腹腔镜乙状结肠切除术治疗憩室炎

腹腔镜乙状结肠切除术适用于需要切除的远端乙状结肠或直肠疾病，最明显的是憩室炎和结直肠癌。在这里，我们对憩室病进行乙状结肠切除术。在这个过程中，我们使用了四个腹腔镜端口部位。第一步，我们动员脾曲和左结肠，以便在骨盆低位进行无张力的结直肠吻合。其次，解剖直肠系膜以将直肠向下移动到骨盆底水平。第三，结扎左侧肠绞痛和肠系膜下动脉，用能量装置横切结肠肠系膜，将远端切除边缘在体内吻合。第四，通过脐带端口部位对标本进行体外扫描，并进行近端横切。最后，插入一个砧座，将结肠放回腹部，进行经肛门、吻合的端到端 Baker 型吻合术，并进行内窥镜检查是否有渗漏。

憩室病是结肠粘膜和粘膜下层在肠壁肌肉层之间疝出形成假憩室的过程。憩室病发生在 60% 的 60 岁以上的美国人中;它被认为与低纤维、西方饮食、肥胖和缺乏身体活动有关。¹ 虽然憩室病可发生在结肠的任何部位，但更常见于左结肠远端和乙状结肠。憩室会被粪便阻塞，导致静脉充血、组织缺血、炎症、感染，在严重的情况下，还会导致穿孔，这一过程称为憩室炎。² 憩室炎影响 10-25% 的憩室病患者，在美国是沉重的医疗保健负担，每年有 270 万次门诊就诊和超过 200,000 名住院患者。³ 憩室炎的严重程度不同。无并发症的疾病仅限于局部炎症和疼痛，而复杂性憩室炎与穿孔有关，穿孔可导致脓肿、痰液或脓性/粪便性腹膜炎，可能需要紧急手术干预。憩室炎的长期并发症包括周围结构的狭窄和瘘管形成。

憩室炎的治疗取决于疾病的严重程度和急性度。无并发症的疾病最初通过抗生素、静脉输液和肠道休息进行治疗。并发症可能需要手术干预。对于伴有脓肿的穿孔性憩室炎，可能需要经皮引流以控制感染源。化脓性或粪便性腹膜炎可能需要紧急手术干预，通常切除患病结肠，如果条件允许，还可以进行粪便改道联合结肠末端造口术（Hartmann 手术）或原发性结直肠吻合术。⁴ 憩室炎有一定的择期结肠切除术适应症。建议对感染风险高的患者进行手术，例如 免疫抑制的移植患者、既往有憩室炎发作伴脓肿需要引流的患者、有瘘管或狭窄等长期并发症的患者，以及多次复发并希望防止未来发生的患者。⁵

在本病例中，我们对一名 70 岁患者进行腹腔镜乙状结肠切除术治疗乙状结肠憩室炎，该患者在过去一年中曾有 3 次单纯性憩室炎发作。在该手术中，切除乙状结肠和近端直肠，并进行结直肠吻合术。该手术充分切除了结肠的病变部分，有效地治疗了这种情况。

患者是一名 70 岁女性，患有复发性、无并发症的憩室炎，对她的生活质量产生了负面影响。她在过去十年中经历了 12-15 次发作，其中 3 次发生在过去 12 个月内，她接受了择期切除术。之前的发作用抗生素治疗。她的其他病史值得注意的是接受肿块切除术治疗的早期乳腺癌。她有手术史，以 30 多年前治疗异位妊娠的输卵管切除术和卵巢切除术而闻名。她的美国麻醉师协会评分为 2，体重指数为 21。术前评估包括结肠镜检查，证实憩室病，无恶性肿瘤证据。

患者的体格检查无异常。在办公室里，她的生命体征正常，没有明显的痛苦。她有一个正常的习惯。她的腹部检查对先前的手术疤痕很重要，没有疝气的证据，也没有触诊压痛。

患者最近一次憩室炎发作是在择期手术前 10 周。当时，她因腹痛到急诊科就诊，并接受了腹部和骨盆的计算机断层扫描 （CT） 扫描，使用口服和静脉造影剂，揭示了无穿孔的乙状结肠憩室炎的证据（图1）。

我们对憩室炎自然病程的理解最近受到了审查。以前认为憩室炎是一种进行性疾病，其中复发性疾病与更严重的并发症相关。这种范式是积极手术方法的基础。然而，最近的数据表明，并发症最有可能在第一次发作期间发生，在随后的发作中严重程度降低。⁶ 针对这些信息，目前采用更保守的治疗方法。然而，复发的风险确实会随着后续发作而增加。单纯性憩室炎首次发作后 10 年复发的风险约为 20%，第二次发作后复发风险增加至 50% 以上。⁷

