急性三角韧带复合体损伤时，高达 20% 的患者在 MRI 上会出现假阴性结果。⁵ 超声已被证明尤其适用于急性韧带踝关节损伤，在 MRI 中检测距腓前韧带撕裂的敏感性为 94%，特异性为 100%。^6-8

由于轻微三角韧带损伤导致的孤立性急性内侧踝关节不稳定可以进行保守治疗，根据撕裂的严重程度，一些患者可能会变得无症状。然而，患者仍有进展为慢性内侧踝关节不稳定、损伤复发和骨关节炎等长期并发症的风险。³ 如果不进行干预，严重的踝关节损伤不太可能改善，因此出现这些并发症的风险更大。

对于轻微的孤立性急性损伤，可以尝试保护、休息、冰敷、压迫和抬高的保守治疗，持续 1-2 周。I 级扭伤可以添加柔软的踝关节矫形器，但 II-III 级扭伤可能需要更坚固的支具或助行器，以防止外翻长达 6 周。应尽早纳入物理治疗方案，以最大限度地提高关节活动度和力量。

如果评估显示其他损伤或患者参加高水平的田径运动，孤立的急性 II-III 级扭伤可能需要手术干预。在进一步手术干预（例如三角韧带修复）之前，应采用关节镜检查来确认诊断。

慢性内侧踝关节不稳定可以用类似的保守措施治疗 3-6 个月，此时如果患者未能无症状，或者如果相关病理需要早期干预，则可以考虑手术干预，包括三角韧带修复。日常活动受限、反复扭伤或畸形恶化的患者需要手术干预。

三角韧带修复手术干预可显著改善内侧踝韧带复合体的稳定性，并防止进展为慢性不稳定。³ 手术的目标还包括矫正畸形，如后足外翻或扁平足和外展，以及预防未来的扭伤和对软骨的潜在损伤。常见的相关损伤根据合并损伤的类型和严重程度逐案处理。 

患者成功接受了三角韧带修复。在踝关节的内侧沟上做一个切口，并将解剖向下带到三角韧带的前纤维。大隐神经和静脉受到保护。注意到三角韧带前纤维从内踝前部撕脱。在术中测试活动范围时观察到无功能韧带松弛。钻孔前使用锉刀准备骨骼，并将产生的碎片从伤口中冲洗出来。在近端钻孔，并放置缝合锚。然后将缝合线穿过三角韧带前纤维的近端部分，这些缝合线被绑在它们的起点上。对脚踝进行一系列运动，以测试稳定性并确保修复在压力下保持完整。然后彻底冲洗伤口并以分层方式闭合。

保守措施已被证明对轻微内侧踝损伤的患者有帮助。物理治疗计划可能会改善运动范围和肌肉力量，从而更好地稳定，这些措施通常在患者急性损伤后能够立即纳入。对于更严重的损伤，包括 II-III 级踝关节扭伤，在有额外损伤的情况下可能需要手术干预，包括骨折、脱位和下胫腓联合损伤。³

值得注意的是，在三角韧带修复之前，应进行踝关节镜检查，以确认诊断、评估关闭不全的程度，并排除其他病变。⁹ 最近，采用了一种新的治疗策略，涉及用内部支架增强修复的韧带结构。¹⁰ 接受该手术的患者显示 FAAM 和 SF-36 评分显着改善，在稳定性或再次手术方面没有证据权衡。虽然需要进一步研究，但这可能对未来的慢性内侧踝关节不稳定患者有益。

虽然没有拍摄该病例的关节镜评估，但图 1 代表了三角肌浅韧带内侧纤维撕脱的类似病例。¹⁷

图 1.关节镜下视图显示胫弹簧韧带 （TSL） 撕脱和距骨头 （TH） 暴露。胫骨后肌腱 （PTT） 沿足底方向回缩。

围绕在踝部骨折的情况下是否需要进行三角韧带修复存在一定程度的争议。Yu 等人报道了 131 例踝关节骨折患者，并注意到与术前相比，AOFAS 踝后足评分、视觉模拟量表 （VAS） 评分和医疗结果研究简表 36 项问卷评分有显著改善。⁵ 然而，一些研究质疑如果成功进行切开复位和内固定 （ORIF） 修复三角韧带的必要性。^11-13 名患者描述了在没有三角韧带修复的情况下进行 ORIF 时“令人满意”的结果。值得注意的是，这些研究确实报告了在长期随访中残余踝关节疼痛的重要发现，因此有必要进行进一步研究。

在外翻踝关节骨关节炎的情况下，当还计划进行骨矫正手术时，也可以进行三角韧带重建。^14,15 由于与骨关节炎发病机制相关的长期骨异常的性质，孤立的三角韧带修复不太可能作为一种有效的治疗选择，但可以用作 Pagenstert 描述的矫正骨手术的辅助手段。¹⁶

• Depuy Mitek 缝合锚栓
• 锉
• 自停止钻孔导轨
• 手术钻

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

本文是 Eric Bluman 博士、博士以下 JOMI 文章的配套文章：

• 踝关节外侧不稳定的 Brostrom-Gould 手术
  
• 腓骨肌腱清创术
  
• 踝关节韧带重建术后 5 个月的患者随访