憩室炎唯一可能治愈的治疗方法仍然是手术切除病变组织。然而，择期结肠切除术不是必需的，患者应与外科医生讨论手术的风险和益处。其他可能的治疗方法，包括饮食改变、益生菌和某些药物正在研究中;然而，目前没有足够的证据在共识指南中支持这些疗法。

治疗的基本原理取决于具体情况。对于急性疾病，治疗目标是控制感染和相关炎症。这通常是通过肠道休息和抗生素治疗无并发症的疾病来实现的。在某些非严重、无并发症的病例中，憩室炎可以是自限性的，不需要药物治疗。⁸ 对于穿孔性疾病，感染源控制和脓毒症管理（如果相关）是主要目标。感染源控制可能包括脓肿的经皮引流，对于脓性或粪便性溢出，可能需要结肠切除术和腹部冲洗。

对于慢性病，治疗为选择性治疗。手术干预的基本原理基于实现以下三个目标之一，具体取决于临床情况：（1） 预防高危患者或既往多次发作的患者未来复发;（2） 治疗瘘管或狭窄等长期并发症;或 （3） 对药物治疗无反应的难治性疾病的根治性治疗。最终，手术切除的目标是治愈憩室病患者。

有三种类型的患者可能最受益于憩室病手术切除：第一类是免疫功能低下或有严重医学合并症的患者。这些患者在憩室感染复发时发生严重并发症的风险更高;第二，经历过憩室炎多次复发的患者，因此未来发作的风险增加;第三，既往经历过复杂性憩室炎伴脓肿需要经皮引流的患者。这些患者复发性复杂疾病的风险增加，可能导致严重的并发症发生率或死亡率。最后，手术禁忌症通常仅限于患有严重医学合并症的个体，例如 心肺疾病，这使他们无法接受全身麻醉。

正如我们在本视频中展示的那样，该手术的主要程序步骤如下：（1） 以外侧到内侧的方式动员降结肠;（2） 通过取下胃结肠附件来动员横结肠和脾曲;（3） 取下腹膜反射并动员直肠;（4） 结扎肠系膜下动脉 （IMA） 和左绞痛动脉;（5） 用 Endo GIA 吻合器横切直肠，并在体外切结肠以进行近端横断术;（6） 进行 EEA 结直肠吻合术和内窥镜渗漏测试。这种乙状结肠切除术可导致近端结肠的广泛动员，允许进行大面积切除，随后在骨盆深处进行无张力吻合。结肠导管的血液供应取决于 Drummond 的边缘动脉，该动脉在手术过程中不会受损。

直肠乙状结肠清扫术的手术方法已经发生了重大演变。首次发表的关于直肠动员和切除术的报告可以追溯到 1800 年代初，涉及发病率高的会阴和经骶入路。⁹ 哈特曼 （Hartmann） 在 1921 年描述了低前入路，随后在整个 1900 年代初期发表了改进技术的修改。在现代，两项主要的技术进步从根本上改变和改善了我们对结肠和直肠手术的方法。首先，经肛门圆形缝合装置的发展允许在骨盆低处进行高效和有效的吻合吻合。其次，1980 年代腹腔镜检查的出现使微创结直肠手术成为可能，在直肠系膜夹层解剖过程中具有出色的骨盆可视化效果。因此，大多数择期乙状结肠和直肠手术可以通过腹腔镜通过几个小的前输液港部位进行，并发症发生率和死亡率低，恢复速度快。

对复发性单纯性憩室炎患者进行择期直肠乙状结肠切除术的建议应个体化。在单次无并发症疾病发作后，复发风险为 12-23%，复发性复杂疾病的风险不到 6%。¹⁰ 在这些情况下，必须考虑到免疫功能和合并症，平衡手术并发症的潜在风险与未来疾病的预计风险。对于首次发作时患有复杂疾病或既往多次复发的患者，鉴于复发风险增加，目前的建议是在最近一次发作消退后进行择期结肠切除术。¹¹ 乙状结肠憩室炎手术切除后，复发几率约为 15%，术后并发症风险为 10-20%。³

有几个积极的研究领域可能会提高我们对憩室炎的理解和治疗。这些领域包括肠道微生物组、遗传因素、饮食和生活方式以及慢性炎症信号传导。更有效的药物治疗可能通过降低疾病严重程度来帮助改善手术结局，从而减轻手术时的不良手术条件。

• 手术时间：90 分钟
• 估计失血量：50 mL
• 液体：1200 mL 晶体液
• 住院时间： 术后第 2 天从医院出院回家，无服务
• 并发症发生率：无并发症
• 最终病理：乙状结肠憩室炎

• Veress 针
• 腹腔镜端口：12 毫米 x2、5 毫米 x2
• 腹腔镜：10 毫米 30 度
• Covidien 腹腔镜谐波手术刀
• 采用 Tri-Staple^™ 技术的 Endo GIA^™ 30 毫米 Reload
• Covidien 端到端吻合口 （EEA） 吻合器

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

我们要感谢医学博士 Theresa Kim 协助此次手术。